VŨ THANH LAM áp DỤNG bộ CÔNG cụ PHÁT HIỆN BIẾN cố bất lợi của THUỐC (ADE TRIGGER TOOL) BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIÁM sát lâm SÀNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

Tại Việt Nam, năm 2018, một nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài áp dụng bộ công cụ ADE Trigger tool để phát hiện ADE tại bệnh viện Hữu Nghị bằng phương pháp hồi cứu và đã thu được một số

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THANH LAM

ÁP DỤNG BỘ CÔNG CỤ PHÁT HIỆN BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC

(ADE TRIGGER TOOL) BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÁM SÁT LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2019

(ADE TRIGGER TOOL) BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÁM SÁT LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ThS

Nguyễn Thị Thảo – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã cùng tôi đi từ

những bước đi đầu tiên, hướng dẫn, đưa ra lời khuyên và những chỉ bảo tận tình trong

suốt quá trình thực hiện khóa luận Tôi xin cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Hương –

Cán bộ khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị đã chỉ dẫn, cho tôi những lời khuyên trong thời gian thực hiện đề tài tại bệnh viện và giúp tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trưởng đơn vị Dược lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị và TS.DS

Lê Vân Anh – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị đã định hướng và cho tôi

những góp ý hữu ích để hoàn thiện đề tài của tôi

Tôi xin cảm ơn DS Nguyễn Thị Hải Yến – Dược sĩ lâm sàng bệnh viện Hữu

Nghị và các cán bộ tại khoa Dược đã giúp đỡ tôi thực hiện đề tài Tôi cũng vô cùng biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân tại hai khoa lâm sàng đã tạo điều kiện tối

đa giúp tôi có thể tiếp cận thông tin và thực hiện nghiên cứu một cách thuận lợi nhất

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các bạn Nguyễn Thị Hương, Nguyễn Hoài Linh,

Nguyễn Ngọc Triển, Nguyễn Việt Anh – sinh viên K70 và chị Phùng Thị Ngọc Huyền – học viên cao học khóa 22 đã đồng hành, nhiệt tình giúp đỡ và động viên

trong thời gian tôi thực hiện khóa luận Tôi cũng cảm ơn ThS Nguyễn Hữu Duy –

dược sĩ khóa 67 đã chỉ bảo cho tôi để hoàn thành đề tài

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh, động viên, tin

tưởng và là nguồn động lực lớn lao cho tôi trong tất cả mọi việc

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Vũ Thanh Lam

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc 3

1.1.1 Biến cố bất lợi của thuốc 3

1.1.2 Phản ứng có hại của thuốc 4

1.1.3 Các phương pháp đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR 8

1.2 Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE 9

1.2.1 Các phương pháp truyền thống phát hiện và theo dõi ADE 10

1.2.2 Phương pháp áp dụng bộ công cụ trigger tool để phát hiện ADE 10

1.3 Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool bằng phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu 16

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 16

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 18

1.4 Bệnh viện Hữu Nghị và nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool 18

1.4.1 Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị 18

1.4.2 Nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool phát hiện biến cố bất lợi tại bệnh viện Hữu Nghị 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và điạ điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu 21

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.4.1 Mục tiêu 1: Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm sàng sử dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool có sửa đổi 25

2.4.2 Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được 26

2.5 Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm sàng áp dụng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 28

3.1.1 Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân 28

3.1.2 Kết quả phát hiện tín hiệu 28

3.1.3 Kết quả phát hiện ADE 30

3.2 Phân tích đặc điểm các ADE phát hiện được 33

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân có ADE 33

3.2.2 Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – ADE 34

3.2.3 Đặc điểm của các ADE có mối quan hệ nhân quả với thuốc (ADR) 35

3.2.4 Đặc điểm thuốc nghi ngờ gây ADR 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 43

4.2 Về kết quả các chỉ số phát hiện tín hiệu 43

4.3 Về bộ công cụ ADE Trigger Tool sửa đổi 44

4.3.1 Các chỉ số phát hiện ADE 44

4.3.2 Về hiệu lực của bộ công cụ 45

4.4 Về đặc điểm của các ADE phát hiện được 47

4.5 Về các thuốc nghi ngờ gây ADE 48

4.6 Về khả năng phòng tránh được của ADE 49

4.7 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 51

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……….54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event)

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

AE Biến cố bất lợi (Adverse event)

ASHP Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ

(American Society of Health-System Pharmacists)

ATC Hệ thống phân loại giải phẫu – điều trị - hóa học

(Anatomical Therapeutic Chemical)

CTCAE Thuật ngữ tiêu chí chung cho các biến cố bất lợi

( Common Terminology Criteria for Adverse Events)

IHI Viện cải thiện chăm sóc sức khỏe

(Institute for Healthcare Improvement)

ME Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)

MedDRA Từ điển y khoa trong hoạt động đăng ký thuốc

(Medical Dictionary for Regulatory Activities)

MRR Xem xét hồ sơ bệnh án (Medical record review)

NCC MERP Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng tránh

sai sót liên quan đến thuốc (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)

pADR Phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được

(Preventable Adverse Drug Reaction)

PPV Giá trị dự đoán dương tính (Positive predictive value)

Trung tâm DI &

ADR Quốc gia

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR trong quyết

định 1088 năm 2013 của Bộ Y tế 11

Bảng 2.1 Bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu 21

Bảng 3.1 Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân 28

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Các chỉ số phát hiện tín hiệu của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi của nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Số lượt dương tính và tỷ lệ phần trăm các tín hiệu phát hiện được của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi 30

Bảng 3.5 Số lượng bệnh nhân có ADE và phân loại bệnh nhân theo số ADE 31

Bảng 3.6 Các chỉ số phát hiện ADE 31

Bảng 3.7 Hiệu lực của bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool 32

Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh nhân có ADE 33

Bảng 3.9 Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả các cặp thuốc – ADE 34

Bảng 3.10 Phân loại ADR theo mức độ nghiêm trọng theo thang CTCAE 35

Bảng 3.11 Phân loại ADR phát hiện được theo hệ cơ quan 35

Bảng 3.12 Biểu hiện của các ADR 36

Bảng 3.13 Phân loại ADR theo khả năng phòng tránh được 36

Bảng 3.14 Các ADR được đánh giá có thể phòng tránh được 38

Bảng 3.15 Các nhóm tác dụng dược lý nghi ngờ gây ADR có tần suất cao nhất 40

Bảng 3.16 Các thuốc nghi ngờ gây ADR có tần suất cao nhất 41

Bảng 3.17 Cặp thuốc – ADR có mối quan hệ nhân quả ở mức chắc chắn 42

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Mối quan hệ giữa ADE, ADR và ME 6

Hình 1.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu tổng quát 14

Hình 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 22

Hình 3.1 Phân loại mối quan hệ nhân quả của thuốc - ADE 34

Hình 3.2 Phân loại thuốc nghi ngờ gây ADR theo đường dùng 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong quá trình chăm sóc y tế, việc những biến cố bất lợi xảy ra là điều khó tránh khỏi Trong đó, sai sót liên quan tới thuốc (medication error - ME) và biến cố bất lợi của thuốc (adverse drug event - ADE) là những nguyên nhân chính làm tăng các nguy cơ gây nên rủi ro trong chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân [44] Các ADE chiếm khoảng 19% các biến cố bất lợi, liên tục tiềm ẩn những nguy cơ gây ra tổn thương cho bệnh nhân [42], [43], [65] Điều này không bất ngờ khi hiện nay, điều trị bằng thuốc là can thiệp y tế phổ biến nhất, quá trình sử dụng thuốc trên bệnh nhân rất phức tạp, đa ngành và phần lớn quá trình là thủ công [65] Bởi vậy, để nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo sức khỏe và sự an toàn cho bệnh nhân, việc theo dõi giám sát, phát hiện và can thiệp sớm ADE là điều vô cùng cần thiết

Hiện nay, việc phát hiện ADE phần lớn vẫn dựa trên các phương pháp truyền thống, phổ biến nhất là báo cáo tự nguyện của nhân viên y tế và rà soát toàn bộ bệnh

án [50], [55] Tuy nhiên khả năng phát hiện từ hệ thống báo cáo tự nguyện khá thấp [33], [72], còn rà soát toàn bộ bệnh án lại tốn kém, cần nhiều nhân lực và thời gian [50], [53], [54] Bởi vậy, gần đây, phát hiện ADE bằng bộ công cụ ADE Trigger Tool được sử dụng phổ biến hơn, với tỷ lệ phát hiện ADE gấp khoảng 50 lần so với các phương pháp báo cáo truyền thống [27] Phương pháp phát hiện ADE bằng các tín hiệu đã và đang được áp dụng trên nhiều quốc gia, phần lớn đang được nghiên cứu hồi cứu - rà soát bệnh án tập trung và đang mở rộng dần sang nghiên cứu tiến cứu - giám sát lâm sàng trên bệnh nhân

Áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool trên hồi cứu để phát hiện ADE được thực hiện khá đơn giản, tiết kiệm được thời gian, nhân lực Tuy nhiên phương pháp này thực hiện khi bệnh nhân đã kết thúc quá trình điều trị, bởi vậy hiệu quả phụ thuộc nhiều vào thông tin có trên bệnh án và hạn chế thông tin để đánh giá sâu hơn về các ADE phát hiện được Những nhược điểm đó của phương pháp hồi cứu có thể được khắc phục nhờ phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu Tại Việt Nam, năm 2018, một nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài áp dụng bộ công cụ ADE Trigger tool để phát hiện ADE tại bệnh viện Hữu Nghị bằng phương pháp hồi cứu và đã thu được một số kết quả nhất định [8] Tiếp nối nghiên cứu này, và với mong muốn tận dụng được những ưu điểm của phương pháp giám sát lâm sàng đồng thời có thêm thông tin để

đánh giá ADE phát hiện được, chúng tôi thực hiện đề tài “Áp dụng bộ công cụ phát

hiện biến cố bất lợi của thuốc (ADE Trigger Tool) bằng phương pháp giám sát lâm sàng tại bệnh viện Hữu Nghị”, với 2 mục tiêu:

1 Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm sàng sử dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool có sửa đổi

2 Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về biến cố bất lợi của thuốc

1.1.1 Biến cố bất lợi của thuốc

1.1.1.1 Khái niệm và phân loại

Bất cứ một can thiệp chăm sóc sức khỏe nào cũng có nguy cơ gây nên biến cố bất lợi (adverse event - AE) Các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là một trong những

loại AE phổ biến nhất [49] Một ADE đã được định nghĩa là “bất kỳ tổn thương nào xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc của bệnh nhân, trong đó việc chăm sóc có thể phù hợp hoặc không phù hợp, bao gồm các phản ứng có hại của thuốc (ADR) và bất kỳ tác hại thứ phát nào của thuốc” [61], [62] Một cách ngắn gọn và đơn giản hơn thì ADE là những tai biến/ tác hại phát sinh do can thiệp y tế liên quan tới thuốc [57]

Một biến cố bất lợi của thuốc có thể dẫn đến những kết quả khác nhau trong quá trình điều trị của bệnh nhân, đáng chú ý là: làm nặng thêm hoặc không cải thiện tình trạng sức khỏe bệnh nhân, xuất hiện bệnh lý mới, ức chế hoạt động của cơ quan hoặc dẫn đến phản ứng có hại do thuốc đang dùng [61]

Biến cố bất lợi của thuốc có thể phân loại thành 5 loại như sau:

- Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reaction - ADR)

- Sai sót liên quan tới thuốc (medication error - ME)

- Quá liều

- Thất bại điều trị

- Biến cố bất lợi khi ngừng thuốc [75]

Các ADE khi phát hiện trên bệnh nhân cần được phân loại mức độ nghiêm trọng, để có được đánh giá cũng như can thiệp phù hợp, đảm bảo sự tối ưu trong việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân

1.1.1.2 Phân loại mức độ nặng của ADE

Có nhiều thang phân loại để đánh giá mức độ nặng của ADE, trong đó có hệ thống phân loại NCC MERP, thang CTCAE,… Hệ thống phân loại NCC MERP được dùng phổ biến trong các nghiên cứu, với 5 mức độ phân loại E, F, G, H, I, dựa vào khả năng cần phải có sự thay đổi trong dùng thuốc và mức độ ADR cần phải xử trí [69] Ngoài ra, theo quyết định 1088/QĐ-BYT ngày 04 tháng 04 năm 2013 về việc ban hành hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám, chữa bệnh, mức độ nghiêm trọng được phân loại thành 4 mức: nhẹ, trung bình, đe dọa

tính mạng và tử vong [7] Tuy nhiên, hai cách phân loại này không có những tiêu chí

rõ ràng, mang tính chủ quan lớn Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events - CTCAE) là một bộ tiêu chí

để phân loại tiêu chuẩn về tác dụng không mong muốn của thuốc được sử dụng trong điều trị ung thư của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) [16], [17], [56] Thang đánh giá này bao gồm 790 mục, có các điều kiện và triệu chứng cụ thể có thể có giá trị hoặc nhận xét mô tả riêng cho từng cấp độ, nhưng nguyên tắc chung vẫn là phân loại theo 5 mức độ:

1 - Nhẹ, không có triệu chứng hoặc triệu chứng ở mức độ nhẹ, chỉ là những quan sát trên lâm sàng hoặc quan sát chẩn đoán, không chỉ định can thiệp

2 - Trung bình, được chỉ định can thiệp tối thiểu, tại chỗ hoặc không xâm lấn, gặp khó khăn trong các hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ và phù hợp theo từng độ tuổi (IADL)*

3 - Nặng hoặc có ý nghĩa về mặt y tế nhưng không gây đe dọa tính mạng cấp, nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện, gây tàn tật, mất khả năng vận động, gặp khó khăn trong thực hiện các động tác hàng ngày (ADL)**

4 - Nguy hiểm đến tính mạng, cần can thiệp khẩn cấp

5 - Tử vong [56]

Trước đây, thang đánh giá này chỉ được áp dụng cho bệnh nhân ung thư, tuy nhiên nhiều thử nghiệm lâm sàng hiện đang mở rộng ra ngoài ung thư, mã hóa các quan sát dựa trên hệ thống CTCAE, do có các tiêu chí cụ thể tương ứng với từng biến

cố, hạn chế tính chủ quan khi phân loại mức độ nghiêm trọng [77] Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng đã sử dụng thang CTCAE để đánh giá mức độ nặng của các biến cố bất lợi như tăng kali máu, phản ứng da ở các bệnh nhân với nhiều bệnh lý khác nhau,

kể cả không phải bệnh nhân ung thư [9], [10]

1.1.2 Phản ứng có hại của thuốc

Trong 5 loại biến cố bất lợi của thuốc thì phản ứng có hại của thuốc là biến cố thường gặp và cũng là nguyên nhân dẫn tới nhiều trường hợp phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện [36]

1.1.2.1 Phản ứng có hại của thuốc (ADR)

Để đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe thì sự an toàn của bệnh nhân là một yếu tố hàng đầu, trong đó có sự an toàn trong sử dụng thuốc trên bệnh nhân Liên quan

đến an toàn trong sử dụng thuốc là ba vấn đề: phản ứng có hại của thuốc , sai sót liên quan tới thuốc và chất lượng của thuốc Ba vấn đề này luôn có sự ràng buộc lẫn nhau,

và phản ứng có hại của thuốc là một vấn đề lớn, trên hết là ảnh hưởng tới an toàn và hiệu quả điều trị của người bệnh theo nhiều mức độ khác nhau, có thể là nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện thậm chí tử vong Đồng thời nó cũng yêu cầu thêm những chi phí phát sinh trong quá trình chăm sóc người bệnh [68]

Định nghĩa thường dùng nhất cho phản ứng có hại của thuốc được đưa ra bởi

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1972, đó là “một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể” Định nghĩa này không bao gồm

những phản ứng do dùng sai thuốc, sai liều, dùng liều cao có chủ đích hoặc vô tình Trong phản ứng này, đáp ứng cá thể là vô cùng quan trọng [73] Ngoài định nghĩa của WHO, còn có một số tổ chức đưa ra những định nghĩa khác về ADR với những mục đích khác nhau

Phản ứng có hại của thuốc được phân thành sáu loại:

1 Augmented - liên quan đến liều

2 Bizarre - không liên quan đến liều

3 Chronic - liên quan đến liều và liên quan đến thời gian

4 Delay - liên quan đến thời gian

5 End of use – ngừng thuốc

6 Failure - thất bại điều trị [24]

Trong Cảnh giác Dược, ADE và ADR thường hay bị nhầm lẫn với nhau Thực

tế, ADR chính là ADE sau khi đã được quy kết do thuốc [57] Để có thể đánh giá nguyên nhân khi phát hiện ADE thì thẩm định mối quan hệ nhân quả giữa ADE và thuốc là một bước không thể bỏ qua

1.1.2.2 Thẩm định mối quan hệ nhân quả của thuốc và ADE

Thẩm định mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE là đánh giá khả năng một thuốc nghi ngờ là nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi quan sát được hay xác định một ADE có phải là một ADR hay không Việc thẩm định này giúp đánh giá lợi ích nguy

cơ của việc dùng thuốc trên bệnh nhân tốt hơn, đồng thời nó cần thiết khi đánh giá các báo cáo ADR và cho mục đích quản lý [52] Có nhiều phương pháp để thẩm định mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và ADE, trong đó ý kiến chuyên gia, cụ thể là công cụ

đánh giá của WHO là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay [15], [63] Phương pháp này dựa trên những xem xét về mặt dược lý – lâm sàng của ca bệnh và chất lượng thông tin báo cáo Dựa trên một số tiêu chuẩn đánh giá, quan hệ nhân quả được chia thành sáu mức: “chắc chắn”, “có khả năng”, “có thể”, “không chắc chắn”, “chưa phân loại” và “không thể phân loại” Các tiêu chí đánh giá cụ thể của phương pháp này được trình bày ở phụ lục 5

