hiệu quả phỏng vấn tạo động lực đối với tuân thủ điều trị arv ở người bệnh hiv aids tại bệnh viện đa khoa huyện vũ thư tỉnh thái bình năm 2023

LỜI CẢM ƠNLời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Ban giám hiệu cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình, trách nhiệm truyền thụ kiến thức và luôn hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình h

TÓM TẮT i

LỜI CẢM ƠN iii

LỜI CAM ĐOAN iv

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình dịch tễ HIV/AIDS và điều trị ARV 4

1.2 Tuân thủ điều trị ARV 10

1.3 Tổng quan về kỹ thuật phỏng vấn tạo động lực trong tuân thủ điều trị 21

1.4 Học thuyết áp dụng trong nghiên cứu 25

1.5 Khung lý thuyết nghiên cứu 26

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC 43

3.2 Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ARV của NB HIV/AIDS tại PKNT BVĐK huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2023 45

PKNT BVĐK huyện Vũ Thư t ỉnh Thái Bình năm 2023 50

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Thông tin chung 56

4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị ARV 58

4.3 Hiệu quả của can thiệp tăng tuân thủ điều trị tại 63

4.4 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: NỘI DUNG CHÍNH MỘT BUỔI THỰC HIỆN MI Phụ lục 2: QUY TRÌNH QUẢN LÝ NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS Phụ lục 3: PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/

AIDS tại bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư năm 2023 Đánh giá hiệu quả của phỏng vấn tạo động lực với tuân thủ điều trị ARV ở người bệnh HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2023.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu mô

tả cắt ngang trên 199 người bệnh điều trị ARV tại bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình Can thiệp MI trên 32 người bệnh không tuân thủ điều trị ARV cao Bộ công cụ đánh giá của nghiên cứu này dựa trên bộ công cụ đánh giá đa chiều do USAIDS hỗ trợ phát triển sử dụng cho các nước có nguồn lực hạn chế được sử dụng để đánh giá tuân thủ điều trị Bộ công cụ đánh giá kết hợp đa chiều được chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu đã được kiểm nghiệm trong nghiên cứu tại Hà Nội của tác giả Đào Đức Giang.

Kết quả: Chủ yếu NB HIV/AIDS tuân thủ điều trị ở mức độ cao chiếm

83,9%, tuân thủ điều trị mức độ trung bình và thấp lần lượt là 2,0%, 14,1% Tỷ lệ NB tham gia các nhóm hỗ trợ đồng đẳng là 50,8% Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị được xác định trong nghiên cứu: Tham gia các câu lạc bộ người nhiễm và các nhóm tự lực tuân thủ điều trị tốt hơn những NB không tham gia, p < 0.01 NB không sử dụng Heroin trong 30 ngày qua tuân thủ điều trị tốt hơn so với những người có sử dụng, p < 0.01 Người bệnh không sử dụng rượu trong 30 ngày qua tuân thủ điều trị tốt hơn so với những người có sử dụng, p = 0,043 Tỷ lệ NB tuân thủ điều trị mức độ cao tăng đáng kể (từ 0% lên 65,6%) Tỷ lệ NB có tham gia các nhóm hỗ trợ đồng đẳng trước nghiên cứu từ 15,6% tăng lên 50% sau nghiên cứu Tỷ lệ NB không sử dụng rượu trong 30 ngày qua tăng từ 43,8% lên 75% Tỷ lệ NB không sử dụng Heroin tăng lên sau can thiệp từ 50% lên 78,1%.

Kết luận: Vẫn còn 16,1% người bệnh không tuân thủ điều trị ARV cao.

Tham gia các câu lạc bộ người nhiễm và các nhóm tự lực tuân thủ điều trị tốt hơn những NB không tham gia NB không sử dụng Heroin trong 30 ngày qua tuân thủ điều trị tốt hơn so với những người có sử dụng Người bệnh không sử dụng rượu trong 30 ngày qua tuân thủ điều trị tốt hơn so với những người có sử dụng Tỷ lệ NB tuân th ủ điều trị mức độ cao tăng đáng kể sau can thiệp MI.

Từ khoá: Tuân thủ điều trị ARV, phỏng vấn tạo động lực.

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể Ban giám hiệu cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình, trách nhiệm truyền thụ kiến thức và luôn hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Nhà trường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tớ

người thầy tâm huyết đã luôn động viên, khích lệ, dành thời gian trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc cùng tập thể Lãnh đạo, cán bộ nhân viên khoa Phòng chống HIV/AIDS Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thái Bình, Lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo và cán bộ nhân viên khoa Truyền nhiễm bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành việc thu thập số liệu cho luận văn của mình.

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể lớp Cao học Điều đưỡng khoá 8 đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình tôi – những người đã luôn ở bên, tạo điều kiện thuận lợi nhất, chia sẻ những khó khăn, vướng mắc, động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Nam Định, tháng 12 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là– học viên lớp Cao học 8, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.

2 Công trình nghiên cứu này của tôi không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố.

3 Các số liệu và kết quả trong luận văn là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan đã được đồng ý thu thập và xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!

Nam Định, tháng 12 năm 2023

Học viên

Acquired Immune Deficiency Syndrome: là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong.

Anti-retroviral: là thuốc điều trị kháng retrovirus, Hiện nay thuốc được điều trị phối hợp ít nhất từ 3 loại trở lên.

Đối tượng nghiên cứu

Human Immunodeficiency Virus: là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh.

Người bệnh Nghiên cứu

Nhiễm trùng cơ hội

Motivational Interviewing: Phỏng vấn tạo động lực Phòng khám ngoại trú

Trung tâm y tế

Chương trình Liên hợp Quốc về HIV/AIDS Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ

Visual Analog Scale : Thang điểm trực quan World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1: Liều lượng và các thuốc ARV của người lớn và trẻ em >10 tuổi 7 Bảng 1 2: Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV 11 Bảng 2.1: Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ARV và hoạt động MI32 Bảng 2 2: Các câu hỏi phỏng vấn đ ánh giá tuân thủ điều trị trong phần 1 của

công cụ đánh giá đa chiều 35 Bảng 2 3: Kết quả đánh giá tuân thủ điều trị theo phương pháp kết hợp sử

dụng bộ công cụ đa chiều 37 Bảng 3 1: Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC 43 Bảng 3 2: Đặc điểm về kinh tế hộ gia đình và người sống cùng 44 Bảng 3 3: Tình trạng tham gia nhóm tự lực, câu lạc bộ người nhiễm của

ĐTNC 45 Bảng 3 4: Tuân thủ điều trị dựa trên câu hỏi phỏng vấn NB trước NC 45 Bảng 3 5: Tuân thủ điều trị dựa trên thang điểm trực quan VAS 46 Bảng 3 6: Tần suất và tỷ lệ NB trả lời đúng các câu hỏi về kiến thức sử dụng

ARV. 47 Bảng 3 7: Kiểm đếm số viên trong kỳ tại thời điểm trước can thiệp 47 Bảng 3 8: Tỷ lệ tuân thủ điều trị bằng phương pháp kết hợp trước can thiệp 48 Bảng 3 9: Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị ARV 48 Bảng 3 10: Mức độ tuân thủ điều trị ARV so sánh trước và sau can thiệp theo

đánh giá kết hợp đa chiều 50 Bảng 3 11: Tuân thủ điều trị dựa trên phỏng vấn NB so sánh trước và sau

can thiệp 51 Bảng 3 12: Tuân thủ điều trị dựa trên thang điểm trực quan VAS so sánh

trước và sau can thiệp 52

Bảng 3 13: Tuân thủ điều trị dựa trên thang điểm kiểm tra kiến thức về thuốc so sánh trước và sau can thiệp 53 Bảng 3 14: Tuân thủ điều trị qua ki ểm đếm số viên dùng trong kỳ so sánh

trước và sau can thiệp 54 Bảng 3 15: Thay đổi tình trạng tham gia các CLB người nhiễm và các nhóm

tự lực sau can thiệp 54 Bảng 3 16: Thay đổi tình trạng sử dụng rượu bia và Heroin trong 30 ngày qua

sau can thiệp 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1: Tình hình dịch HIV tại Việt Nam 9 Hình 1 2: Các mô hình can thiệp nhằm tăng tuân thủ điều trị dạng đơn lẻ hoặc kết hợp 18 Hình 1 3: Khung lý thuyết nghiên cứu 26 Hình 2 1: Sơ đồ nghiên cứu 29 Hình 2 2: Đánh giá tuân thủ điều trị theo thang điểm trực quan (VAS 0-10)35 Hình 2 3: Tóm tắt quy trình nghiên cứu 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) là một trong những giải pháp quan trọng và hiệu quả nhất để phòng, chống HIV/AIDS Điều trị ARV giúp người bệnh nâng cao sức khỏe, giảm tử vong và giảm lây nhiễm HIV cho người khác trong cộng đồng Điều trị HIV/AIDS được bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ năm 2000 Cả nước hiện có trên 155.973 người nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc ARV, chiếm khoảng 73% số người nhiễm HIV đã được phát hiện đang còn sống [1] [10].

