bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược tp Hồ Chí Minh đề kháng kháng sinh trong cộng đồng và bệnh viện điều trị viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện tác nhân gây viêm phổi cộng đồng nguyên nhân đề kháng kháng sinh tiêu chuẩn nhập viện
ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN PGS.TS Trần Văn Ngọc Đề kháng kháng sinh viêm phổi cộng đồng - S.pneumoniae kháng PNC, macrolide quinolone - H.influenzae M.catarrhalis sinh betalactamase - CAP-MRSA - Vi khuẩn khơng điển hình NỘI DUNG Đề kháng kháng sinh : Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện Điều tri viêm phổi Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện VPCĐ Nguyên nhân chết hàng thứ Mỹ 2-3 triệu ca / năm 500,000 nhập viện / năm 45,000 chết / năm Tỉ lệ tử vong Ngọai trú < 1% Nội trú 10%-14% ICU 30%-40% Bartlett JG et al Clin Infect Dis 2000;31:347-382 DỊCH TỄ HỌC : Tử vong VPCĐ không giảm từ Penicilline sử dụng đến Tỉ lệ tử vong bệnh nhân ngọai trú < 1% Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14% Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40% Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp bệnh nhiễm trùng Sử dụng KS không hợp lý VK kháng thuốc ngày tăng Tử vong VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862 NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á S pneumoniae 29.2 K pneumoniae 15.4 H influenzae 15.1 P aeruginosa 6.7 S aureus VK KĐH 25% 4.9 M catarrhalis NT phối hợp 15-20% 3.1 M tuberculosis Unknown 36.5 10 20 Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 30 40 Tình hình S.pneumoniae kháng PNC Thấp (30%) Ý Irland Pháp Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha Anh Hungary Cộng hòa Slovac Thụy Sỹ Canada Bungari Benelux Ác-hen-ti-na Rumani Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ Bắc Phi Isreal Mỹ Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô New Zealand Kenia Bắc Phi Nigeria Thái Lan Philippines Nhật Singapore Hàn Quốc Australia Đài Loan Hồng Kông Việt Nam Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001 Nguyên nhân đề kháng kháng sinh Sử dụng KS không cần thiết chọn lọc VK kháng thuốc lây sang BN khác Lạm dụng KS Một số BN mang VK kháng thuốc nhập viện lây sang BN khác Sử dụng kháng sinh không thích hợp : liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập vào mô … Mức độ kháng Penicillin V từ chủng pneumococci châu Á Quốc gia MIC50 MIC90 (mg/L) % Resistant* (mg/L) Vietnam 71.4 Korea 54.8 Hong Kong 43.0–69.9 Taiwan 38.6 Singapore 0.03 17.1–24.8 0.12 28.5 Japan * penicillin MIC 2 mg/L Song JH et al Antimicrob Agents Chemother In press Jacobs MR et al J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229 HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa kháng thuốc Cấy VK trước dùng KS không làm trì hõan điều trị BN nặng Nên cấy định lượng VPBV Cấy đường hô hấp (-) dùng để ngưng KS không thay đổi điều trị KS 72 qua ATS 2004 KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU Chọn KS đặc hiệu dựa VK học chỗ , giá thành , sẳn có , sách hạn chế địa phương(Level II) BN VPCSYT nên điều trị VK kháng thuốc viêm phổi bắt đầu lúc nằm viện (Level II) Cần điều trị KS ban đầu sớm trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử vong VPTM (Level II) Điều trị KS ban đầu nhiều khả thích hợp chọn KS phát triển dựa