NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 17 CRRT TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT Stefano Romagnoli, Zaccaria Ricci Claudio Ronco Mục đích tổng quan Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết (SI-AKI) nguyên nhân hàng đầu AKI ICU liệu pháp thay thận (RRT) thường áp dụng giai đoạn AKI tiến triển Cuộc tranh luận bắt đầu RRT “cứu vãn” bệnh nhân bị AKI nặng (nhiễm toan, tăng kali máu, tăng urea máu, thiểu niệu/vơ niệu, q tải thể tích) hay bắt đầu RRT chủ động diễn Lý thuyết sinh lý bệnh SI-AKI xác nhận ảnh hưởng độc tính phân tử kích thước trung bình hòa tan, giải phóng nhiễm khuẩn huyết trình viêm (mầm bệnh mẫu phân tử liên quan tổn thương) Mục đích tổng quan tóm tắt tài liệu gần RRT SI-AKI Những biện pháp hỗ trợ thay giai đoạn nặng rối loạn chức thận kỹ thuật lọc máu hội chứng nhiễm khuẩn huyết xem xét Những phát gần RRT SI-AKI dường không cải thiện khả sống sót phục hồi thận CRRT với liều cao cho mục đích lọc máu khơng có lợi lâm sàng Tương tự, ứng dụng cụ thể với thiết bị màng lọc chun dụng khơng mang lại lợi ích lâm sàng bệnh nhân Tóm lược Tổng quan mô tả hiểu biết kết gần từ thử nghiệm ngẫu nhiên không ngẫu nhiên lớn lĩnh vực RRT áp dụng biện pháp hỗ trợ cho suy thận kỹ thuật lọc máu Từ khóa: tổn thương thận cấp, màng lọc ngưỡng cao, lọc máu thể tích lớn, điều trị thay thận, nhiễm khuẩn huyết MỞ ĐẦU Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết xem nguyên nhân hàng đầu AKI ICU [1] SI-AKI ảnh hưởng đến gần 50% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nghiêm trọng [1] với 15-20% số họ cần điều trị thay thận (RRT) [2,3] SI-AKI gây CRRT tổn thương thận cấp 205 Page: Hồi Sức Tích Cực Chương 17 CRRT tổn thương thận cấp kết bất lợi ngắn dài hạn bao gồm phát triển bệnh thận mạn tăng nguy tử vong [4] Tỷ lệ tử vong liên quan đến SI-AKI cao đáng kể, với 50-60% bệnh nhân ICU RRT tử vong xuất viện [5] Trong nghiên cứu khảo sát công bố gần Intensive Care Over Nations, đánh giá đa trung tâm toàn giới với 4727 bệnh nhân nguy kịch người lớn bị AKI [6] (1318, 68%, với SI-AKI), tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân RRT (40%) so với người khơng RRT (22%), khơng có khác biệt lọc máu so với thẩm tách máu [3] Tổng quan tóm tắt y văn RRT SI-AKI biện pháp hỗ trợ cho giai đoạn AKI nặng RRT áp dụng để điều trị hội chứng nhiễm khuẩn huyết (loại bỏ chất trung gian gây viêm) liệu pháp lọc máu Những nghiên cứu liệt kê đánh giá SINH BỆNH HỌC CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ LÝ DO ĐỂ THANH LỌC MÁU SI-AKI phân nhóm đặc biệt AKI, khác với AKI khơng nhiễm khuẩn huyết [7,8] Các chế gây tổn thương thận liên quan đến SI-AKI đến từ việc tái phân bố lưu lượng máu nguyên nhân gây độc tính và/hoặc miễn dịch [9,10] Các độc tố gây tổn thương ống thận gom lại thành nhóm mẫu phân tử liên quan mầm bệnh (ví dụ: lipopolysaccaride), mẫu phân tử liên quan đến tổn thương, phân tử nội sinh giải phóng tế bào bị tổn thương hoại tử, cytokine chemokine viêm (ví dụ: IL-6, IL-8, IL-18, yếu tố hoại tử khối u) mảnh bổ thể [9,10] Các phân tử kích thước trung bình [11] đến ống thận thơng qua q trình lọc cầu thận cách tác động lên tế bào nội mô nằm mao mạch màng quanh ống gây rối loạn chức ống thận khoang đáy bên thay đổi sinh học, phân cực tế bào, chết tế bào theo chu trình, tăng cường lão hóa, tách biệt tế bào biểu mơ hình ống với nguyên bào sợi [12,13] Dựa “cơ chế sinh bệnh học thể dịch” SI-AKI, RRT sử dụng phương pháp điều trị chuyên biệt để bảo vệ cải thiện chức thận, bên cạnh việc thay thận giai đoạn thiểu niệu/vô niệu THỜI ĐIỂM ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT Thời điểm tối ưu để bắt đầu RRT bối cảnh SI-AKI chưa xác định Các định thông thường để bắt đầu RRT bệnh nhân AKI (nhiễm toan kháng trị, tăng kali máu nặng, thiểu niệu/vô niệu tải thể tích khơng đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu) từ lâu bác sĩ chuyên khoa thận bác sĩ hồi sức chấp nhận rộng rãi Tuy nhiên, người ta biết biến chứng đe dọa tính mạng mang đến hậu lâm sàng khác bệnh nhân khác Quá NHIỄM KHUẨN HUYẾT 206 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 17 tải thể tích, rối loạn điện giải toan kiềm, tăng cytokine viêm thường xảy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không biểu giai đoạn AKI tiến triển Đây yếu tố góp phần gây tổn hại thêm cho thận làm giảm hội phục hồi thận [15] Bắt đầu điều trị RRT sớm bệnh nhân SI-AKI hạn chế tình trạng tải dịch, tổn thương quan mặt lý thuyết góp phần quản lý phản ứng bất thường ký chủ nhiễm khuẩn [16,17] Mặt khác, để bắt đầu RRT cách chủ động, chức thận đầy đủ trước biết rõ phục hồi nhanh chóng sau thận, khiến bệnh nhân gặp phải nguy không cần thiết tuần hồn máu ngồi thể (ví dụ, tiếp xúc với bề mặt khơng tương thích, chất chống đơng máu, bất động, v.v.) kèm theo thêm kháng sinh chất hòa tan (thuốc ức chế miễn dịch, phosphate, v.v.) không mong muốn [18] Gần đây, ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) khám phá vấn đề này, bối cảnh SI-AKI chuyên biệt: Wald cộng [19] tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh khởi đầu RRT sớm (dưới 12 sau đáp ứng tiêu chí KDIGO AKI giai đoạn 2) với RRT tiêu chuẩn bệnh nhân nguy kịch người lớn, tác giả khơng tìm thấy khác biệt đáng kể sống ngày 90 biến chứng liên quan đến RRT nhóm thử nghiệm thí điểm khơng đủ sức mạnh để phát khác biệt tỷ lệ tử vong Đầu năm 2016, Zarbock cộng [20] công bố RCT (thử nghiệm ELAIN) chiến lược RRT sớm so với trì hỗn cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 90 ngày nhóm RRT sớm Gần lập tức, Gaudry cộng [21] công bố RCT tương tự (thử nghiệm AKIKI) cho thấy khơng có lợi ích sống 60 ngày Bảng tóm tắt điểm tương đồng khác biệt nghiên cứu Mặc dù kết gây tranh cãi hai RCT, khác biệt đáng kể thiết kế nghiên cứu, dân số lựa chọn phương thức RRT nên xem xét đánh giá kết luận thời điểm RRT (Bảng 1) [22] Hơn nữa, biến độc lập, chẳng hạn số cần thiết để bắt đầu thơng số chuyển hóa cụ thể giai đoạn AKI, cách tiếp cận hợp lý cá nhân hóa hướng dẫn định lâm sàng [23] Mặc dù trung tâm chuyên khoa, dường dễ dàng chủ động bắt đầu điều trị sớm, định cuối cần tính đến số liệu lâm sàng bao gồm tình trạng cân dịch, tình trạng dị hóa, cần dùng thuốc gây độc thận, dinh dưỡng tĩnh mạch truyền chế phẩm máu, rối loạn đông máu, ổn định huyết động, khả lập đường mạch máu, cuối 50% khả phục hồi nước tiểu tự phát kịp thời (Barbar cộng thử nghiệm IDEAL-ICU [N Engl J Med 2018; 379:14311442] xác định thời điểm khởi đầu RRT sớm hay trì hỗn có lợi ích bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn – người dịch bổ sung thêm.) Thử nghiệm hy vọng làm rõ vấn đề thời điểm tương lai gần: STARRT-AKI, NCT02568722 Page: Hồi Sức Tích Cực 207 CRRT tổn thương thận cấp Chương 17 CRRT tổn thương thận cấp Bảng Các RCT gần thời điểm bắt đầu điều trị thay thận Biến số ELAIN [20] Kết cục Tử vong 90 ngày Kết cục phụ Tử vong 28 60 ngày Bằng chứng lâm sàng rối loạn chức quan Phục hồi chức thận Nhu cầu RRT sau ngày 90 Thời gian hỗ trợ thận Thời gian nằm ICU nằm viện Các dấu hiệu viêm (IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, MIF) Thiết kế Bối cảnh bệnh nhân RCT đơn trung tâm ICU người lớn nói chung Nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật tim Sớm: vòng chẩn đốn KDIGO giai đoạn Muộn: vòng 12 sau chẩn đốn KDIGO giai đoạn khơng RRT Kết quả/bệnh nhân 231 (sớm: 112; muộn: 119) Được RRT (sớm: 112; 100%; muộn: 108; 91%) Thời điểm (bắt đầu RRT) Sớm: 6.0 h (Q1, Q3: 4.0, 7.0) Muộn: 25.5 h (Q1, Q3: 18.8, 40.3) NHIỄM KHUẨN HUYẾT 208 AKIKI [21] Sống sót 60 ngày Được RRT lần với chiến lược trì hỗn Số ngày khơng RRT Số ngày không catheter lọc máu Số ngày không thở máy Số ngày không thuốc vận mạch Điểm SOFA ngày ngày Tình trạng quan trọng ngày 28 Thời gian nằm ICU nằm viện Tỷ lệ bệnh nhân không cần RRT Xuất nhiễm khuẩn bệnh viện biến chứng có khả liên quan đến AKI RRT RCT đa trung tâm ICU người lớn nói chung (khơng hậu phẫu) Sớm: sau phân ngẫu nhiên (KDIGO giai đoạn + thở máy, catecholamine, hai) Muộn: có điều sau đây: Tăng kali máu nặng Nhiễm toan chuyển hóa Phù phổi BUN >112 mg/dL Vô niệu thiểu niệu >72h sau phân ngẫu nhiên 619 (sớm: 311; muộn: 308) Được RRT (sớm: 305; 98%; muộn: 157; 51%) Thời điểm (bắt đầu RRT) Sớm: trung bình 2.0 h (IQR, 1-3) Muộn: trung bình 57h (IQR, 2583) SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 17 Kết cục Sớm: 39.3% Muộn: 54.7% (P = 0.03) Kết cục phụ Thời gian RRT Sớm: ngày (Q1, Q3: 4, 44) cho nhóm sớm; muộn: 25 ngày (Q1, Q3: 7, >90); P = 0.04 Tăng cường phục hồi chức thận ngày 90 Sớm: 53.6%; muộn: 38.7%; P = 0.02 Thở máy Sớm: 125.5 h (Q1, Q3: 41, 203); muộn: 81.0 ngày (Q1, Q3: 65, 413); P = 0.002 Thời gian nằm viện Sớm: 51 ngày (Q1, Q3: 31, 74); muộn: 82 ngày (Q1, Q3: 67, >90); P < 0.001 Thời gian nằm ICU Sớm: 19 ngày (Q1, Q3: 9, 29); muộn: 22 ngày (Q1, Q3: 12, 36); P = 0.33 Nhu cầu RRT vào ngày 90 Sớm: 13.4%; muộn: 15.1%; P= 0.80 CK (IL-6) Sớm: 399.4 pg/mL; muộn: 989.3 pg/mL; P = 0.02 CK (IL-8) Sớm: 65.7 pg/mL; muộn: 215.5 pg/mL; P = 0.001 MIF, IL-10 IL-18 khơng khác nhóm Tóm tắt Khởi đầu RRT sớm làm giảm tỷ phát lệ tử vong 90 ngày so với RRT muộn Page: Hồi Sức Tích Cực 209 Sớm: 58.5% Muộn: 49.7% (P = 0.79) Trong nhóm muộn, 61% số 155 người sống sót vào ngày 60 mà khơng cần RRT Phụ thuộc RRT vào ngày 28 Sớm: 12%; muộn: 10%; P = 0.51 Phụ thuộc RRT vào ngày 60 Sớm: 12%; muộn: 10%; P = 0.12 Nhiễm khuẩn máu liên quan đến catheter Sớm: 10%; muộn: 5%; P = 0.03 Hạ đường huyết Sớm: 22%; muộn: 15%; P = 0.03 Kết cục phụ khác khơng khác biệt đáng kể hai nhóm nghiên cứu Lượng nước tiểu với không cần RRT thấy trước nhóm muộn so với nhóm sớm (P < 0.001) Khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong bắt đầu RRT sớm so với muộn Một lượng lớn bệnh nhân không cần RRT nhờ chiến lược muộn CRRT tổn thương thận cấp Chương 17 CRRT tổn thương thận cấp CƯỜNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN VỚI MÀNG LỌC TIÊU CHUẨN TRONG AKI DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT Cường độ tối ưu (độ thải × thời gian) RRT [24] bệnh nhân nguy kịch với SI-AKI gây tranh cãi Việc áp dụng phương thức đối lưu SI-AKI quan tâm chất trung gian viêm với kích thước trung bình (8-60 kDa) tan nước khơng gắn kết protein huyết tương, làm màng lọc Một số RCT lớn cố gắng chứng minh ý tưởng cách khảo sát kết cục lâm sàng siêu lọc máu thể tích cao so với thẩm tách kèm siêu lọc máu liều thấp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Một RCT đơn trung tâm Ronco cộng [25] cho thấy lợi ích sống đáng kể với tốc độ lọc 35-45 mL/kg/giờ so với 20 mL/kg/giờ Các nghiên cứu đối chứng sau đề cập đến liều RRT áp dụng cho bệnh nhân AKI nặng, RENAL ATN, lặp lại kết [26,27] Hiện tại, hướng dẫn KDIGO khuyến cáo cường độ “tiêu chuẩn” 20-25 mL/kg/giờ [14] Tuy nhiên, người ta chứng minh liều phân phối thực tế thường thấp liều kê đơn (hiệu ứng thời gian chết) [28] Do đó, việc kê đơn 30-35 mL/kg/giờ phù hợp bắt đầu điều trị thay thận liên tục (CRRT), đặc biệt SI-AKI Nhờ khả loại bỏ chất trung gian viêm khỏi dòng máu màng lọc thơng thường (màng thông lượng cao với hệ số siêu lọc (KUF) >25 mL/giờ/mmHg/m2) [24], nhiều nghiên cứu khám phá lợi ích tiềm việc kê đơn CRRT “liều cao” để đối phó với tốc độ tạo nhanh phân tử bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [29] Các phương pháp điều trị liên tục với liều lớn 35 45 mL/kg/giờ tương ứng gọi lọc máu thể tích cao (HVHF) lọc máu thể tích cao [29] Năm RCT RRT với màng thông lượng cao tiêu chuẩn thực bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với AKI [30-34] Không có nghiên cứu cho thấy lợi ích đáng kể việc cải thiện kết cục phụ kê đơn cường độ cao Năm 2017, liệu Cochrane HVHF cho nhiễm khuẩn huyết công bố [35] Phân tích bao gồm bốn nghiên cứu 201 bệnh nhân Các tác giả báo cáo khơng có tác dụng phụ HVHF, họ kết luận cần có thêm RCT lớn để đánh giá HVHF bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết HVHF chưa cho thấy lợi ích tăng loại bỏ kháng sinh, vơ tình làm cho nồng độ thuốc ngưỡng điều trị có khả gây hại, tăng rối loạn điện giải (ví dụ hạ kali máu, giảm phosphate máu), giảm vi chất dinh dưỡng khơng có hiệu loại bỏ chất trung gian viêm cấp độ tế bào Theo dõi nồng độ thuốc điều trị quan trọng bệnh nhân SI-AKI RRT kháng sinh tảng điều trị nhiễm khuẩn huyết thay đổi đáng kể thông số dược động học xảy bệnh nhân này, bao gồm tăng thể tích phân bố, hạ albumin máu, diện vòng tuần hồn ngồi thể (oxy hóa màng ngồi thể), kê đơn liều RRT cao không cần thiết thay đổi độ thải thận NHIỄM KHUẨN HUYẾT 210 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 17 ngồi thận Những khía cạnh gần chứng minh rõ ràng hơn, kháng sinh bị loại bỏ thứ phát mức sau rối loạn chức thận [36] Nói chung, nên điều chỉnh liều cẩn thận [37] Ngoài ra, nỗi ám ảnh độc tính kháng sinh (đặc biệt độc tính thận) nguồn tham khảo liều dùng thuốc góp phần vào liệu pháp kháng sinh mức tối ưu, ảnh hưởng bất lợi đến lâm sàng bị bỏ qua CÁC PHƯƠNG THỨC VÀ MÀNG LỌC CHUYÊN DỤNG: NGƯỠNG CAO VÀ HẤP PHỤ Do cường độ lọc máu cao khơng có hiệu rõ rệt, màng lọc chuyên dụng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thiết kế [38,49,40] Các màng lọc ngưỡng cao (HCO) đề xuất để tăng cường loại bỏ chất trung gian viêm cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [17] Các màng lọc có sẵn đạt hiệu loại bỏ chất phạm vi 20-60 kDa: phân tử lớn bị giữ lại kích thước lỗ lọc lớn chúng lý thuyết hình thành lớp bám màng thứ phát tắc nghẽn màng lọc [39] Cho đến nay, 10 nghiên cứu lâm sàng nhỏ tóm tắt tổng quan, với kết khác ứng dụng điều trị HCO công bố [41-50] Mới hơn, Atan cộng [11] công bố nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi pha II so sánh siêu lọc máu tiêu chuẩn tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVH-Std) với siêu lọc máu ngưỡng cao tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVH-HCO) bệnh nhân nguy kịch mắc SI-AKI cần hỗ trợ thuốc vận mạch Kết cục ảnh hưởng lên huyết động CVVH-HCO, biểu thị số khơng có norepinephrine tuần đầu điều trị Các tác giả phân ngẫu nhiên bệnh nhân cho nhóm CVVH-Std CVVH-HCO vòng 12 sau định bắt đầu lọc máu Nhóm CVVH-Std điều trị màng lọc tiêu chuẩn polyethersulfone tùy chỉnh (ngưỡng lý thuyết 30 kDa) màng lọc HCO polyethersulfone (ngưỡng lý thuyết 100 kDa) Cuối cùng, 38 bệnh nhân phân vào nhóm Tuổi thọ màng lọc HCO trung bình (4-17 giờ) so với 10 (5.5-19.8 giờ) CVVH-Std (P = 0.21) Thời gian khơng norepinephrine tích lũy trung bình tốc độ truyền noradrenaline tối đa ngày tương tự cho hai nhóm Sự thay đổi nồng độ albumin huyết ngày đầu khơng khác biệt đáng kể hai nhóm Khơng có khác biệt thời gian chấm dứt lọc máu vĩnh viễn Điều thú vị là, sau 20 ngày, khoảng 70% bệnh nhân CVVH-Std so với 50% HCO-CVVH sống sót (P = 0.052) Những thay đổi nồng độ cytokine trình bày cơng bố trước, khơng có khác biệt đáng kể nhóm nồng độ cytokine thời gian điều trị 72 Tuy nhiên, tất cytokine kết hợp, CVVH-HCO có hệ số sàng trung bình cao tốc độ loại bỏ khối lượng siêu lọc Nghiên cứu không may xuất minh chứng thêm hiểu biết hội chứng SI-AKI bệnh sinh Page: Hồi Sức Tích Cực 211 CRRT tổn thương thận cấp Chương 17 CRRT tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết nói chung khơng đủ phương tiện sử dụng để kiểm sốt khơng hiệu Trong bối cảnh, có kỹ thuật gọi hấp phụ kết hợp lọc huyết tương (CPFA) Trong CPFA, huyết tương tách khỏi máu màng tách huyết tương, chạy qua hộp nhựa (resin) tổng hợp (có khả hấp phụ chất trung gian viêm) sau quay trở lại dây lọc máu vào màng siêu lọc để loại bỏ dịch dư thừa để thay thận [51] CPFA công nghệ hấp phụ dựa RRT để loại bỏ chất trung gian viêm Hai RCT đa trung tâm so sánh CPFA với liệu pháp tiêu chuẩn, nghiên cứu COMPACT COMPACT2, hoàn thành [52] COMPACT khơng tìm thấy khác biệt thống kê tỷ lệ tử vong nội viện kết cục phụ, COMPACT2 bị chấm dứt sớm tỷ lệ tử vong sớm cao bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị CPFA Sau phân tích tạm thời ban đầu nghiên cứu, thơng báo an tồn lĩnh vực phát khẩn cấp Trong năm qua, màng lọc khác tạo với mục đích chuyên dụng cung cấp hỗ trợ thận kết hợp với nỗ lực điều trị SI-AKI Những màng đáp ứng cho việc tăng cường loại bỏ chất tan có trọng lượng phân tử từ trung bình đến cao màng lọc siêu thông lượng cao với khả hấp phụ đặc biệt cao Hấp phụ tức giữ lại protein chuyên biệt (ví dụ: chất trung gian viêm, cytokine) sợi màng sau tương tác với điện tích ion phân cực khác Ví dụ, màng AN69 AN69 xử lý bề