Kết quả xét nghiệm tải lượng vi rút năm 2019 của gần 70.000 NB đang điều trị ARV trên toàn quốc cho thấy 96% NB có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng phát hiện (200 bản sao/ml máu) [1] Việc tuân thủ điều trị phối hợp thuốc kháng vi rút đã được chứng minh là một yếu tố quyết định trong việc kiểm soát sự nhân lên của vi rút, duy trì chức năng miễn dịch và sự sống sót lâu dài ở người nhiễm HIV [20] Tuân thủ điều trị giúp giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV; Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con [7].

Yêu cầu đặt ra là người nhiễm cần phải tuân thủ điều trị kháng vi rút ở mức độ cao để duy trì sự ức chế vi rút Cũng như các bệnh mãn tính khác, việc tuân thủ thuốc hàng ngày vẫn là một thách thức đối với nhiều người nhiễm HIV do các rào cản về cấu trúc, hành vi và xã hội [56].

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị cũng như các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường tuân thủ điều trị Tùy từng hoàn cảnh và từng nơi mà áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường tuân thủ sao cho phù hợp về mặt văn hóa, xã hội và hoàn cảnh thực tế tại địa điểm can thiệp [3] Tổng quan phân tích về các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Phillip K

Dillard, Julie Ann Zuniga và Marcia M Holstad năm 2017 chỉ ra rằng sử dụng MI, đơn lẻ hoặc kết hợp với các biện pháp can thiệp khác, đã báo cáo sự tuân thủ điều trị được cải thiện, giảm trầ m cảm và giảm các hành vi tình dục rủi ro [28]. Tương tự trong nghiên cứu tổng quan phân tích về các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, Herve Tchala Vignon Zomahoun và các cộng sự năm 2017 trên người lớn mắc bệnh mãn tính Các can thiệp MI được thực hiện trực tiếp hiệu quả hơn so với các can thiệp chỉ được thực hiện qua điện thoại [β = 0,270, KTC 95% = (0,041, 0,498)] [55]…

Trong những năm qua ngành y tế Thái Bình cùng với cả nước đã tích cực triển khai các hoạt động hướng tới mục tiêu 95-95-95 và mục tiêu chấm dứt dịch bệnh AIDS vào năm 2030 Khi nguồn viện trợ thuốc kháng virus (ARV) cho người nhiễm HIV từ các dự án quốc tế bị cắt giảm là những khó khăn, thách thức cho công tác phòng chống HIV/AIDS và bản thân người nhiễm HIV Nguồn thuốc và các dịch vụ chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS chủ yếu thông qua BHYT, các dự án chỉ còn hỗ trợ một số phác đồ nhất định và phần đồng chi trả Những thay đổi trên ít nhiều cũng sẽ ảnh hưởng tới sự tuân thủ của người bệnh.

Từ những đánh giá chính xác việc tuân thủ điều trị ARV của NB, chúng ta có thể lên kế hoạch, xây dựng và áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường tuân thủ ARV một cách hiệu quả Câu hỏi đặt ra là sự tuân thủ điều trị của người bệnh đang điều trị ARV tại PKNT BVĐK huyện Vũ Thư như thế nào, họ đang gặp phải những rào cản nào? Với sự áp dụng biện pháp can thiệp phỏng vấn tạo động lực thì sự tuân thủ điều trị này có thay đổi không? Chính

vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Hiệu quả của phỏngvấn tạo động lực với tuân thủ điều trị ARV ở người bệnh HIV/AIDS tạibệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm

2023" với hai mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư n ăm 2023.

2 Đánh giá hiệu quả của phỏng vấn tạo động lực với tuân thủ điều trị ARV ở người bệnh HIV/AIDS tại b ệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2023.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình dịch tễ HIV/AIDS và điều trị ARV

1.1.1Trên thế giới

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên trên thế giới được phát hiện vào tháng 6/1981 tại Mỹ Đến năm 2013, theo báo cáo của WHO, nhiễm mới HIV tiếp tục có xu hướng giảm nhưng không phải ở tất cả mọi nơi [47] Tính đến hết năm 2021, trên toàn thế giới có 38,4 triệu [33,9 triệu–43,8 triệu] người trên toàn cầu sống chung với HIV vào năm 2021 [52].

Khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là Đông và Nam phi với 20,6 triệu người hiện mắc (18,9 triệu-23 triệu người) Với khoảng 6 triệu (4,9 triệu-7,2 triệu người) người hiện mắc, khu vực Châu Á –Thái Bình Dương xếp thứ 2 chỉ sau khu vực Đông và Nam phi Theo tổ chức y tế thế giới, cứ mỗi ngày trôi qua lại có gần 6.000 người mắc mới HIV Các trường hợp mắc mới tập trung chủ yếu ở các nước kém và đang phát triển, chủ yếu là ở Châu Phi hay khu vực Châu Á-Thái Bình Dương Các đối tượng có nguy cơ cao được chú ý nhiều là gái mại dâm, quan hệ đồng tính nam và tiêm chích ma túy [52].

Việc mở rộng quy mô điều trị kháng retrovirus trên toàn cầu là yếu tố vô cùng quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong liên quan tới AIDS Trong số 1,5 triệu [1,1 triệu–2,0 triệu] người mới nhiễm HIV 28,7 triệu người được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút vào năm 2021 Vào năm 2021, 85% [75–97%] người nhiễm HIV biết tình trạng nhiễm HIV của mình Trong số những người biết tình trạng của mình, 88% [78– >98%] được điều trị [52].

Điều trị cho những người nhiễm HIV đã mang lại những cải thiện đáng kể về sức khỏe toàn cầu nhờ những lợi ích độc đáo của liệu pháp kháng vi-rút (ART) ART đã ngăn chặn 9,5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong giai đoạn 1995–2015, với lợi ích kinh tế toàn cầu là 1,05 nghìn tỷ đô la Cứ 1 đô la chi tiêu cho ART, 3,5 đô la tiền phúc lợi được tích lũy trên toàn cầu Nếu việc mở rộng quy mô điều trị đạt được các mục tiêu toàn cầu 90-90-90 của Chương trình chung của Liên hợp quốc về HIV/AIDS, thì tổng số 34,9 triệu ca tử vong dự kiến sẽ được ngăn chặn từ năm 1995 đến năm 2030 Khoảng 40,2 triệu ca nhiễm HIV mới cũng có thể được ngăn chặn được ngăn chặn bởi ART và lợi ích kinh tế có thể đạt tới 4,02 nghìn tỷ đô la vào năm 2030 Việc cung cấp ART cho 19,5 triệu người là một thành tựu lớn của con người [32].

