Hồ sơ bệnh án
Khái niệm hồ sơ bệnh án
Quy chế bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định rằng hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, đồng thời là chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc lập HSBA cần thực hiện một cách khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
Theo Văn bản hợp nhất 12/VBHN-VPQH ngày 12/12/2017 của Văn phòng Chính phủ, hồ sơ bệnh án (HSBA) được định nghĩa là tài liệu y học, y tế và pháp lý Mỗi bệnh nhân chỉ có một HSBA duy nhất trong mỗi lần khám bệnh và chữa bệnh tại cơ sở y tế.
Thành phần của hồ sơ bệnh án
Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế, có 24 mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA) được phân chia theo các chuyên khoa như Nội khoa, Nhi khoa, Truyền nhiễm, Sản khoa, Phụ khoa sơ sinh, Tâm thần, Da liễu, Điều dưỡng - Phục hồi chức năng, Huyết học - Truyền máu, Ngoại khoa, Bỏng, Ung bướu, Răng hàm mặt, Tai mũi họng, và Mắt Các mẫu HSBA này bao gồm các thành phần chính để phục vụ cho việc quản lý và theo dõi sức khỏe bệnh nhân.
* Phần hành chính bao gồm:
- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA, mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ngày ra viện
- Những thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, tên, địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ
- Những thông tin liên quan đến viện phí, phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao,…
- Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, thẻ BHYT, giấy hẹn, (12)
* Phần chuyên môn bao gồm:
- Các phiếu CLS: Chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm (XN) huyết học, vi sinh, hóa sinh, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi,…
- Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có)
- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)
- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc
- Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
- Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam đoan (nếu có)
- Phiếu sơ kết điều trị (15 ngày) nếu có (12).
Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án
HSBA có vai trò quan trọng tại các bệnh viện, cần được lưu trữ theo quy định nghiêm ngặt Đây không chỉ là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật mà còn là chứng từ tài chính và tài liệu pháp y HSBA được coi là công cụ hiệu quả trong việc quản lý bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân, cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe và quá trình điều trị Nó không chỉ phục vụ cho việc chăm sóc hiện tại mà còn hỗ trợ trong các lần khám chữa bệnh tiếp theo Hơn nữa, hồ sơ bệnh án còn được sử dụng để quản lý và lập kế hoạch phát triển cơ sở vật chất và dịch vụ y tế, cũng như phục vụ cho nghiên cứu y tế và thống kê.
Bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên chăm sóc sức khỏe cần truy cập thông tin y tế đã lưu trong hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân quay lại cơ sở chăm sóc Việc lập hồ sơ bệnh án là nhiệm vụ quan trọng của nhân viên y tế, giúp đảm bảo thông tin cần thiết cho việc chăm sóc liên tục Nếu không có hồ sơ bệnh án, bệnh nhân có thể gặp rủi ro do thiếu thông tin quan trọng Hồ sơ bệnh án cũng giúp theo dõi diễn tiến bệnh và điều chỉnh phác đồ điều trị một cách an toàn và hiệu quả.
Chất lượng hồ sơ bệnh án
Chất lượng hồ sơ bệnh án hiện nay vẫn chưa được định nghĩa một cách cụ thể Theo nghiên cứu của Judith R.Logan, Paul N.Gorman và Blackford Middleton
Theo HUPH năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án”, chất lượng hồ sơ bệnh án cần đảm bảo các thuộc tính như dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa.
Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997, yêu cầu hồ sơ bệnh án (HSBA) phải ghi chép đầy đủ, rõ ràng và chính xác, không tẩy xóa, tuân thủ quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán và điều trị Để đảm bảo tính thống nhất trong việc sử dụng hồ sơ, Bộ Y tế cũng đã ban hành quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001, quy định mẫu HSBA chung cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh.
Theo đó, hồ sơ bệnh án được coi là đúng và đạt chất lượng khi đảm bảo các nội dung sau:
- Được làm đúng mẫu HSBA;
- Được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA;
- Các thông tin đảm bảo chính xác;
- Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc NB);
- Hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, dễ đọc
Yêu cầu lập hồ sơ bệnh án là cần thiết để đảm bảo thông tin kịp thời, chính xác và trung thực khi người bệnh nhập viện Hồ sơ này cần được cập nhật hàng ngày về diễn biến bệnh và phương pháp xử trí Bác sĩ điều trị phải thực hiện khám toàn diện, mô tả triệu chứng bệnh một cách chi tiết và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết nhằm hỗ trợ chẩn đoán Tất cả thông tin này phải được lưu trữ và bảo quản cẩn thận để có thể truy cứu khi cần thiết.
Nghiên cứu này chỉ tập trung đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án dựa trên ba tiêu chí chính: tính sạch sẽ và dễ đọc của hồ sơ, sự tuân thủ đúng mẫu hồ sơ bệnh án, và việc ghi chép đầy đủ, chính xác các mục trong hồ sơ.
Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA trên thế giới và tại Việt Nam
Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA trên thế giới
Trong thời đại công nghệ thông tin phát triển mạnh mẽ, nhiều quốc gia đã áp dụng hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử (HSBA điện tử) vào y tế, trong khi phần lớn vẫn sử dụng hồ sơ ghi tay Mặc dù đã có một số nghiên cứu đánh giá chất lượng của HSBA điện tử và so sánh với hồ sơ ghi tay, vẫn còn nhiều nghiên cứu cần thiết để xác định giá trị của việc ghi chép hồ sơ bệnh án theo phương pháp truyền thống.
Năm 2003, Cardo và cộng sự đã nghiên cứu chất lượng ghi chép của 37.009 hồ sơ bệnh án (HSBA) tại 123 bệnh viện ở Lazio, Italia, với tỷ lệ ghi chép tiền sử bệnh đạt 98,1%, phần kiểm tra thể chất 92,7% và tỷ lệ hoàn thiện hồ sơ bệnh án hàng ngày là 70,8% Kết quả cho thấy chất lượng HSBA có sự khác biệt giữa các bệnh viện, trong đó một số bệnh viện tư nhân thực hiện tốt hơn nhờ vào công tác đào tạo và tập huấn khác nhau Việc phát triển và ứng dụng công nghệ thông tin vào hệ thống y tế được kỳ vọng sẽ giảm bớt sự khác biệt này.
Hay một nghiên cứu khác về Chất lượng HSBA trong tư vấn y tế từ xa năm
Vào năm 2003, Bệnh viện số 85 tại Thượng Hải đã tiếp nhận 658 hồ sơ y tế từ các ca bệnh tại các cơ sở y tế từ xa Trong số đó, có 599 hồ sơ bệnh án, chiếm 91%, nhưng chỉ khoảng 347 hồ sơ đạt yêu cầu.
Tại một bệnh viện đại học ở Iran, nghiên cứu cho thấy hầu hết hồ sơ bệnh án (HSBA) không đạt tiêu chuẩn và thiếu thông tin cần thiết Nguyên nhân bao gồm chữ viết tay kém, thiếu tài liệu và trang ghi chép Nhân viên bệnh viện dường như chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án trong việc điều trị và theo dõi bệnh nhân.
Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự năm 2008 tại Bệnh viện Phụ Sản, Đại học Khoa học Y khoa Tabriz, Iran cho thấy rằng 300 hồ sơ bệnh án giấy đều gặp vấn đề về chất lượng tài liệu Không có hồ sơ nào ghi lại đầy đủ thông tin chính xác theo biểu mẫu chính thức của Bộ Y tế.
