THỰC TRẠNG QUẢN lý BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG týp II tại BỆNH VIỆN đa KHOA TUYẾN HUYỆN của TỈNH THÁI BÌNH 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỮU QUÂN THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP II TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN HUYỆN CỦA TỈNH THÁI BÌNH 2018 Chuyên ngành Mã sô : Quản Lý Bệnh viện : 62720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Quản lý bệnh viện, nỗ lực, cố gắng thân, nhận giúp đỡ động viên thầy cô, Ban lãnh đạo Sở Y tế Thái Bình, bạn bè đồng nghiệp người thân gia đình Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu nhà trường, thầy giáo, mơn phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Viên Đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, người thầy nhiệt tình, trách nhiệm tận tình bảo hướng dẫn tơi suốt q trình thực đề tài Lãnh đạo Bệnh việ Đa khoa Tỉnh Thái bình, Bệnh viện Đa khoa huyện Đơng Hưng nơi tơi thực đề tài nghiên cứu, anh/chị em đồng nghiệp nơi công tác thực đề tài nghiên cứu, tạo điều kiện giúp đỡ cung cấp thông tin cần thiết để thực nghiên cứu Các bạn lớp cao học Quản lý bệnh viện khóa 26 chia sẻ kinh nghiệm, trao đổi kiến thức, giúp đỡ trình học tập Cuối gửi lời cảm ơn đến tất người gia đình đặc biệt bố mẹ, vợ yêu quí nguồn động viên, khích lệ để tơi hồn thành luận văn Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2019 HỌC VIÊN Nguyễn Hữu Quân LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là: Nguyễn Hữu Quân, học viên cao học khóa 26 Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Quản lý bệnh viện, xin cam đoan sau: Đây luận văn trực tiếp thực hiện, hướng dẫn PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt Đề tài nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận đơn vị nơi nghiên cứu Tơi hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật lời cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2019 NGƯỜI VIẾT BẢN CAM ĐOAN Nguyễn Hữu Quân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Khái niệm 1.1.1 Đái tháo đường 1.1.2 Quản lý bệnh Đái tháo đường 1.2 Tổng quan Đái tháo đường .3 1.2.1 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 1.2.2 Phân loại đái tháo đường 1.2.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường 1.2.4 Các yếu tố nguy bệnh đái tháo đường 1.2.5 Điều trị Đái Tháo đường týp 10 1.2.6 Phòng bệnh đái tháo đường 12 1.3 Tình bệnh ĐTĐ giới Việt Nam 13 1.3.1 Tình hình bệnh đái tháo đường giới 13 1.3.2 Tình hình bệnh đái tháo đường Việt Nam 14 1.4 Địa điểm nghiên cứu 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Địa điểm nghiên cứu 17 2.2 Thời gian nghiên cứu 17 2.3 Đối tượng nghiên cứu 17 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.4 Thiết kế nghiên cứu .17 2.5 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 17 2.6 Biến số số nghiên cứu .18 2.7 Công cụ kỹ thuật thu thập thông tin 20 2.7.1 Công cụ thu thập thông tin 20 2.7.2 Thu thập thông tin 20 2.7.3 Phương pháp quy trình thu thập số liệu: 20 2.8 Phân tích số liệu 20 2.9 Đạo đức nghiên cứu 21 2.10 Hạn chế nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Thực trạng quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp Bệnh viện Đông Hưng 22 3.1.1 Thơng tin bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu .22 3.1.2 Thực trạng chẩn đoán theo dõi cận lâm sàng 24 3.1.3 Thực trạng điều trị .27 3.2 Một số yếu tố liên quan đến quản lý Đái tháo đường BV Đông Hưng .29 3.2.1 Yếu tố liên quan đến chẩn đoán cận lâm sàng 29 3.2.2 Yếu tố liên quan đến điều trị .38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Thông tin chung thực trạng quản lý ĐTĐ Bệnh viện Đông Hưng .50 4.2 Các yếu tố liên quan đến quản lý đái tháo đường Bệnh viện Đông Hưng 53 KẾT LUẬN 55 KHUYẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2012 .4 Bảng 1.2: Sô người bệnh ĐTĐ tại 10 nước 11 Bảng 1.3: Sô người bệnh ĐTĐ tại 10 nước .14 Bảng 1.4: Hệ thơng y tế cơng lập Thái Bình 16 Bảng 2.1: Biến sô và sô nghiên cứu 18 Bảng 3.1: Thông tin chung bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu .22 Bảng 3.2: Bệnh nhân theo đôi tượng tham gia bảo hiểm y tế 23 Bảng 3.3: Chẩn đoán ĐTĐ bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu .24 Bảng 3.4: Tình trạng biến chứng/ bệnh đồng mắc 25 Bảng 3.5: Phân bô bệnh đồng mắc 25 Bảng 3.6: Phân bô sô xét nghiệm nhóm đơi tượng nghiên cứu 26 Bảng 3.7: Phân bô sô lần kê đơn theo tên biệt dược .27 Bảng 3.8: Liên quan tuổi và định xét nghiệm sơ HbA1c nhóm đôi tượng nghiên cứu .29 Bảng 3.9: Liên quan giới tính và định xét nghiệm sơ HbA1c nhóm đơi tượng nghiên cứu .30 Bảng 3.10: Liên quan loại chẩn đoán ĐTĐ và định xét nghiệm sơ HbA1c nhóm đôi tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.11: Liên quan có THA nguyên phát và định xét nghiệm sơ HbA1c nhóm đơi tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.12: Liên quan tuổi và định xét nghiệm sô Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.13: Liên quan giới tính và định xét nghiệm sơ Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.14: Liên quan loại chẩn đoán ĐTĐ và định xét nghiệm sơ Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.15: Liên quan có THA nguyên phát và định xét nghiệm sô Glucose lúc đói nhóm đơi tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.16: Liên quan định xét nghiệm HbA1C với định xét nghiệm Glucose lúc đói lần khám đôi tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Liên quan thuôc điều trị ĐTĐ với nhóm tuổi 38 Liên quan thc điều trị ĐTĐ với giới tính 39 Liên quan thuôc điều trị ĐTĐ với bệnh chẩn đốn .40 Liên quan thc điều trị ĐTĐ với tăng huyết áp 41 Liên quan dùng kháng sinh với nhóm tuổi 42 Liên quan dùng kháng sinh với giới tính .43 Liên quan dùng kháng sinh với bệnh chẩn đoán 44 Liên quan dùng kháng sinh với tăng huyết áp 45 Liên quan dùng vitamin với nhóm tuổi 46 Liên quan dùng vitamin với giới tính .47 Liên quan dùng vitamin với bệnh chẩn đoán 48 Liên quan dùng vitamin với tăng huyết áp 49 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bổ số lần khám chữa bệnh năm .26 ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm đầu kỷ 21, chuyên gia Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dự báo “Thế kỷ 21 kỷ bệnh nội tiết rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh không lây phát triển nhanh nhất” Bệnh không lây gia tăng nhanh chóng nước có thu nhập cao, nhanh số nước có thu nhập trung bình thấp Sự phổ biến tồn cầu bệnh ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ týp trở thành mối lo ngại lớn tất quốc gia Gánh nặng bệnh tật ĐTĐ đè nặng lên khơng ngành y tế mà tác động đến kinh tế toàn xã hội Theo ước tính Liên đồn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2015 giới có 415 triệu người từ 20 – 79 tuổi mắc bệnh ĐTĐ ước tính tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 Năm 2015, ĐTĐ nguyên nhân trực tiếp dẫn đến triệu ca tử vong toàn cầu Hàng năm, chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người ĐTĐ chiếm tới – 10% tổng ngân sách y tế quốc gia, chủ yếu cho điều trị biến chứng , Xu hướng bệnh tật Việt Nam khơng nằm ngồi quy luật chung giới Việt Nam giai đoạn chuyển dịch dịch tễ học với gánh nặng bệnh không lây nhiễm, đặc biệt bệnh ĐTĐ có xu hướng ngày tăng lên Năm 1990, Tạ Văn Bình nghiên cứu Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 1,2% tăng lên 4% vào năm 2001 Điều tra Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy sau 10 năm (2002 – 2012) tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc tăng thêm 200% từ 2,7% lên 5,42% Mặc dù tình trạng phổ biến gánh nặng đái tháo đường lớn, gần nửa (46,5%) người mắc đái tháo đường không chẩn đoán (theo báo cáo IDF) Hầu hết trường hợp đái tháo đường týp Trong số người bệnh đái tháo đường phát hiện, khoảng 50% số người bệnh không tiếp cận tới điều trị, số người điều trị, có khoảng 50% người bệnh không điều trị hiệu Trước gia tăng tỷ lệ mắc bệnh gánh nặng đái tháo đường, đòi hỏi bác sĩ phải nắm kiến thức, bao gồm dự phòng, chẩn đốn điều trị ĐTĐ, để khơng quản lý tốt người bệnh mà làm giảm tác động sức khoẻ công cộng bệnh biến chứng xã hội Thực tế cho thấy thực hành lâm sàng, nhiều bệnh nhân ĐTĐ không đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn đái tháo đường.Điều đặt câu hỏi kiến thức bác sỹ điều trị ĐTĐ nước ta nào? Thái Bình tỉnh ven biển đồng sông Hồng, thuộc Miền Bắc Việt Nam Hệ thống y tế Thái Bình có đặc điểm tương đồng với nhiều địa phương khác, sát nhập trung tâm y tế dự phòng tỉnh thành Trung tâm Kiểm sốt bệnh tật Thái Bình Tại tuyến huyện, chồng chéo chức trung tâm y tế dự phòng tồn bên cạnh bệnh viện huyện Hoạt động phát hiện, điều trị ĐTĐ diễn chủ yếu bệnh viện, hệ thống dự phòng thụ động quản lý bệnh khơng lây nhiễm, có ĐTĐ Câu hỏi đặt với Sở Y tế Thái Bình thực trạng quản lý ĐTĐ bệnh viện để có cắn tích hợp quản lý bệnh khơng lây nhiễm hoạt động dự phòng điều trị Do vậy, tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng quản lý bệnh Đái tháo đường týp bệnh viện Đa khoa tuyến huyện tỉnh Thái Bình năm 2018” với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng quản lý Đái tháo đường týp bệnh viện Đa khoa Đơng Hưng, tỉnh Thái Bình năm 2018 Phân tích số yếu tố liên quan đến quản lý bệnh đái tháo đường týp bệnh viện Đa khoa Đơng Hưng, tỉnh Thái Bình 49 Bảng 3.28: Liên quan dùng vitamin với tăng huyết áp Không Có dùng Tăng huyết áp Khơng Có Tổng Tổng vitamin vitamin N 3701 411 4112 % ngang 90.0% 10.0% 100.0% % dọc 62.1% 80.7% 63.6% N 2256 98 2354 % ngang 95.8% 4.2% 100.0% % dọc 37.9% 19.3% 36.4% N 5957 509 6466 % ngang 92.1% 7.9% 100.0% % dọc 100.0% 100.0% 100.0% Nhận xét - Nhóm tăng huyết áp có tỷ lệ đơn kê với vitamin mức 4,2 % nhóm khơng tăng huyết áp mức 10% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 65 tuổi, chiếm 53,1%, sau 55-64 tuổi, chiếm 30,6% Sarah Stark Casagrande cộng (2013) có kết thấy độ tuổi 60 chiếm đa số (53,8%) số bệnh nhân đái tháo đường týp nghiên cứu [34] Duckworth W cộng (2009) có kết tương tự độ tuổi trung bình mà họ quan sát 60,4 [35] Theo báo cáo thống kê bệnh đái tháo đường quốc gia năm 2017, ước tính bệnh tiểu đường gánh nặng Hoa Kỳ CDC Hoa Kỳ thực hiện, tuổi quan sát chiếm đa số nhóm tuổi 65, tỷ lệ nam nữ gần ngang nhau, nam giới cao nữ giới 1% [36] Tuy nhiên, nghiên cứu có kết khác với nghiên cứu Chen Roujun cộng (2016) tiến hành nghiên cứu 4610 bệnh nhân thấy bệnh nhân nhóm tuổi 40-60 tuổi chiếm 50% [37] Có thể lý giải khác phần bệnh nhân tuổi 55-60 chiếm đa số so với phần 40-50 tuổi Nhóm bệnh nhân quản lý tuyến huyện đa phần người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động, người có cơng với cách mạng, thân nhân cựu chiến binh, người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình chiến, chiếm 33%, 21,5% 17%, tổng cộng 71,5% Đa phần người già, có điều kiện kinh tế bình thường Do vậy, việc quản lý ĐTĐ tuyến huyện, chăm sóc sức khỏe ban đầu 51 quan trọng, tập trung vào ngoại trú Các tuyến phù hợp với chăm sóc nội trú có biến chứng 100% bệnh nhân có hồ sơ bệnh án lựa chọn nghiên cứu có bảo hiểm y tế Khơng có trả trực tiếp từ tiền túi Hành vi bệnh nhân mắc bệnh mạn tính có ĐTĐ, tham gia bảo hiểm y tế, lần khám chữa bệnh nội trú mệnh giá đóng bảo hiểm năm Điều giải thích 17% bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ngoại trú nghiên cứu người tham gia đóng BHYT theo hộ gia đình Bệnh đái tháo đường týp xem bệnh người trung niên người già Vì vậy, việc có thêm bệnh đồng mắc không tránh khỏi Theo nghiên cứu này, cho thấy 196 bệnh nhân nghiên cứu số người lúc mắc bệnh chiếm đa số với 59,7% có 40,3% số bệnh nhân mắc đơn bệnh đái tháo đường týp 47,5% bệnh nhân ĐTĐ týp mắc thêm tăng huyết áp 25% mắc bệnh rối loạn chuyển hóa Chỉ có bệnh nhân có sỏi thận niệu quản Kết nghiên cứu có từ phân tích mã ICD bệnh nhân Tuy nhiên, mã ICD có ký tự, khơng bóc tách tiếp biến chứng/ dạng khác bệnh tât Với số lượng hồ sơ bệnh án hạn chế, nghiên cứu không phân chia tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn hay mạch máu nhỏ Các biến chứng đáy mắt suy thận nhóm bệnh nhân có hồ sơ nghiên cứu nhỏ/ khơng có bệnh nhân tuyến huyện quản lý ngoại trú giai đoạn chưa có/ chưa có nhiều biến chứng Y văn xác định, tăng huyết áp bệnh tiểu đường thường xuyên xảy cá nhân thực hành lâm sàng, mức >50% (theo IDF) Hơn nữa, diện tăng huyết áp làm tăng nguy mắc bệnh tiểu đường khởi phát, bệnh tiểu đường thúc đẩy phát triển tăng huyết áp [38] Đã có nhiều nghiên cứu ngồi nước tìm hiểu mối liên quan đái tháo đường týp bệnh lý tăng huyết áp Tác giả Minh Phương (2018) rằng, 37% số bệnh nhân tăng huyết áp nghiên cứu có bệnh lý đái tháo đường rối loạn đường huyết [39] Bác sỹ Nguyễn Thành Long tiến hành nghiên cứu mối liên quan bệnh viện Quân đội 120 cho biết 52 20,6% số bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường 45,1% có rối loạn dung nạp glucose [40] Nghiên cứu Duckworth cộng thấy rằng, 72% số bệnh nhân đái tháo