1.1.2.3 Phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được (pADR)

Không phải tất cả các ADR đều không thể phòng tránh đươc Nếu xác định được nguyên nhân gây sai sót và có thể khắc phục, sửa chữa được nguyên nhân đó, thì vẫn có thể phòng tránh được ADR Cho tới thời điểm hiện tại, vẫn chưa có định nghĩa chính thức về phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được [31] Tuy nhiên trong nghiên cứu thực hành y tế Harvard và một số nghiên cứu về an toàn bệnh nhân

khác đã sử dụng một định nghĩa chung cho biến cố bất lợi có thể phòng tránh: “Một biến cố bất lợi có thể phòng tránh là một sự kiện bất lợi do lỗi hoặc lỗi hệ thống y tế

có thể khắc phục được” [19], [27], [70] Nghiên cứu năm 1998 tại Mỹ đã chỉ ra rằng,

khoảng 28,9% các ca nhập viện liên quan đến ADR được coi là có thể phòng tránh được [42]

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hầu hết các pADR đều có mối liên quan với các

sai sót liên quan đến thuốc (ME) [31], [59], [39], [48] ME được định nghĩa là “bất kì biến cố có thể phòng tránh nào đó có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng [76].” Mối quan hệ giữa ADE, ADR

và ME được thể hiện trong hình 1.1

Hình 1.1 Mối quan hệ giữa ADE, ADR và ME

Những ADR gây ra bởi ME là phần giao giữa ADR và ME trong hình (màu vàng), là ADR xảy ra do sai sót liên quan đến thuốc Do bản chất của ME là những biến cố có thể phòng tránh được, nên những ADR xảy ra do ME cũng là những phản ứng có hại của thuốc có khả năng phòng tránh được (pADR) Đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR, từ đó tìm ra những nguyên nhân gây sai sót và khắc phục chính là một bước trong quá trình cải thiện và nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe bệnh nhân

Nguyên nhân liên quan tới ADR phòng tránh được

ADR phòng tránh được là những ADR xảy ra do sai sót liên quan đến thuốc [5], [31] Do đó phân loại nguyên nhân gây pADR chính là phân loại sai sót liên quan đến thuốc Sai sót liên quan đến thuốc được Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) phân thành

12 loại như sau :

- Sai sót kê đơn: sai sót trong lựa chọn loại thuốc, liều lượng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc của một thuốc được kê đơn bởi người kê đơn hợp pháp, sai sót do đơn thuốc không đọc được

- Sai sót do thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại thuốc đã được kê đơn

- Sai sót về thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép theo liệu trình dùng thuốc

- Sai sót do sử dụng thuốc chưa được phép: sử dụng thuốc không được kê đơn cho bệnh nhân đó

- Sai sót về liều: bao gồm dùng quá liều, thấp hơn liều điều trị, quên liều, đưa thêm liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân

- Sai sót về dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân không đúng dạng bào chế đã được kê đơn

- Sai sót trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được kê đơn

- Sai sót trong chuẩn bị thuốc: thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước khi

- Sai sót trong giám sát điều trị: thiếu sót trong việc đánh giá phác đồ điều trị và phát hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc được kê đơn

- Sai sót khác: những sai sót không được phân loại theo các nhóm trên [18]

Dựa trên những sai sót dẫn tới ADR có thể phòng tránh được kể trên, rất nhiều phương pháp đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR đã ra đời với các bộ tiêu chí đánh giá khác nhau

1.1.3 Các phương pháp đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR

Trong những năm gần đây, khả năng phòng tránh các phản ứng có hại của thuốc đã dần trở thành một tiêu chí bổ sung để đánh giá nguy cơ liên quan đến thuốc, bên cạnh mức độ nghiêm trọng, cơ chế tác động hoặc tần suất Một nghiên cứu tiến hành tại một bệnh viện ở Anh đã cho kết quả có ít nhất 14,7% số bệnh nhân nội trú có ADR và hơn 50% số ADR là có thể phòng tránh được [22] Đo lường khả năng phòng tránh được là quan trọng để phân loại ADR là có thể phòng tránh/không thể phòng tránh được, mục đích cuối cùng là nêu bật các tình huống lâm sàng và nhóm thuốc liên quan đến nguy cơ Sau đó, có thể tiến hành các can thiệp lâm sàng có mục tiêu để khắc phục những tình huống này và cải thiện việc sử dụng lâm sàng các loại thuốc này [59] Phòng tránh những nguyên nhân gây ra ADR “phòng tránh được” là một phần của cân bằng lợi ích/nguy cơ của thuốc [1]

Hiện nay, có khá nhiều công cụ để đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR, trong đó một số công cụ có thể kể tên là công cụ của Hallas và cộng sự, bộ tiêu chí của Schumock và Thornton, phương pháp P của WHO và thang đánh giá khả năng phòng tránh được của Pháp

Bộ công cụ của Hallas và cộng sự

Công cụ này dựa trên 1 tiêu chí chung là “phản ứng sẽ không xảy ra nếu nhân viên y tế sử dụng các biện pháp phòng tránh phù hợp” Phương pháp này cho phép đánh giá quá trình điều trị một cách tổng quát nhưng phụ thuộc nhiều vào người đánh giá do những tiêu chí đánh giá quá chung chung, ít đưa ra các gợi ý cụ thể về những sai sót có thể xảy ra hoặc cần lưu ý Ngoài ra, phương pháp này còn chưa tính đến việc

mô tả đặc tính của ADR, xác định các yếu tố nguy cơ và những tác động có thể can thiệp để ngăn chặn ADR [32]

Bộ tiêu chí của Schumock và Thornton

Phương pháp này là một bộ bảy tiêu chí, biến cố được đánh giá là phòng tránh được nếu có nhiều hơn hoặc bằng một câu trả lời có [66] Đây là một bộ câu hỏi khá rõ ràng, tuy nhiên câu hỏi số 6 “Có ghi nhận được nồng độ thuốc ở ngưỡng gây độc tính trong huyết tương?” không phù hợp với thực tế nghiên cứu ở Việt Nam do hầu như không có xét nghiệm về nồng độ thuốc trong huyết tương

Phương pháp P của WHO

Phương pháp P kết luận khả năng phòng tránh được của ADR dựa trên một bộ gồm 20 câu hỏi tương ứng với 20 tiêu chí AE được đánh giá là phòng tránh được nếu

có ít nhất một tiêu chí được xác định (câu trả lời “có” cho mỗi câu hỏi”) [14] Phương pháp này có cách phân loại khá chi tiết, giúp định hướng ME về mặt hệ thống và định hướng biện pháp có thể dùng khắc phục nguồn ME Nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của phương pháp cho thấy độ đồng thuận giữa các chuyên gia ở mức „khá đồng thuận‟ Tuy nhiên phương pháp P còn đòi hỏi nhiều nguồn nhân lực và tốn thời gian, dẫn tới việc cần có phương pháp mang tính ứng dụng lâm sàng cao hơn trong phát hiện và đánh giá pADR [40]

Thang đánh giá khả năng phòng tránh được của Pháp

Thang đánh giá gồm một bộ tiêu chí được phân loại theo 2 mục lần lượt là (1) phát hiện các sai sót trong quy trình sử dụng thuốc và (2) đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân (phù hợp với khuyến cáo, các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân, hoàn cảnh sống và tình trạng, mức độ bệnh lý của bệnh nhân) Mỗi phương

án trả lời sẽ được quy đổi thành điểm số Khả năng phòng tránh được của ADR được phân loại theo 4 mức độ dựa trên sai sót phát hiện được hoặc điểm tổng của từng thuốc nghi ngờ được đánh giá, gồm có: “phòng tránh được”, “có khả năng phòng tránh được”, “không đáng giá được” và “không phòng tránh được” [60]

So với các phương pháp khác để đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR, thang đánh giá của Pháp có ý nghĩa cao về mặt lâm sàng do có bổ sung thêm tiêu chí về việc tối ưu hóa điều trị ở bệnh nhân Đồng thời so với phương pháp P với

20 tiêu chí mà một số tiêu chí thường không đánh giá được, phương pháp của Pháp đơn giản và đòi hỏi ít thời gian để đánh giá hơn [11]

1.2 Các phương pháp phát hiện và theo dõi ADE

Hiện nay có nhiều phương pháp để phát hiện và theo dõi ADE, một số phương pháp có thể kể tên là :

- Phương pháp truyền thống, bao gồm: báo cáo tự nguyện, rà soát toàn bộ bệnh án, giám sát trực tiếp

- Trích xuất dữ liệu tự động từ hồ sơ y tế điện tử

- Xem xét hồ sơ bệnh án (Medical record review - MRR) [35]