HUPH cho rằng việc viết tay kém và thiếu tài liệu hoàn chỉnh là những vấn đề lớn của hồ sơ bệnh án (HSBA), với nguyên nhân chính là khối lượng công việc của bác sĩ và điều dưỡng Nghiên cứu chỉ ra rằng HSBA thường không được ghi chép đúng cách tại bệnh viện đại học, nơi mà HSBA cũng phục vụ cho mục đích giáo dục Sự thiếu hụt trong HSBA làm giảm độ tin cậy của nguồn thông tin cho chăm sóc y tế Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA bao gồm yếu tố con người và điều kiện làm việc.
Bài báo của Nancy Stimpfel trên tạp chí TransforMED năm 2008 chỉ ra rằng hồ sơ bệnh án (HSBA) không đạt yêu cầu do thiếu các thông tin quan trọng như tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thông tin về tiêm phòng, các bệnh mạn tính và chữ viết cẩu thả Tác giả khẳng định HSBA đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế, theo dõi quá trình điều trị và lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh.
Nghiên cứu của Marieke Zegers và cộng sự trên 7926 hồ sơ bệnh án nội trú tại 21 bệnh viện Hà Lan năm 2010 chỉ ra rằng chất lượng thông tin bệnh nhân là yếu tố dự báo quan trọng cho chất lượng chăm sóc Chất lượng ghi chép kém và thiếu thông tin không chỉ là nguyên nhân mà còn là hệ quả của việc chăm sóc kém và gia tăng tai biến y khoa Cải thiện tính đầy đủ, dễ đọc, khả năng tiếp cận và độ chính xác của hồ sơ bệnh án sẽ nâng cao chất lượng quy trình chăm sóc sức khỏe và giảm thiểu rủi ro sự cố y khoa Nghiên cứu của Shannon M.Dunlay cũng cho thấy hồ sơ y tế chất lượng cao liên quan đến tỷ lệ tử vong khi nhập viện thấp hơn, với bệnh nhân có hồ sơ tốt hơn có tỷ lệ tử vong đáng kể thấp hơn.
Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA tại Việt Nam
Nhiều nghiên cứu về chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Việt Nam hiện nay áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp cả hai phương pháp thu thập số liệu định lượng và định tính Bộ công cụ thu thập số liệu định lượng được thiết kế dựa trên quy chế bệnh viện cùng với các quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA do Bộ Y tế ban hành.
HUPH đã ban hành các văn bản quy định liên quan đến HSBA của đơn vị Nghiên cứu định tính được thực hiện thông qua phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm để thu thập thông tin chi tiết.
Năm 2014, Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp ghi nhận tỷ lệ hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt 90,6%, với thông tin chung đạt 86,2%, bệnh án đạt 88,2% và tổng kết bệnh án đạt 94,1% Nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%, hầu hết các tiểu mục đều trên 80%, tuy nhiên một số tiểu mục như điều trị chỉ đạt 77,1%, và các y lệnh toàn diện như nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật có tỷ lệ ghi chép thấp Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sao chép vào bệnh án đạt 78,8%, trong khi hồ sơ giữ sạch sẽ, không rách nát chỉ đạt 79,7%.
Năm 2015, Khoa Nội Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu ghi nhận chỉ 26,2% hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt yêu cầu Cụ thể, phần thông tin chung chỉ đạt 15,1%, phần bệnh án đạt 6,5%, tổng kết bệnh án đạt 70,1%, và nội dung bên trong HSBA đạt 36,4% Trong số này, chỉ có 21 tiểu mục đạt yêu cầu, trong khi có đến 60 tiểu mục không đạt yêu cầu.
Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm
Năm 2016, kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại các khoa Nội-Nhiễm, Ngoại và Nhi cho thấy chỉ có 59,5% HSBA đạt yêu cầu Cụ thể, phần thông tin chung đạt 82%, phần bệnh án chỉ đạt 46,9%, nội dung bên trong HSBA đạt 30,5%, trong khi phần tổng kết bệnh án đạt 81,2% Tiểu mục chẩn đoán phân biệt có tỷ lệ ghi chép cao nhất với 100%, trong khi tiểu mục dấu giáp lai đạt tỷ lệ thấp nhất là 0% Khoa Nhi ghi chép HSBA cao nhất với 72,5%, tiếp theo là khoa Ngoại với 56,9% và khoa Nội-Nhiễm với 53%.
Năm 2017, Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng ghi nhận tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) chung đạt 80,5% Trong đó, phần hành chính đạt 99,5%, phần chuyên môn chỉ đạt 37,3%, và phần tổng kết đạt 20% Có 21/76 tiểu mục có tỷ lệ đạt dưới 80%, bao gồm các mục như nghề nghiệp, nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính, đặc điểm quan đến bệnh tật, toàn thân, các xét nghiệm cần làm, tiên lượng, và bác sĩ làm bệnh án Chất lượng ghi chép HSBA tại bệnh viện còn nhiều hạn chế cần cải thiện.
HUPH nhân có BHYT đạt tỷ lệ cao gấp 1,5 lần so với chất lượng ghi chép HSBA của bệnh nhân không có BHYT (7)
Năm 2019, tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội, một nghiên cứu về ghi chép hồ sơ bệnh án cho thấy chỉ có 48/82 nội dung đạt tỷ lệ ghi trên 80%, trong khi 34 nội dung còn lại dưới 80% Nhiều mục ghi chép thiếu sót và không đầy đủ theo quy định, với tỷ lệ ghi chép thấp nhất ở mục vào khoa (22,6%), hồ sơ phim ảnh (24,9%), chẩn đoán khi vào khoa (25,7% - thiếu mã ICD 10) và mục toàn thân (28,0%) Các phiếu xét nghiệm, phiếu XQ, phiếu SÂ và các phiếu kỹ thuật cao chỉ đạt tỷ lệ từ 32,3% đến 36,2% Tổng tỷ lệ ghi hồ sơ bệnh án đạt toàn bộ chỉ là 51,4%.
Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA
Ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên của NVYT
Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của nhân viên y tế có ảnh hưởng lớn đến chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) Thực tế cho thấy, HSBA phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng, năng lực và ý thức của bác sĩ và điều dưỡng viên Sự không đồng đều về trình độ chuyên môn và nhận thức giữa các nhân viên y tế dẫn đến nhiều thiếu sót trong việc ghi chép HSBA Một số nhân viên chưa nắm vững quy chế hồ sơ bệnh án và chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc ghi chép, dẫn đến tình trạng ghi chép kém, viết tắt và viết xấu.
Một số nhân viên y tế thiếu ý thức trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, đặc biệt là trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Khi có đoàn kiểm tra, họ ghi chép rất cẩn thận và trình bày sạch sẽ, nhưng khi không có đoàn kiểm tra, họ lại sử dụng viết tắt và tẩy xóa, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng ghi chép HSBA của toàn đơn vị Điều này đặc biệt đáng lo ngại ở những nhân viên y tế có thâm niên công tác và tuổi cao.
HUPH thường ngại ghi chép do vậy thường hay viết tắt hoặc bỏ trống Lỗi này xảy ra ít hơn đối với các bác sĩ, điều dưỡng trẻ (26)
Nhân viên y tế (NVYT) mới ra trường thường gặp khó khăn trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) do thiếu kiến thức và kỹ năng được dạy trong trường học Khi bắt đầu công việc thực tế, họ nhận thấy sự khác biệt lớn so với những gì đã học, buộc họ phải tự học hỏi và làm theo hướng dẫn từ những người có kinh nghiệm Việc ghi chép HSBA không chỉ phản ánh trình độ chuyên môn mà còn thể hiện khả năng theo dõi, điều trị và chăm sóc bệnh nhân Vì vậy, nhiều ý kiến cho rằng NVYT mới vào nghề không có trình độ và kinh nghiệm như những đồng nghiệp đã làm việc lâu năm.