mặt (AN69ST) có cấu trúc hydrogel ưa nước cao Yumoto cộng [53] so sánh bốn loại màng khác cho thấy AN69ST có hiệu cao việc loại bỏ Protein nhóm di động cao Cuối cùng, oXiris màng lọc sản xuất gần thể tiến hóa AN69 AN69ST, kết hợp số thuộc tính hấp dẫn hấp phụ cytokine endotoxin với khả thấp bị đông màng huyết khối [54] Liệu màng lọc hấp thụ cytokine/endotoxin công nhận phương pháp điều trị bổ trợ hiệu cho nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn SI-AKI tương lai gần hay không, thực chưa biết RCT chuyên dụng cho điều cần thiết THỂ TÍCH SIÊU LỌC VÀ CÂN BẰNG DỊCH Các nghiên cứu hồi cứu tiến cứu rõ ràng bệnh nhân AKI có tỷ lệ tử vong cao họ có cân dịch dương [55] Nghiên cứu DoReMIFA gồm tổng cộng 991 bệnh nhân (23.35% bị nhiễm khuẩn huyết nhập viện) cho thấy nguy tử vong nội viện tăng thêm 1.075 lần (KTC 95%, 1.055-1.095) với 1% tăng thêm tình trạng tải dịch tối đa (giá trị tối đa tải dịch quan sát toàn thời gian lưu lại ICU) Hiện tượng liên tục độc lập với ngưỡng báo cáo trước đó; tốc độ thừa dịch có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong ICU; thừa dịch tăng đáng kể giai đoạn ngày trước chẩn đoán AKI đạt đỉnh NHIỄM KHUẨN HUYẾT 212 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 17 sau ngày Những mối liên quan rõ ràng thừa dịch tỷ lệ tử vong dẫn đến khuyến cáo xem xét cẩn thận kê đơn thể tích siêu lọc (áp dụng loại bỏ dịch cho bệnh nhân thời gian RRT) hỗ trợ tránh cân dịch dương tích lũy Thật thú vị, phân tích sau nghiên cứu RENAL, ban đầu thực để đánh giá cường độ RRT khác nhau, cho thấy rõ việc đạt nhanh chóng (trong 2-3 ngày điều trị đầu tiên) cân dịch âm tính bệnh nhân nguy kịch với AKI nặng có liên quan độc lập với cải thiện sống [56] KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn huyết tình trạng dịch bệnh tồn cầu thường liên quan đến phát triển suy đa tạng, AKI có bệnh suất tử suất cao Một số lượng lớn bệnh nhân SI-AKI cần RRT Mặc dù việc áp dụng công nghệ sinh học vào RRT mở chiến lược trị liệu tiềm mới, phương thức vật liệu tinh chỉnh chưa cho thấy hiệu chi phí lợi ích tỷ lệ tử vong Việc lựa chọn bắt đầu RRT sớm đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận bệnh nhân tình trạng lâm sàng chung khả trì hỗn thêm RRT Khơng đủ chứng để đề xuất kỹ thuật màng lọc điều trị SI-AKI ngồi thể Cân dịch tích lũy phải ln theo dõi cẩn thận tình trạng q tải dịch có liên quan rõ ràng đến kết cục xấu yếu tố kích hoạt hiệu cho khởi đầu RRT chủ động Tài liệu tham khảo Vui lòng tải báo tồn văn DOI:10.1097/MCC.0000000000000544 để xem tài liệu tham khảo Page: Hồi Sức Tích Cực 213 CRRT tổn thương thận cấp ... CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ LÝ DO ĐỂ THANH LỌC MÁU SI-AKI phân nhóm đặc biệt AKI, khác với AKI không nhiễm khuẩn huyết [7,8] Các chế gây tổn thương thận liên quan đến SI-AKI... cần RRT nhờ chiến lược muộn CRRT tổn thương thận cấp Chương 17 CRRT tổn thương thận cấp CƯỜNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN VỚI MÀNG LỌC TIÊU CHUẨN TRONG AKI DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT Cường độ tối ưu (độ... đơn liều RRT cao khơng cần thiết thay đổi độ thải thận NHIỄM KHUẨN HUYẾT 210 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 17 ngồi thận Những khía cạnh gần chứng minh rõ ràng hơn, kháng