1.2.1 Các phương pháp truyền thống phát hiện và theo dõi ADE

Hai phương pháp truyền thống phổ biến nhất để phát hiện và theo dõi ADE là rà soát toàn bộ bệnh án và báo cáo tự nguyện [50], [55] Cho đến thời điểm hiện tại, thông dụng nhất vẫn là phương pháp báo cáo tự nguyện nhưng hiệu quả không cao do không được sát sao, còn thiếu nhiều trường hợp so với thực tế và phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của thông tin báo cáo [33] Phương pháp thứ hai là rà soát toàn bộ bệnh

án, tuy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng vẫn không đạt hiệu quả tốt do tốn nhiều thời gian, nhân lực [34], [64], [65]

1.2.2 Phương pháp áp dụng bộ công cụ trigger tool để phát hiện ADE

Xem xét hồ sơ bệnh án (MRR) hai giai đoạn được thiết kế để phát hiện, theo dõi tần suất và phân loại các biến cố bất lợi (AE) Hai phương pháp thường xuyên được sử dụng nhất là “Harvard method” (HM) và bộ công cụ Global Trigger Tool (GTT), đều với giai đoạn 1 là sàng lọc phát hiện tiêu chí (HM) hoặc tín hiệu (GTT), sau đó đánh giá hồ sơ bệnh án để tìm kiếm AE ở giai đoạn 2 [35]

1.2.2.1 Giới thiệu về trigger tool

“Trigger” được hiểu là những tín hiệu giúp xác định được ADE trong hồ sơ bệnh án Việc sử dụng "tín hiệu" hoặc manh mối để xác định các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là một phương pháp hiệu quả để đo lường mức độ gây hại chung từ các loại thuốc trong một tổ chức chăm sóc sức khỏe [38] Phương pháp trigger tool được

định nghĩa là “phương pháp rà soát hồi cứu một mẫu ngẫu nhiên các bệnh án nội trú

sử dụng các tín hiệu để phát hiện các AE tiềm năng” [38] Ban đầu, phương pháp này

được áp dụng cho các nghiên cứu hồi cứu, với mục tiêu đo lường tỷ lệ AE, đánh giá độ tin cậy và tiện ích hoặc để so sánh kết quả với các phương pháp phát hiện AE khác [35] Tuy nhiên hiện nay, bộ công cụ đã được sửa đổi và áp dụng mở rộng cho nhiều nghiên cứu giám sát lâm sàng tiến cứu, đánh giá sâu hơn về những AE phát hiện được [27], [65], [71]

1.2.2.2 Bộ công cụ trigger tool

Năm 2004, bộ công cụ “Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events” được phát hành bao gồm 19 tín hiệu Bộ công cụ này cung cấp một phương pháp dễ sử dụng để xác định chính xác các ADE và tỷ lệ xuất hiện ADE theo thời gian, là một cơ hội để phát hiện các ADE, mô tả các loại ADE thường gặp nhất [28], [58] Hàng trăm bệnh viện đã áp dụng bộ công cụ này để xác định ADE, để đo lường mức độ gây hại từ mỗi ADE và để xác định các vấn đề cần cải thiện trong tổ chức của họ

Việc áp dụng bộ công cụ ở mỗi tổ chức sẽ khác nhau, dựa vào đặc điểm riêng biệt của từng cơ sở, bộ công cụ sẽ được nghiên cứu và sửa đổi phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất, có thể là thêm một số tín hiệu mới hoặc loại đi những tín hiệu không phù hợp [29], [30], [46] Do đó, năm 2009, “IHI Trigger Tool for Measuring Adverse Drug Events” đã được tái bản, là một bộ công cụ có khả năng phát hiện ADE ở nhiều lĩnh vực, bao gồm 6 nhóm: chăm sóc, sử dụng thuốc, phẫu thuật, hồi sức tích cực, sản khoa, cấp cứu [37] Ở Việt Nam, quyết định 1088/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám chữa bệnh cũng đã đưa ra danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR [7] Các tín hiệu trong danh sách này khá tương đồng với các tín hiệu của bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool năm 2004 [38] Danh sách gồm 18 tín hiệu được trình bày trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Danh sách một số thuốc, xét nghiệm dấu hiệu phát hiện ADR trong

quyết định 1088 năm 2013 của Bộ Y tế STT Dấu hiệu phát hiện Gợi ý nguyên nhân

Thuốc

1 Diphenhydramin

(Dimedrol)

Phản ứng dị ứng hoặc các phản ứng có hại khác của thuốc

2 Vitamin K Quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K

3 Flumazenil Quá liều thuốc an thần nhóm benzodiazepin

4 Thuốc chống nôn Buồn nôn/ nôn liên quan đến sử dụng thuốc

5 Naloxon Quá liều thuốc giảm đau opioid

6 Thuốc điều trị tiêu chảy Tiêu chảy do nguyên nhân kháng sinh Tìm

Clostridium difficile trong phân

7 Natri polystyrene

(Kayexalate)

Tăng kali máu liên quan đến suy thận hoặc do thuốc

8 Thời gian prothrombin (PT)

> 100 giây Quá liều thuốc chống đông heparin

9 Giá trị INR > 6 Quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K

10 Số lượng bạch cầu < 3000

bạch cầu/ mm3 Giảm bạch cầu trung tính do thuốc hoặc bệnh

11 Số lượng tiểu cầu < 50 000

tiều cầu / mm3 Phản ứng có hại liên quan đến thuốc

12 Glucose máu < 2,78 mmol/l Hạ đường huyết liên quan đến sử dụng insulin

và các thuốc điều trị đái tháo đường

13 Tăng creatinin huyết thanh Độc tính trên thận liên quan đến thuốc hoặc

Bội nhiễm liên quan đến kháng sinh

Biểu hiện lâm sàng

15 An thần quá mức, hôn mê,

ngã Liên quan tới lạm dụng thuốc an thần

16 Phát ban da Phản ứng có hại của thuốc

Phản ứng có hại của thuốc

18 Chuyển lên mức chăm sóc

cao hơn Phản ứng có hại của thuốc

1.2.2.3 Đánh giá hiệu lực của bộ công cụ

Người ta tính toán giá trị dự đoán dương tính (PPV) để đánh giá hiệu lực của bộ công cụ Giá trị này được tính toán dựa trên số ADE phát hiện được bằng tín hiệu và

số tín hiệu dương tính, qua đó thể hiện khả năng phát hiện ADE của các tín hiệu dương tính trong bộ công cụ [34] Hiệu lực của bộ công cụ càng cao thì khả năng phát hiện ADE càng lớn

1.2.2.4 Phương pháp rà soát bệnh án tập trung áp dụng trigger tool

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu rà soát bệnh án tập trung áp dụng bộ công cụ trigger tool để xác định và đánh giá ADE [20], [41], [67] Tại Việt Nam, năm

2018, một nhóm nghiên cứu của Trường Đại học Dược Hà Nội đã áp dụng và sửa đổi

bộ công cụ này để phát hiện và đánh giá ADE tại bệnh viện Hữu Nghị [8]

Ƣu điểm

Bộ tín hiệu được sử dụng rộng rãi giúp tạo thuận lợi cho việc phát hiện và đánh giá các biến cố bất lợi, đồng thời nâng cao hiệu quả so với các phương pháp truyền thống [21], [71] Phương pháp này đơn giản, chi phí thấp đồng thời không đòi hỏi nhiều nhân lực, tiết kiệm được thời gian, tiếp cận được số lượng lớn bệnh án [23] Khi

áp dụng phương pháp này có thể phân loại các ADE theo mức độ nghiêm trọng hoặc theo khả năng phòng tránh được, từ đó cung cấp các thông tin hữu ích cho chiến lược cải thiện an toàn cho bệnh nhân [71]

Hạn chế

Hạn chế lớn nhất của phương pháp này là do được thực hiện hồi cứu, nên không thể tiếp cận đến các thông tin khác từ phía bệnh nhân, mà hoàn toàn chỉ phụ thuộc vào thông tin ghi chép lại trên bệnh án [8], [20], [21], [23], [29] Do đó việc đánh giá ADE còn mang nhiều tính chủ quan và hạn chế một số đánh giá khác như khả năng phòng tránh được của ADR Thêm vào đó, bộ công cụ chỉ gồm một số tín hiệu cụ thể, nên

không thể xác định được tất cả các ADE xảy ra trên bệnh nhân [74]

1.2.2.5 Phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu áp dụng bộ công cụ trigger tool

Hiện nay chưa có 1 quy trình nào cụ thể cho phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu áp dụng bộ công cụ ADE trigger tool Tuy nhiên, theo các nghiên cứu tiến cứu đã được thực hiện, quy trình gồm các bước tương tự như quy trình tổng quát được trình bày ở hình 1.2 Các bước được thực hiện tương tự như với phương pháp rà soát bệnh án tập trung, điểm khác biệt ở đây là bệnh nhân sẽ được theo dõi liên tục hàng ngày, các thông tin thu thập được về ADE sẽ được gửi lại ngay cho các chuyên gia để thực hiện đánh giá [26], [27], [71]