Trình độ chuyên môn và năng lực của nhân viên y tế (NVYT) chưa đồng đều, điều này ảnh hưởng đến nhận thức của họ về tầm quan trọng của các thành phần trong hồ sơ bệnh án (HSBA) Nhiều NVYT không chú trọng đến phần hành chính, cho rằng nó không ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh nhân, dẫn đến thiếu sót trong ghi chép Rõ ràng, yếu tố con người đóng vai trò quyết định trong mọi hoạt động điều trị và chăm sóc y tế.
Đào tạo, tập huấn về ghi chép HSBA
Mặc dù nhân viên y tế nhận thức được tầm quan trọng của việc ghi chép hồ sơ bệnh án đúng quy định, nhưng việc triển khai và ban hành các văn bản hướng dẫn vẫn còn hạn chế Hơn nữa, công tác đào tạo và tập huấn chưa được chú trọng đúng mức, dẫn đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu.
Công tác đào tạo và tập huấn đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả ghi chép HSBA và cải thiện chất lượng ghi chép Đối tượng đào tạo không chỉ bao gồm nhân viên mới mà còn cả những nhân viên có nhiều năm kinh nghiệm, vì sự thay đổi liên tục trong quy định, quy trình chuyên môn và thủ tục hành chính đòi hỏi nhân viên phải cập nhật kiến thức Một số quy định hiện tại có thể phù hợp nhưng có thể không còn áp dụng trong tương lai, do đó việc đào tạo lại là rất cần thiết.
Việc triển khai và phổ biến các văn bản hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là rất cần thiết Đồng thời, cần tăng cường công tác đào tạo và tập huấn quy chế làm việc để nâng cao hiệu quả trong việc thực hiện các quy định này.
HSBA đóng vai trò quan trọng trong công tác chuyên môn và nghiên cứu khoa học của nhân viên y tế (NVYT), đặc biệt là đối với những người làm việc trực tiếp tại các khoa lâm sàng và NVYT mới vào nghề Việc hiểu rõ ý nghĩa của HSBA giúp nâng cao chất lượng ghi chép, từ đó cải thiện hiệu quả công việc và phục vụ bệnh nhân tốt hơn.
Quản lý, kiểm tra, giám sát ghi chép HSBA
Sự quan tâm và nhắc nhở liên tục từ ban lãnh đạo bệnh viện, cùng với công tác kiểm tra và giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) của trưởng khoa và điều dưỡng trưởng, đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng ghi chép HSBA.
Việc kiểm tra giám sát tại các khoa hiện vẫn tồn tại nhưng chưa được thực hiện thường xuyên Nhân viên hành chính không thể kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án (HSBA) một cách tỉ mỉ khi bệnh nhân ra viện Chất lượng giám sát ghi chép HSBA chưa hiệu quả, với nhiều mục vẫn có tỷ lệ ghi chép chưa đạt yêu cầu Cần xây dựng quy định cụ thể về kiểm tra việc ghi chép HSBA, không chỉ coi đây là nhiệm vụ của phòng KHTH mà các khoa cũng cần có hình thức tự kiểm tra và đánh giá để kịp thời phát hiện và khắc phục thiếu sót, tránh tình trạng chỉ phát hiện khi hồ sơ được trả về phòng KHTH hoặc khi cơ quan BHYT giám định.
Để nâng cao chất lượng chuyên môn cho các khoa lâm sàng, phòng KHTH và phòng Điều dưỡng thường xuyên tổ chức bình bệnh án và kế hoạch chăm sóc tại toàn bệnh viện Các khoa lâm sàng cần tự tổ chức bình bệnh án và bình đơn thuốc hàng tháng một cách nghiêm túc, không chỉ mang tính hình thức.
Kiểm tra và giám sát, kết hợp với các chế tài thi đua và khen thưởng, là những biện pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Những phương pháp này không chỉ giúp cải thiện độ chính xác mà còn nâng cao sự tuân thủ trong việc ghi chép HSBA.
Khối lượng công việc, quá tải bệnh viện
Khối lượng công việc và tình trạng quá tải tại bệnh viện ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Vào đầu tuần và cuối tuần, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tăng cao, trong khi đội ngũ nhân viên y tế lại không đủ để đáp ứng nhu cầu này.
HUPH đã có ảnh hưởng lớn đến công việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) trong các chuyên ngành như điều dưỡng và kỹ thuật viên Số lượng bệnh nhân đông trong khi bác sĩ lại ít, dẫn đến việc không đủ thời gian để ghi chép đầy đủ, gây ra sai sót Điều dưỡng thường xuyên theo dõi nhiều bệnh nhân, trong đó có những trường hợp cần theo dõi diễn biến liên tục, khiến họ phải ghi chép quá nhiều Điều này đôi khi dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ do phải tóm tắt thông tin.
Trong bối cảnh số lượng bệnh nhân đông, áp lực lớn nhất vẫn nằm ở việc sơ cứu và chăm sóc người bệnh Mặc dù ghi chép là rất quan trọng để ghi nhận những hoạt động của nhân viên y tế, nhưng ưu tiên hàng đầu vẫn là theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, sau đó mới dành thời gian cho việc ghi chép.
Biểu mẫu Hồ sơ bệnh án
Khối lượng công việc chuyên môn, thủ tục hành chính phức tạp và tình trạng quá tải bệnh viện đã làm hạn chế thời gian ghi chép và giảm chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) Việc có quá nhiều thủ tục hành chính và biểu mẫu trong HSBA gây trở ngại cho nhân viên y tế (NVYT) trong quá trình ghi chép Đặc biệt, khi bác sĩ phải khám nhiều bệnh nhân trong một ngày, việc ghi chép trở nên cẩu thả do khối lượng công việc lớn Nhiều mục trong biểu mẫu HSBA bị lặp lại, cần được sửa đổi để giảm bớt thủ tục hành chính, đồng thời cải thiện quy trình ghi chép Phần hành chính của hồ sơ bệnh án ngoại khoa vẫn còn nhiều mục trùng lặp và chưa khoa học, dẫn đến việc tiêu tốn thời gian và gia tăng khối lượng công việc cho NVYT.
Thông tin về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, thuộc Sở Y tế Thái Bình, là một bệnh viện hạng II tuyến huyện, được thành lập từ Bệnh xá Thư Trì theo Quyết định số 16/QĐ-UBND ngày 13/3/2006 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Bình.
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, tọa lạc tại Thị trấn Vũ Thư, huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình, là một đơn vị có tư cách pháp nhân, sở hữu con dấu riêng và mở tài khoản tại kho bạc Nhà nước huyện Vũ Thư Bệnh viện hoạt động theo chức năng và nhiệm vụ được giao.
