CHIẾN LƯỢC GIÚP THỞ Ở TRẺ SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

Tự thở áp lực dương liên tục (CPAP) Các phương thức giúp thở: 1. Giúp thở quy ước (Giúp thở bắt buộc ngắt quãng IMV < 40/ phút) 2. Giúp thở áp lực dương tần số cao (HFPPV) 3. Thời gian hít vào kéo dài với cao nguyên thì hít vào ( I/E đảo ngược) 4. Tần số IMV giống như tần số tự thở (40-100/ph) để đồng bộ với bệnh nhân 5. Giúp thở với xung dao động khí hay dòng phụt khí

CHIẾN LƯC GIÚP THỞ Ở TRẺ SƠ SINH PHÂN KHOA SƠ SINH Bộ môn Nhi Đại học Columbia, New York CHIẾN LƯC GIÚP THỞ Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP Tự thở áp lực dương liên tục (CPAP) Các phương thức giúp thở: Giúp thở quy ước (Giúp thở bắt buộc ngắt quãng IMV < 40/ phút) Giúp thở áp lực dương tần số cao (HFPPV) Thời gian hít vào kéo dài với cao nguyên hít vào ( I/E đảo ngược) Tần số IMV giống tần số tự thở (40-100/ph) để đồng với bệnh nhân Giúp thở với xung dao động khí hay dòng khí CHỈ ĐỊNH GIÚP THỞ BẰNG MÁY Thở co lõm ngực nặng với CPAP Cơn ngưng thở thường xuyên với CPAP PaO2 < 50 mmHg với FiO2 80-100% PaCO2 > 65 mmHg (ngoại trừ sau sanh) Toan chuyển hoá không đáp ứng điều trò (thiếu HCO3- > 10 mEq/L sau điều trò với NaHCO3) Trụy mạch Bệnh lý thần kinh-cơ TÁC ĐỘNG CÓ HẠI CỦA GIÚP THỞ BẰNG MÁY A Tác động lên hệ tim mạch: Giảm hồi lưu tónh mạch cung lượng tim Chèn ép tim Ảnh hưởng lưu lượng máu phổi B Tổn thương phổi cấp tính (chấn thương áp lực, thể tích, sinh học, xẹp phổi) C Thông khí không thích hợp, bất xứng thông khí/tưới máu (V/Q) D Rối loạn toan-kiềm E Ảnh hưởng lên mạch máu não F Các biến chứng đặt nội khí quản MỤC TIÊU GIÚP THỞ BẰNG MÁY Tránh tiêu hao công hô hấp mức Duy trì trao đổi khí đầy đủ (oxy hoá máu thải CO2) Giảm thiểu tổn thương hệ tim mạch Giảm thiểu chấn thương phổi đường thở GIÚP THỞ BẰNG MÁY Oxy hoá máu dung nạp Tăng CO2 máu chấp nhận TĂNG CO2 CHẤP NHẬN ĐƯC Bệnh nhân bệnh phổi nặng với thể tích KC/KLT cao, để đạt PaCO2 quanh trò số 40 cần cài đặt thông số máy thở cao, dẫn đến tổn thương phổi nhiều Trong này, chấp nhận PaCO2 mức cao để thông số máy hạ thấp, giảm tổn thương phổi tim mạch, đặc biệt bệnh nhi tự thở Cho phép PaCO2 cao thuận lợi cho rút NKQ, tránh biến chứng đặt NKQ giúp thở Toan hô hấp chiến lược điều trò hỗ trợ nhằm ngăn ngừa tổn thương phổi tiếp diễn CÁC THÔNG SỐ CHO GIÚP THỞ QUY ƯỚC  Lưu lượng 5-7 lít/ph  FiO2 để giữ PaO2 50-70 mmHg  Tần số IMV Khởi đầu 