Trung Quốc đã cam kết mạnh mẽ tăng cường phòng ngừa và điều trị HIV, với việc Thủ tướng Lý Khắc Cường công nhận đây là một khía cạnh quan trọng trong việc củng cố sức khỏe cộng đồng tại Hội nghị Y tế Quốc gia năm 2017 Bắt đầu với chính sách Four Frees and One Care được thực hiện vào năm 2003, các chính sách chăm sóc sức khỏe của Trung Quốc đã tiếp tục cam kết cung cấp khả năng tiếp cận phổ cập với thuốc điều trị HIV Từ năm 2014, 99% các hoạt động ứng phó với HIV của Trung Quốc được tài trợ trong nước [54].

1.1.2Tại Việt Nam

Kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam vào tháng 12/1990, hiện cả nước có trên 213.724 người nhiễm HIV còn sống và lũy tích đến nay có trên 109.446 người tử vong do AIDS [10] Với những nỗ lực từ Chính phủ và hỗ trợ mạnh mẽ của các tổ chức quốc tế, đến hết năm 2020, cả nước đang điều trị thuốc kháng vi rút ARV cho trên 155.000 người nhiễm HIV [10] Trung bình mỗi năm có trên 10.000 người nhiễm HIV được đưa vào điều trị ARV Số ngày chờ từ khi đăng ký điều trị cho đến khi được

điều trị ARV đã giảm từ trên 350 ngày năm 2011 xuống còn 0 ngày vào năm 2018 Người nhiễm HIV đã được đưa vào điều trị ARV trong ngày với thời gian từ khi có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính cho đến khi được khẳng định nhiễm HIV và điều trị ARV có nơi chỉ còn có 6,5 giờ Cấp phát thuốc ARV tối đa 90 ngày sử dụng đã được thực hiện cho người nhiễm điều trị thuốc ARV ổn định [6].

Nhằm giảm tác động của dịch HIV/AIDS, ngày 08/5/2000 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 1451/2000/QĐ-BYT về việc ban hành: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS làm cơ sở cho việc mở rộng chương trình điều trị bằng thuốc kháng HIV tại Việt Nam sau này Việt Nam cũng liên tục cập nhật khuyến cáo mới của Tổ chức Y tế thế giới trong công tác điều trị HIV/AIDS Chuẩn hóa tại Hướng dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS ban hành kèm theo Quyết định 5968/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế Các hướng dẫn này nêu rõ mục đích của điều trị ARV là Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể; phục hồi hệ thống miễn dịch Với 3 nguyên tắc cơ bản là điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV, phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV và đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [7].

Lợi ích của việc điều trị ARV: Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV; Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Khi người bệnh điều trị ARV đạt tải lượng HIV< 200 bản sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K) [7].

Các thống kê của US FDA cho thấy tính tới thời điểm hiện tại về cơ bản, các thuốc ARV được chia làm 5 nhóm chính [31] theo cơ chế tác dụng gồm:

+ Thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTI)

+ Thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)

+ Thuốc ức chế men Protease (PI) + Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhập + Thuốc ức chế men tích hợp

Tóm tắt các thuốc và liều lượng thuốc ARV đang được sử dụng tại Việt Nam được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 1.1: Liều lượng và các thuốc ARV của người lớn và trẻ em >10 tuổi

Ức chế sao chép ngược nucleoside (NRTIs)/ Ức chế sao chép ngược nucleotide (NtRTIs)

Abacavir (ABC) 300 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 600 mg 1 lần trong ngày Emtricitabine (FTC) 200 mg 1 lần trong ngày

Lamivudine (3TC) 150 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 300 mg 1 lần trong ngày Zidovudine (AZT) 250−300 mg 2 lần mỗi ngày

Tenofovir 300 mg 1 lần trong ngày disoproxil fumarate

Tenofovir 10 hoặc 25 mg 1 lần trong ngày alafenamide (TAF)

Ức chế sao chép ngược không-nucleoside (NNRTIs) Efavirenz (EFV) 400 hoặc 600 mg 1 lần trong ngày

Nevirapine (NVP) 200 mg 1 lần trong ngày trong 14 ngày, sau đó 200 mg 2 lần mỗi ngày NVP chỉ sử dụng trong tình huống đặc biệt.

Ức chế Proteases (PIs)

Tên chungLiều lượng

Darunavir +800 mg +100 mg 1 lần trong ngày hoặc 600mg + 100 mg ritonavir (DRV/r) 2 lần mỗi ngày

Lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg 2 lần mỗi ngày Cân nhắc đối với những (LPV/r) người có điều trị lao

Nếu điều trị lao bằng rifabutin, không cần thiết điều chỉnh liều.

Nếu điều trị lao bằng rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV 800 mg + RTV200 mg hai lần mỗi ngày hoặc LPV 400 mg + RTV 400 mg hai lần mỗi ngày)

Ức chế men tích hợp (INSTIs)

Raltegravir (RAL) 400 mg 2 lần mỗi ngày Dolutegravir (DTG) 50 mg 1 lần mỗi ngày

Khi điều trị lao bằng rifampicin:

Điều chỉnh liều DTG (50 mg x 2 lần / ngày) RAL (800 mg x 2 lần / ngày) Đối với liều DTG và RAL đã được điều chỉnh cần theo dõi chặt chẽ Nên duy trì thêm hai tuần liều cuối cùng của rifampicin Khi có rifabutin hoặc rifapentine, không cần liều điều chỉnh liều

Tại Việt Nam, điều trị thuốc ARV cho người nhiễm HIV/AIDS được triển khai gần 30 năm và các đầu mối chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS được đặt tại các PKNT Tại các PKNT NB sẽ được tiếp cận liệu pháp điều trị ARV, hỗ trợ điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, khám, kiểm tra sức khoẻ định kỳ, tư vấn, hỗ trợ về cải thiện cuộc sống, tái hoà nhập cộng đồng Việc điều trị ARV sớm và tuân thủ điều trị suốt đời có tác động rất mạnh trong việc giảm AIDS, giảm tử vong và giảm nhiễm HIV.

Hình 1 1: Tình hình dịch HIV tại Việt

Nam 1.1.3 Tại Thái Bình

Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thái Bình, đến ngày 25/12/2021, số người nhiễm HIV còn sống quản lý được: 2.232 người, trong đó số người nhiễm đang điều trị tại tỉnh: 1.324 người [15].

Thực hiện sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Cục phòng, chống HIV/AIDS về việc kiện toàn các cơ sở điều trị HIV thực hiện thanh toán khám chữa bệnh cho người nhiễm HIV/AIDS qua BHYT, Thái Bình đã tiến hành điều chuyển NB từ các Trung tâm Y tế các huyện/ thành phố về các bệnh viện đa khoa huyện/ thành phố Thực hiện cấp thuốc ARV và thanh toán các dịch vụ khám chữa bệnh cho người nhiễm HIV/AIDS qua nguồn quỹ BHYT từ tháng 01/2019 Hiện tại toàn tỉnh có 10 cơ sở điều trị HIV/AIDS gồm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Nhi tỉnh và 08 bệnh viện huyện/ thành phố Tính đến hết 30/10/2021 có 10/10 phòng OPC cấp thuốc ARV qua nguồn BHYT [15].

1.2 Tuân thủ điều trị ARV

1.2.1 Khái niệm và đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Khái niệm:

NB tuân thủ các loại thuốc được kê đơn phù hợp là điều cần thiết để đạt được hiệu quả điều trị và kết quả đi ều trị tích cực Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến tuân thủ trong bốn thập kỷ qua và sự gia tăng gần đây trong lĩnh vực này, vẫn còn thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ được sử dụng để mô tả tuân thủ và các khái niệm liên quan của nó [22].

Tổ chức Y tế thế giới nêu ra khái niệm tuân thủ điều trị chỉ “hành vi của NB trong việc thực hiện hướng dẫn của thầy thuốc liên quan đến sử dụng thuốc cũng như chế độ ăn uống hay lối sống” [46] Có thể hiểu đơn giản là tuân thủ điều trị là đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng giờ và đúng cách.

Trong một số nghiên cứu chỉ ra rằng Tuân thủ tốt, được định nghĩa là tuân theo các khuyến nghị của nhà cung cấp dịch vụ điều trị về thời gian, liều lượng và tần suất dùng thuốc [26], là điều kiện tiên quyết để đạt được những lợi ích ART [23] Tuy nhiên, tuân thủ điều trị vẫn là một thách thức đối với nhiều người nhiễm HIV [51].

Đánh giá tuân thủ điều trị ARV:

Việc đo lường tuân thủ điều trị của NB là một thách thức lớn vì tính chất chủ quan và riêng tư của hành vi uống thuốc của NB Những thách thức này càng được tăng thêm khi có thực tế là sự tuân thủ không chỉ bị ảnh hưởng bởi hành vi của NB mà còn bởi hệ thống y tế, kinh tế xã hội, bệnh liên quan đến và các yếu tố liên quan đến ma túy [3].

Trong quyết định cập nhật mới nhất về Hướng dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS ban hành kèm theo Quyết định 5968/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống

thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn, thực hiện trong tất cả các lần người bệnh đến tái khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người bệnh, sổ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị, kết quả xét nghiệm tải lượng HIV Đánh giá mức độ TTĐT theo bảng sau:

Bảng 1.2: Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV

Số liều thuốc mỗi ngàyMức độ tuân thủSố liều thuốc quênđiều trịtrong tháng qua

Tuân thủ điều trị ARV còn được đề cập trong Chỉ số 5: Tỷ lệ người bệnh được đánh giá tuân thủ điều trị ARV trong lần khám gần nhất để đánh giá việc thực hành, tư vấn và theo dõi tuân thủ điều trị của cán bộ y tế tại cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS trong hoạt động cải thiện chất lượng chăm sóc điều trị tại các phòng khám ngoại trú [5].

Tuân thủ điều trị nói chung và ARV nói riêng được đánh giá qua nhiều phương pháp, từ quan sát trực tiếp NB sử dụng thuốc cho tới các phương pháp gián tiếp Tuy nhiên, vẫn chưa có phương pháp “chuẩn vàng” nào để đánh giá tuân thủ điều trị ARV [9] Nhưng có thể chia thành phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp Các phương pháp gián tiếp như đếm số viên thuốc còn thừa, phỏng vấn NB, phỏng vấn dược sỹ cấp phát thuốc, dùng các thiết bị công nghệ cao để theo dõi việc sử dụng thuốc như thiết bị MEMS

[36] Phương pháp trực tiếp như đo nồng độ thuốc trong máu hay nước tiểu, giám sát trực tiếp việc dùng thuốc của NB…Mỗi phương pháp đều có các ưu nhược điểm riêng.

Một số phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Tuân thủ dùng thuốc được đánh giá bằng Bảng câu hỏi tự báo cáo về thuốc kháng vi-rút của Chương trình Cộng đồng về Nghiên cứu Lâm sàng về AIDS (CPCRA) [43] Những ngườ i tham gia được yêu cầu nhớ lại thời gian và số lượng thuốc đã quên trong tuần qua và tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc (liều dùng) đã được tính toán Tỷ lệ bằng hoặc lớn hơn 95% được xác định là tuân thủ liều lượng tốt, trong khi tỷ lệ dưới 95% được xác định là tuân thủ liều lượng kém [24] Ngoài ra, những người tham gia được yêu cầu báo cáo thời gian uống thuốc thực tế và thời gian uống theo quy định trong tuần qua (thời gian dùng thuốc) Trong tuần qua, chênh lệch thời gian trong vòng 1 giờ ở mỗi liều dùng được xác định là thời gian tuân thủ tốt (tuân thủ khoảng thời gian uống thuốc), trong khi chênh lệch thời gian lớn hơn 1 giờ được xác định là thời gian tuân thủ kém [33] Trong nghiên cứu này, tuân thủ điều trị tốt được định nghĩa là sự kết hợp giữa liều lượng tốt (≥95%) và thời gian tuân thủ điều trị (trong vòng 1 giờ), tất cả các trường hợp khác được phân loại là tuân thủ điều trị kém

Người ta biết rất ít về tầm quan trọng của thời gian dùng liều đối với việc điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (ART) thành công Trong một nghiên cứu đoàn hệ bao gồm các NB HIV/AIDS người Trung Quốc, đã đo lường sự tuân thủ điều trị của các đối tượng trong 6 tháng bằng cách sử dụng song song ba phương pháp: tự báo cáo bằng thang đo tương tự trực quan (SR-VAS), số lượng thuốc và máy theo dõi thuốc điện tử (EDM) Tính toán hai chỉ số tuân thủ bằng dữ liệu EDM Số liệu đầu tiên sử dụng tỷ lệ liều dùng; liều lượng thứ hai được ghi nhận là tuân thủ chỉ khi được thực hiện trong khoảng thời gian 1 giờ của thời gian liều lượng được chỉ định trước (EDM tỷ lệ được thực hiện trong thời gian liều lượng) Trong số các biện pháp tuân thủ, EDM có mối liên hệ chặt chẽ nhất với việc ức chế vi-rút Trong số hai chỉ số EDM, việc kết

hợp thời gian định liều có mối liên hệ chặt chẽ hơn với việc ức chế vi-rút Nghiên cứu kết luận rằng thời gian dùng thuốc cũng là một yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của điều trị ARV [33].

Trong một nghiên cứu cộng gộp (meta – analysis) của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự, từ 44 nghiên cứu được rà soát, các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị đều là tự báo cáo, có thể dùng đánh giá theo thang điểm 100 (VAS); thang ACTG, số lượng thuốc dùng trong một khoảng thời gian, hoặc thang đo tuân thủ của Morisky (1 nghiên cứu) Không có nghiên cứu nào dựa trên quan sát NB sử dụng thuốc trực tiếp (DOT) hay dùng dấu ấn sinh học (biomarker) Khoảng thời gian được đưa vào trong đánh giá với các mốc là 3 ngày, 4 ngày, 1 tuần và 1 tháng trước thời điểm phỏng vấn Điểm cắt cho tuân thủ điều trị cũng có phần khác nhau: đa số các nghiên cứu dùng điểm cắt 95% cho tuân thủ, cũng có nghiên cứu dùng điểm cắt 90%; và có nghiên cứu yêu cầu tuân thủ điều trị là không quên thuốc trong khoảng thời gian đánh giá [9].

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Trang tỉnh Sơn La năm 2019, để đánh giá tuân thủ điều trị ARV của người tham gia, nghiên cứu sử dụng phương pháp đo lường NB tự báo cáo, sử dụng thang trực quan VAS [12] Công cụ trực quan (VAS) theo thang điểm từ 0 -10 là một cách để đo lường một đặc tính hoặc thái độ nằm trong một khoảng giá trị liên tục và không thể đo được trực tiếp Để đo lường sự tuân thủ, NB được yêu cầu đặt một dấu ở một điểm điểm nào đó từ 0 đến 10 mô tả tốt nhất sự tuân thủ các thuốc ARV mà NB đang sử dụng VAS là một công cụ đơn giản để phát hiện sự tuân thủ và có tiềm năng sử dụng trong các điều kiện nguồn lực hạn chế Độ tin cậy và hiệu lực của VAS đã được chứng minh trong một số nghiên cứu mặc dù vậy các sai số đo lường vẫn có thể xảy ra.

Mặc dù được xác nhận là nhạy cảm và chính xác trong việc đo lường sự tuân thủ, phần lớn các công cụ hiện được sử dụng không thể đáp ứng tất cả

các tính năng của một công cụ lý tưởng Do đó, không có tiêu chuẩn vàng trong việc đo lường sự tuân thủ Điều này đã dẫn đến đề xuất phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị đa chiều kết hợp các công cụ có tính khả thi và các biện pháp khách quan hợp lý hiện có trong việc đo lường hành vi tuân thủ Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) đã hỗ trợ phát triển công cụ đánh giá đa chiều và đã thẩm định sự nh ất quán và tin cậy của thang đo tại một số nước có nguồn lực hạn chế và đã cho thấy tính hữu ích của công cụ này Bộ công cụ đánh giá kết hợp đa chiều được chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu đã được kiểm nghiệm trong nghiên cứu tại Hà Nội của tác giả Đào Đức Giang

[3] cho thấy tỷ lệ đáng kể NB tuân thủ điều trị ARV dưới mức tối ưu: Tỷ lệ NB tuân thủ điều trị mức độ cao là 66,2%; tỷ lệ NB tuân thủ điều trị mức độ trung bình là 23,8%, và tỷ lệ NB tuân thủ điều trị mức độ thấp là 10%.

1.2.2 Tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị

Trên Thế giới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị ARV.

Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV chung ở 22.632 NB HIV từ 18 tuổi trở lên ở các nước thu nhập trung bình là 67,9% (95%CI: 63,0% đến 72,8%) Việc tuân thủ điều trị ARV ở các nước thu nhập trung bình vẫn chưa cao, cần có sự quan tâm hỗ trợ; đặc biệt là sự hỗ trợ của gia đình và người thân như vợ/chồng/bạn tình Thêm nữa, với các NB không sống chung với người thân nên có sự tư vấn và hỗ trợ từ cán bộ y tế [9].

Trong một nghiên cứu ở Tây Âu về việc tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng vi rút dưới mức tối ưu ở người nhiễm HIV chỉ ra rẳng: Chứng khó nuốt, lịch uống thuốc hàng ngày căng thẳng, tác dụng phụ đường tiêu hóa, tình trạng sức khỏe tâm thần, nhận thức thần kinh và các mối quan tâm về bảo mật có liên quan đến việc tuân thủ điều trị dưới mức tối ưu Hỗ trợ tuân thủ

điều trị và các phác đồ thay thế , chẳng hạn như liệu pháp kháng vi rút tác dụng kéo dài, có thể giúp giải quyết những thách thức này [42].

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và Bệnh viện Bệnh Truyền nhiễm của một thành phố thủ phủ ở miền trung Trung Quốc cho thấy trong số 207 người tham gia, 85,5% người tham gia (177/207) được xếp loại tuân thủ điều trị tốt và 14,5% (30/207) tuân thủ điều trị kém Các phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy những người tham gia bị trầm cảm dương tính (OR = 5,95, KTC 95%: 2,34– 15,11) và không tiết lộ tình trạng nhiễm HIV của họ cho người khác (OR = 2,62, KTC 95%: 1,06–6,50) dễ bị ảnh hưởng hơn tuân thủ kém [53].

Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bao gồm các yếu tố cá nhân như thiếu kiến thức, hiểu sai về sử dụng thuốc, thiếu kỹ năng phát triển thói quen uống thuốc thường xuyên (ghi nhớ), lo ngại về tác dụng phụ và hỗ trợ xã hội đối với việc dùng thuốc Các yếu tố liên quan đến thuốc, ảnh hưởng đến sự tuân thủ, bao gồm gánh nặng thuốc (số viên, lịch trình dùng thuốc cường độ cao, hạn chế về thời gian ăn, tác dụng phụ của thuốc) Các yếu tố dịch vụ và cấu trúc cũng đóng một vai trò, chẳng hạn như sự sẵn có của thuốc và chi phí đào tạo các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe [48].

Khảo sát cắt ngang được thực hiện tại 5 phòng khám điều trị ARV ở 3 tỉnh Hà Nội, Thanh Hóa và Lào Cai từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2017 Nhìn chung, việc tuân thủ điều trị ARV trong tháng vừa qua được đo lường bằng phương pháp trực quan 100 điểm Bên cạnh đó, thông tin quên liều 4 ngày gần đây, chậm uống thuốc 7 ngày gần đây cũng được ghi nhận Trong số 482 NB, tỷ lệ tuân thủ dưới mức tối ưu là 54,5% Không hút thuốc (hệ số =4,19, KTC 95% 0,42–7,97), số lượng CD4 ban đầu cao hơn (hệ số =4,35, KTC 95% 0,58– 8,13) và không gặp khó khăn khi đi lại (hệ số =6,17, KTC 95% 2,27–10,06) là các yếu tố dự báo điểm tuân thủ VAS cao hơn Tuân thủ điều

trị dưới mức tối ưu có liên quan đến nơi cư trú miền núi (OR = 5,34, KTC 95% 2,81–10,16) Phụ nữ được hỏi ít có khả năng trì hoãn uống thuốc trong 7 ngày qua (OR = 0,19, KTC 95% 0,07–0,52) [17].

Phan Thị Thanh Nga và cộng sự năm 2018 trong số 152 NB đang điều trị bằng thuốc ARV tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnh Quảng Bình Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị trong một tuần qua là 69,1% Các yếu tố ảnh hưởng đến không TTĐT bao gồm tác dụng phụ của thuốc (OR = 3,21; 95% KTC: 1,03 - 9,96); không tái khám đúng hẹn (OR = 2,89; 95% KTC: 1,23 - 6,67); kiến thức không đạt về điều trị và TTĐT (OR = 2,41; 95% KTC: 1,06 - 5,50); không sử dụng biện pháp nhắc thuốc (OR = 2,6; 95% KTC: 1,05 - 6,41) và tần suất nhận thông tin không thường xuyên (OR = 3,55; 95% KTC: 1,46 - 8,61) [13].

1.2.3 Các nghiên cứu can thiệp tăng cường tuân thủ điều trị ARV

Trong một nghiên cứu đánh giá có hệ thống của Mbuagbaw năm 2015 chỉ ra rằng sử dụng các biện pháp can thiệp: tư vấn tuân thủ điều trị (hai nghiên cứu); chế độ một lần mỗi ngày (so với hai lần mỗi ngày); nhắn tin; can thiệp hành vi nhận thức dựa trên web; can thiệp hành vi chuyên sâu nhiều buổi trực diện (hai nghiên cứu); quản lý dự phòng; điều trị được quan sát trực tiếp đã được sửa đổi; và các chuyến thăm tại nhà do y tá thực hiện kết hợp với các cuộc gọi điện thoại cải thiện cả sự tuân thủ điều trị và kết quả lâm sàng [44].

Steve Kanters ThS thu thập dữ liệu từ 85 thử nghiệm với 16.271 người tham gia đánh giá hiệu quả so sánh của các biện pháp can thiệp tuân thủ với mục đích cung cấp thông tin cho hướng dẫn toàn cầu của WHO về các biện pháp can thiệp nhằm tăng cường tuân thủ điều trị công bố vào tháng 1 năm 2017 Các can thiệp của dịch vụ tin nhắn ngắn (SMS; tin nhắn văn bản) vượt trội so với chăm sóc tiêu chuẩn trong việc cải thiện sự tuân thủ trong mạng lưới toàn cầu (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1.48, khoảng tin cậy 95% [CrI]

1.00−2.16) và trong các nghiên cứu ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (1.49, 1.04−2.09) Nhiều biện pháp can thiệp cho thấy sự tuân thủ nói chung vượt trội so với các biện pháp can thiệp đơn lẻ Để ức chế virus, chỉ có liệu pháp hành vi nhận thức (1.46, 1.05−2.12) và can thiệp của người hỗ trợ (1.28, 1.01−1.71) vượt trội so với chăm sóc tiêu chuẩn trong mạng lưới toàn cầu; không có biện pháp can thiệp nào cải thiện phản ứng virus trong các nghiên cứu ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Đối với mạng lưới toàn cầu, sự khác biệt về thời gian (cho dù kết quả nghiên cứu được đo lường trong hoặc sau khi ngừng can thiệp) là một công cụ điều chỉnh hiệu quả cho cả việc tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng virút (hệ số ước tính 0·43, 95% CrI -0.75 đến -0.11) và ức chế vi-rút (−0.48; −0.84 đến −0.12), cho thấy tác dụng của các biện pháp can thiệp sẽ giảm dần theo thời gian [41].

Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng mức độ tuân thủ rất cao là cần thiết để đạt được lợi ích tối đa của liệu pháp kháng vi-rút hoạt tính cao (HAART).

Tình huống này chứng minh tầm quan trọng của việc phát triển các chiến lược hiệu quả để cải thiện việc tuân thủ điều trị bằng thuốc chống HIV Một loạt các yếu tố toàn diện là mục tiêu của các biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để cải thiện sự tuân thủ điều trị, bao gồm các khía cạnh nhận thức, hành vi, cảm xúc và xã hội Các tác giả mô tả ba mô hình lý thuyết có thể giúp xác định các rào cản và hướng dẫn các biện pháp can thiệp Hầu hết các biện pháp can thiệp đều phức tạp và có thể bao gồm chăm sóc thuận tiện hơn, cung cấp thông tin, tư vấn, nhắc nhở, củng cố, tự giám sát, trị liệu gia đình hoặc giám sát hoặc chú ý bổ sung Các tác giả đề xuất các khía cạnh nên được đưa vào các can thiệp để thúc đẩy tuân thủ dựa trên đánh giá tài liệu và kinh nghiệm lâm sàng Bằng chứng hạn chế cho thấy rằng các biện pháp can thiệp để tăng cường tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng vi-rút ở những người nhiễm HIV có

nhiều khả năng thành công nhất khi chúng toàn diện, theo chiều dọc và phù

SOC: Các chăm sóc, hỗ trợ chuẩnnhận thức

eSOC: Các chăm sóc, hỗ trợ tăng cườngSMS : Sử dụng tin nhắn

BST/MAT: Liệu pháp hỗ trợ hành vi/Liệu pháp điều trị y khoaDevice reminder: Máy nhắn tin nhắc tuân

Incentive : Tiền hỗ trợ NB

Supporter: Người hỗ trợ

Telephone: Điện thoại

1.2.4 Các nghiên cứu can thiệp sử dụng phỏng vấn tạo động lực

Can thiệp sử dụng phỏng vấn tạo động lực cho NB là một liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) CBT bao gồm các can thiệp nhằm thay đổi hành vi và

nhận thức, cũng như các can thiệp từ cán bộ tư vấn cho NB Các can thiệp hành vi nhận thức được áp dụng rất rộng rãi trong số các can thiệp nhằm tăng tuân thủ điều trị ARV [25].

Một thử nghiệm 2 nhánh, ngẫu nhiên, có kiểm soát về can thiệp dựa trên MI để cải thiện tuân thủ điều trị bằng thuốc ARV ở những NB thất bại hoặc bắt đầu điều trị ARV Tuân thủ điều trị trung bình của nhóm MI cải thiện 4,5% so

với mức giảm tuân thủ điều trị của nhóm đối chứng 3,83% (P = 0.10) Ở nhómđiều trị, 29% tuân thủ >95% so với chỉ 17% ở nhóm đối chứng (P = 0.13) Khi

chúng tôi kiểm soát sắc tộc, nhóm can thiệp có tỷ lệ tuân thủ điều trị hơn 95%

cao hơn 2.75 lần so với nhóm chứng ( P= 0.045; khoảng tin cậy 95%: 1.023,

7.398) [35].

Trong một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại một phòng khám HIV / AIDS ở Atlanta, Georgia, Hoa Kỳ, 247 người đã hoàn thành đánh giá cơ bản và được ghi danh với 125 người được chọn ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp và 122 người vào nhóm kiểm soát Những người tham gia là những NB bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút hoặc thay đổi chế độ dùng thuốc mới Can thiệp bao gồm năm phiên MI do các điều dưỡng có chứng chỉ hành nghề thực hiện trong các buổi tư vấn cá nhân Sự can thiệp nhằm xây dựng lòng tin, giảm sự mâu thuẫn và tăng động lực cho việc dùng thuốc ARV Những người tham gia trong điều kiện can thiệp cho thấy xu hướng có tỷ lệ phần trăm liều trung bình được sử dụng cao hơn và tỷ lệ phần trăm liều được sử dụng đúng lịch trình cao hơn khi so sánh với nhóm đối chứng trong những tháng sau giai đoạn can thiệp [27].

Nghiên cứu của Holstad và cộng sự thực hiện đánh giá hiệu quả của liệu pháp can thiệp hành vi nhân thức sử dụng phương pháp phỏng vấn khích lệ (MI) các NB theo nhóm để khuyến khích tuân thủ điều trị và giảm các hành vi nguy cơ Nghiên cứu được thực hiện trên 203 NB nữ nhiễm HIV người Mỹ

gốc Phi với thời gian theo dõi 9 tháng Trong nghiên cứu này, tuân thủ điều trị được đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc MEMS và do NB tự báo cáo Nghiên cứu cho thấy MI có làm tăng tuân thủ điều trị tuy nhiên với tỷ lệ không đáng kể trong nhóm can thiệp so với nhóm chứng [40].

Một nghiên cứu tổng quan tài liệu có hệ thống đăng trên tạp chí AIDS Care trong năm nghiên cứu được giữ lại để xem xét, cỡ mẫu dao động từ 141 đến 326 NB Ba trong số năm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng đáng kể, hai nghiên cứu báo cáo tải lượng vi rút giảm đáng kể và một nghiên cứu cho thấy số lượng tế bào CD4 tăng lên do can thiệp MI [38].

Tổng quan phân tích về các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Herve Tchala Vignon Zomahoun và các cộng sự năm 2017 trên người lớn mắc bệnh mãn tính cho thấy trong 19 nghiên cứu đã được xác định và 16 nghiên cứu đã được đưa vào phân tích tổng hợp Các can thiệp mà người can thiệp được huấn luyện trong quá trình thực hiện can thiệp là hiệu quả nhất [β

= 0,465, KTC 95% = (0,028, 0,902)] Các can thiệp MI được thực hiện trực tiếp hiệu quả hơn so với các can thiệp chỉ được thực hiện qua điện thoại [β = 0,270, KTC 95% = (0,041, 0,498)] [55].

Tổng quan phân tích về các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Phillip K Dillard, Julie Ann Zuniga và Marcia M Holstad năm 2017 trên NB HIV/AIDS 239 bài báo được xác định ban đầu, 19 bài đáp ứng tiêu chí tổng hợp Những nghiên cứu này được thực hiện trên khắp thế giới, bao gồm Hoa Kỳ, Thái Lan và Nam Phi Các nghiên cứu sử dụng MI, đơn lẻ hoặc kết hợp với các biện pháp can thiệp khác, đã báo cáo sự tuân thủ điều trị được cải thiện, giảm trầm cảm và giảm các hành vi tình dục rủi ro [28]

Nghiên cứu Ailbhe Hogan và cộng sự năm 2020 mối tương quan tích cực đáng kể ở quy mô trung bình đã được quan sát thấy giữa cuộc nói chuyện về thay đổi và cuộc nói chuyện về sự bền vững cho thấy mối tương quan tích cực

đáng kể giữa tinh thần MI và cuộc nói chuyện về sự thay đổi Tuân thủ lịch tuần 1 và tuần 2 có tương quan thuận với nhau, r(60) = 0,59, p < 0,001 [39].

1.3 Tổng quan về kỹ thuật phỏng vấn tạo động lực trong tuân thủđiều trị ARV ở NB HIV/AIDS

Phỏng vấn tạo động lực là một trong những kỹ thuật được sử dụng trong tư vấn nhằm tăng cường tuân thủ điều trị ARV được giới thiệu trong nhiều lớp tập huấn của chương trình phòng chống HIV/AIDS do các dự án tài trợ Và được hướng dẫn chi tiết trong tài liệu phát tay do Trung tâm chuyển giao công nghệ điều trị nghiện chất và HIV Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh [14] Thông tin kiến thức của tài liệu được soạn thảo dựa vào quyển sách Motivation Interviewing - Helping People Change (Tạm dịch: Phỏng Vấn Tạo Động Lực: Giúp con người thay đổi) do tác giả William R Miller và Stephen Rollnick cùng nhiều cộng sự khác tái bản thứ 3 năm 2013 [21].