HUPH năng, nhiệm vụ được giao theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện
Bệnh viện được Ủy ban nhân dân tỉnh giao chỉ tiêu 220 giường bệnh kế hoạch và 270 giường bệnh thực kê
Tổng số cán bộ: 181 Trong đó 132 biên chế; 49 hợp đồng
Tổng số bác sỹ: 43 Trong đó: 03 Thạc sĩ; 01 BS CKII, 24 BSCKI
Tổng số cán bộ có chứng chỉ hành nghề: 145 cán bộ
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư gồm có 15 khoa/phòng: 08 khoa lâm sàng,
03 khoa cận lâm sàng và 04 phòng chức năng
08 khoa lâm sàng: Khoa CC-HSTC-CĐ, Khoa Ngoại-3CK, Khoa Nội, Khoa Nhi, Khoa Sản, Khoa YHCT-PHCN, Khoa Truyền Nhiễm, Khoa Khám bệnh
03 khoa cận lâm sàng: Khoa Dược, Khoa Cận lâm sàng, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
04 phòng chức năng: Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng, Phòng Hành chính tổ chức, Phòng Kế toán tài chính
Bảng 1.1 Một số chỉ tiêu khám chữa bệnh của bệnh viện 2018-2020
TT Chỉ tiêu Đơn vị Năm
1 Giường bệnh kế hoạch Giường 200 220 220
2 Công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch % 112,7 88,3 91,3
3 Tổng số khám bệnh Lượt 138.241 122.194 120.460
4 Tổng số điều trị ngoại trú Lượt 3.930 4.006 16.879
5 Tổng số điều trị nội trú Lượt 12.727 11.013 11.070
6 Tỷ lệ nhập viện điều trị nội trú % 9,2 9,0 9,2
7 Tổng số ngày điều trị nội trú Ngày 82.239 70.921 73.334
8 Ngày điều trị trung bình bệnh nhân nội trú Ngày 7,0 7,1 6,6
9 Tổng số ca phẫu thuật Ca 1.439 1.958 2.281
10 Tổng số thủ thuật Ca 82.999 115.948 96.641
12 Điểm chất lượng bệnh viện Điểm 3,01 3,06 3,2
Bảng 1.2 Quy trình quản lý HSBA tại bệnh viện
Bệnh viện đã triển khai quy trình QT.04.KHTH nhằm quản lý hồ sơ bệnh án (HSBA) cho bệnh nhân nội trú đã ra viện, đảm bảo tuân thủ các quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh, Luật lưu trữ và Quy chế bệnh viện Quy trình này quy định rõ trách nhiệm, phương pháp tổ chức thực hiện và kiểm soát HSBA.
Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả/Tài liệu liên quan ĐD phòng
KHTH ĐD các khoa LS thực hiện việc bàn giao hồ sơ bệnh án (HSBA) tại phòng KHTH, đồng thời ghi chép vào sổ giao nhận Trong sổ này, cần ghi rõ số vào viện của bệnh nhân, số lượng HSBA và có chữ ký xác nhận.
Bộ phận kiểm tra HSBA ĐD các khoa LS
Cán bộ kiểm tra bệnh án có trách nhiệm rà soát hồ sơ bệnh án (HSBA) để phát hiện sai sót hoặc thiếu sót Khi phát hiện, họ sẽ thông báo cho điều dưỡng của khoa để bổ sung hoặc trả HSBA về khoa, đồng thời ghi nhận lỗi vào sổ và yêu cầu hai bên cùng xác nhận Đối với những lỗi nghiêm trọng, cần báo cáo lãnh đạo phòng KHTH để có sự xác nhận.
Bộ phận kiểm tra HSBA
Sau khi kiểm tra xong HSBA, bộ phận kiểm tra trình lãnh đạo bệnh viện ký duyệt theo từng khoa Điều dưỡng phòng KHTH
Sắp xếp HSBA vào kệ được đánh số theo khoa và năm
Riêng bệnh án tử vong được lưu trữ kho riêng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
HSBA nội trú ra viện của khoa Nội
- Tiêu chí lựa chọn: HSBA đã được chuyển tới tổ lưu trữ của phòng Kế hoạch tổng hợp
- Tiêu chí loại trừ HSBA: Không có tiêu chí loại trừ
Bác sĩ, Điều dưỡng và Giám định viên BHYT
Khi lựa chọn nhân sự cho các vị trí quan trọng trong bệnh viện, cần xem xét các tiêu chí như: Quản lý phòng KHTH, Quản lý Phòng điều dưỡng, Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng Khoa Nội, Bác sĩ điều trị, Điều dưỡng viên Khoa Nội và Giám định viên BHYT Những tiêu chí này đảm bảo rằng đội ngũ nhân viên có đủ năng lực và chuyên môn để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao.
- Tiêu chí loại trừ: Bác sỹ, Điều dưỡng đi học dài hạn, nghỉ thai sản và các đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư
- Thời gian nghiên cứu: tháng 7/2021
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa định lượng và định tính, trong đó nghiên cứu định lượng được thực hiện trước nhằm mô tả chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Sau khi phân tích sơ bộ kết quả định lượng để xác định các vấn đề tồn tại trong chất lượng ghi chép, các phương pháp định tính được áp dụng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến những tồn tại này trong hồ sơ bệnh án nội trú.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng: ước lượng cỡ mẫu cho một tỷ lệ được tính theo công thức:
+ n là cỡ mẫu, là số HSBA nội trú tối thiểu cần thu thập
+ p là tỷ lệ ghi chép HSBA đạt yêu cầu
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Thế Tiến tại Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh tỉnh Cao Bằng năm 2017, tỷ lệ này đạt 80,5%, do đó chọn p = 0,805 Hai bệnh viện có sự tương đồng về đặc điểm, đều là bệnh viện đa khoa tuyến huyện với mô hình bệnh tật và số lượng hồ sơ bệnh án nội trú hàng tháng tương tự.
+ Z là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z= 1,96
+ d là sai số cho phép, chọn d= 0,05
+ Thay vào công thức trên ta được n= 241
Vậy cỡ mẫu sử dụng cho nghiên cứu lấy tròn là 244 HSBA Trên thực tế, đã thu thập được đủ 244 HSBA sử dụng cho nghiên cứu
Chọn 21 đối tượng tham gia nghiên cứu Trong đó:
- 01 Quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp
- 01 Quản lý phòng Điều dưỡng
- 01 Bác sĩ trưởng khoa Nội
- 01 Điều dưỡng trưởng khoa Nội
- 12 Điều dưỡng viên của khoa Nội
Phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Nghiên cứu định lượng Để thu thập HSBA nội trú đại diện cho 01 năm, chúng tôi chia đều số lượng cỡ mẫu sử dụng cho nghiên cứu cho 04 quý thì cần chọn ra 244/4 = 61 HSBA trong
Dựa trên danh sách hồ sơ bệnh án nội trú của khoa Nội trong năm 2020, tổng cộng có 244 hồ sơ được quản lý tại kho lưu trữ của phòng Kế hoạch tổng hợp Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được áp dụng để xác định số lượng hồ sơ bệnh án nội trú cho mỗi quý, với số lượng cần lấy là 61 hồ sơ mỗi quý Khoảng cách mẫu k được tính bằng cách chia tổng số hồ sơ nội trú trong từng quý cho số hồ sơ cần lấy và làm tròn số.
Quý Số thứ tự của
Số lượng HSBA nội trú trong quý
Số lượng HSBA cần lấy trong quý
Khoảng cách mẫu (đã làm tròn)
Theo kết quả trên ta có số lượng HSBA nội trú được chọn của từng quý cụ thể như sau:
Quý I tổng HSBA là 607, thì khoảng cách mẫu là 607/61, nghĩa là cứ 10 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 01 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý I )
Quý II tổng HSBA là 700, thì khoảng cách mẫu là 700/61, nghĩa là cứ 12 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 608 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý II)
Quý III tổng HSBA là 856, thì khoảng cách mẫu là 856/61, nghĩa là cứ
14 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 1308 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý III)
Quý IV tổng HSBA là 755, thì khoảng cách mẫu là 755/61, nghĩa là cứ
12 HSBA chọn 01 HSBA cho đến khi đủ 61 HSBA (HSBA số 2164 được tính là bệnh án đầu tiên trong quý IV)
Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích theo đối tượng NC đã được nêu ở phần 2.4.2 Cỡ mẫu định tính
Phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu
+ Công cụ thu thập số liệu định lượng
Bộ công cụ thu thập số liệu, bao gồm bảng kiểm HSBA, được xây dựng dựa trên quyết định quy chế bệnh viện, trong đó quy định về chẩn đoán bệnh, lập hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị Các quy định này nhằm đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong quá trình quản lý hồ sơ bệnh án.
Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư có các văn bản quy định liên quan đến hồ sơ bệnh án (HSBA) với phiếu kiểm tra gồm 74 chỉ số (Phụ lục 1, Phụ lục 2) Hướng dẫn kiểm tra HSBA được chia thành 4 phần, cụ thể tại (Phụ lục 3, Phụ lục 4).
- Phần thông tin chung gồm 33 tiểu mục
- Phần bệnh án gồm 15 tiểu mục
- Phần nội dung bên trong gồm 17 tiểu mục
- Phần tổng kết bệnh án gồm 09 tiểu mục
Xây dựng cách tính điểm cụ thể cho từng phần (phụ lục 5):
Thực hiện theo hướng dẫn kiểm tra, cách tính điểm và phiếu kiểm tra tại phụ lục 1,2,3,4,5
+ Công cụ thu thập số liệu định tính
Xây dựng các hướng dẫn phỏng vấn sâu để phỏng vấn các đối tượng cần nghiên cứu
Xây dựng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm đối với nhóm Bác sĩ và nhóm Điều dưỡng của khoa Nội
Sau khi xây dựng, các phiếu thu thập số liệu đã được thử nghiệm bằng cách sử dụng phiếu đánh giá trên 10 học sinh và phỏng vấn 02 quản lý khoa phòng Quá trình này nhằm điều chỉnh hoặc loại bỏ những mục và câu hỏi không rõ ràng, giúp người kiểm tra và người được phỏng vấn hiểu đúng ý Kết quả thu được sẽ đảm bảo thông tin khách quan nhất Cuối cùng, nghiên cứu viên đã chỉnh sửa để hoàn thiện bộ công cụ.
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Dữ liệu định lượng đã được thu thập bởi một nhóm điều tra viên gồm 8 thành viên, tất cả đều là những cán bộ đã hoàn thành chương trình đào tạo sau đại học và có kinh nghiệm từ 5 đến 10 năm.
HUPH năm kinh nghiệm trong hoạt động kiểm tra HSBA, là các thành viên chủ chốt của
Tổ kiểm tra HSBA của bệnh viện Cụ thể như sau:
- 02 Bác sĩ khoa CC-HSTC-CĐ
Để đảm bảo đánh giá chính xác các thành phần trong hồ sơ bệnh án (HSBA), 04 điều dưỡng bao gồm 02 điều dưỡng tại phòng KHTH, 01 điều dưỡng trưởng khoa Nội và 01 điều dưỡng trưởng khoa CC-HSTC-CĐ đã chia bảng kiểm tra HSBA thành 2 phiếu.
- Phiếu 1: Thông tin chung và bệnh án (Phụ lục 1) do điều dưỡng đánh giá
- Phiếu 2: Nội dung bên trong HSBA và Tổng kết bệnh án (Phụ lục 2) do bác sỹ đánh giá
Có 04 Bác sĩ và 04 điều dưỡng đánh giá 244 HSBA nên 244/4a do đó mỗi điều dưỡng sẽ đánh giá phiếu 1 của 61 HSBA và mỗi Bác sĩ sẽ đánh giá phiếu 2 của
Điều tra viên (ĐTV) được cung cấp thông tin chi tiết về mục tiêu nghiên cứu và tham gia trực tiếp vào việc xây dựng phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án (HSBA) cùng với các phụ lục hướng dẫn và cách tính điểm liên quan.
Số thứ tự trên phiếu kiểm tra phải trùng khớp với số thứ tự trên hồ sơ bệnh án (HSBA) để đảm bảo tính chính xác Mỗi HSBA và phiếu kiểm tra được lưu giữ riêng biệt nhằm tránh nhầm lẫn và thất lạc Đội ngũ đánh giá (ĐTV) sẽ thực hiện việc đánh giá và tổng hợp điểm số của HSBA dựa trên hai tiêu chí: ghi đạt và không đạt, theo hướng dẫn tại Phụ lục 5.
Khi gặp khó khăn trong việc đánh giá HSBA, nhóm ĐTV sẽ thảo luận với nghiên cứu viên và mời cố vấn Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn cùng Điều dưỡng trưởng của bệnh viện tham gia để đưa ra ý kiến.
Sau khi ĐTV hoàn thành việc đánh giá hồ sơ bệnh án (HSBA), Nghiên cứu viên sẽ nhận bàn giao tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ ĐTV Nghiên cứu viên có trách nhiệm kiểm tra tính phù hợp của các phiếu kiểm tra; nếu phát hiện bất kỳ sự không phù hợp nào, sẽ yêu cầu ĐTV tiến hành kiểm tra và hoàn thiện lại.
2.6.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính
Phương pháp phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) là công cụ quan trọng trong việc thu thập thông tin định tính Để đảm bảo hiệu quả nghiên cứu, bản hướng dẫn nội dung cho PVS và TLN sẽ được thiết kế và áp dụng phù hợp với đối tượng nghiên cứu cụ thể.
- Quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp: 01 PVS (Phụ lục 6)
- Quản lý phòng Điều dưỡng: 01 PVS (Phụ lục 7)
- Giám định viên BHYT: 01 PVS (Phụ lục 8)
- Bác sĩ trưởng khoa Nội: 01 PVS (Phụ lục 9)
- Điều dưỡng trưởng khoa Nội: 01 PVS (Phụ lục 10)
- 04 Bác sĩ của khoa Nội: 01 TLN (Phụ lục 11)
- 12 Điều dưỡng của Khoa Nội: 01 TLN (Phụ lục 12)
Trong quá trình nghiên cứu, sẽ có 05 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và 02 cuộc thảo luận nhóm (TLN) được điều hành bởi NCV, bao gồm ghi chép và ghi âm để sau đó phân tích Các cuộc phỏng vấn và thảo luận sẽ được thực hiện trong một phòng riêng, sau giờ làm việc, nhằm đảm bảo không gian yên tĩnh và không bị gián đoạn, từ đó thu thập được thông tin khách quan nhất Thời gian mỗi cuộc phỏng vấn hoặc thảo luận kéo dài từ 30 đến 45 phút, và tất cả đều được ghi âm với sự đồng ý của các đối tượng tham gia.
Các biến số nghiên cứu
2.7.1 Chủ đề nghiên cứu định lượng Biến số tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA
Trong nghiên cứu định lượng, biến số được chia thành hai loại chính: biến phân loại và biến nhị phân Bài viết này tập trung vào 74 biến số được đánh giá theo bốn phần của hồ sơ bệnh án (HSBA): Phần thông tin chung với 33 biến số (Phụ lục 13), phần làm bệnh án gồm 15 biến số (Phụ lục 14), phần nội dung bên trong HSBA với 17 biến số (Phụ lục 15), và phần tổng kết bệnh án có 9 biến số (Phụ lục 16).
2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính
Nghiên cứu định tính nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư được phân loại theo các tiêu chí cụ thể.
2.7.2.1 Công tác quản lý, kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án
Công tác quản lý, kiểm tra việc ghi chép HSBA đang được thực hiện như thế
HUPH nào Có những phương pháp nào được áp dụng cho việc thực hiện ghi chép HSBA trong tương lai
2.7.2.2 Công tác đào tạo, tập huấn
Bệnh viện tổ chức các lớp hướng dẫn và tập huấn cho nhân viên y tế về quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Ngoài ra, bệnh viện còn thực hiện các buổi bình bệnh án cấp khoa phòng và bình bệnh án cấp bệnh viện.
2.7.2.3 Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT
Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT có ảnh hưởng gì đến việc ghi chép HSBA
2.7.2.4 Khối lượng công việc và quá tải bệnh viện
Tình trạng quá tải bệnh viện có ảnh hưởng như thế nào đến việc ghi chép HSBA
2.7.2.5 Biểu mẫu hồ sơ bệnh án
Biểu mẫu HSBA đang thực hiện có những mục nào chưa phù hợp không và có ảnh hưởng gì đến việc ghi chép HSBA.