khuyến cáo phải tích hợp với tình hình đề kháng chỗ đơn vị ICU cập nhật đặn (LevelII) Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm % mortality Adequate init antibiotic 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Inadequate init antibiotic 81 63 41.5 61.4 38 44 33.3 24.7 16.2 AlvarezLerma * 15 Rello* Luna * Kollef * Clec'h * p /= ngày Tần suất kháng KS cao cộng đồng hay BV Có yếu tố nguy VPBV Nhập viện >/= ngày 90 ngày trước Cư trú viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc Điều trị truyền dịch nhà ( bao gồm KS) Lọc máu vòng 30 ngày Chăm sóc vết thương nhà Thành viên gia đình có VK đa kháng KS Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch ATS 2004 Chiến lược điều trị viêm phổi bệnh viện Nghi ngờ VPBV, VPTM, VPCSYT Cấy đàm đường hô hấp ( định lượng hay bán định lượng nhuộm soi vi khuẩn) Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Giai đoạn Trừ Lâm Sàng nghĩ đến VP cấy âm tính Ngày 2&3: kiểm tra kết cấy đánh giá đáp ứng LS (T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức quan) Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ? có khơng Cấy () Truy tìm ngun nhân≠ Giai đoạn Cấy (+) Điều chỉnh KS Cấy () Xét ngưng KS Cấy (+) Xuống thang KS Đề kháng kháng sinh: Chiến lược phòng ngừa Vi khuẩn đềVikháng khuẩn Vi khuẩn nhạykháng cảm sinh Phòng ngừa lây lan Phòng nhiễm trùng Nhiễm trùng Đề kháng kháng sinh Chẩn đoán điều trị hiệu Dùng tối ưu Dùng Kháng sinh Liều lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng PNC G : Viêm phổi : 1-3 triệu đv x 3-4 lần / ngày TM Áp xe phổi : -5 triệu đv x lần / ngày TM Amox/clav.acid 1g x / ngày TM Ceftriaxone :1-2g TM lần / ngày Ceftazidime : 1g x 3-4 lần / ngày , 2g x lần / ngày TM Cefotaxime : 1g x 3-4 lần / ngày TM Liều lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng Cefoperazone/sulbactam : 1-4g x lần / ngày TM Cefepim :1g x 2-3 lần / ngày TM Invanz : 1g / 100ml NaCl 0,9% x lần ngày TTM Ticarcilline/clav.acid 3,2 g: lọ / 100 ml NaCl 0,9% x lần / ngày TTM Piperacilline /Tazobactam 4,5 g : lọ / 100 ml NaCl 0,9% x lần / ngày TTM Imipenem 0,5g : loï / 100 ml NaCl 0,9% x lần / ngày TTM ; hay 1g x / ng Meropenem 1g x / ng Lieàu lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng Quinolone: Ciprofloxacine 0,2g : lọ x TTM / ngày levofloxacine 0,75g /100 ml lọ /ngày TTM Moxifloxacine 0,4g : lọ / ngày TTM Azitromycine 0,5 g : 1-2 lọ TTM / ngày Liều lượng lọai kháng sinh thường sử dụng điều trò viêm phổi lâm sàng Tụ cầu khang methicillin : MRSA Vancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x lần / ngày TTM (MRSA) Lizolide 600 mg 1v x / ng Teicoplanin 800 mg / ng 400 mg/ng Tụ cầu nhậy methicillin Clindamycine 600mg : lọ / 100 ml NaCl0,9% x lần / ngày TTM (MSSA) Oxacilline 0,5g lọ x lần TM / ngaøy (MSSA) ... hình NỘI DUNG Đề kháng kháng sinh : Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện Điều tri viêm phổi Viêm phổi cộng đồng Viêm phổi bệnh viện VPCĐ Nguyên nhân chết hàng thứ Mỹ... Xem xét điều trị (n=184, tử vong=17) (n=324, tử vong=5) (n=210, tử vong=47) bệnh viện Lựa chọn Bệnh nhân > điểm có điều trị Có thể thích hợp Xem xét điều trị theo Xử trí bệnh để điều trị nhà... Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Đánh giá VPCĐ Các thang điểm đánh giá Tiêu chuẩn nhập viện Điều trị Thang điểm CURB-65 Bất kỳ tiêu chuẩn: Lú