1.3.1 Khái niệm

Phỏng vấn tạo động lực là một cách trao đổi tự nhiên và hữu hiệu giữa tham vấn viên và NB về vấn đề NB muốn thay đổi Phỏng vấn tạo động lực tập trung hỗ trợ NB tăng cường động lực và cam kết thay đổi [14].

Đặc biệt lưu ý là sự phát triển của phỏng vấn tạo động lực (MI), một phong cách tư vấn trực tiếp, lấy khách hàng làm trung tâm để khơi gợi sự thay đổi hành vi bằng cách giúp khách hàng khám phá và giải quyết mâu thuẫn Với thách thức đạt được và duy trì thay đổi hành vi sức khỏe, MI đã có sự quan tâm đáng kể trong việc áp dụng đối với nhiều hành vi khác nhau (ví dụ: hút thuốc, tuân thủ thuốc, quản lý bệnh tiểu đường, giảm nguy cơ AIDS) và đến các cơ sở chăm sóc sức khỏe [30].

1.3.2 Vị trí, tầm quan trọng

MI đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trong môi trường chuyên môn Đã có sự quan tâm đáng kể trong việc áp dụng MI vào các cơ sở chăm sóc sức khỏe.

Với thách thức đạt được và duy trì thay đổi hành vi sức khỏe, MI áp dụng đối với nhiều hành vi như hút thuốc, tuân thủ thuốc, quản lý bệnh tiểu đường, giảm nguy cơ AIDS…

Phỏng vấn tạo động lực nhấn mạnh đến bầu không khí thoải mái tự do để NB có cơ hội tham gia vào tiến trình vấn đàm, nhưng phải có hiệu quả của một tiến trình trợ giúp chứ không phải buổi tâm sự chia sẻ không định hướng Ngoài ra, yếu tố tự nhiên có nói lên khía cạnh tự nguyện của NB và sự sẵn sàng của cán bộ tư vấn cho buổi vấn đàm chứ không phải là sự ép buộc [14].

Điểm chính cần lưu ý ở đây là NB là người nói lên vấn đề ưu tiên mà muốn giải quyết là gì chứ không phải tư vấn viên thấy NB cần phải giải quyết vấn đề theo suy nghĩ của cán bộ tư vấn Quan trọng hơn nữa là việc cán bộ tư vấn tạo điều kiện cho NB tự đánh giá được vấn đề của mình và hiểu được lý do hoặc nhu cầu của chính họ cần thay đổi hành vi để giải quyết được những vấn đề họ đang gặp phải

Điểm mấu chốt của khía cạnh này là khơi gợi lên động cơ hay cái mong muốn sâu thẳm bên trong của NB muốn thay đổi hành vi của mình là gì Quan trọng hơn là tự họ nhận ra đó lý do là điều thật sự họ cần đạt được trong cuộc sống nếu như họ chịu thay đổi hành vi của mình Sau đó, thì hỗ trợ NB tăng cường mức độ cam kết thực hiện sự thay đổi đó Vì chỉ có chính NB mới hiểu được trong sâu thẩm điều gì khiến họ thay đổi hành vi của họ Và thông qua các kỹ năng của cán bộ tư vấn họ hướng đến lợi ích của sự thay đổi từ đó cam kết thực hiện hành vi mà họ muốn thay đổi [14].

Như vậy phỏng vấn tạo động lực được hình thành từ vấn đề, nhu cầu, động lực và cam kết nỗ lực thực hiện sự thay đổi của chính NB nhằm tăng cường sự tuân thủ điều trị.

1.3.3 Vai trò của điều dưỡng trong phỏng vấn tạo động lực tăng cường tuân thủ điều trị của NB

Tư vấn, giáo dục sức khỏe, t ạo động lực cho người bệnh về cách cải thiện hành vi sức khỏe, ngăn ngừa bệnh tật, kiến thức để tự chăm sóc bản thân, tuân thủ điều trị và cùng hợp tác trong trong quá trình can thiệp chăm sóc điều dưỡng, là một trong những nhiệm vụ chuyên môn quan trọng của người điều dưỡng Để đạt được những hiệu quả tối đa trong công tác tư vấn, truyền thông và giáo dục sức khỏe nâng cao các hành vi tốt cho NB, đơn vị cần có quy định và hướng dẫn các hình thức tư vấn, giáo dục phù hợp.

Vai trò của người điều dưỡng đối với công tác chăm sóc NB nội trú và ngoại trú đều được nhấn mạnh trong các quy định chuyên môn Đặc biệt trong Thông tư 31/2021/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2021 Thông tư quy định về hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện [8] Hoạt động tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị ARV cho NB HIV/AIDS được nhấn mạnh và cụ thể hóa trong Quyết định 5968/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế [7].

Với phỏng vấn tạo động lực, điều dưỡng có thể khám phá sự hiểu biết, động lực, sự tự tin và rào cản của NB để thay đổi bằng cách đặt những câu hỏi gợi mở, thừa nhận quyền tự chủ và trách nhiệm cá nhân của NB trong việc thay đổi hành vi nhằm nâng cao sức khỏe [29].

1.3.4 Thực trạng phỏng vấn tạo động lực tại cơ sở y tế

Việc chăm sóc, hỗ trợ và điều trị bằng các thuốc kháng retro virus đóng vai trò hết sức quan trọng Mặc dù việc điều trị ARV không giúp người bệnh khỏi hoàn toàn HIV/AIDS nhưng nó có thể ức chế tối đa sự nhân lên của virus HIV, cho phép hệ miễn dịch phục hồi từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, kéo dài và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên, đây là quá trình điều trị liên tục, kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối của người bệnh Tuân thủ điều trị là uống đúng thuốc, đúng

giờ, đúng liều lượng và đều đặn suốt đời để có thể duy trì nồng độ ARV trong máu, tránh làm xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị [11].

Trong bối cảnh các nguồn tài trợ bị cắt giảm, nguồn thuốc và các dịch vụ chăm sóc điều trị HIV/AIDS chủ yếu thông qua nguồn BHYT nhu cầu của người dân và xã hội ngày càng tăng, đòi hỏi các bệnh viện cần nỗ lực cải tiến chất lượng khám chữa bệnh Để đáp ứng nhu cầu xã hội, ngành y tế đã có những đổi mới, chuyển biến tích cực để cải thiện chất lượng khám chữa bệnh Ngành tập trung đổi mới về quản lý thông qua việc thiết lập hệ thống quản lý chất lượng tại tất cả các bệnh viện Đổi mới về kiến thức, quan điểm lấy người bệnh làm trung tâm chăm sóc và điều trị; cải tiến các quy trình khám bệnh, giảm thủ tục hành chính, trọng tâm lấy NB làm trung tâm khuyến khích NB khám phá các ưu tiên, động lực và nguồn lực của họ cũng như tham gia giải quyết vấn đề và đặt mục tiêu cho kết quả sức khỏe chất lượng.

Bên cạnh việc thực hiện các hoạt động chăm sóc thường quy thì phỏng vấn tạo động lực khơi gợi lên động cơ hay cái mong muốn sâu thẳm bên trong của NB muốn thay đổi hành vi của mình để tăng cường tuân thủ điều trị vẫn còn hạn chế tại PKNT điều trị HIV/AIDS, chủ yếu cán bộ y tế vẫn sử dụng phương pháp tư vấn giáo dục sức khỏe thông thường khi tư vấn cho những người bệnh chưa tuân thủ điều trị tốt.

