Bệnh án f10 giang LS y5 lê hà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HANOI MEDICAL UNIVERSITY BỆNH ÁN TÂM THẦN 1.  Họ tên: Nguyễn Văn A 2.  Dân tộc: Kinh Giới: Nam Tuổi: 48 Tôn giáo: Không 3.  Nghề nghiệp: Trồng hoa 4.  Địa chỉ: Tổ 1- Cụm 3- Nhật Tân- Tây Hồ- Hà Nội 5.  Người báo cáo thông tin: Bệnh nhân vợ Độ tin cậy: -Bệnh nhân: Trung bình BN tỉnh táo, hợp tác kể bệnh uống rượu nhiều năm, gần thường hay say -Vợ: Cao sống chung với chồng, không đâu xa t/g gần đây, vợ BN hàng xóm BN từ nhỏ Vào viện lần: Giường: 08 Ngày vào viện: 02/01/2020 Ngày làm BA: 04/01/2020 Khoa: M7 1.  LÝ DO VÀO VIỆN Nhìn nghe thấy nhiều người đuổi bắt BỆNH SỬ Theo lời kể bệnh nhân vợ: •  Bệnh nhân thứ 4/4 gia đình Quá trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh Đẻ khóc ngay, đẻ thường, khơng rõ cân nặng Q trình phát triển tâm thần vận động bình thường so với lứa tuổi Bệnh nhân khơng có tiền sử CTSN bệnh lý thần kinh mạn tính, Tiền sử THA từ năm 2018, điều trị tháng bỏ thuốc Hút thuốc lá, thuốc nhiều năm •  Từ nhỏ BN người vui vẻ, hòa đồng hay giúp đỡ người Gia đình BN kinh tế ổn định, khơng có mâu thuẫn, anh em u thương Tuổi thơ khơng có biến cố Bệnh nhân học hết cấp 3, sau học trường Trung cấp Nghề chuyên ngành Cơ khí năm Sau TN, BN sống với bố mẹ làm nghề chăm sóc cảnh trồng loại hoa BN lập gia đình năm 24 tuổi có người trai, 23T nhà phụ giúp bố mẹ, chưa lập gđ trai út 14T, học Gia đình BN hòa thuận, không xảy mâu thuẫn, yêu thương Kinh tế gia đình ổn định, khơng phải lo lắng nhiều 2 BỆNH SỬ Bệnh nhân bắt đầu uống rượu từ lúc học trung cấp nghề, ban đầu hạn chế uống, uống rượu có dịp lễ tết, đám cưới, gặp gỡ bạn bè Sau tăng dần lên, uống bữa ăn trưa tối hay tụ tập uống bia rượu với hàng xóm Khoảng năm gần đây, BN uống rượu tăng lên, uống bữa, sáng khoảng 100ml rượu, trưa uống 500ml bia, tối khoảng 300ml rượu, chiều làm thường quán uống bia với hàng xóm để đỡ mệt, tuần BN thường uống bia rượu với bạn bè khoảng 3-4 lần, uống đến say nhà ngủ- BN ko nhớ uống say Nhiều lần BN có ý định bỏ khơng uống lại thấy thèm nhớ, cảm giác phải uống được, ko uống run tay chân, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, uống rượu vào triệu chứng lại hết BN làm bình thường, hay bị run tay chân làm (2 năm nay) Cuộc sống gia đình bình thường, gia đình khuyên bỏ rượu nhiều lần, nêu nhiều tác hại hay giấu rượu không cho uống BN không bỏ được, cảm thấy sống thiếu rượu BỆNH SỬ Khoảng năm gần đây, BN uống rượu nhiều hơn, hay tụ tập với bạn bè nhiều hơn, khơng kiếm sốt số lượng thời gian uống, có khơng làm mà dành sáng uống, nhiều làm xách theo chai rượu (uống lai rai làm), ngày khoảng 1,5l/ngày Bệnh nhân có cảm giác thèm, bồn chồn khó chịu chưa kịp uống Số lượng rượu uống ngày tăng, BN cảm thấy uống bứt rứt, khó chịu người Người nhà thấy BN hay cáu gắt, lười làm hơn, đêm hay khó ngủ, ngồi làm uống rượu, BN khơng có hứng thú tham gia việc gì, khơng tập thể dục thể thao BN xuất ghen tuông vô cớ, cho vợ khơng chung thủy, cặp kè với người khác muốn ly hôn vợ BN người hiền lành, thường xuyên nhà chăm sóc chồng cái, tham gia hoạt động khu phố (BN công nhận điều khẳng định vợ có vấn đề) Từ đó, BN hay kiểm soát vợ, hay tra khảo vợ đâu, hay bắt bẻ, trách móc vợ sinh hoạt hàng ngày BỆNH SỬ Cách vào viện khoảng ngày, hôm trước BN uống nhiều nên thấy mệt mỏi phải làm sớm nên BN không uống rượu, đến chiều hôm sau, BN thấy xuất nhiều người lạ, tiếng nói nhà, nói với BN, nói nhiều chủ đề từ BN đến sống, trị, nam, nữ BN ngồi nói chuyện, cười nói, rót nước nhiều chạy đuổi theo gọi lại Hay nghe thấy tiếng gọi đêm lẫn ngày, thường bảo vợ mở cửa vợ không nghe thấy không thấy ai, chồng đứng nói chuyện Kèm theo đó, BN xuất run chân tay, vã mồ nhiều, hồi hộp đánh trống ngực, đêm ngủ khoảng tiếng, cảm giác mệt mỏi, ăn uống không ngon miệng, có co giật tồn thể vào tối hơm trước hơm vào viện BN hay nhìn nhầm người thành người khác Đến ngày thứ 3, Người nhà đo HA 200/100mmHg => vào viện Hiện ngày thứ sau vào viện: BN tỉnh, khơng ảo giác, đỡ run tay chân, hết hồi hộp trống ngực, ăn được, ngủ hay giật mình, thức giấc lúc 3h- khoảng 30p sau ngủ lại, đại tiểu tiện bình thường 3 TIỀN SỬ a)  Bản thân: •  Tiền sử uống rượu gần 30 năm nay, khoảng năm gần trung bình 1-1,5l rượu/ ngày, uống rượu trắng, bia, hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm (khoảng bao/ ngày chưa kể thuốc lào) •  Bệnh nội khoa: THA phát năm 2018, bỏ điều trị sau tháng, ko theo dõi sau •  Khơng có tiền sử CTSN, viêm não- màng não, bệnh lý TK mạn tính •  Tiền sử sản nhi bình thường Qúa trình phát triển TTVD bình thường •  Tính cách: vui vẻ, hiền lành, quan tâm gia đình, chăm •  Khơng có sang chấn tâm lý •  Chưa phát tiền sử bệnh nội khoa b) Gia đình: •  Tiền sử nội ngoại đời khơng có mắc bệnh tâm thần •  anh trai anh rể uống rượu ko nhiều BN Bố BN sống uống rượu KHÁM BỆNH 1.  Tâm thần Vào viện Biểu hiện Tỉnh, 'ếp xúc được chung Quần áo nhàu nát Ý thức Ko rõ mình đang ở đâu, vẫn nói đúng tên tuổi Cảm giác - Ảo (BN nghe thấy tiếng nói lạ nam tri giác nữ bàn luận chuyên BN, sống, trị) - Ảo thị (nhìn thấy có nhiều người đứng trước mặt) Tư duy Hình thức: RL theo ảo giác Nội dung: hoang tưởng ghen tng Cảm xúc Không ổn định; RL theo ảo giác, hoang tưởng Hiện tại (ngày thứ 3 sau vào viện) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, hợp tác kể bệnh - Trang phục, đầu tóc gọn gàng Khơng có rối loạn định hướng khơng gian, thời gian, thân người xung quanh Khơng còn ảo giác Hình thức: nhịp vừa, có liên quan Hoang tưởng ghen tng vẫn còn Bớt cáu gắt, nổi nóng KHÁM BỆNH Tâm thần (tiếp) Vào viện Hiện tại (ngày thứ 