Quy trình tổng quát bao gồm 3 bước chính [26], [27], [71]:

 Quan sát trực tiếp

 Rà soát bệnh án

 Báo cáo nhanh và tự nguyện của nhân viên chăm sóc

Bước 3: Bình duyệt

 Nhiều người đánh giá biến cố

 Phân loại các biến

cố

Hình 1.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu tổng quát

 Bước 1: Thiết lập thông số giám sát

- Trước khi bắt đầu theo dõi lâm sàng, xác định khoa lâm sàng, vị trí giám sát, thông tin cơ bản của bệnh nhân và các tín hiệu sử dụng

- Xác định vị trí giám sát để đảm bảo phát hiện các trường hợp nhất quán và có tính đại diện

- Với từng khoa hay dịch vụ, điều quan trọng nhất là xác định trước các tín hiệu để gợi

ý rà soát các trường hợp

- Xác định trước các biến số mô tả các thông tin cơ bản của bệnh nhân để cho phép đánh giá các trường hợp [27]

 Bước 2: Phát hiện trường hợp có tín hiệu

- Với các nghiên cứu khác nhau, thời gian theo dõi phát hiện tín hiệu được quy định phù hợp để đảm bảo không để lỡ tín hiệu xảy ra trên bệnh nhân Việc theo dõi được thực hiện bởi một hoặc nhiều quan sát viên đã được đào tạo

- Nghiên cứu viên được tích hợp vào các hoạt động hàng ngày của từng khoa lâm sàng

cụ thể để đảm bảo sự tương tác tối đa với người chăm sóc (điều dưỡng viên, người nhà bệnh nhân, ) và các cơ hội để quan sát chăm sóc mà ít gây gián đoạn với thói quen của người chăm sóc

- Quan sát viên thu thập thông tin cơ bản của tất cả bệnh nhân đang được điều trị và bệnh nhân mới vào khoa (thông tin nhân khẩu học, bệnh và chẩn đoán nhập viện,…) Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi ra viện

- Quan sát viên phát hiện các tín hiệu bằng cách sử dụng kết hợp 3 phương pháp phát hiện AE thông thường: phỏng vấn hàng ngày với bác sĩ lâm sàng và người chăm sóc bệnh nhân để hỏi ý kiến hoặc thảo luận về các tín hiệu, rà soát bệnh án hàng ngày, và

quan sát trực tiếp Khi phỏng vấn bác sĩ hoặc nhân viên chăm sóc có thể phát hiện các

AE không qua các tín hiệu (AE phát sinh)

- Nếu tín hiệu xảy ra khi quan sát viên không có mặt, chúng tôi đã xác định dựa trên thông tin do bác sĩ hoặc người chăm sóc cung cấp hoặc lấy từ bệnh án (rà soát trong vòng 48h kể từ khi xuất hiện tín hiệu)

- Khi tín hiệu được phát hiện, quan sát viên thu thập thông tin tiêu chuẩn mô tả trường hợp có tín hiệu Thu thập các thông tin về mô tả cụ thể về bệnh nhân và biến cố, xử trí

và kết quả của việc xử trí, ghi nhận nguyên nhân nếu có [27]

 Bước 3: Bình duyệt (đánh giá của nhóm chuyên gia)

- Bình duyệt được tiến hành hàng tuần

- Sử dụng ý kiến đa số để thống nhất ý kiến của nhiều người đánh giá

- Các trường hợp có tín hiệu ban đầu được phân loại theo kết cục hoặc các vấn đề về quy trình chăm sóc thành AE (biến cố bất lợi), AE tiềm năng (các sai sót có khả năng gây hại), AE có thể phòng tránh (đánh giá theo thang điểm Likert)

- Trong trường hợp thông tin chưa đủ để đánh giá, phân loại trường hợp được hoãn lại

để có thể thu thập những thông tin thiếu

- Phân loại biến cố xảy ra sau khi phân loại các trường hợp là AE, AE có thể phòng tránh hoặc các AE tiềm năng [27]

Ƣu điểm:

Giám sát lâm sàng là một phương pháp đầy hứa hẹn phát hiện ADE Trong phương pháp này, bệnh nhân được theo dõi hàng ngày, trực tiếp và gián tiếp bởi một người quan sát được đào tạo Ngay khi có các biến cố bất lợi được xác định, quan sát viên sẽ thu thập thêm thông tin để tạo điều kiện cho các đánh giá tiếp theo Điều này tránh thiếu thông tin do không đầy đủ trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Giám sát lâm sàng có một số lợi thế hơn so với các phương pháp phát hiện AE hiện có Phương pháp này bao gồm hoạt động giám sát thay vì chỉ dựa vào thông tin từ báo cáo tự nguyện hay bệnh án của bệnh nhân, đảm bảo thu thập thông tin kịp thời liên quan đến phân loại, đánh giá trường hợp hơn là hồi cứu dựa vào những gì được ghi lại trong bệnh án, và nó nâng cao việc bình duyệt thông qua xem xét kịp thời các biến cố khi những người có liên quan vẫn nhớ [27]

Nhƣợc điểm:

Cùng với những ưu điểm trên thì phương pháp này cũng có rất nhiều hạn chế Thứ nhất, phương pháp không đảm bảo chắc chắn về độ tin cậy, do phụ thuộc vào người quan sát và việc bình duyệt các biến cố Thứ hai, tính tổng quát là không rõ, đặc biệt bởi vì nó được thực hiện bằng một người quan sát duy nhất Thứ ba, người quan sát không thể có mặt ở mọi nơi cùng một lúc và có thể bỏ lỡ một số sự kiện như chúng đang xảy ra Điều này có nghĩa là không thể can thiệp một cách có hệ thống và trực tiếp vào chăm sóc bệnh nhân khi không đạt tiêu chuẩn [27] Giám sát lâm sàng tiến cứu đòi hỏi nhiều nhân lực và thời gian hơn so với hồi cứu, nên số lượng bệnh nhân rà soát được bị giới hạn, có thể bỏ lỡ cơ hội để tìm đủ AE với mỗi tín hiệu nhất định [71]

1.3 Các nghiên cứu phát hiện và theo dõi ADE áp dụng trigger tool bằng phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, rất nhiều nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool để phát hiện và theo dõi ADE Một tổng quan hệ thống đã thống kê được, có 14 nghiên cứu được thực hiện từ 2006 – 2010 và 34 nghiên cứu từ 2011 – 2014 [35] Áp dụng bộ công cụ bằng phương pháp rà soát bệnh án tập trung rất phổ biến trên thế giới, một số nghiên cứu có thể kể tên như nghiên cứu của Lau Iris (2014) tại Canada, nghiên cứu của Seddon (2013) tại New Zealand, nghiên cứu của Carnevali (2013) tại Bỉ [20], [41], [67] Các nghiên cứu này sửa đổi và áp dụng bộ công cụ để phát hiện ADE, tính toán giá trị PPV và phân loại ADE theo mức độ nghiêm trọng Hiện nay, các nghiên cứu tiến cứu giám sát lâm sàng chưa được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới, nhưng bước đầu đã có một số kết quả đáng quan tâm

Nghiên cứu tại Ontario, Canada

Năm 2006, Alan J Forrster và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tiến cứu tại khoa sản trong một bệnh viện ở Ottawa, Ontario Một người quan sát đã được đào tạo theo dõi bệnh nhân nhập viện qua 72 tín hiệu, các tín hiệu này có khả năng giúp phát hiện một biến cố bất lợi thực tế hoặc tiềm năng Nghiên cứu đã theo dõi 425 bệnh nhân, xác định 110 tín hiệu Chín trường hợp đã được xem xét là AE (tỷ lệ 2%, 95%

CI 1 - 4%, tỷ lệ 0,8/100 ngày bệnh nhân) và sáu trường hợp có thể phòng tránh được (tỷ lệ 1%, 95% CI 0 - 3%, tỷ lệ 0,5/100 ngày bệnh nhân) Ngoài ra còn có 14 AE tiềm năng (tỷ lệ 3%, 95% CI 2 - 5%, tỷ lệ 1,3/100 ngày bệnh nhân) Không có tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong [26]

Tiếp theo đó, năm 2011, Alan và cộng sự tiếp tục thực hiện một nghiên cứu khác tại Ottawa, Ontario, áp dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi tại 4 khoa lâm sàng của bệnh viện, bao gồm: tim mạch can thiệp, hồi sức tích cực, nội tổng hợp và sản khoa Ở mỗi khoa áp dụng một bộ công cụ khác nhau gồm các tín hiệu đặc trưng, việc theo dõi lâm sàng được thực hiện bởi một y tá Với mỗi ADE phát hiện sẽ được một hội đồng chuyên gia đánh giá quan hệ nhân quả, phân loại theo mức độ nghiêm trọng, khả năng phòng tránh được Nghiên cứu đã theo dõi 1406 bệnh nhân với 9300 ngày bệnh nhân, phát hiện 245 AE (2,6/100 ngày bệnh nhân) và 88 AE (33%) có thể phòng ngừa được [27]

