Siêu âm chẩn đoán đau bụng cấp ở người lớn

Siêu âm chẩn đoán đau bụng cấp ở người lớn của bác sĩ Nguyễn Quang Trọng trình bày trong Hội nghị siêu âm toàn quốc lần thứ hai với những nội dung chính: hệ thống đường mật và tủy, hệ tiết niệu và ống tiêu hóa. Qua nội dung trình bày các bạn sẽ khái quát và nắm được một số cách chẩn đoán trong siêu âm đau bụng cấp ở người lớn.

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

ĐAU BỤNG CẤP Ở NGƯỜI LỚN

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

“ Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy "

Ralph Waldo Emerson

Hội Nghị Siêu Âm Toàn Quốc Lần Thứ Hai

Tp.HCM, ngày 18-20/01/2018

NỘI DUNG

• Viêm túi mật cấp có sỏi.

• Viêm túi mật cấp không sỏi.

- Chẩn đoán phân biệt 1.

- Chẩn đoán phân biệt 2.

- Chẩn đoán phân biệt 3.

HỆ TIẾT NIỆU

ỐNG TIÊU HÓA

• Sỏi hệ niệu.

- Chẩn đoán phân biệt 1.

- Chẩn đoán phân biệt 2.

• Thủng ống tiêu hóa.

• Viêm đại tràng cấp.

• Viêm bờm mỡ đại tràng.

• Viêm túi thừa đại tràng.

• Viêm ruột thừa cấp.

• Khoảng 90 % viêm túi mật cấp có sỏi (10% viêm túi

mật không sỏi)

• Sỏi túi mật ― kẹt ở cổ túi mật hoặc ống túi mật: Cho

BN thay đổi tư thế để xác định việc sỏi kẹt cổ túi mật.

• Túi mật căng to (> 5 cm đường kính ngang): rất

VIÊM TÚI MẬT CẤP CÓ SỎI

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

13 March 2018 6

Không thấy sỏi cản quang trên CT (Khoảng 90% sỏi đường mật không cản quang, chỉ có 10% cản quang)

• Không thấy sỏi túi mật.

• Túi mật căng to (> 5 cm).

• Dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính.

• Dàn lan tỏa thành túi mật (> 4 mm): không

chuyên biệt.

• Tiên lượng xấu hơn Viêm túi mật có sỏi 40% có

các biến chứng như hoại tử và thủng Tần suất tử

vong lên đến 30%.

VIÊM TÚI MẬT CẤP KHÔNG SỎI

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

13 March 2018 9

Murphy sonographic sign (+)

SỎI TÚI MẬT KHÔNG BIẾN CHỨNG

10

Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức

mạn sườn phải.

Viêm túi mật cấp không sỏi ?

Viêm gan siêu vi B !

• Gan to và hồi âm kém lan tỏa: không chuyên biệt.

• “Bầu trời sao đêm”: Khoảng cửa có hồi âm dày trên

nền gan có hồi âm kém  biểu hiện rất kin đáo,

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 5thedition 2018 Copyright © 2018 by Elsevier, Inc

Tăng bề dày và hồi âm của mô mềm quanh khoảng cửa, gọi là

periportal cuffing.

Dày thàng túi mật, lòng túi mật gần như bị xóa Phù nề thành

túi mật với hình ảnh nhiều lớp

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 5thedition 2018 Copyright © 2018 by Elsevier, Inc

Viêm gan cấp

Sau điều trị Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải.

Acute hepatitis A Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải.

Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải.

Viêm gan siêu vi B / Sỏi cholesterol túi mật không biến chứng

13 March 2018 19

Lâm sàng: Sốt

Right pleural effusion

Sốt xuất huyết !

• Biển hiện gan bình thường.

• Dày lan tỏa thành túi mật, lòng túi mật không

căng cũng không xẹp.

• Dấu hiệu Murphy trên siêu âm âm tính.

• Tràn dịch màng phổi: bên phải, bên trái, hai bên.

• Tràn dịch màng bụng.

SỐT XUẤT HUYẾT

V R Santhosh et al Sonography in the Diagnosis and Assessment of Dengue Fever J Clin Imaging Sci 2014; 4: 14

- Tiểu cầu > 150,000 : siêu âm bình thường.

- Tiểu cầu = 40,000 - 80,000: tràn dịch màng bụng, dày thành túi mật

- Tiểu cầu < 40,000: tràn dịch màng bụng, dày thành túi mật và tràn

dịch màng phổi.

13 March 2018 21

Lâm sàng: Sốt.

• Hồi âm dày có hoặc không có

bóng lưng.

• Thường thấy ở vùng quanh

bóng / đoạn xa của ống mật chủ, có thể bị che lấp bởi khí trong ống tiêu hóa

• MRCP (cộng hưởng từ đường mật): Rất nhạy để chẩn đoán sỏi đường mật.

SỎI ĐƯỜNG MẬT

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

Không triệu chứng: sỏi ở đường mật trong gan.

Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải.

Sỏi ở đường mật trong gan và trong ống mật chủ.