đường nghiên cứu có bệnh lý kèm theo tăng huyết áp [35] Điều tương tự với nghiên cứu Darshan S Khangura cộng (2018), Bernard M.Y.Cheung and Chao Li (2012), Guido Lastra cộng (2014) [41], [42], [43] Trung bệnh nhân đến khám 9,87 ± 0,4 lần Biểu đồ sau mô tả phân bổ số lần khám chữa bệnh năm Về lý thuyết, số lần đến khám bệnh nhân năm phải 12 sách bảo hiểm y tế yêu cầu bệnh nhân ĐTĐ quản lý phải đến sở y tế hàng tháng cấp thuốc hàng tháng Con số trung bình đến 9,87 lần trung bình số trường hợp bệnh nhân tiền đái tháo đường quản lý tần xuất đến hàng tháng họ không nhận thuốc Kiểm tra đường huyết lúc đói xét nghiệm phổi biến nghiên cứu với 19,82% định xét nghiệm Chỉ số quan HbA1C định trung bình 1,57 ± 1,18 lần Nếu theo quy định Hướng dẫn chuẩn đoán Đái tháo đường, ban hành kèm theo Quyết định 3319/QĐ-BYT, ban hành ngày 19/07/2017, việc kiểm tra HbA1C thực tháng lần 1,57 1/5 9,87 lần, cho thấy tần xuất kiểm tra HbA1C thấp mức khuyến cáo Một điều tra thực Bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore, kiểm tra 9.173 bệnh nhân thấy có tổng cộng 26.026 xét nghiệm HbA1c thực năm 2006 đến 2007 Có nghĩa bệnh nhân năm theo dõi, trung bình số lần họ định xét nghiệm kiểm tra số HbA1c 2,8 lần Cùng thời gian gần tương đương nhau, nhiên nghiên cứu Singapore cho thấy chênh lệch lớn Mặc dù vậy, cách chọn mẫu với bệnh nhân phải có xét nghiệm HbA1c phần nguyên nhân khiến số cao hơn Singapore Trong nghiên cứu khác số cao nữa, Phan et al tìm thấy trung bình bệnh nhân đến thăm khám xét nghiệm HbA1c 3,2 lần năm [41] Người ta nhận thấy khơng nên hồn nghiệm HbA1c 53 bốn lần năm Những khuyến nghị áp dụng cho bệnh nhân tiểu đường loại I II [44] Có thể thấy rằng, bác sỹ lúc tuân thủ luôn không tuân thủ việc định HbA1c Đây hạn chế nghiên cứu chưa thể đưa số cụ thể tỷ lệ % số lần sai sót khơng tn thủ định xét nghiệm HbA1c nói riêng tn thủ chẩn đốn điều trị bệnh ĐTĐ týp nói chung Nghiên cứu chứng khoa học cho thấy khơng tn thủ bác sỹ có cần phải có nghiên cứu can thiệp giải vấn đề Các nhóm thuốc sử dụng thuốc uống điều trị đái tháo đường, chủ yếu thuốc uống nhóm metformin sulphonuria, cho thấy phù hợp với hành vi điều trị bác sĩ tuyến huyện Tuy nhiên, Bệnh viện huyện Đông Hưng điều trị insulin premix cho thể cần insulin Các thuốc khác kháng sinh, kháng histamin, giảm tiết acid dày, điều trị tăng huyết áp, vitamin, sắt canxi thuốc thuốc ĐTĐ định điều trị bệnh đồng mắc bệnh nhân ĐTĐ 4.2 Các yếu tô liên quan đến quản lý đái tháo đường tại Bệnh viện Đơng Hưng Tỷ lệ HbA1C nhóm tuổi, nam nữ, chẩn đoán ĐTĐ, đồng mắc tăng huyết áp khác khơng có ý nghĩa thống kê Hướng dẫn chuẩn đốn ĐTĐ khơng phân biệt tuổi, giới, bệnh đồng mắc mà theo khung thời gian, tháng lần Tỷ lệ xét nghiệm Glucose lúc đói khơng có khác biệt nhóm tuổi có khác biệt có ý nghĩa thống kê tiền ĐTĐ, ĐTĐ không phụ thuộc insulin ĐTĐ phụ thuộc insulin nhóm có khơng tăng huyết áp Điều dễ hiểu ĐTĐ không phụ thuộc insulin có bệnh đồng mắc cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ so với tiền ĐTĐ Việc khơng có bệnh nhân xét nghiệm HbA1C Glucose lúc đói lần khám mang tính ngẫu nhiên số mẫu nhỏ Thuốc điều trị với tỷ lệ cao metformin sau Glimepirid với 54,4% 27,3% nhóm =55 tuổi, mức >2%, nhóm tuổi khác