Nguyên nhân của việc thực hiện MI còn hạn chế tại PKNT bệnhviện:

Cán bộ y tế thiếu kiến thức và kỹ năng thực hiện MI: Cán bộ chưa được tập huấn kỹ và thực hành tỷ mỷ các tình huống dưới sự hướng dẫn của chuyên gia MI;

Sự thay đổi nhân sự PKNT cũng là một rào cản không nhỏ;

Khối lượng công việc của cán bộ tại các PKNT khá lớn, thời gian dành cho việc tư vấn tuân thủ không nhiều nên việc thực hiện MI còn hạn chế.

Người nhiễm HIV/AIDS là nhóm đối tượng nhạy cảm, có hoàn cảnh khó khăn về kinh tế cũng như khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, vẫn còn một bộ phận NB bị kì thị, phân biệt đối xử, xa lánh, đặc biệt là những NB thuộc nhóm NCMT, PNMD và MSM NB ngại chia sẻ trung thực các rào cản để CBYT hỗ trợ kịp thời.

1.4 Học thuyết áp dụng trong nghiên cứu

Được phát triển bởi các nhà tâm lý học xã hội của Dịch vụ Y tế Công cộng Hoa Kỳ vào những năm 1950, Mô hình niềm tin sức khỏe (HBM) được khái niệm hóa để mô hình hóa việc các cá nhân không tham gia vào các chương trình phát hiện hoặc phòng ngừa dịch bệnh [45] HBM chứa một số khái niệm cơ bản dự đoán tại sao mọi người sẽ hành động để ngăn ngừa, sàng lọc hoặc kiểm soát các tình trạng bệnh tật; chúng bao gồm nhận thức sự nhạy cảm, nhận thức độ nghiêm trọng, nhận thức về lợi ích và nhận thức về rào cản đối với một hành vi, tín hiệu hành động và tính tự chủ [34].

Dựa trên những nhân tố này diều dưỡng có thể ứng dụng mô hình nhằm nâng cao sự tuân thủ điều trị ARV của những NB HIV/AIDS.

1.5 Khung lý thuyết nghiên cứu

Câu hỏi của nghiên cứu này là liệu biện pháp can thiệp phỏng vấn tạo động lực có làm tăng tuân thủ điều trị ARV ở NB HIV/AIDS hay không?

Hình 1.3: Khung lý thuyết nghiên cứu

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS – Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình.

Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS – Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư được đặt tại khoa truyền nhiễm của bệnh viện hiện có 01 bác sỹ, 01 dược sỹ và 02 điều dưỡng thực hiện công tác tư vấn, chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV Người nhiễm HIV đến PKNT được thực hiện tư vấn và điều trị

theo quyết định và hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế (Quyết định 5968/QĐ-BYT ngày 31/12/2021) Phòng khám ngoại trú với nhiệm vụ là khám, hoàn thành bệnh án ngoại trú và các giấy tờ liên quan đến công tác chăm sóc và điều trị ARV Thực hiện chuyển tiếp/chuyển tuyến: phối hợp lao/HIV, phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, gi ới thiệu các dịch vụ chuyển tiếp phù hợp Cán bộ phòng khám được tham gia nhiều khóa đào tạo tập huấn từ cơ bản đến nâng cao về HIV/AIDS do Cục phòng, chống HIV/AIDS, các dự án, tổ chức quốc tế tổ chức Tại đây người bệnh HIV/AIDS được bệnh viện cung cấp đầy đủ các dịch vụ y tế như các đối tượng khác đến khám chữa bệnh Cơ sở hiện đang đang điều trị ARV cho 201 NB HIV/AIDS.

Lý do lựa chọn địa bàn nghiên cứu:

+ BVĐK Vũ Thư là đơn vị cung cấp dịch vụ điều trị ARV, có số lượng NB tương đối lớn và ổn định, chiếm 1/6 số NB đang điều trị trên toàn tỉnh;

+ Cán bộ PKNT rất nhiệt tình và có nhiều năm kinh nghiệm trong công tác chăm sóc điều trị HIV/AIDS.

+ Khoảng cách từ Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tới Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tương đối gần, đường đi thuận lợi cho nhóm nghiên cứu.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứuĐối tượng nghiên cứu:

+ NB HIV/AIDS đang điều trị thuốc ARV tại PKNT HIV/AIDS – Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư

+ Hồ sơ quản lý, theo dõi NB HIV/AIDS đang điều trị ARV ngoại trú, sổ sách lưu, bệnh án điều trị ngoại trú, phiếu tư vấn và hẹn tái khám tại PKNT.

Tiêu chuẩn lựa chọn NB:

- NB HIV/AIDS đang điều trị thuốc ARV tại PKNT HIV/AIDS – Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư;

- NB điều trị ARV đủ từ 18 tuổi trở lên;

Tỉnh táo, có khả năng hiểu và trả lời các câu hỏi của điều tra viên; -Đã được thông báo và đồng ý, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bị các bệnh hoặc có yếu tố về tâm thần kinh, không có khả năng hiểu và

trả lời câu hỏi;

- Dưới 18 tuổi;

- Vắng mặt tại thời điểm nghiên cứu.Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Tại PKNT HIV/AIDS Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư – tỉnh Thái Bình.

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2022 đến tháng 9/2023 - Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2023

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo 2 giai đoạn với hai loại thiết kế:

Giai đoạn 1: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm mô tả thực trạng

tuân thủ điều trị ARV của người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư năm 2023.

Giai đoạn 2: Thiết kế sử dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp phỏng

vấn tạo động lực có so sánh trước sau trên một nhóm đối tượng nhằm đánh giá hiệu quả của phỏng vấn tạo động lực với tuân thủ điều trị ARV ở người bệnh HIV/AIDS tại bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2023.

đang điều trị ARV sau can can thiệp (T1) HIV/AIDS

đang điều trị không tuân thủ điều trị thiệp (T2)

So sánh, bàn luận và kết luận

Hình 2 1: Sơ đồ nghiên cứu

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Với nghiên cứu mô tả:

- Cỡ mẫu: Lấy mẫy toàn bộ, trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2023, tất cả NB HIV/AIDS được điều trị ARV đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu gồm 199 đối tượng nghiên cứu.

- Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Với nghiên cứu can thiệp trước sau trên một nhóm đối tượng:

- Cỡ mẫu: Lấy mẫu toàn bộ NB không đạt tuân thủ điều trị cao sau khi sàng lọc theo thang đo đa chiều trong thời gian từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2023, đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, có 32 NB đạt tiêu chuẩn tham gia can thiệp MI.

- Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

2.2.3 Nội dung hoạt động can thiệp

Người hỗ trợ NB tuân thủ điều trị được xác định trong hoạt động can thiệp của nghiên cứu là cán bộ PKNT – Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, cán bộ khoa phòng chống HIV/AIDS – CDC Thái Bình Những cán bộ này là người trực tiếp thực hiện phỏng vấn tạo động lực cho NB HIV/AIDS Việc tập huấn nhắc lại cho cán bộ y tế đã được thực hiện Phỏng vấn tạo động lực được xem như một dòng chảy liên tục và không phải là những bước bất biến, nhưng nó linh hoạt để đáp ứng một cách phù hợp nhất với suy nghĩ, nhận thức và cảm xúc của NB ở từng giai đoạn khác nhau.

Mặt khác do khối lượng công việc tại PKNT cao, do vậy việc can thiệp được xác định thực hiện trên NB không đạt tuân thủ điều trị cao, tiến hành MI theo các giai đoạn của MI Nội dung tiến hành MI chi tiết cụ thể tại Phụ lục Từ khi bắt đầu gặp gỡ NB cho đến khi NB có những thay đổi như họ mong muốn gồm 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Giai đoạn tiếp cận:

Mục đích: Tạo cảm giác thoải mái an toàn để NB sẵn sàng tham gia vào

buổi vấn đàm và tiến trình thay đổi hành vi.

Tinh thần: Thể hiện tối đa tinh thần chấp nhận và hợp tác để NB có cơ

hội thấy bản thân là một phần chính trong buổi vấn đàm và tiến trình thay đổi.