13 March 2018 25

This image cannot currently be displayed. Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải.

13 March 2018 26

Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải.

13 March 2018 27

Sau ERCP Trước ERCP

Lâm sàng: đau mạn sườn phải, nôn ói.

11/06/2006: Giun đũa trong ống mật chủ.

13 March 2018 29

Hai ngày sau: không còn thấy giun đũa.

• Nghiện rượu và sỏi mật thường gặp ở đa số

trường hợp

• Tụy tăng kích thước khu trú hoặc lan tỏa, bờ

không rõ, thâm nhiễm mỡ quanh tụy

• Tụ dịch quanh tụy: rất quan trọng.

• Hồi âm tụy không đồng nhất ở những trường hợp

viêm tụy hoại tử: không chắc chắn trên siêu âm, cần

xác định bằng CT có chích thuốc tương phản.

VIÊM TỤY CẤP

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and

Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier

Paul S Sidhu et al Measurement in Ultrasound 2ndEdition

2016 by Taylor & Francis Group

(Trái) Tụy tăng kích thước lan tỏa Dấu hiệu chính của viêm tụy cấp là tụ

dịch phía trước tụy cũng như phía trước tĩnh mạch lách

(Phải) Cắt dọc: tụ dịch quanh tụy phía trước TMMTTT Tụ dịch phía trước

tụy, bằng chứng mạnh mẽ để chẩn đoán viêm tụy cấp.

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

(Trái) Đuôi tụy hồi âm kém, không đồng nhất Tụ dịch phía trước vùng thân tụy (Phải) CT có chích thuốc tương phản (cùng BN) mô tả đuôi tụy có đậm độ không đồng nhất, không bắt thuốc (hoại tử) Tụ dịch quanh

vùng đuôi tụy

Michael P Federle et al Diagnostic Imaging – Gastrointestinal Copyright © 2015 by Elsevier

13 March 2018 33

Lâm sàng: Đau dữ dội vùng thượng vị

Đau thượng vị tái phát / Nghiện rượu

Viêm tụy mạn tính !

• Siêu âm có độ nhạy 96%, độ chuyên biệt gần 100%

trong chẩn đoán sỏi thận có kích thước > 5 mm.

• Có thể khó khăn khi sỏi thận nhỏ, không bóng

lưng và sỏi niệu quản, trừ khi có tắc nghẽn.

• Để thấy rõ bóng lưng cần chọn chỉ 1 focus, đặt

ngang mức hoặc hơi sâu hơn độ sâu của sỏi.

• Xảo ảnh lấp lánh trên Doppler màu là hữu ích để

xác định sỏi không có bóng lưng (giúp phân biệt với

mỡ trong xoang thận); xảo ảnh này nhạy hơn bóng

lưng trên siêu âm 2D

SỎI HỆ NIỆU

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

13 March 2018 37

Đau quặn thận phải

Đau quặn thận trái

• Phải khảo sát bàng quang, đặc biệt lưu ý vùng chuyển tiếp

niệu quản – bàng quang Trên Doppler màu, cần phải thấy dòng phun của niệu quản hai bên theo từng đợt Dòng

phun của niệu quản hầu như không còn thấy khi có tắc

nghẽn niệu quản nặng

• Nhược điểm của siêu âm: Phụ thuộc người làm, khó khảo

sát sỏi niệu quản, kém nhạy với sỏi < 5 mm, ước lượng kích thước thường lớn hơn so với CT, hạn chế ở bênh nhân béo phì.

• CT không chích thuốc tương phản là phương pháp được ưa thích để chẩn đoán sỏi hệ niệu ở người lớn bị đau vùng hông cấp tính.

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

Sỏi thận ?

• Hồi âm dày vùng tháp thận.

• Nguyên nhân thường gặp nhất của chứng này là

do cường tuyến cận giáp và chứng toan hóa ống

thận (RTA) type 1 (distal).

• Chứng vôi hóa tháp thận thường đi kèm sỏi hệ

niệu

CHỨNG VÔI HÓA THÁP THẬN

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

Sỏi thận ?

• Sữa calcium trong nang thận ám chỉ tình trạng lắng

đọng vôi trong các cấu trúc nang ở thận không thông

thương với hệ thống thu thập nước tiểu

• Sữa calcium trong nang thận điển hình không có

triệu chứng.

SỮA CALCIUM TRONG NANG THẬN

• Khí tự do trong ổ bụng được thấy như những đốm

hoặc đường hồi âm dày trên bề mặt gan tạo nên xảo

ảnh đuôi sao chổi phía sau Xác định tốt nhất bằng đầu

dò phẳng

bệnh nhân thở

• Dấu hiệu bậc thang: bậc thang trên là khí của phổi góc

sườn-hoành, bậc thang dưới là khí tự do trong ổ bụng

• Dấu hiệu gián tiếp:

Curtain sign

Step-ladder sign Curtain sign

13 March 2018 52

Đau thượng vị

• Trong y văn, một số tác giả ghi nhận rằng siêu âm có

độ chính xác cao hơn Xquang và rằng siêu âm là phương tiện hữu ích khi X quang không xác định được khí tự do trong ổ bụng ở bệnh nhân nghi ngờ thủng tạng ống tiêu hóa.

