Thận tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết

NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương Chương TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN HUYẾT Jason T Poston, Jay K Koyner TÓM TẮT Nhiễm khuẩn huyết định nghĩa rối loạn chức quan đáp ứng dội ký chủ với nhiễm khuẩn Một quan thường bị ảnh hưởng thận, gây tổn thương thận liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (SA-AKI), góp phần vào tỷ lệ bệnh tật tử vong nhiễm khuẩn huyết Những hiểu biết quan trọng phát triển để làm sáng tỏ yếu tố nguy lâm sàng, sinh bệnh học, đáp ứng với điều trị yếu tố phục hồi thận nâng cao khả phòng ngừa, phát điều trị SA-AKI Bất chấp tiến này, SA-AKI mối lo ngại gánh nặng lâm sàng quan trọng cần nghiên cứu thêm để giảm thiểu hậu cấp mạn tính Tổng quan tóm tắt chứng thích hợp, tập trung vào yếu tố nguy cơ, nhận biết chẩn đoán sớm, điều trị, hậu lâu dài SA-AKI Ngoài tài liệu chuyên biệt liên quan đến SA-AKI, tài liệu thích đáng nhiễm khuẩn huyết tổn thương thận cấp liên quan SA-AKI đưa vào MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn huyết hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng đặc trưng rối loạn chức quan đáp ứng không điều phối bệnh nhân nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn phân nhóm nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ tử vong gia tăng, đặc trưng tụt huyết áp mà thuốc vận mạch cần thiết để trì huyết áp động mạch trung bình 65 mmHg nồng độ lactate huyết mmol/L hồi sức đầy đủ [1,2] Định nghĩa đồng thuận quốc tế thứ ba (Sepsis-3) công bố vào năm 2016 đánh dấu tinh lọc định nghĩa nhiễm khuẩn huyết từ liên tục hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn hướng dẫn quản lý nghiên cứu lâm sàng hai thập kỷ [3,4] Các định nghĩa Sepsis-3 xác định đáp ứng nguy hiểm nhiễm khuẩn cụ thể hơn, chúng phát triển bối cảnh hiểu biết nâng cao chế sinh học nhiễm khuẩn huyết lẫn kết cục lâm sàng rõ ràng với liệu lớn bệnh nhân Đồng thời, 15 năm qua giai đoạn tiến quan trọng hiểu biết tỷ lệ mắc, khả phát hiện, sinh bệnh học điều trị rối loạn chức thận bối cảnh bệnh nguy kịch nhiễm khuẩn huyết nói riêng Từ định nghĩa RIFLE ban Page: Hồi Sức Tích Cực 119 Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết Chương Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết đầu suy thận cấp năm 2004 thông qua tinh lọc định nghĩa KDIGO tổn thương thận cấp (AKI), khả nhận biết đặc điểm thay đổi chức thận với phương pháp đánh giá truyền thống có (creatinine huyết thanh, lượng nước tiểu) phát triển [5-7] Nhiều dấu ấn sinh học huyết nước tiểu giúp phát sớm AKI, có khả cải thiện kết cục lâm sàng chăm sóc hỗ trợ Tổng quan viết cho chuyên gia chăm sóc bệnh nặng thận học, chúng tơi đánh giá nghiêm túc tài liệu công bố SA-AKI, tập trung vào dịch tễ học, yếu tố nguy điều chỉnh, khả phát sớm, sinh lý bệnh, yếu tố nguy thay đổi, điều trị tiên lượng NGUỒN VÀ TIÊU CHÍ LỰA CHỌN Chúng tơi tìm kiếm số sở liệu trực tuyến từ năm 2000 đến tháng năm 2018, bao gồm PubMed, sở liệu Cochrane tổng quan hệ thống, trung tâm đăng ký thử nghiệm có đối chứng (RCT) Chúng tơi sử dụng từ khóa kết hợp từ khóa nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, tổn thương thận cấp, suy thận cấp, suy thận, thẩm tách máu điều trị thay thận Chúng ưu tiên thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, đa trung tâm, nghiên cứu