Cách đánh giá các biến số trong nghiên cứu
Biến số được đánh giá dựa trên hướng dẫn tính điểm trong Phụ lục 5 Điểm số đạt yêu cầu khi đạt từ 1 điểm trở lên, trong khi điểm số không đạt khi chỉ đạt 0 điểm.
HSBA được coi là đạt yêu cầu khi tất cả bốn phần đều đạt 100% tổng số điểm của mỗi phần Tổng điểm để HSBA đạt là 74/74 điểm.
- Phần thông tin chung: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là
- Phần bệnh án: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là 15 điểm
- Phần nội dung bên trong: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là 17 điểm
- Phần tổng kết bệnh án: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của phần này là 09 điểm
- Toàn bộ HSBA: đánh giá đạt khi đạt 100% tổng điểm của cả 04 phần này là
Phương pháp phân tích số liệu
2.9.1 Đối với số liệu định lượng
Phiếu khảo sát sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
Số liệu thu thập được tiến hành phân tích mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm
2.9.2 Đối với số liệu định tính
Nội dung các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được tổng hợp từ bảng ghi và bản gỡ băng do các nghiên cứu viên cung cấp Thông tin này đã được mã hóa và phân tích theo chủ đề, đồng thời được trích dẫn phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020
Thực trạng ghi chép HSBA nội trú được thu thập dựa theo kết quả đánh giá
244 HSBA nội trú đã ra viện của Khoa Nội năm 2020 Kết quả đánh giá được thể hiện như sau:
3.1.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính của HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin 239 98,0 5 2,0
Bảng 3.1 chỉ ra rằng trong phần hành chính, 100% hồ sơ bệnh án (HSBA) có 07/11 mục ghi chép đạt yêu cầu, bao gồm họ và tên, giới tính, dân tộc, ngoại kiều, địa chỉ, đối tượng và mục bảo hiểm y tế (BHYT) Tuy nhiên, một số mục ghi chép chưa đạt tiêu chuẩn như sinh ngày và nghề nghiệp (99,6%), nơi làm việc (12,3%), và họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin (98%).
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
8 Tổng số ngày điều trị 234 95,9 10 4,1
Theo Bảng 3.2, trong tổng số 8 mục, tỷ lệ ghi chép của HSBA đạt 5/8 Các mục như vào viện, trực tiếp vào, nơi giới thiệu, vào khoa và chuyển khoa có tỷ lệ ghi chép cao nhất là 100% Tiếp theo là mục ra viện với tỷ lệ 99,6%, chuyển viện đạt 98,8% và tổng số ngày điều trị đạt 95,9%.
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Khi vào khoa điều trị 187 76,6 57 23,4
4 Bệnh chính khi ra viện 200 81,9 44 18,1
5 Bệnh kèm theo khi ra viện 197 80,7 47 19,3
6 Tai biến, biến chứng khi ra viện
Bảng 3.3 cho thấy: trong phần ghi chẩn đoán thì mục “Nơi chuyển đến” và
Tỷ lệ ghi chép về "tai biến, biến chứng khi ra viện" đạt 100%, cao nhất trong các mục Theo sau là mục bệnh chính khi ra viện với tỷ lệ 81,9%, và bệnh kèm theo khi ra viện đạt 80,7% Mục KKB, cấp cứu ghi chép thấp nhất với tỷ lệ 72,5%, trong khi tỷ lệ ghi chép khi vào khoa điều trị là 76,6%.
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần ra viện
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
2 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết) 244 100 0 0
4 Nguyên nhân chính tử vong 244 100 0 0
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 244 100 0 0
7 Ngày, tháng, năm và trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên 244 100 0 0
8 Giám đốc bệnh viện ký 244 100 0 0
Bảng 3.4 cho thấy thực trạng ra viện với tỷ lệ ghi chép đạt rất cao, cụ thể 7/8 mục đạt 100% HSBA, bao gồm các mục như giải phẫu bệnh, tình hình tử vong, nguyên nhân chính tử vong, khám nghiệm tử thi, chẩn đoán giải phẫu tử thi, ngày tháng năm, cùng với chữ ký của trưởng khoa và giám đốc bệnh viện Tỷ lệ ghi chép cho mục kết quả điều trị đạt 96,3%.
3.1.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép phần lí do vào viện và hỏi bệnh
Theo biểu đồ, lý do vào viện có tỷ lệ ghi chép cao nhất với 98,8% HSBA, tiếp theo là tiền sử gia đình và tiền sử bản thân với tỷ lệ lần lượt là 86,9% và 84,8% Quá trình bệnh lý đạt tỷ lệ ghi chép 84,4%, trong khi đặc điểm liên quan đến bệnh tật có tỷ lệ ghi chép thấp nhất, chỉ đạt 69,7%.
Lý do vào viện Quá trình bệnh lý Tiền sử bản thân Mục đặc điểm liên quan đến bệnh
Ghi đạt HUPH Ghi không đạt
Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần phần khám bệnh, chẩn đoán khi vào viện, tiên lượng và hướng điều trị
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Các xét nghiệm, CLS cần làm 242 99,2 2 0,8
10 Thông tin ngày, tháng, năm, bác sỹ làm bệnh án 244 100 0 0
Bảng 3.5 cho thấy rằng 60% các mục ghi chép đạt tỷ lệ 100%, bao gồm bệnh chính, bệnh kèm theo, chẩn đoán phân biệt, tiên lượng, hướng điều trị và thông tin ngày, tháng, năm, bác sĩ làm bệnh án Các mục xét nghiệm và cận lâm sàng có tỷ lệ ghi chép lần lượt là 99,2% và 97,5% Ghi chép mục toàn thân đạt 86,1%, trong khi tỷ lệ ghi chép cho mục khám các cơ quan thấp nhất, chỉ đạt 83,6%.
3.1.3 Thực trạng chi chép phần nội dung bên trong HSBA
Bảng 3.6 Thực trạng ghi chéo phần nội dung bên trong HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phiếu khám bệnh vào viện 206 84,4 38 15,6
5 Phiếu thăm dò chức năng khác
(Điện tim, Điện não, Nội soi) 244 100 0 0
6 Phiếu theo dõi khi truyền 242 99,2 2 0,8
7 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 223 91,4 21 8,6
8 Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh 213 87,3 31 12,7
9 Biên bản hội chẩn (nếu có) 235 96,3 9 3,7
10 Sơ kết điều trị (nếu có) 244 100 0 0
11 Thông tin hành chính trong tờ điều trị 244 100 0 0
12 Bác sỹ điều trị khám bệnh 237 97,1 7 2,9
13 Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ 237 97,1 7 2,9
14 Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh 213 87,3 31 12,7
15 Thứ tự hồ sơ bệnh án 244 100 0 0
16 Hồ sơ bệnh án không rách 244 100 0 0
17 Dấu giáp lai bệnh án 0 0 244 100
Bảng 3.6 chỉ ra rằng trong tổng số 17 mục, có 9 mục đạt 100% tỷ lệ ghi chép của HSBA, bao gồm các phiếu xét nghiệm, phiếu chụp Xquang, phiếu siêu âm, phiếu thăm dò chức năng khác, sơ kết điều trị, thông tin hành chính trong tờ điều trị, thứ tự hồ sơ bệnh án, và hồ sơ bệnh án không rách Mục ghi chép phiếu theo dõi khi truyền dịch/máu đạt tỷ lệ 99,2%, trong khi mục bác sĩ điều trị khám bệnh và chỉ định thuốc hàng ngày đều đạt 97,1% Các mục khác như biên bản hội chẩn đạt 96,3%; phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc đạt 91,4%; thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh và phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đều đạt 87,3%; và phiếu khám bệnh vào viện đạt 84,4% Tỷ lệ ghi chép đạt thấp nhất là dấu giáp lai bệnh án với 0%.
3.1.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA
Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 226 92,6 18 7,4
2 Mục tóm tắt kết quả XN CLS có giá trị chẩn đoán 165 67,6 79 32,4
3 Mục phương pháp điều trị 222 91,0 22 9,0
4 Mục tình trạng bệnh nhân ra viện 224 91,8 20 8,2
5 Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo 226 92,6 18 7,4
6 Mục hồ sơ phim ảnh 243 99,6 1 0,4
7 Mục người giao hồ sơ 242 99,2 2 0,8
8 Mục người nhận hồ sơ 40 16,4 204 83,6
9 Mục ngày, tháng, năm và bác sỹ điều trị 244 100 0 0
Bảng 3.7 cho thấy rằng trong phần ghi chép tổng kết bệnh án, mục ngày, tháng, năm và bác sĩ điều trị đạt tỷ lệ 100% Các mục ghi chép khác cũng có tỷ lệ cao như hồ sơ phim ảnh 99,6% và người giao hồ sơ 99,2% Mục hướng điều trị và quá trình bệnh lý, diễn biến lâm sàng đạt tỷ lệ 92,6%, trong khi tình trạng bệnh nhân ra viện đạt 91,8% và phương pháp điều trị đạt 91% Tuy nhiên, kết quả ghi chép của mục tóm tắt kết quả cần được cải thiện.
XN CLS có giá trị chẩn đoán đạt 67,6%, tuy nhiên, mục người nhận hồ sơ có tỷ lệ đạt rất thấp, chỉ 16,4%.
3.1.5 Thực trạng ghi chép từng phần HSBA
Bảng 3.8 Điểm tổng hợp từng phần ghi chép HSBA
TT Các phần của HSBA Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phần 1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung (33 mục) 23 9,4 224 90,6
2 Phần 2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án (15 mục) 162 66,4 82 33,5
3 Phần 3 Thực trạng ghi chép nội dung bên trong HSBA (17 mục) 155 63,5 89 36,5
4 Phần 4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (9 mục) 35 14,3 209 85,7 Bảng 3.8 cho thấy: Trong 4 phần của HSBA thì ghi chép đạt yêu cầu ở phần
Phần 2 đạt tỷ lệ cao nhất với 66,4%, tiếp theo là phần 3 với tỷ lệ 63,5% Phần 4 có tỷ lệ đạt 14,3%, trong khi phần 1 ghi nhận tỷ lệ thấp nhất chỉ với 9,4%.
3.1.6 Thực trạng ghi chép HSBA chung
Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA chung
(1) HSBA được cho là đạt nếu cả 04 phần phải có điểm đạt 100% tổng số
HUPH điểm của mỗi phần và tổng điểm HSBA đạt khi tổng điểm của HSBA đạt 74 điểm
Biểu đồ 3.2 chỉ ra rằng tỷ lệ học sinh có hồ sơ bài làm đạt yêu cầu rất thấp, với chỉ 6 trong số 244 học sinh (tương đương 2,5%) đạt tổng điểm 74 Ngược lại, 238 học sinh (chiếm 97,5%) có hồ sơ bài làm không đạt yêu cầu.
BÀN LUẬN
Thực trạng ghi chép HSBA nội trú được thu thập dựa theo kết quả đánh giá
244 HSBA nội trú đã ra viện của Khoa Nội năm 2020 Kết quả đánh giá được thể hiện như sau:
3.1.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính của HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin 239 98,0 5 2,0
Bảng 3.1 chỉ ra rằng trong phần hành chính, 100% HSBA có 07/11 mục ghi chép đạt yêu cầu, bao gồm họ và tên, giới, dân tộc, ngoại kiều, địa chỉ, đối tượng và mục BHYT Tuy nhiên, một số mục ghi chép chưa đạt yêu cầu như sinh ngày và nghề nghiệp (99,6%), nơi làm việc (12,3%), và họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin (98%).
Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
8 Tổng số ngày điều trị 234 95,9 10 4,1
Bảng 3.2 chỉ ra rằng trong tổng số 8 mục, tỷ lệ ghi chép của HSBA đạt 5/8 mục Các mục như vào viện, trực tiếp vào, nơi giới thiệu, vào khoa và chuyển khoa có tỷ lệ ghi chép đạt 100% Tiếp theo, mục ra viện đạt tỷ lệ 99,6%, chuyển viện đạt 98,8%, và tổng số ngày điều trị đạt 95,9%.
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Khi vào khoa điều trị 187 76,6 57 23,4
4 Bệnh chính khi ra viện 200 81,9 44 18,1
5 Bệnh kèm theo khi ra viện 197 80,7 47 19,3
6 Tai biến, biến chứng khi ra viện
Bảng 3.3 cho thấy: trong phần ghi chẩn đoán thì mục “Nơi chuyển đến” và
Tỷ lệ ghi chép về "tai biến, biến chứng khi ra viện" đạt 100%, cho thấy sự chú trọng trong việc theo dõi tình trạng bệnh nhân Bệnh chính khi ra viện đứng thứ hai với tỷ lệ ghi chép 81,9%, trong khi bệnh kèm theo đạt 80,7% Mục KKB, cấp cứu ghi chép thấp nhất với 72,5%, và tỷ lệ ghi chép khi vào khoa điều trị là 76,6%.
Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần ra viện
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
2 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết) 244 100 0 0
4 Nguyên nhân chính tử vong 244 100 0 0
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 244 100 0 0
7 Ngày, tháng, năm và trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên 244 100 0 0
8 Giám đốc bệnh viện ký 244 100 0 0
Bảng 3.4 cho thấy thực trạng ra viện với tỷ lệ ghi chép đạt rất cao, cụ thể là 7/8 mục ghi chép đạt 100% HSBA, bao gồm các mục như giải phẫu bệnh, tình hình tử vong, nguyên nhân chính tử vong, khám nghiệm tử thi, chẩn đoán giải phẫu tử thi, ngày tháng năm, và chữ ký của trưởng khoa cùng giám đốc bệnh viện Tỷ lệ ghi đạt cho mục kết quả điều trị là 96,3%.
3.1.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép phần lí do vào viện và hỏi bệnh
Biểu đồ cho thấy tỷ lệ ghi chép lý do vào viện đạt cao nhất với 98,8% HSBA, tiếp theo là tiền sử gia đình và tiền sử bản thân với tỷ lệ lần lượt là 86,9% và 84,8% Tỷ lệ ghi chép quá trình bệnh lý đạt 84,4%, trong khi mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật có tỷ lệ ghi chép thấp nhất, chỉ đạt 69,7%.
Lý do vào viện Quá trình bệnh lý Tiền sử bản thân Mục đặc điểm liên quan đến bệnh
Ghi đạt HUPH Ghi không đạt
Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần phần khám bệnh, chẩn đoán khi vào viện, tiên lượng và hướng điều trị
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
3 Các xét nghiệm, CLS cần làm 242 99,2 2 0,8
10 Thông tin ngày, tháng, năm, bác sỹ làm bệnh án 244 100 0 0
Bảng 3.5 cho thấy rằng 6/10 mục ghi chép đạt tỷ lệ 100%, bao gồm các mục bệnh chính, bệnh kèm theo, chẩn đoán phân biệt, tiên lượng, hướng điều trị và thông tin về ngày, tháng, năm, bác sĩ làm bệnh án Các mục xét nghiệm và cận lâm sàng đạt tỷ lệ ghi chép lần lượt là 99,2% và 97,5% Ghi chép về mục toàn thân đạt 86,1%, trong khi tỷ lệ ghi chép cho mục khám các cơ quan là thấp nhất, chỉ đạt 83,6%.
3.1.3 Thực trạng chi chép phần nội dung bên trong HSBA
Bảng 3.6 Thực trạng ghi chéo phần nội dung bên trong HSBA
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phiếu khám bệnh vào viện 206 84,4 38 15,6
5 Phiếu thăm dò chức năng khác
(Điện tim, Điện não, Nội soi) 244 100 0 0
6 Phiếu theo dõi khi truyền 242 99,2 2 0,8
7 Phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc 223 91,4 21 8,6
8 Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh 213 87,3 31 12,7
9 Biên bản hội chẩn (nếu có) 235 96,3 9 3,7
10 Sơ kết điều trị (nếu có) 244 100 0 0
11 Thông tin hành chính trong tờ điều trị 244 100 0 0
12 Bác sỹ điều trị khám bệnh 237 97,1 7 2,9
13 Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ 237 97,1 7 2,9
14 Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh 213 87,3 31 12,7
15 Thứ tự hồ sơ bệnh án 244 100 0 0
16 Hồ sơ bệnh án không rách 244 100 0 0
17 Dấu giáp lai bệnh án 0 0 244 100
Bảng 3.6 cho thấy trong tổng số 17 mục, có 9 mục đạt tỷ lệ ghi chép 100% HSBA, bao gồm các phiếu xét nghiệm, phiếu chụp Xquang, phiếu siêu âm, phiếu thăm dò chức năng khác, sơ kết điều trị, thông tin hành chính trong tờ điều trị, thứ tự hồ sơ bệnh án và hồ sơ bệnh án không rách Mục ghi chép phiếu theo dõi khi truyền dịch/máu đạt 99,2%, trong khi bác sĩ điều trị khám bệnh và chỉ định thuốc hàng ngày đều đạt 97,1% Các mục khác như biên bản hội chẩn đạt 96,3%, phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc đạt 91,4% Tỷ lệ ghi chép cho thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh và phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là 87,3%, và phiếu khám bệnh vào viện đạt 84,4% Cuối cùng, tỷ lệ ghi chép thấp nhất là dấu giáp lai bệnh án với 0%.
3.1.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA
Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
TT Các mục ghi chép Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 226 92,6 18 7,4
2 Mục tóm tắt kết quả XN CLS có giá trị chẩn đoán 165 67,6 79 32,4
3 Mục phương pháp điều trị 222 91,0 22 9,0
4 Mục tình trạng bệnh nhân ra viện 224 91,8 20 8,2
5 Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo 226 92,6 18 7,4
6 Mục hồ sơ phim ảnh 243 99,6 1 0,4
7 Mục người giao hồ sơ 242 99,2 2 0,8
8 Mục người nhận hồ sơ 40 16,4 204 83,6
9 Mục ngày, tháng, năm và bác sỹ điều trị 244 100 0 0
Bảng 3.7 cho thấy rằng trong phần ghi chép tổng kết bệnh án, mục ngày, tháng, năm và bác sĩ điều trị đạt tỷ lệ 100% Các mục ghi chép khác cũng có tỷ lệ cao, như hồ sơ phim ảnh đạt 99,6% và người giao hồ sơ đạt 99,2% Mục hướng điều trị, quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng đều có tỷ lệ đạt 92,6% Tiếp theo, tình trạng bệnh nhân ra viện đạt 91,8% và phương pháp điều trị đạt 91% Tuy nhiên, kết quả ghi chép của mục tóm tắt kết quả cần được cải thiện.
XN CLS có giá trị chẩn đoán đạt 67,6%, tuy nhiên, mục người nhận hồ sơ có tỷ lệ đạt rất thấp, chỉ 16,4%.
3.1.5 Thực trạng ghi chép từng phần HSBA
Bảng 3.8 Điểm tổng hợp từng phần ghi chép HSBA
TT Các phần của HSBA Ghi đạt Ghi không đạt
Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ %
1 Phần 1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung (33 mục) 23 9,4 224 90,6
2 Phần 2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án (15 mục) 162 66,4 82 33,5
3 Phần 3 Thực trạng ghi chép nội dung bên trong HSBA (17 mục) 155 63,5 89 36,5
4 Phần 4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (9 mục) 35 14,3 209 85,7 Bảng 3.8 cho thấy: Trong 4 phần của HSBA thì ghi chép đạt yêu cầu ở phần
Phần 2 đạt tỷ lệ cao nhất với 66,4%, tiếp theo là phần 3 với 63,5% Phần 4 có tỷ lệ đạt 14,3%, trong khi phần 1 ghi nhận tỷ lệ thấp nhất chỉ với 9,4%.
3.1.6 Thực trạng ghi chép HSBA chung
Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA chung
(1) HSBA được cho là đạt nếu cả 04 phần phải có điểm đạt 100% tổng số
HUPH điểm của mỗi phần và tổng điểm HSBA đạt khi tổng điểm của HSBA đạt 74 điểm
Biểu đồ 3.2 chỉ ra rằng tỷ lệ học sinh đạt điểm số cao trong hồ sơ học sinh bậc A (HSBA) là rất thấp, với chỉ 6 trên 244 HSBA (tương đương 2,5%) đạt tổng điểm 74 Ngược lại, 238 HSBA (chiếm 97,5%) không đáp ứng yêu cầu ghi chép chung.
3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020
Nghiên cứu định tính đã được tiến hành thông qua 05 cuộc phỏng vấn sâu với các đối tượng như quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp, quản lý phòng Điều dưỡng, giám định viên BHYT, bác sĩ trưởng khoa Nội, và điều dưỡng trưởng khoa Nội Ngoài ra, còn có 02 cuộc thảo luận nhóm với các bác sĩ và điều dưỡng của khoa Nội nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế.
3.2.1 Yếu tố về trình độ chuyên môn, thâm niên công tác ý thức trách nhiệm, của cá nhân trong ghi chép HSBA
* Trình dộ chuyên môn, thâm niên công tác:
Người có nhiều năm trong nghề thường khai thác thông tin và ghi chép vào HSBA đầy đủ hơn
Hiện nay, tỷ lệ nhân viên y tế mới làm việc tại các bệnh viện tuyến huyện chỉ đạt 1/8 so với nhân viên lâu năm do thực hiện chủ trương tinh giản biên chế và khó khăn trong tuyển dụng Nghiên cứu định tính cho thấy trình độ chuyên môn và thâm niên công tác ảnh hưởng lớn đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Cụ thể, nhân viên lâu năm có kinh nghiệm tốt hơn trong việc đánh giá, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, trong khi nhân viên mới chủ yếu dựa vào kiến thức lý thuyết, dẫn đến việc ghi chép còn lúng túng và thiếu sót trong việc khai thác thông tin và nhận định tình trạng bệnh nhân.
Các bác sĩ có trình độ chuyên môn cao và kinh nghiệm phong phú thường khai thác bệnh sử và ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) một cách nhanh chóng và đầy đủ Ngược lại, những bác sĩ mới vào nghề thường gặp khó khăn và lúng túng trong việc ghi chép, đôi khi chỉ thực hiện như một bài tập lý thuyết do thiếu kiến thức về quy chế HSBA.
Bác sĩ và điều dưỡng trẻ được đào tạo chính quy tại các trường đại học có kiến thức lý thuyết vững vàng, nhưng khi áp dụng vào thực tế lâm sàng, họ thường gặp khó khăn trong việc chuyển giao kiến thức Điều này dẫn đến việc cần thiết phải đào tạo lại để đảm bảo họ có thể thực hiện công việc hiệu quả hơn.