3 sau vào viện) Hoạt động Có ý chí: RL theo HT, ảo giác Bản năng: ăn kém; đêm chỉ ngủ 2h, đêm trước vào viện mất ngủ Khơng RL Ăn bình thường, ngon miệng; ngủ còn chập chờn, thức giấc 1 lần lúc giữa đêm Chú ý khơng tập trung Còn trì Trí nhớ chưa thấy bất thường Gần xa bình thường Trí tuệ chưa thấy bất thường Còn duy trì KHÁM BỆNH Tồn thân (hiện tại) •  Tỉnh , G15đ •  Da sạm, niêm mạc nhợt •  Khơng phù, khơng XHDD, khơng có mạch •  Hạch ngoại vi khơng sờ thấy •  Tuyến giáp khơng to •  DHST: M: 80 HA: 120/80 NT:16 To: 36,5 KHÁM BỆNH Cơ quan •  Thần kinh: BN tỉnh, G: 15đ Khơng có DHTKKT HCMN(-), HCTALNS (-) •  Tim mạch: Tim đều, 80 ck/p T1, T2 rõ Khơng có tiếng tim bệnh lý •  Hơ hấp: LN cân đối, di động theo nhịp thở, Phổi RRPN rõ Khơng rales •  Bụng: Bụng mềm Gan lách khơng sờ thấy NT 18l/p TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 48 tuổi, nghiện rượu gần 30 năm, khoảng năm trung bình 1-1,5l/ngày, vào viện nghe nhìn nghe thấy người đuổi bắt mình, vào viện lần đầu, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát HC, TC sau: •  BN tỉnh, tiếp xúc tốt •  HC nghiện (+) •  HC cai (+) •  Hoang tưởng ghen tng •  HCTM(+) •  Trạng thái mê sảng (-) •  Khơng có tiền sử chấn thương sọ não, sử dụng chất tác động đến tâm thần khác •  Tiền sử THA từ năm 2018 khơng điều trị •  Tính cách trước bị bệnh: Vui vẻ, hòa đồng, yêu thương vợ CHẨN ĐỐN SƠ BỘ 7.CẬN LÂM SÀNG •  Cơng thức máu: HC: 3,30 T/l ; HGB: 114 g/l ; HCT: 0,35 TC: 327 G/l BC: 5,06 G/l, %NEU: 47,9, %LYM: 30,4% •  Sinh hóa máu: Ure: 7,3 mmol/l, Creatinin: 112 umol/l; Glucose: 8,9 mmol/l GGT: 1987 U/L; CK: 1292 U/L Protein TP: 68,1g/L; Albumin: 33,7g/L Bilirubin TP/TT: 16,1/11,7 umol/L •  Điện giải đồ: Na: 144 mmol/l; K: 3,6 mmol/l; Clo: 111 mmol/l •  HBsAg âm tính 7.CẬN LÂM SÀNG •  Điện tim: Nhịp xoang, f= 113l/p, Trục trung gian •  Siêu âm ổ bụng: Gan không to, dọc gan kt 12,2cm, nhu mô không đều, bờ không Túi mật, OMC bt KL: Xơ gan •  Đề xuất xét nghiệm: ??? CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH? Biện luận? 10 Điều trị a)  Nguyên tắc điều trị: b)  Điều trị cụ thể? 11 Tiên lượng 1.Tiên lượng gần: 2.Tiên lượng xa: ... 4.  Địa chỉ: Tổ 1- Cụm 3- Nhật Tân- Tây Hồ- Hà Nội 5.  Người báo cáo thông tin: Bệnh nhân vợ Độ tin cậy: -Bệnh nhân: Trung bình BN tỉnh táo, hợp tác kể bệnh uống rượu nhiều năm, gần thường hay say... đám cưới, gặp gỡ bạn bè Sau tăng dần lên, uống bữa ăn trưa tối hay tụ tập uống bia rượu với hàng xóm Khoảng năm gần đây, BN uống rượu tăng lên, uống bữa, sáng khoảng 100ml rượu, trưa uống 500ml... TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 48 tuổi, nghiện rượu gần 30 năm, khoảng năm trung bình 1-1,5l/ngày, vào viện nghe nhìn nghe thấy người đuổi bắt mình, vào viện lần đầu, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm