Luận văn thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện vũ thư tỉnh thái bình năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG HỒNG ÁNH HƯNG H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ÁNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VŨ THƯ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020 U H LUẬN VĂN THẠC SỸQUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG HỒNG ÁNH HƯNG THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ H P ÁNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VŨ THƯ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SÓ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ THỊ KIM ÁNH HÀ NỘI, 2021 i LỜI CẢM ƠN Lời cho phép trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Khoa, Phòng chức năng, thầy giáo, cô giáo môn Trường Đại học Y tế cơng cộng tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành chương trình học Với lịng kính trọng biết ơn chân thành, xin trân trọng cảm ơn tới Cô giáo hướng dẫn TS Lê Thị Kim Ánh, người trực tiếp tận tính dạy bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc; Các anh chị em tập thể Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, tận H P tình giúp đỡ tơi q trình học tập thu thập số liệu để tơi hồn thành luận văn Cám ơn bạn học lớp Thạc sỹ Quản lý bệnh viện khóa 12 - 1B đoàn kết học tập suốt năm học vừa qua Cuối xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè người ln U khích lệ, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn./ H Thái Bình ngày 05 tháng 10 năm 2021 Học viên Hoàng Ánh Hưng ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU H P Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án .4 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án 1.1.3 Tầm quan trọng hồ sơ bệnh án U 1.1.4 Chất lượng hồ sơ bệnh án 1.2 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA giới Việt Nam 1.2.1 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA giới H 1.2.2 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA Việt Nam .8 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA 10 1.3.1 Ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên NVYT 10 1.3.2 Đào tạo, tập huấn ghi chép HSBA .11 1.3.3 Quản lý, kiểm tra, giám sát ghi chép HSBA 12 1.3.4 Khối lượng công việc, tải bệnh viện 12 1.3.5 Biểu mẫu Hồ sơ bệnh án 13 1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu 13 1.5 Khung lý thuyết 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 ii 2.3 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4 Cỡ mẫu .18 2.5 Phương pháp chọn mẫu 19 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .21 2.7 Các biến số nghiên cứu 23 2.8 Cách đánh giá biến số nghiên cứu 24 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 25 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Đa khoa huyện H P Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 .26 3.1.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 26 3.1.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 28 3.1.3 Thực trạng chi chép phần nội dung bên HSBA .29 3.1.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA 31 U 3.1.5 Thực trạng ghi chép phần HSBA 32 3.1.6 Thực trạng ghi chép HSBA chung 32 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh H viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 .33 3.2.1 Yếu tố trình độ chuyên môn, thâm niên công tác ý thức trách nhiệm .33 3.2.2 Yếu tố Công tác quản lý, kiểm tra giám sát .36 3.2.3 Yếu tố Công tác đào tạo, tập huấn 39 3.2.4 Yếu tố Khối lượng công việc 39 3.2.5 Yếu tố Biểu mẫu HSBA 40 Chương BÀN LUẬN .42 KẾT LUẬN .55 KHUYẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 PHỤ LỤC 61 Phụ lục 61 ii Phụ lục 64 Phụ lục 66 Phụ lục 77 Phụ lục 83 Phụ lục .87 Phụ lục 89 Phụ lục 91 Phụ lục 92 Phụ lục 10 94 Phụ lục 11 96 H P Phụ lục 12 98 Phụ lục 13 99 Phụ lục 14 103 Phụ lục 15 106 Phụ lục 16 109 H U iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BS : Bác sĩ BV : Bệnh viện CC-HSTC-CĐ : Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc CCHN : Chứng hành nghề CKI : Chuyên khoa I CKII : Chuyên khoa II CLS : Cận lâm sàng CNTT : Công nghệ thông tin ĐD : Điều dưỡng ĐTV : Điều tra viên HSBA : Hồ sơ bệnh án KHTH : Kế hoạch tổng hợp NB : Người bệnh NCV : Nghiên cứu viên : Nhân viên y tế : Phỏng vấn sâu : Thảo luận nhóm : Tổ chức y tế giới : Y học cổ truyền - Phục hồi chức NVYT PVS TLN WHO U H YHCT-PHCN H P iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số tiêu khám chữa bệnh bệnh viện 2018-2020 .15 Bảng 1.2 Quy trình quản lý HSBA 15 Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành HSBA 26 Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 26 Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 27 Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần viện .27 Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần phần khám bệnh, chẩn đoán vào viện, tiên lượng hướng điều trị .29 H P Bảng 3.6 Thực trạng ghi chéo phần nội dung bên HSBA 29 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 31 Bảng 3.8 Điểm tổng hợp phần ghi chép HSBA .32 H U v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép phần lí vào viện hỏi bệnh 28 Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA chung .32 H P H U vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020” với mục tiêu (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA nội trú khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, thiết kế kết hợp theo trình tự định lượng định tính Nghiên cứu định lượng thực trước để mô tả thực trạng ghi chép HSBA nội trú sau dựa vào kết phân tích sơ để tìm vấn đề cịn tồn ghi chép HSBA Đối tượng H P nghiên cứu định lượng 244 HSBA nội trú viện khoa Nội từ 01/01/2020 đến 31/12/2020, quý chọn 61 HSBA Đối tượng nghiên cứu định tính để thực 05 PVS 02 thảo luận nhóm Hồ sơ bệnh án đánh giá đạt 04 phần phải có điểm đạt 100% tổng số điểm phần tổng điểm HSBA đạt tổng điểm HSBA đạt U 74/74 điểm Qua đánh giá 244 HSBA, kết cho thấy có 38 mục tổng số 74 mục có tỷ lệ ghi chép đạt 100% Trong cấu phần HSBA: Phần bệnh án có tỉ lệ ghi chép đạt cao 66,4%; tiếp đến Phần nội dung bên HSBA với H 63,5%; Phần tổng kết bệnh án tỷ lệ ghi chép đạt có 14,3% cuối phần thơng tin chung có tỉ lệ ghi chép đạt thấp 9,4% Tỷ lệ HSBA có ghi chép đạt tất cấu phần chiếm có 2,5% Thông qua 05 vấn sâu 02 thảo luận nhóm với đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy yếu tố như: ý thức trách nhiệm, trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác; Cơng tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn; Công tác thi đua khen thưởng, chế tài xử phạt có ảnh hưởng tích cực đến việc nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Và yếu tố Biểu mẫu HSBA tình trạng tải bệnh viện yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến việc ghi chép HSBA Người có nhiều năm nghề thường khai thác thơng tin ghi chép vào HSBA đầy đủ NVYT có nhận thức tốt tầm quan trọng ghi chép HSBA