Coppolino et al Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis Critical Ultrasound Journal 2013

X quang: không thấy liềm hơi dưới hoành !

Thủng tá tràng !

• Tăng tưới máu niêm mạc, phù nề lớp dưới niêm  dày đồng tâm đoạn ống tiêu hóa bị viêm (hồi âm kém).

• Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng (hồi

âm dày).

• Dịch ổ bụng (+).

VIÊM ĐẠI TRÀNG CẤP

Hình vẽ mô tả viêm toàn bộ khung đại

tràng với dày thành đại tràng kèm giả mạc

trên niêm mạc, điển hình của viêm đại

tràng do Clostridium difficile.

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

• Bờm mỡ đại tràng là những cấu trúc nhỏ, hình bầu

dục (dày 1-2 cm), chứa mỡ, mọc ra từ thành ngoài

đại tràng, đối diện mạc treo

• Viêm bờm mỡ đại tràng do nhồi máu bờm mỡ, hoặc

do xoắn bờm mỡ, hoặc do huyết khối tĩnh mạch

• Khi bờm mỡ viêm, nó tăng kích thước vời đường kính trung bình từ 1.5-3.5 cm.

• Viền hồi âm kém quanh bờm mỡ bị viêm: Dấu hiệu viền hồi âm kém.

• Thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ bị viêm.

• Vùng chuyển tiếp sigma - trực tràng (57%), vùng hồi

- manh tràng (26%).

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

Hình vẽ mô tả một bờm mỡ bị xoắn và nhồi máu, hai bờm mỡ bình thường nằm gần.

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

Sốt, đau hố chậu trái.

13 March 2018 65

Sốt, đau hố chậu trái.

• Túi thừa đại tràng: hầu như không thể thấy trên

siêu âm.

• Viêm túi thừa đại tràng:

– Luôn luôn kết hợp với Viêm đại tràng.

– Khí trong túi thừa tạo bóng lưng dơ.

– Thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa bị viêm.

– Tăng tưới máu vùng viêm nhiễm.

• Đại tràng sigma, đại tràng trái, đôi khi đại tràng phải

• Nếu siêu âm không khẳng định chẩn đoán, hoặc nghi

có biến chứng, BN cần được làm CT.

VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

13 March 2018 68

Sốt, đau mạn sườn trái.

Sốt, đau hố chậu phải.

Sốt, đau hố chậu phải.

• Cấu trúc ống, một đầu tận, không nhu động, không

đè ép xẹp (đường kính ngoài ≥ 7 mm).

– > 6 mm có độ nhạy 100%, nhưng độ chuyên biệt chỉ 64%.

– > 7 mm có độ nhạy 94% và độ chuyên biệt 88%.

– 6-7 mm: nếu thấy giàu tưới máu thành ruột thừa

giúp chẩn đoán ruột thừa viêm (độ nhạy 85%, độ

chuyên biệt 90%).

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

• Dấu hiệu McBurney trên siêu âm dương tính.

• Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (hồi âm dày).

• Dấu hiệu cộng thêm: Sỏi ruột thừa (thấy ở thể VRT

tắc nghẽn Khi hiện diện, tăng nguy cơ thủng), dịch

quanh ruột thừa.

• Chóp ruột thừa thường là vị trí khởi đầu viêm

nhiễm và thủng

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier.

Sơ đồ siêu âm đè ép Trái, ruột bình thường bị đè xẹp Giữa, ruột dày bất thường, hoặc

phải, ruột bị tắc nghẽn, mà có thể thấy trong viêm ruột thừa cấp, sẽ không ép xẹp được,

đồng thời bệnh nhân cảm giác đau chói khi ruột thừa bị đè ép bằng đầu dò

(Dấu hiệu McBurney trên siêu âm dương tính).

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 5thedition 2018 Copyright © 2018 by Elsevier, Inc

13 March 2018 75

13 March 2018 76

Sốt, đau hố chậu phải.

Sốt, đau hố chậu phải.

Sốt, đau hố chậu phải.

Điều chỉnh tối ưu siêu âm Doppler:

- Hộp màu nhỏ.

- Thang tốc độ màu: 3-5 cm/s (< 1000 Hz).

- Doppler năng lượng > Doppler màu.

Sốt, đau hố chậu phải.

13 March 2018 80

Sốt, đau hố chậu phải.

13 March 2018 81

Sốt, đau hố chậu phải.

Sốt, đau hố chậu phải.

13 March 2018 83

Sốt, đau hố chậu phải.

13 March 2018 84

Sốt, đau hố chậu phải.

85

Ruột thừa di chuyển ra khỏi hố chậu phải khi

Ajay Singh Emergency Radiology - Imaging of Acute Pathologies Springer Science+Business Media New York 2013

Sốt, đau mạn sườn phải/ Thai quý II

QUIZ: Đau mạn sườn phải, sốt

Viêm ruột thừa cấp !

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ !