Phù Phổi Cấp ở người lớn

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh cơ chế sinh lý bệnh của phù phổi cấp nguyên nhân triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị nội khoa, ngoại khoa

BS Lê Quan Minh I TỔNG QUAN Những bệnh nhân bị bệnh tim cấp mạn tính bị phù phổi cấp Phát điều trị phù phổi cấp cứu sống bệnh nhân Phù phổi cấp ngun nhân tim mạch khơng phải bệnh tim mạch Người thầy thuốc phải hướng đến nguyên nhân triệu chứng phù phổi điều trị bệnh nhân Lâm sàng phức tạp bệnh nhân vừa bị bệnh tim bị bệnh phổi đồng thời CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH Các chế bảo vệ phổi “khô”: Áp lực keo cao áp lực thủy tĩnh, hệ thống bạch mạch giúp thoát dịch ứ đọng gian bào Ở người bình thường áp lực mao quản phổi từ 712mmHg áp lực keo khoảng 25mmHg Phù phổi xảy qua giai đoạn: Ba giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Dịch gia tăng nơi mô kẽ phổi không ứ đọng nhờ hệ thống bạch mạch Quá tải hệ bạch mạch dịch ứ đọng nơi mô kẽ phổi gây phù mô kẽ phổi Dịch ứ nơi phế nang gây phù phế nang, gây rối loạn trao đổi khí  Trên X-quang dấu hiệu tái phân phối tuần hoàn đỉnh phổi tượng co thắt mạch máu phổi vùng đáy dấu hiệu sớm quan trọng phù phổi cấp  Bất kỳ bệnh làm thay đổi áp lực thuỷ tĩnh mao quản, áp lực keo huyết tương, tính thấm mao quản phổi chức bạch mạch gây phù phổi cấp  Phù phổi cấp tim xảy tăng áp lực thuỷ tĩnh mao quản phổi II NGUYÊN NHÂN CỦA PHÙ PHỔI CẤP (theo chế sinh lý bệnh) Thay đổi tính thấm mao quản: Nhiễm trùng phổi (siêu vi vi trùng) Hít độc chất Độc chất lưu hành Chất vận mạch (histamine, kinins) Đông máu nội mạch rải rác Phản ứng miễn dịch Viêm phổi xạ trị Tăng urê huyết Chết đuối Viêm phổi hít Hít khói thuốc Hội chứng suy hô hấp người lớn Gia tăng áp lực mao quản phổi: Nguyên nhân tim: Suy tim trái Hẹp van hai Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp Nguyên nhân không tim: Xơ tĩnh mạch phổi Hẹp bẩm sinh tĩnh mạch phổi Tắc tĩnh mạch phổi Truyền dịch tải Giảm áp lực keo: Albumin máu thấp (thận, gan , suy dinh dưỡng) Suy mạch bạch huyết Không rõ chế: Phù phổi cấp nơi cao độ Do thần kinh (chấn thương hệ thần kinh trung ương, xuất huyết nhện) Ngộ độc heroin Sản giật Hậu gây mê III CHẨN ĐOÁN: 1.Bệnh sử: Hỏi kỹ bệnh sử bệnh lý tim phổi trước Trong bệnh cảnh phù phổi cấp bệnh nhân thường hoảng sợ kích động, khơng thở 2.Khám: Thường bệnh nhân khó nói chuyện suy hơ hấp Bệnh nhân tư ngồi đứng, thở nhanh nông 3040 lần/phút Tần số tim nhanh (trên 100 lần/phút), mạch nhẹ Huyết áp tâm thu tâm trương tăng Da lạnh ẩm ướt, tím tái đầu chi, cánh mũi phập phồng, tăng hoạt động hô hấp phụ, sùi bọt hồng miệng, nghe ran ẩm hai phổi dâng lên từ đáy phổi Có thể nghe ran rít thở kéo dài Tiếng tim khó nghe tiếng ran hai phổi Có thể nghe tiếng ngựa phi T3 Cần ý nghe âm thổi bệnh van tim bệnh tim bẩm sinh gây phù phổi Phù ngoại biên suy tim P kết hợp với phù phổi cấp Cận lâm sàng (sinh hoá): Cần xét nghiệm chất điện giải máu bệnh nhân bị phù phổi cấp Créatinine máu đánh giá chức thận Protein huyết xem xét có khả giảm albumin máu Tổng phân tích nước tiểu đánh giá bệnh thận Công thức máu quan trọng bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng phổi, viêm nội tâm mạc Khi máu động mạch đánh giá thăng kiềm toan, cho thấy bệnh nhân bị phù phổi thở nhanh gây giảm thán khí kiềm hơ hấp 4 X quang ngực thẳng: Dấu hiệu sớm quan trọng tăng áp tĩnh mạch phổi suy tim T tái phân phối tuần hoàn đỉnh phổi Khi phù mơ kẽ phổi có ứ dịch làm dày lên vách liên tiểu thuỳ tạo thành đường Kerley B Tràn dịch màng phổi xảy giai đoạn Cuối hình ảnh cánh bướm xuất giai đoạn phù phế nang 5 Điện tâm đồ: Cho thấy nguyên nhân gây phù phổi cấp dấu