20-30/ph Tránh gắng sức mức Giữ PaCO2 50-60 mmHg  TG hít vào (Ti) 0,5 giây  AL hít vào tối đa (PIP): Khởi đầu 20 cmH2O cho trẻ đủ tháng, 15 cmH2O cho trẻ non tháng  Lồng ngực nhấp nhô tốt  AL dương cuối thở (PEEP) cmH2O KỸ THUẬT GIÚP THỞ QUY ƯỚC Cải thiện Giảm tần số IMV 2-5/ph PaCO2 60 mmHg Thường không thay đổi lưu lượng, Ti PEEP KỸ THUẬT GIÚP THỞ QUY ƯỚC Diễn tiến xấu Tắc, tuột ống NKQ, TKMP, thông khí mức… PaCO2 > 60 mmHg thở gắng sức mức, tăng tần số IMV (lên đến 40/ph) Giảm oxy máu: *Tăng PIP lồng ngực không nhấp nhô tốt *Tăng PEEP co lõm ngực nặng hít vào *Tăng FiO2 10 ĐỒNG BỘ BỆNH NHÂN-MÁY THỞ TRONG GIÚP THỞ BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG QUY ƯỚC THỂ TÍCH ( ml ) HÍT VÀO THỞ RA ÁP LỰC ( cm H2O) 18 KHÔNG ĐỒNG BỘ BỆNH NHÂN-MÁY THỞ TRONG GIÚP THỞ BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG QUY ƯỚC THỂ TÍCH ( ml ) HÍT VÀO THỞ RA ÁP LỰC ( cm H2O) 19 GIÚP THỞ KÍCH HOẠT BỞI BỆNH NHÂN Để giúp hô hấp tối ưu người ta dùng kiểu thiết kế máy thở để xác đònh kết thúc chuyển từ thở đến hít vào để tận dụng sức hô hấp thân trẻ 20 CÁC KIỂU GIÚP THỞ KÍCH HOẠT BỞI BỆNH NHÂN -Hỗ trợ-kiểm soát (A/C) -Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng (SIMV) -Thông khí hỗ trợ tỷ lệ (PAV) 21 HỖ TR-KIỂM SOÁT -Mỗi nhòp tự thở khởi phát cho nhòp máy hỗ trợ dẫn đến thay đổi tần số thở thường nhanh -Trong suốt giai đoạn ngưng thở, thay đổiø nhòp thở kiểm soát theo tần số thở cài đặt trước 22 HỖ TR-KIỂM SOÁT Ưu: -Có thể cải thiện trao đổi khí -Có thể cho phép giảm hỗ trợ thông khí -Có thể giảm chấn thương áp lực -Có thể giảm nhu cầu thuốc an thần Nhược: -Không tốt tập sức thở trẻ bệnh -Kích hoạt muộn tự kích hoạt 23 GIÚP THỞ BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG ĐỒNG BỘ - Lựa chọn nhòp tự thở kích hoạt cho nhòp máy đồng với tần số SIMV cài trước - Trong giai đoạn ngưng thở, nhòp thở kiểm soát theo tần số SIMV cài đặt - Ưu: Cho phép điều chỉnh giúp thở theo nhu cầu trẻ Có thể giảm công thở - Nhược: Khó đạt đồng Có thể tạo thông khí dao động 24 GIÚP THỞ TỶ LỆ -Mức độ giúp thở tỷ lệ mức độ gắng sức bệnh nhân Vì vậy, nhòp thở máy cung cấp thể tích khí lưu thông tương tự -Ưu: Mức hỗ trợ thông khí tỷ lệ với gắng sức bệnh nhân Đo lường rối loạn học phổi -Nhược: Khó áp dụng cho trẻ nhỏ tình trạng hô hấp thay đổi nhanh chóng Đòi hỏi phận cảm biến với gắng sức/lưu lượng phải xác 25 CHUỖI KÍCH HOẠT  Bệnh nhân phải gắng sức