Năm 2015, tại 1 trung tâm y tế ở Toronto, Ontario, Brian và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu, áp dụng bộ công cụ IHI Global Trigger Tool và bổ sung thêm một số tín hiệu đặc biệt có liên quan tới bệnh nhân cao tuổi như suy giảm chức năng, suy dinh dưỡng hay mê sảng mà các nghiên cứu khác trước đó không nhấn mạnh Trong số 141 bệnh nhân được rà soát, có 14 người (10%; 95% CI 5% đến 15%)

có ít nhất một AE có thể phòng tránh được; 32 bệnh nhân (23%; 95% CI 16% đến 30%) có ít nhất một AE tiềm năng [71]

Nghiên cứu tại Ohio, Mỹ (2016)

Năm 2016, Lim D và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn trong vòng 3 tháng tại một trung tâm y tế để kiểm tra và cải thiện giá trị dự đoán dương tính (PPV) của một bộ công cụ dựa trên bệnh án điện tử để phát hiện ADE, liên quan tới việc sử dụng 4 loại thuốc tương đương với 4 tín hiệu, đó là: flumazenil, naloxon, phytonadion và protamin Khi một loại thuốc tín hiệu được sử dụng cho bệnh nhân, thông báo điện tử sẽ được gửi đến 2 dược sĩ – người theo dõi xem xét các trường hợp trong thời gian gần (thường là trong cùng một ngày) để phát hiện ADE hoặc ADE tiềm năng Nghiên cứu được chia làm 3 giai đoạn Trong giai đoạn 1, bất kỳ việc sử dụng thuốc tín hiệu nào đều có một thông điệp cảnh báo, trong những gian đoạn tiếp theo, thông điệp cảnh báo đã thu hẹp dựa trên cơ sở các tiêu chí lâm sàng và thông tin xét nghiệm với mục tiêu điều chỉnh PPV của bộ công cụ Tổng cộng có 87 trường hợp

đã được xem xét, với 27 ADE được phát hiện Giá trị PPV theo từng giai đoạn 1, 2 và

3 lần lượt là 0,33, 0,21 và 0,36, với PPV tổng thể là 0,31 trong ba tháng [45]

Như vậy, các nghiên cứu áp dụng bộ công cụ trigger tool bằng phương pháp giám sát lâm sàng tiến cứu có những chỉ tiêu nghiên cứu khá tương đồng với nghiên

cứu hồi cứu, đồng thời mở rộng thêm chỉ tiêu đánh giá khả năng phòng tránh được của

AE cũng như nhận định các AE tiềm năng

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, nhằm nâng cao khả năng phát hiện và đánh giá biến cố bất lợi của thuốc, đã bắt đầu có một số nghiên cứu áp dụng bộ công cụ trigger tool, tuy nhiên mới chỉ áp dụng phương pháp rà soát tập trung bệnh án Nghiên cứu năm 2014 của tác giả

Vũ Hồng Ngọc tại bệnh viện Nhi Trung ương đã cho PPV là 0,42 [12], nghiên cứu năm 2018 của tác giả Trần Văn Dân tại bệnh viện Hữu Nghị cho PPV là 0,20 [8]

1.4 Bệnh viện Hữu Nghị và nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool

1.4.1 Vài nét về bệnh viện Hữu Nghị

Bệnh viện Hữu Nghị hiện nay là bệnh viện đa khoa loại I với 25 khoa lâm sàng,

8 khoa cận lâm sàng và 8 phòng chức năng, với qui mô 650 giường kế hoạch (860 giường thực kê) Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khám ngoại trú cho khoảng 264.000 lượt bệnh nhân, điều trị nội trú cho gần 16.000 bệnh nhân, thực hiện được trên 45.000 thủ thuật - phẫu thuật các loại Với sự thành lập đơn vị Dược lâm sàng vào tháng 5/2017, công tác an toàn sử dụng thuốc được chú trọng và giám sát thường xuyên Theo đó, các dược sĩ lâm sàng thường xuyên tham gia hội chẩn tại các khoa lâm sàng, tăng cường giám sát, theo dõi và báo cáo ADR, xây dựng các quy trình phát hiện và báo cáo sai sót liên quan đến thuốc, xây dựng danh mục các tương tác thuốc chống chỉ định, góp phần nâng cao hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị của bệnh nhân Năm 2018, đơn vị dược lâm sàng đã kết hợp thực hiện một nghiên cứu hồi cứu, xây dựng nên một bộ công cụ để phát hiện ADE phù hợp với đặc điểm bệnh viện Với tiền

đề của nghiên cứu trước đó, năm 2019, đơn vị dược lâm sàng mong muốn thử nghiệm lại bộ công cụ bằng phương pháp giám sát lâm sàng để phát hiện ADE, và đánh giá chi tiết hơn về các ADE phát hiện được, từ đó có biện pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân

1.4.2 Nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool phát hiện biến cố bất lợi tại bệnh viện Hữu Nghị

Năm 2018, một nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài nghiên cứu áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool phát hiện ADE bằng phương pháp hồi cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Nghiên cứu đã rà soát 1312 bệnh nhân, phát hiện được 435 bệnh nhân (33,2%) có tín hiệu dương tính và 117 bệnh nhân (8,9%) có ADE PPV của bộ công cụ

áp dụng là 0,20, với PPV của các tín hiệu dao động từ 0 – 0,48 Nghiên cứu bước đầu cho thấy tiềm năng của bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool trong việc sàng lọc, phát hiện và theo dõi ADE tại bệnh viện [8] Nghiên cứu này là tiền đề để thực hiện các nghiên cứu tiếp theo, bổ sung, hoàn thiện và sửa đổi bộ công cụ cho phù hợp với các đối tượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

+ Bệnh nhân có thời gian nằm viện từ 2 ngày trở lên

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần ( do các tín hiệu trong bộ công cụ không áp dụng cho đối tượng bệnh nhân này)

2.2 Thời gian và điạ điểm nghiên cứu

Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ tháng 10/2018 đến tháng 04/2019

Địa điểm thực hiện nghiên cứu:

Khoa Dược, hai khoa lâm sàng được mã hóa là khoa 1 và khoa 2 – Bệnh viện Hữu Nghị

Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện phương pháp giám sát lâm sàng áp dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc IHI ADE Trigger Tool Bộ công cụ áp dụng trong nghiên cứu này là bộ công cụ sửa đổi đã được tác giả Trần Văn Dân áp dụng bằng phương pháp hồi cứu rà soát bệnh án tập trung để phát hiện ADE năm 2018 tại bệnh viện Hữu Nghị Bộ công cụ cho hiệu lực PPV = 0,20 và đã được sửa đổi, bổ sung phù hợp với điều kiện của bệnh viện Bộ công cụ sửa đổi bao gồm 14 tín hiệu, được mô tả như bảng 3.1 dưới đây Các gợi ý về ADE của các tín hiệu được trình bày chi tiết trong phụ lục 1

Bảng 2.1 Bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi áp dụng trong nghiên cứu

6 T6 Thuốc chống tiêu chảy

7 T7 Natri polystyren (Kayexalate)

8 T8 Glucose máu < 2,78 mmol/l

9 T11 INR > 6

10 T12 Số lượng bạch cầu < 3G/L

11 T13 Số lượng tiểu cầu < 50G/L

12 T15 Tăng creatinine huyết thanh ≥ 1,5 lần giá trị nền

13 T19 Chuyển lên mức chăm sóc cao hơn

14 T* Adrenalin/methylprednisolon đường tiêm/truyền

Phương pháp lấy mẫu

Nghiên cứu tiến hành tại 2 khoa được mã hóa là khoa 1 và khoa 2 Để lựa chọn

2 khoa này, chúng tôi căn cứ vào kết quả của nghiên cứu “Áp dụng bộ công cụ ADE Trigger Tool tại bệnh viện Hữu Nghị” bằng phương pháp hồi cứu – rà soát bệnh án tập trung năm 2018, ba khoa phát hiện được nhiều biến cố bất lợi của thuốc nhất là khoa 2 (17,1%), Ung bướu xạ trị (16,2%) và khoa 1 (10,3%) [8] Tuy nhiên đối với bệnh nhân điều trị ung thư, có một bộ tín hiệu đặc hiệu khác gồm 49 tín hiệu [46], [47], nên chúng tôi không lựa chọn khoa Ung bướu xạ trị để thực hiện nghiên cứu Tại mỗi khoa, ngày đầu tiên nhóm nghiên cứu tiến hành lấy mẫu các bệnh nhân đang được điều trị Những ngày tiếp theo ghi nhận thêm các bệnh nhân mới nhập viện trong khoảng thời gian 4 tuần và theo dõi toàn bộ bệnh nhân trong mẫu đến khi ra viện Bệnh nhân ở khoa 1 được lấy mẫu từ ngày 18/02/19 đến 03/03/19 và ở khoa 2 từ 04/03/19 đến 31/03/19

2.3.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu

được mô tả ở hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu

Rà soát các tín hiệu hàng ngày trên cơ sở

ra viện

Có phát hiện được ADE không?

Thu thập thông tin cơ bản của bệnh nhân

lúc nhập viện

Phát hiện ADE

phát sinh

- Trước khi tiến hành lấy mẫu tại mỗi khoa, nhóm nghiên cứu thống nhất với bác sĩ, điều dưỡng tại khoa lâm sàng về đề cương, quy trình nghiên cứu và các chỉ tiêu nghiên cứu.

- Rà soát trên cơ sở dữ liệu điện tử

+ Thực hiện tại từng khoa lâm sàng (khoa 1, khoa 2) và khoa Dược - Bệnh viện Hữu Nghị

+ Ngày đầu tiên tại mỗi khoa, nhóm nghiên cứu lập danh sách tất cả các bệnh nhân đang nằm điều trị Danh sách bệnh nhân được lấy từ cơ sở dữ liệu trên phần mềm quản lý của bệnh viện Sau đó, trong vòng 4 tuần, liên tục mỗi ngày sẽ bổ sung các bệnh nhân mới nhập viện vào trong danh sách

+ Thông tin của bệnh nhân điều trị tại khoa lâm sàng từ cơ sở dữ liệu trên phần mềm quản lý bệnh viện sẽ được nhóm nghiên cứu rà soát để phát hiện các tín hiệu Bệnh nhân sẽ được rà soát liên tục hàng ngày từ ngày bắt đầu theo dõi cho đến khi bệnh nhân ra viện

+ Các thông tin về tín hiệu được thu thập vào trang 1 của phiếu rà soát tín hiệu (Phụ lục 2)

- Theo dõi bệnh nhân để phát hiện và đánh giá ADE

+ Các bệnh nhân được phát hiện từ 1 tín hiệu trở lên từ nguồn cơ sở dữ liệu điện tử thì tiếp tục được theo dõi lâm sàng Để phát hiện ADE, nghiên cứu viên sẽ thu thập các thông tin trên bệnh án giấy, phỏng vấn bác sĩ, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân Khi phát hiện ADE, nghiên cứu viên sẽ báo về bộ phận Dược lâm sàng xử lý theo đúng quy trình theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại bệnh viện

+ Thông tin cơ bản về bệnh nhân và ADE phát hiện được sẽ được gửi về cho 2 dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện để đánh giá sơ bộ và phản hồi cho nghiên cứu viên những thông tin cần thu thập thêm để thực hiện những bước đánh giá tiếp theo

+ Bệnh nhân có ADE vẫn tiếp tục được rà soát các tín hiệu trên cơ sở dữ liệu điện tử và theo dõi trên lâm sàng cho đến khi bệnh nhân ra viện

+ Nghiên cứu phát hiện các ADE bao gồm cả ADE phát hiện bằng tín hiệu trong bộ công cụ và ADE phát sinh, thu thập các thông tin liên quan đến ADE và thông tin sử dụng thuốc của bệnh nhân vào trang 1,2,3 của phiếu theo dõi lâm sàng bệnh nhân (Phụ lục 3)

+ Sau khi đánh giá sơ bộ, nếu dược sĩ lâm sàng yêu cầu bổ sung thông tin thì thông tin bổ sung sẽ được thu thập sau đó gửi cho dược sĩ lâm sàng đánh giá bình duyệt

- Đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – ADE

+ Việc đánh giá này do nghiên cứu viên và 2 dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện thực hiện

+ Tra cứu thông tin về ADR của thuốc trên các nguồn tài liệu: Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện Hữu Nghị, tờ thông tin sản phẩm của các thuốc lưu hành tại Mỹ/Anh, được ghi lại vào trang 3 của phiếu theo dõi lâm sàng bệnh nhân (Phụ lục 3) [2], [78]

+ Hai dược sĩ và nghiên cứu viên đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – ADE theo thang WHO gồm 6 mức độ: chắc chắn, có khả năng, có thể, không chắc chắn, chưa phân loại được, không thể phân loại (Phụ lục 4) Việc đánh giá được thực hiện độc lập và kết quả đánh giá của nghiên cứu viên và 2 dược sĩ sẽ được đồng thuận để đưa ra một mức đánh giá thống nhất (Phụ lục 5)

+ Các cặp thuốc – ADE được đánh giá ở một trong các mức độ: chắc chắn, có khả năng, có thể được xác định là ADR - ADE có liên quan đến thuốc

+ Những ADE nghi ngờ do thuốc sẽ được nghiên cứu viên tổng hợp và gửi về

bộ phận Dược lâm sàng của bệnh viện

- Phân tích đặc điểm của các ADE phát hiện được

+ Với toàn bộ các ADE phát hiện được:

 Phân tích đặc điểm của bệnh nhân có ADE

+ Với những ADE được quy kết có mối quan hệ nhân quả với thuốc - ADR:

 Đánh giá mức độ ADR theo hệ thống phân loại CTCAE [77]

 Phân loại theo các biểu hiện trên lâm sàng

 Phân loại theo hệ cơ quan theo phân loại MedDRA [79]

 Đánh giá về khả năng phòng tránh được của các ADR theo thang đánh giá của Pháp [60]

- Đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR

+ Nghiên cứu viên và hai dược sĩ lâm sàng đánh giá khả năng phòng tránh được của các ADR một cách độc lập Kết quả đánh giá sẽ được đồng thuận để đưa ra một

mức đánh giá thống nhất Sau đó nhóm nghiên cứu tiến hành xin ý kiến chuyên gia về phần đánh giá này

+ Thực hiện đánh giá dựa theo các tiêu chí, được phân loại theo 2 mục lần lượt là:

(1) Phát hiện các sai sót trong quy trình sử dụng thuốc (sai sót trong quá trình sản xuất, cấp phát, kê đơn, sử dụng, dịch đơn, tự ý sử dụng thuốc kê đơn và vấn đề trong tuân thủ)

(2) Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân (phù hợp với khuyến cáo, các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân, hoàn cảnh sống và tình trạng, mức độ bệnh lý của bệnh nhân) Mỗi phương án trả lời sẽ được quy thành điểm số Các tài liệu tham khảo được sử dụng để đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR bao gồm:

tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện, Dược thư quốc gia 2015, các hướng dẫn điều trị

Bộ Y tế, hướng dẫn điều trị trên thế giới (trong trường hợp không có hướng dẫn tương ứng của Bộ Y tế) [2], [3], [4], [6] Với phác đồ thuốc điều trị bệnh có hơn 2 thuốc, trong đó 2 thuốc đều nghi ngờ gây ra ADR và có vai trò ngang nhau trong phác đồ, thì đánh giá khả năng phòng tránh được theo phác đồ phối hợp

+ Khả năng phòng tránh được của ADR được phân loại theo 4 mức độ dựa trên sai sót phát hiện được hoặc điểm tổng của từng thuốc nghi ngờ được đánh giá, gồm có:

“phòng tránh được”, “có khả năng phòng tránh được”, “không đánh giá được” và

“không phòng tránh được” Các tiêu chí cụ thể đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR được trình bày chi tiết ở phụ lục 6

Báo cáo ADR được đánh giá là “có thể phòng tránh được” nếu có ít nhất 1 thuốc nghi ngờ được đánh giá là gây ADR “phòng tránh được” hoặc “có khả năng phòng tránh được”

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Mục tiêu 1: Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm sàng sử dụng bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool có sửa đổi

Với từng khoa lâm sàng và cả mẫu nghiên cứu

- Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân

+ Tổng số bệnh nhân theo dõi

+ Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có tín hiệu dương tính

+ Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có ADE

- Kết quả phát hiện tín hiệu

+ Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có tín hiệu

+ Tổng số lượt tín hiệu dương tính

+ Số tín hiệu trên từng bệnh nhân

- Kết quả phát hiện ADE

+ Số lượng và tỷ lệ ADE phát hiện được

+ Số lượng ADE phát sinh

+ Số ADE trên từng bệnh nhân

+ Số ADE/1000 ngày bệnh nhân

+ Số ADE/100 bệnh nhân

- Hiệu quả của bộ công cụ

+ Giá trị dự đoán dương tính (PPV) của mỗi tín hiệu

+ Giá trị dự đoán dương tính (PPV) của bộ công cụ áp dụng

2.4.2 Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm các biến cố bất lợi của thuốc phát hiện được

- Đặc điểm bệnh nhân có ADE

- Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc- ADE theo thang WHO

+ Số lượng và tỷ lệ ADE phát hiện được nghi ngờ do thuốc

+ Phân loại mức đánh giá mối quan hệ nhân quả theo thang WHO của các cặp thuốc – ADE phát hiện được

- Đặc điểm của các ADR

+ Phân loại ADR theo mức độ của CTCAE

+ Phân loại ADR theo hệ cơ quan

+ Phân loại ADR theo biểu hiện

- Đặc điểm các thuốc liên quan đến ADR

+ Phân loại các thuốc nghi ngờ gây ADR theo đường dùng

+ Các nhóm tác dụng dược lý nghi ngờ gây ADR có tần suất cao nhất

+ Các thuốc nghi ngờ gây ADR có tần suất cao nhất

+ Các cặp thuốc – ADR có quan hệ nhân quả ở mức chắc chắn

+ Các cặp thuốc – ADR có quan hệ nhân quả ở mức có khả năng

- Đặc điểm của các ADR có thể phòng tránh được

+ Số lượng và tỷ lệ ADR có khả năng phòng tránh được

+ Các ADR có thể phòng tránh được

2.5 Một số công thức sử dụng trong nghiên cứu

- Số ADE/ 1000 ngày bệnh nhân được tính bằng công thức:

Số ADE/1000 ngày bệnh nhân = Số ADE x 1000

Tổng số ngày bệnh nhân được rà soát

- Số ADE/ 100 bệnh nhân được tính bằng công thức:

Số ADE/100 bệnh nhân = Số ADE x 100

Tổng số bệnh án điện tử được rà soát

- PPV được tính bằng công thức:

PPV = Số ADE phát hiện được bằng tín hiệu

Số lượt tín hiệu dương tính

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập vào,lưu trữ, quản lý và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị Kiểm tra phân phối chuẩn hay không chuẩn bằng phần mềm SPSS 20.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc bằng phương pháp giám sát lâm sàng áp dụng bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

3.1.1 Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân

Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân tại các khoa lâm sàng và mẫu nghiên cứu

được trình bày tại bảng 3.1 dưới đây

Bảng 3.1 Kết quả quá trình theo dõi bệnh nhân

Tổng số bệnh nhân theo dõi 107 (27,9) 277 (72,1) 384 (100)

Số bệnh án có tín hiệu dương tính 67 (62,6) 83 (30,0) 150 (38,8)

Số bệnh án có ADE 14 (13,8) 27 (9,7) 41 (10,7) Nhóm nghiên cứu đã theo dõi tất cả 384 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, trong đó có 277 (72,1%) bệnh nhân thuộc khoa 2 và 107 (27,9%) bệnh nhân thuộc khoa 1 Nhóm nghiên cứu phát hiện được 150 (38,8%) bệnh nhân có tín hiệu dương tính và 41 (10,7%) bệnh nhân có ADE

Với khoa 1, có 107 bệnh nhân được lựa chọn, phát hiện được 67 (62,6%) bệnh nhân có tín hiệu dương tính và 14 (13,8%) bệnh nhân có ADE

Với khoa 2, có 277 bệnh nhân được lựa chọn,phát hiện được 83 (30,0%) bệnh nhân có tín hiệu dương tính và 27 (9,7%) bệnh nhân có ADE

3.1.2 Kết quả phát hiện tín hiệu

3.1.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1 Trung vị của mẫu nghiên cứu là 66 tuổi (IQR: 19 -102), với khoa 1 là 78 tuổi (IQR: 54 – 102) và khoa 2 là 62 tuổi (IQR: 19 – 98) Tỷ lệ bệnh nhân nam giới là 73,7%, trong đó khoa 1 có tỷ lệ này cao hơn (89,7%) Trung vị thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 11 ngày (IQR: 2 -53)

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Thông số (đơn vị)

Số lƣợng (%) Khoa 1

(n = 107)

Khoa 2 (n = 277)

Mẫu chung (n = 384)

Nhóm tuổi > 80 39 (36,4) 23 (8,3) 62 (16,1)

65 – 80 60 (56,1) 91 (32,9) 151 (39,3)

< 65 8 (7,5) 163 (58,8) 171 (44,5) Giới tính Nam 96 (89,7) 187 (67,5) 283 (73,7)

Thời gian nằm viện (ngày)* 11 (2-36) 10 (2-53) 11 (2-53)

*: Trung vị (IQR)

3.1.2.2 Kết quả các chỉ số phát hiện tín hiệu

Các chỉ số phát hiện tín hiệu của bộ công cụ ADE Trigger Tool sửa đổi bằng phương pháp giám sát lâm sàng được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Các chỉ số phát hiện tín hiệu của bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi của

nghiên cứu

Chỉ số

Số lƣợng (%) Khoa 1

( n = 107)

Khoa 2 (n = 277)

Mẫu chung (n = 384)

Số bệnh nhân có tín hiệu dương tính 67 (62,6) 83 (30,0) 150 (38,8) Tổng số lượt tín hiệu dương tính 83 104 187

Số lượt dương tính và tỷ lệ phần trăm các tín hiệu phát hiện được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lượt dương tính và tỷ lệ phần trăm các tín hiệu phát hiện được của

bộ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi

Số lượt dương tính (%) Khoa 1

(n = 83)

Khoa 2 (n = 104)

Mẫu chung (n = 187)

T1 Thuốc kháng H1 46 (55,4) 33 (31,7) 79 (42,2) T* Adrenalin/methylprednisolon

đường tiêm/truyền 15 (18,1) 30 (28,8) 45 (24,1) T4 Thuốc chống nôn 8 (9,6) 24 (23,1) 32 (17,1) T6 Thuốc chống tiêu chảy 13 (15,7) 8 (7,7) 21 (11,2) T12 Số lượng bạch cầu < 3G/L 0 5 (4,8) 5 (2,7) T13 Số lượng tiểu cầu < 50G/L 0 2 (1,9) 2 (1,1)

T8 Glucose máu < 2,78 mmol/l 1 (1,2) 0 1 (0,5)

Trong mẫu chung và từng khoa lâm sàng, ba tín hiệu được phát hiện nhiều nhất

là T1 (thuốc kháng H1), T4 (thuốc chống nôn) và T*(adrenalin/methylprednisolon đường tiêm/truyền) Tại khoa 2, nhóm nghiên cứu phát hiện được 4 tín hiệu mà tại khoa 1 không có, đó là T2 (vitamin K), T11 (INR > 6), T12 (Số lượng bạch cầu < 3G/L) và T13 (Số lượng tiểu cầu < 50G/L) Ngược lại, ở khoa 1, nhóm nghiên cứu phát hiện được tín hiệu T8 (Glucose máu < 2,78 mmol/l) Ở cả hai khoa, nhóm nghiên cứu đều không phát hiện được các tín hiệu T3 (flumazenil), T5 (naloxone), T7 (natri polystyren), T15 (tăng creatinin huyết thanh ≥ 1,5 lần giá trị nền) và T19 (chuyển lên mức chăm sóc cao hơn)

3.1.3 Kết quả phát hiện ADE

3.1.3.1 Kết quả các chỉ số phát hiện ADE

Nhóm nghiên cứu đã theo dõi 150 bệnh nhân có tín hiệu dương tính để phát hiện ADE và kết quả có 41 bệnh nhân có ADE với tổng số 60 ADE Số lượng bệnh

nhân có ADE và phân loại bệnh nhân theo số ADE phát hiện được được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Số lƣợng bệnh nhân có ADE và phân loại bệnh nhân theo số ADE

Chỉ số

Số lƣợng (%) Khoa 1

(n = 107)

Khoa 2 (n = 277)

Mẫu chung (n = 384)

Số lượng bệnh nhân có ADE 14 (13,1) 27 (9,7) 41 (10,7)

Khoa 1 (n = 14)

Khoa 2 (n = 27)

Mẫu chung (n = 41)

Kết quả các chỉ số phát hiện ADE của cả mẫu chung và của từng khoa lâm sàng được trình bày trong bảng 3.6

ADE phát hiện được trên 1000 ngày bệnh nhân là 12,5 và số ADE trên 100 bệnh nhân

là 15,6

3.1.3.2 Hiệu lực của bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool sửa đổi của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.7 dưới đây trình bày cụ thể về hiệu lực của từng tín hiệu trong bộ công

cụ sửa đổi cũng như của cả bộ công cụ đối với mẫu chung

Bảng 3.7 Hiệu lực của bộ công cụ IHI ADE Trigger Tool

Mã tín

hiệu

Số lƣợng tín hiệu

Số ADE phát hiện đƣợc *

(%) (n = 49)

PPV Mẫu

*: Một ADE có thể được phát hiện bởi 1 hoặc nhiều tín hiệu

Hiệu lực của cả bộ công cụ là 0,26 Các tín hiệu thành phần có PPV dao động

từ 0 – 1, trong đó tín hiệu T8 (Glucose máu < 2,78 mmol/l) có PPV cao nhất là 1, với chỉ 1 ADE phát hiện từ 1 tín hiệu duy nhất Tiếp theo đó là T4 (thuốc chống nôn) với PPV = 0,75, đây là tín hiệu phát hiện được nhiều ADE nhất với 24 ADE (50%) Các tín hiệu T2 (vitamin K), T11 (INR > 6) và T13 (số lượng tiểu cầu < 50G/L) có PPV =

0 Các tín hiệu T3 (flumazenil), T5 (naloxone), T7 (natri polystyren), T15 (tăng