hiệu nhồi máu tim, dấu dầy thất T bệnh lý tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ… Siêu âm tim: Cho biết nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp phát bệnh lý van tim, nốt sùi viêm nội tim mạc nhiễm trùng, rối loạn vận động vùng sau nhồi máu tim, giảm chức tâm thu thất T IV ĐIỀU TRỊ 1.Nội khoa 1.1 Thở oxygen qua ống thông mũi mặt nạ (mask) để đạt PaO2>60 mmHg Nếu tình trạng suy hơ hấp nặng phải đặt nội khí quản thở máy với mode, áp lực dương ngắt quảng (IPPB: intermittent positive pressure breathing), chưa cải thiện phải dùng mode áp lực dương cuối thở (PEEP: positive end-expiratory pressure) từ 5-10 mmHg Cần lưu ý việc giảm cung lượng tim thở PEEP 1.2 Furosemide: Lợi tiểu quai tác động với ba chế: dãn mạch ngoại biên nhanh, lợi tiểu giảm hậu tải nhẹ Thuốc Lasix 20mg TM, đến liều 40-80mg TM chậm phút, tối đa lên đến 200mg 1.3 Morphine: Đây thuốc quan trọng điều trị phù phổi cấp Nó có tác dụng dãn tĩnh mạch trực tiếp, tác động lên hệ thần kinh trung ương làm giảm lo âu, liều dùng Morphine 5-10mg tiêm bắp 2-4mg TM, nhắc lại 10-25 phút Chống định dùng Morphine bệnh nhân có bệnh COPD, hen phế quản 1.4 Aminophylline: Có lợi bệnh nhân có co thắt phế quản Aminophylline kích thích tăng sức co bóp co tim có tác dụng lợi tiểu nhẹ Liều dùng khởi đầu 6mg/kg TM sau truyền TM 0.51mg/kg/giờ.Khơng sử dụng có NMCT 1.5 Thuốc dãn mạch: Các thuốc có tác dụng làm giảm công thất T Cả hai loại thuốc Nitroglycerine Nitroprusside sử dụng với mục đích này.Liều dùng Nitroglycerine khởi đầu 10µg/phút tăng dần đến 100µg/phút Liều khởi đầu Nitroprusside 20-40µg/phút, tăng lên thêm 5µg/phút 5-10 phút đến đạt hiệu Cần theo dõi kỹ để tránh tụt huyết áp Các thuốc dãn mạch dùng trường hợp phù phổi cấp suy tim mạn trơ phù phổi cấp nhồi máu tim 1.6 Thuốc tăng sức co bóp tim dopamine dobutamine dùng trường hợp phù phổi cấp nặng, đặc biệt tình trạng tụt huyết áp.Liều dopamine TM 2-50µg/kg/phút, liều dobutamine 2.5-20µg/kg/phút (các thuốc pha dung dịch Dextrose 5%) 1.7 Truyền TM albumine bị phù phổi cấp albumin máu thấp 1.8 Tái tổ hợp BNP (nesiritide) bolus TM, sau truyền TM  Nesiritide làm giảm áp lực làm đầy tim dãn mạch gián tiếp tăng cung lượng tim  Cùng với lợi tiểu furosemide làm lợi niệu natri lợi tiểu 1.9 Trích huyết 250ml làm giảm lưu lượng lòng mạch với điều kiện huyết áp không thấp, Hct>20% 1.10 Lọc thận nhân tạo có hiệu trường hợp suy thận nặng 1.11 Digitalis trường hợp suy tim rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, liều Digoxine 0.25-0.5mg TM Ngoại khoa: Cần can thiệp phẫu thuật trường hợp hở van hai cấp, thủng vách liên thất sau nhồi máu tim Bơm bóng nội động mạch chủ (IABP: intraaortic balloon pump) giúp cứu sống trường hợp suy thất T nặng (chống tim) Bóng giúp cải thiện 15-20% cung lượng tim Bóng có hai tác dụng:  Gia tăng lưu lượng mạch vành qua tăng áp lực tâm trương động mạch chủ (lúc bóng phồng)  Giảm hậu tải thất T (lúc bóng xẹp) Từ 8090% bệnh nhân bị chống tim cải thiện huyết động nhờ bơm bóng nội động mạch chủ CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE ... tim cấp mạn tính bị phù phổi cấp Phát điều trị phù phổi cấp cứu sống bệnh nhân Phù phổi cấp nguyên nhân tim mạch bệnh tim mạch Người thầy thuốc phải hướng đến nguyên nhân triệu chứng phù phổi. .. sớm quan trọng phù phổi cấp  Bất kỳ bệnh làm thay đổi áp lực thuỷ tĩnh mao quản, áp lực keo huyết tương, tính thấm mao quản phổi chức bạch mạch gây phù phổi cấp  Phù phổi cấp tim xảy tăng áp... thuốc dãn mạch dùng trường hợp phù phổi cấp suy tim mạn trơ phù phổi cấp nhồi máu tim 1.6 Thuốc tăng sức co bóp tim dopamine dobutamine dùng trường hợp phù phổi cấp nặng, đặc biệt tình trạng tụt