dịch tễ học chất lượng cao lớn có sẵn Tuy nhiên, với bề rộng tổng quan khan nghiên cứu lớn số khía cạnh SA-AKI, chúng tơi cho cần đưa vào nghiên cứu tiền lâm sàng quan sát mà thúc đẩy nghiên cứu tới lĩnh vực Chúng nhấn mạnh hạn chế nghiên cứu phù hợp ĐỊNH NGHĨA 3.1 Nhiễm khuẩn huyết Mặc dù nhiễm khuẩn huyết hiểu rõ nguyên nhân gây bệnh tử vong nhiều kỷ, định nghĩa đồng thuận có vài thập kỷ gần [8] Định nghĩa đồng thuận xác định nhiễm khuẩn huyết dựa liên tục bất thường sinh lý huyết học cho thấy suy quan tiến triển Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) đáp ứng viêm có khả gây tổn thương quan, nhiễm khuẩn huyết xác định SIRS nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết nặng nhiễm khuẩn huyết có rối loạn chức quan, sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết với tụt huyết áp dai dẳng [3,4] Những định nghĩa này, với vài sửa đổi nhỏ, hướng dẫn thực hành lâm sàng giường nghiên cứu bản, nghiên cứu chuyển giao công nghệ, nghiên cứu lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 25 năm Những định nghĩa quan trọng để thúc đẩy hiểu biết nhiễm khuẩn huyết, kinh nghiệm cho thấy hạn chế chúng Một nghiên cứu đoàn hệ NHIỄM KHUẨN HUYẾT 120 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương quan sát đa trung tâm cho thấy hai tiêu chí SIRS gặp 87% bệnh nhân nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), 93% thời gian nằm ICU 100% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn [9] Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm khác xác nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn mà khơng có SIRS, tỷ lệ tử vong nhóm nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn có SIRS (tỷ số nguy HR 0.94, CI 95%, 0.77-1.15), cho thấy việc đáp ứng hai tiêu chí SIRS khơng dự đốn kết cục [10] SIRS công nhận dấu hiệu không đặc hiệu tình trạng viêm có nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn, khơng dự đốn cách có ý nghĩa kết cục lâm sàng Những quan sát cộng hưởng với hiểu biết ngày tăng đáp ứng với tổn thương, cho dù nhiễm khuẩn hay vô khuẩn Đặc điểm quan trọng giúp phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức quan đáp ứng viêm [11] Các định nghĩa Sepsis-3 đáp lại hạn chế dựa kinh nghiệm SIRS nhiễm khuẩn huyết nặng loại bỏ Nhiễm khuẩn huyết định nghĩa “rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây đáp ứng ký chủ không điều phối với nhiễm khuẩn.” Phát rối loạn chức quan xác định thay đổi cấp liên quan đến nhiễm khuẩn điểm thang điểm đánh giá suy quan (SOFA), có liên quan đến tỷ lệ tử vong khoảng 10% [1,12,13] Sàng lọc nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn hỗ trợ cách sử dụng điểm SOFA nhanh (qSOFA), diện hai ba tiêu chí gợi ý nhiễm khuẩn huyết Sốc nhiễm khuẩn xác định nhiễm khuẩn huyết với tụt huyết áp cần dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình 65 mmHg nồng độ lactate huyết mmol/L hồi sức thể tích đầy đủ, có liên quan đến tỷ lệ tử vong lớn 40% [2] Tuy nhiên, lực chẩn đoán định nghĩa Sepsis-3 thực hành lâm sàng điểm thảo luận tranh cãi, dường có độ nhạy tương đối so với SIRS khả chẩn đoán thay đổi tùy theo bối cảnh thực hành (khoa cấp cứu, khoa điều trị nội trú ICU) Hơn nữa, mô hình khác chí cung cấp chẩn đốn tiên đốn xác [14,15] 3.2 Tổn thương thận cấp AKI suy thận cấp từ lâu công nhận biến chứng bệnh nguy kịch liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong [16-18] Tương tự nhiễm khuẩn huyết, việc hiểu dịch tễ học, sinh bệnh học điều trị rối loạn chức thận ICU xác định dựa việc thiết lập định nghĩa đồng thuận Định nghĩa áp dụng rộng rãi xuất từ Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ hai ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) năm 2004 [6] Tương tự tiêu chí nhiễm khuẩn huyết dựa SIRS, phân loại RIFLE (nguy - risk, tổn thương - injury, suy thận - failure, chức thận - loss, bệnh thận giai đoạn cuối Page: Hồi Sức Tích Cực 121 Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết Chương Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết - end stage) sử dụng lâm sàng sẵn có (giảm lượng nước tiểu) huyết học (tăng creatinine) để làm rõ đặc điểm gọi suy thận cấp [6] Định nghĩa đồng thuận sau sử dụng thuật ngữ tổn thương thận cấp, thuật ngữ bao hàm hơn, nhấn mạnh tầm quan trọng tổn thương thay đổi chức thận Thơng qua lăng kính này, định nghĩa năm 2007 AKIN (Acute Kidney Injury Network) tập trung vào tổn thương ban đầu trước xem nguy cơ, tổn thương suy chức phân loại RIFLE, gọi chúng giai đoạn AKI 1, 2, [5] Mất chức bệnh thận giai đoạn cuối hệ thống RIFLE loại bỏ với phụ thuộc phần vào độ lọc cầu thận (GFR) Ngồi ra, tiêu chí AKIN bao gồm thay đổi nhỏ creatinine huyết (>0.3 mg/dL 48 giờ) định nghĩa AKI giai đoạn [5] Một số thử nghiệm quan sát lớn xác nhận giá trị tiêu chí RIFLE AKIN sửa đổi, tăng mức độ nặng AKI liên quan đến gia tăng nguy tử vong [19,20] Mặc dù tỷ lệ mắc cao (22%) ảnh hưởng đáng kể đến kết cục, có mối lo ngại AKI khơng chẩn đốn thực hành sàng lọc không thống tiêu chí có xu hướng khơng phát AKI xảy trước đến bệnh viện Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) AKI trình bày định nghĩa đồng thuận gần nhất, lần cố gắng tinh chỉnh độ nhạy độ đặc hiệu định nghĩa AKI Bảng tóm tắt tiêu chí RIFLE, AKIN KDIGO cho AKI Định nghĩa KDIGO nhấn mạnh việc xác định đánh giá nguy AKI mở rộng tiêu chí bao gồm tăng creatinine huyết NHIỄM KHUẨN HUYẾT 122 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương 50% trở lên so với mức ước tính vòng ngày đánh giá [7,21] Trong nghiên cứu cắt ngang quốc tế sử dụng tiêu chí này, 57.3% bệnh nhân ICU đáp ứng tiêu chí KDIGO cho AKI Tỷ số chênh (OR) điều chỉnh tỷ lệ tử vong nội viện 1.68 (0.89-3.17) cho giai đoạn 1, 2.95 (1.38-6.28) cho giai đoạn 6.88 (3.88-12.23) cho giai đoạn [22] Bất chấp tiến này, độ nhạy độ xác tiêu chí AKI bị hạn chế phụ thuộc vào phương pháp đánh giá khơng hồn hảo xây dựng: lượng nước tiểu creatinine huyết Một số người kêu gọi cải tiến thêm AKI dấu hiệu chức truyền thống này, thay đổi dấu ấn sinh học tổn thương thận (Hình 1) [23] Mặc dù xuất điểm nguy lâm sàng, hình ảnh thận, xét nghiệm chức dấu ấn sinh học suy từ liệu cho thấy hứa hẹn, chúng chưa trở thành phần hướng dẫn định nghĩa đồng thuận Tuy nhiên, chúng cho thấy hội để tinh chỉnh chẩn đoán, đánh giá, điều trị tiên lượng AKI [24] Hình Tiêu chí ban đầu tính chất cấp bệnh: kết hợp dấu sinh học vào định nghĩa tổn thương thận cấp (AKI) Dữ liệu bên SA-AKI nguy gia tăng kết cục bất lợi bệnh nhân khơng có dấu hiệu thay đổi chức thận (ví dụ, creatinine huyết lượng nước tiểu (UOP)) Điều dẫn đến kêu gọi phân loại AKI theo thay đổi chức tổn thương tạo bảng kết × hiển thị Cơng trình tạo phân loại "AKI lâm sàng", bệnh nhân có dấu sinh học tổn thương tăng cao mà khơng có thay đổi chức thận (UOP creatinine huyết thanh) Nhóm xem tương tự bệnh nhân có thay đổi chức mà khơng có tổn thương (theo truyền thống coi "nhiễm azote máu trước thận") tách biệt với bệnh nhân có AKI thận (thay đổi chức lẫn tổn thương) Từ Endre cộng [23] Page: Hồi Sức Tích Cực 123 Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết Chương Tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn huyết 3.3 Tổn thương thận cấp liên quan nhiễm khuẩn huyết Nhiều bệnh nhân đáp ứng tiêu chí đồng thuận cho nhiễm khuẩn huyết AKI coi có SA-AKI AKI nhiễm khuẩn huyết [25,26] Nhiễm khuẩn huyết có liên quan lên tới 50% AKI đến 60% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có AKI [25,27] Các yếu tố nguy độc lập hậu lâm sàng nhiễm khuẩn huyết AKI, chẳng hạn giảm thể tích tuần hồn tiếp xúc với điều trị gây độc thận, gây nhầm lẫn mối quan hệ thực thể [28,29] Mặc dù chế sinh bệnh học chưa hiểu rõ, dường dòng thác đặc trưng tình trạng viêm nặng nhiễm khuẩn huyết góp phần vào AKI [30] Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết biến chứng AKI bị tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với khơng có AKI [26,31,32] Hơn nữa, bệnh nhân AKI nhiễm khuẩn huyết tăng đáng kể tỷ lệ tử vong tương đối so với AKI nguyên nhân khác.31 DỊCH TỄ HỌC Ước tính xác tỷ lệ mắc xu hướng AKI thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết thách thức Ngay chương trình sàng lọc khoa học liệu giúp tinh chỉnh khả xác định SA-AKI, việc mơ tả xác AKI nhiễm khuẩn huyết khó khăn nhiều yếu tố gây nhiễu thường gặp bệnh nhân nguy kịch Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết bệnh lý liên quan dường tăng lên, tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết dường giảm Một đánh giá toàn diện 750 triệu lần nhập viện Hoa Kỳ từ năm 1979 đến năm 2000 cho thấy nhiễm khuẩn huyết tăng từ 82.7 lên 240.4 100,000 dân, gia tăng hàng năm 8.7% [33] Tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 27.8% xuống 17.9% Các phân tích liệu từ 10-15 năm sau sử dụng liệu cấp độ bệnh nhân mạnh mẽ từ Anh, New ZeaLand, Úc Hoa Kỳ cho thấy xu hướng tương tự, với gia tăng gánh nặng nhiễm khuẩn huyết giảm tỷ lệ tử vong [8,34-36] Tỷ lệ AKI nhiễm khuẩn huyết liên quan đến AKI thảo luận CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN AKI TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT Phần lớn hiểu biết yếu tố nguy tiên lượng AKI đến từ nghiên cứu bệnh nhân khoa tổng quát, dân số ICU hỗn hợp bệnh nhân trải qua thủ thuật tim mạch, mà chức thận nền, chất thời gian tổn thương xác định rõ Bệnh nhân SA-AKI thường đưa vào trọng tâm riêng loại trừ nghiên cứu Tuy nhiên, tin yếu tố nguy tiên lượng AKI dân số nói chung có khả gây nguy tương đương chí cao bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết NHIỄM KHUẨN HUYẾT 124 SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỐC NHIỄM KHUẨN Chương Bảng Các yếu tố nguy tiên lượng tổn thương thận cấp Yếu tố Ảnh hưởng lên nguy tiên lượng Xuất trước bệnh cảnh cấp Tuổi [18,38] Phát triển AKI OR 1.5 (CI 95% 1.16-1.92) cho độ tuổi ≥65; 1.01 (1.00-1.02) năm Tử vong với AKI OR 1.19 (1.05-1.33) cho tuổi ≥65; 1.13 (1.01-1.26) cho 10 năm Giới Phát triển AKI Dữ liệu không đồng Màu da Phát triển AKI Dữ liệu không đồng Bệnh thận mạn [39] Phát triển AKI OR 2.9 (2.7-3.1) cho eGFR 45-59; 6.2 (5.76.8) cho eGFR 30-44; 18.3 (16.5-20.3) cho eGFR