Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh 1 Định nghĩa 2. Nhắc lại Cấu trúc thận Chức năng thận Các tiêu chuẩn chẩn đoán 3. Điều trị Biết các NN gây STC, điều trị theo NN Mục tiêu điều trị Các biện pháp điều trị Điều trị phòng ngừa STC 4. Tiên lượng
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH BỘ MÔN NỘI – ĐHYD Đối tượng Y Ngày 9/9/2014 NỘI DUNG Định nghĩa Nhắc lại - Cấu trúc thận - Chức thận - Các tiêu chuẩn chẩn đoán Điều trị - Biết NN gây STC, điều trị theo NN - Mục tiêu điều trị - Các biện pháp điều trị - Điều trị phòng ngừa STC Tiên lượng I Định nghĩa Tổn thương thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc cầu thận đột ngột (vài đến vài ngày) -> ứ đọng sản phẩm azot máu, RL nước-điện giải -kiềm toan 5% BN nhập viện, 30% BN nằm ICU Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận, thận, sau thận quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thương thận không hồi phục Cấu trúc thận thận niệu quản Conducting & Storage Bàng quang components Niệu đạo, tiền liệt tuyến CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU VỎ THẬN THÁP THẬN TỦY THẬN ĐÀI BỂ THẬN NiỆU QuẢN NHÚ THẬN 14-1b Cấu trúc vi thể Thận cắt dọc BỂ THẬN VÙNG VỎ THẬN VÙNG TỦY THẬN ĐƠN VỊ CHỨA NĂNG THẬN: NEPHRON NẰM Ở VỎ VÀ TỦY THẬN ĐƠN VỊ THẬNNEPHRON CẦU THẬN OL GẦN QUAI HENLE OL XA ỐNG GÓP CẦU THẬN MẠCH MÁU THẬN -ĐMLỚN VÀ TRUNG BÌNH MM NHỎ 3.ỐNG THẬN MƠ KẼ THẬN ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON MỖI THẬN CĨ TRIỆU NEPHRON Chức thận 10 Điều trị suy thận cấp Hạ calci máu gặp, nhẹ khơng cần điều trị Nếu nặng ly giải vân, viêm tụy cấp, sau truyền NaHCO3 Calci gluconate 10% 1-2 ống TMC Toan hóa máu: điều trị RA < 15 mEq/L pH máu < 7,2 CT bù HCO3 = [24- HCO3- bn] x 0,6 x CN Bù 25% 8h, 25% / 16h -> bù 50% /24h Kiểm tra sau 24h tiếp tục điều trị thích hợp 57 Các biến chứng khác Tăng natri máu: nước khơng bù hồn đủ, nên dùng dung dịch: NACl 0,45% Tăng phosphat: tránh dùng phosphalugel, varogel… Tăng acid uric < 15mg%, không cần điều trị Thiếu máu: nhẹ, cần điều trị Nhiễm trùng Giai đoạn tiểu nhiều: đào thải chất hòa tan, nước ứ đọng Khơng “chạy đua” theo lượng nước tiểu 58 Điều trị suy thận cấp Các biến chứng khác a BC tim mạch: - Suy tim, THA: thường truyền dịch tải + bệnh tim sẵn có - Viêm màng ngồi tim, tràn dịch MT -> lọc máu b BC tiêu hóa - XHTH: thường gặp STC sau chấn thương, hậu phẫu (stress) c Nhiễm trùng 59 Điều trị suy thận cấp Điều trị STC giai đoạn phục hồi Giai đoạn tiểu nhiều chưa hồi phục hoàn toàn Kiểm tra bilan nước, điện giải, kiềm toan để điều chỉnh lại thích hợp Thường xảy BC nhiễm trùng Chú ý thuốc độc thận điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận Chế độ ăn uống: BN ăn uống lại, tránh dinh dưỡng làm thận lâu hồi phục Nếu BN phục hồi hồn tồn, tiểu nhiều, BUN creatinin trở bình thường vòng 24-48g-> xuất viện, tái khám tháng 60 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG Năng lượng toàn 20-30 Kcal/kg/N Suy dinh dưỡng yếu tố nguy độc lập tử vong BN - Carbohydrate 3-5g/kg/N - Mỡ 0,8-1g/kg/N - Đạm 0,8 -1g/kg/N chưa điều trị thay thận 1-1,5g/kg/N thận nhân tạo 1,7g/kg/N thận nhân tạo liên tục tăng chuyển hóa Nên ăn đường miệng: - trì nhu động ruột, giảm teo niêm mạc ruột - tránh nguy loét dày xuất huyết stress, RL huyết học suy thận BN không ăn => đặt ống nuôi ăn 61 Điều trị suy thận cấp sau thận Phần lớn cần phẫu thuật, tham khảo sớm BS ngọai niệu Tắc nghẽn phì đại TLT: đặt thông tiểu, mở bàng quang da, phẫu thuật TLT Tắc nghẽn niệu quản: soi NQ, đặt catheter dẫn lưu NQ, mở niệu quản da, phẫu thuật lấy sỏi… 62 Phòng ngừa suy thận cấp Nguyên tắc chung • • • • Tránh tình trạng giảm tưới máu thận Bù dịch, máu đầy đủ bn sau phẫu thuật, ói mửa, tiêu chảy -> khám LS kỹ, TD HA, cân nặng, nước tiểu, làm XN -> Chú ý thuốc lợi tiểu, thuốc hạ HA làm giảm tưới máu thận Lưu ý: Lượng nước khơng nhận biết gia tăng (sốt, khó thở) Tăng 10 C => thêm 100ml nước Dùng thuốc thận trọng bn có nguy STC: ĐTĐ, lớn tuổi, béo phì, suy tim, bệnh thận sẵn có Khơng nên sử dụng thuốc độc thận nhóm bn nguy Không phối hợp nhiều thuốc độc thận lúc Nếu buộc phải sử dụng -> phòng ngừa STC 63 STC KS nhóm aminoglycoside • • • • • • Đặc điểm: xuất sau 5-7 ngày, thời gian dùng lâu , tỉ lệ STC cao (30% STC sau dùng tuần tăng đến 50% sau dùng tuần) Là NN hàng đầu gây STC thuốc (1/3) STC dạng không thiểu niệu, thường kèm hạ K máu Biện pháp điều trị: - Dùng ngày lần gây độc tính hơn, hiệu (tác dụng hậu KS) -Dùng thuốc độc Mức độ độc tính neltimycine> gentamycine> amikacine> tobramycine - Bù nước đầy đủ - Giảm liều suy thận - Kiểm tra XN creatinin máu ngày thứ sau dùng thuốc -> phát sớm STC thuốc, kiểm tra nồng độ thuốc - Tốt nên thay KS khác được, không dùng chung thuốc độc thận khác 64 STC thuốc cản quang: Đặc điểm: chụp CQ ngày sử dụng rộng rãi thường xuất 48-72g sau chụp cản quang, STC không thiểu niệu, FeNa < 1% Biện pháp điều trị • Acetylcystein (mycomyst, acemuc gói 200mg) 600mg uống x lần 2-3 ngày (vào ngày hôm trước 1-2 ngày sau chụp cản quang) • Thuốc rẻ tiền, tác dụng phụ, hiệu bàn cãi • Bù đủ dịch: truyền dịch tốt uống Truyền NaCl 0,9 % TTM 1-1,5 ml/kg/giờ x 12 trước sau thủ thuật VD NaCl 0,9% 500ml chai TTM xxxg/ph truyền 12g trước sau chụp CQ Nếu có định chụp lại, phải chở CN thận ổn định sau 48g BN không suy thận 65 STC tăng acid uric máu HC ly giải bướu gặp BN ung thư, gout Thường kèm tăng phosphat, giảm canxi máu Truyền dịch tích cực, uống nhiều nước Allopurinol 300mg/ngày Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3-) -> tránh kết tủa tinh thễ urate thận 66 Phòng ngừa suy thận cấp Biện pháp riêng Metformin: ngưng sử dụng metformin 48g trước sau thủ thuật STC ly giải vân, tán huyết Truyền dịch tích cực 200-1000ml/giờ Bicarbonate ngừa kết tủa thành trụ ống thận Mục tiêu: nước tiểu > 100ml/giờ, pH > 6,5 67 Chỉ định thận nhân tạo vấn đề lớn Có cần thận nhân tạo không? Khi khởi đầu thận nhân tạo? Dựa vào LS biến chứng, không dựa đơn creatinin Quá tải: phù phổi cấp HC ure huyết tăng: bệnh cảnh não, viêm màg tim RL toan kiềm RL điện giải Nếu khơng có BC, kéo dài thời gian lâu tốt, chờ thận phục hồi 68 Chỉ định thận nhân tạo Tùy trường hợp cụ thể, dựa vào biến chứng, không dựa đơn creatinin BUN Thiểu niệu vô niệu Creatinin máu 8-10mg%, BUN> 100 mg% Quá tải tuần hoàn: OAP không đáp ứng điều trị nội RL điện giải không đáp ứng điều trị nội (tăng K,Ca máu) Tăng ure huyết gây triệu chứng: bệnh cảnh não, viêm màng tim Toan hóa máu Chỉ định lọc máu sớm STC kèm bệnh nặng: ngộ độc thuốc (ethanol, methylene glycol, lithium), nặng, tai biến sản khoa, ong đốt tình trạng tăng chuyển hóa Chọn lựa biện pháp điều trị thay thận tùy thuộc NN BL kèm 69 Kết Tiên lượng suy thận cấp Kết quả: CN thận hồi phục vòng vài ngày, tháng tùy thuộc NN, mức độ nặng, điều trị nhanh chóng thích hợp hay không Tiên lượng Tỉ lệ sống 50% Tử vong thường kèm bệnh lý nặng, suy đa quan (suy hô hấp, suy gan) ,nhiễm trùng (60-90% BN nhiễm trùng, 30% thuốc, 15% BC sản phụ khoa) Tiên lượng xấu: nam, lớn tuổi, creatinin máu > mg%, thiểu - vô niệu, suy đa quan 20-60% cần thận nhân tạo 20% bn tiến triển dần -> suy thận mạn cần thận nhân tạo => STC yếu tố nguy STM 70 Kết luận Cần phát sớm STC đặc biệt BN có yếu tố nguy Việc chẩn đoán NN STC đơi khó khăn cần thiết điều trị tiên lượng Điều trị sớm, tích cực STC trước thận -> ngăn ngừa HTOT cấp Phát điều trị biến chứng nguy hiểm gây tử vong Có định thay thận kịp thời chọn biện pháp điều trị thay thận thích hợp 71 ... thận - Chức thận - Các tiêu chuẩn chẩn đoán Điều trị - Biết NN gây STC, điều trị theo NN - Mục tiêu điều trị - Các biện pháp điều trị - Điều trị phòng ngừa STC Tiên lượng I Định nghĩa Tổn thương. .. niệu ≥ 12h ĐiỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Điều trị theo nguyên nhân Điều chỉnh nước điện giải Điều trị biến chứng Phòng ngừa 18 Chẩn đoán nguyên nhân STC: trước thận, thận, sau thận 19 Xác định... NiỆU VỎ THẬN THÁP THẬN TỦY THẬN ĐÀI BỂ THẬN NiỆU QuẢN NHÚ THẬN 14-1b Cấu trúc vi thể Thận cắt dọc BỂ THẬN VÙNG VỎ THẬN VÙNG TỦY THẬN ĐƠN VỊ CHỨA NĂNG THẬN: NEPHRON NẰM Ở VỎ VÀ TỦY THẬN