hít vào  Sau gắng sức phải chuyển tạo nên thay đổi lưu lượng, áp lực trở kháng  Thay đổi phải cảm nhận thiết bò kích hoạt  Tín hiệu phải chuyển đến hệ thống cung cấp khí  Và nhòp thở máy phải tạo rơi vào hít vào bệnh nhân 26 CÁC CƠ CHẾ KÍCH HOẠT -Áp lực: AL thực quản AL đường thở -Lưu lïng khí: Thiết bò cảm biến lưu lượng Máy ghi phế lưu lượng Thiết bò đo nhiệt gió -Máy ghi trở kháng lồng ngực -Bao áp lực 27 CHỌN LỰA PHƯƠNG THỨC GIÚP THỞ KÍCH HOẠT BỞI BỆNH NHÂN -Hỗ trợ - kiểm soát giai đoạn cấp suy hô hấp -SIMV *Giai đoạn cấp suy hô hấp nhẹ đến vừa *Cai máy từ phương thức hỗ trợ kiểm soát bệnh hô hấp nặng 28 GIÚP THỞ ÁP LỰC QUA MŨI -Tăng cường lực tự thở -Qua ống thông CPAP ngạnh mũi -Dùng máy phương thức hỗ trợ kiểm soát máy thở kích hoạt -Cài đặt áp lực hít vào tối đa cho tạo trao đổi khí đủ (thường lần mức CPAP) -Đặt ống thông dày qua đường miệng để tránh căng dãn dày 29 GIÚP THỞ KÍCH HOẠT TỪ BỆNH NHÂN Có thể dùng cho trẻ nhẹ cân hay không? Quan trọng thời gian đáp ứng, độ nhạy kích hoạt: - Sức cản vùng bụng, thể tích khí lưu thông nhỏ hơn, kích hoạt muộn, không kích hoạt so với kích hoạt lưu lượng kích hoạt áp lực - Kích hoạt lưu lượng phải nhạy với thay đổi nhỏ lưu lượng 30 GIÚP THỞ KÍCH HOẠT TỪ BỆNH NHÂN Có thể dùng cho trẻ nhẹ cân hay không? Nguyên nhân thất bại: - Thở không đồng - Chậm khởi động - Thời gian hít vào ngắn - Dùng giai đoạn đầu suy hô hấp (?dãn nở phổi kém, ? gắng sức kéo dài) 31 GIÚP THỞ KÍCH HOẠT TỪ BỆNH NHÂN Có thể dùng cho trẻ nhẹ cân hay không? Các bất lợi chính: -PaCO2 với hỗ trợ/kiểm soát theo sau thông khí phế nang mức (PIP) tự kết thúc  Giảm PaCO2 trẻ nhẹ cân ? Nhũn não chất trắng quanh não thất  Các chiến lược điều chỉnh: PIP, Ti đến 0,4-0,5 giây, kiểm soát tần số (< 40/ph) -Tự kết thúc không đồng nhiều 32 ... PTX 501-600 13 601-700 26 10 29 17 11 701 -80 0 19 22 18 801-900 35 29 10 25 901-1000 35 32 93 91 7 27 85 82 6 1 2 291 88 % 66 20% 249 75,5% 23 27 13 15 6.9% 8, 1% 3,9% 1001-1250 97 1251-1500 95  %... BẰNG MÁY Thở co lõm ngực nặng với CPAP Cơn ngưng thở thường xuyên với CPAP PaO2 < 50 mmHg với FiO2 80 -100% PaCO2 > 65 mmHg (ngoại trừ sau sanh) Toan chuyển hoá không đáp ứng điều trò (thiếu HCO3-... % 330 LSP Surf GIUÙP THỞ KÍCH HOẠT BỞI BỆNH NHÂN PHÂN KHOA SƠ SINH Bộ môn Nhi Đại học Columbia, New York 16 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GIÚP THỞ KHÔNG ĐỒNG BỘ - - Kém trao đổi khí Bẫy khí/ chấn thương