Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. đại cương các yếu tố tác động điều trị lao điều trị lao: mục tiêu điều trị,nguyên tắc trong điều trị lao, những lưu ý trước khi điều trị, phác đồ điều trị lao
ĐIỀU TRỊ LAO VÀ DỊ ỨNG THUỐC LAO PGS.TS QUANG VĂN TRÍ ĐẠI CƯƠNG • Lao bệnh truyền nhiễm, lây lan chủ yếu qua đường hô hấp trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên • Bệnh lao thường gặp lao phổi, chiếm 65-75% tổng số BN lao • MT theo đường máu bạch huyết đến quan gây: lao màng não, lao xương khớp, lao tiết niệu, lao sinh dục, lao màng (màng phổi, màng bụng, màng tim ), lao ruột ĐẠI CƯƠNG • Chẩn đốn bệnh lao thường nhiều yếu tố, phải qua bước bản: khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh (XQ), xét nghiệm vi khuẩn (soi tìm AFB dịch tiết, đàm) • Xét nghiệm kỹ thuật chẩn đốn đơn giản, xác → phát dễ dàng thể lao phổi có VK → nguồn truyền bệnh cho xã hội, cần chữa sớm tích cực • Ngày nay, nhờ thuốc kháng lao đặc hiệu → điều trị bệnh gần chắn (95 – 100%) điều trị lao cách chắn nhiêm túc CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN ĐiỀU TRỊ LAO • Trong điều trị lao bệnh nhiễm trùng, yếu tố cần phải nhận diện: (1) Yếu tố vi khuẩn gây bệnh (2) Tiến triển sang thương lao thể tiếp xúc với vi khuẩn lao (3) Các thuốc kháng lao tác dụng không đồng thuốc kháng lao nhóm vi khuẩn lao Yếu tố vi khuẩn lao • Hiếu khí tuyệt đối: cần phải có đủ oxy Sự sinh sản VK lao tỷ lệ thuận với nồng độ oxy mơi trường ni cấy • Sự sinh sản chậm: MT sinh sản lần 20 → uống thuốc lần/ngày đủ để ngăn chặn sinh sản VK lao • Tỷ lệ đột biến thuốc kháng lao: có giá trị điều trị – Trung bình 106 thụ cảm có 40 kháng với Streptomycin, 10 kháng Ethambuthol, kháng Isoniazid, 0,1 kháng Rifapicin – Các MT kháng thuốc nhạy cảm với thuốc kháng lao lại → phối hợp thuốc điều trị lao Tiến triển sang thương lao Tiến triển tổn thương lao trải qua giai đoạn: • Gđ khởi phát: MT khơng tiến triển • Gđ cộng sinh: MT sinh sản theo kiểu logarit ĐTB chưa hoạt hóa tạo thành nốt lao • Gđ sớm hoại tử bã đậu: số lượng MT bắt đầu chựng lại đáp ứng miễn dịch • Gđ tác động miễn dịch trung gian qua tế bào hoại tử mô tượng mẫn chậm • Gđ hóa lỏng tạo hang: Gđ bã đậu hóa mềm MT khỏi tầm kiểm soát thể Tiến triển sang thương lao • Tùy theo giai đoạn tiến triển sang thương, môi trường xang quanh sang thương thay đổi ảnh hưởng lớn đến phát triển MT • Có nhóm MT khác diện thể BN đáp ứng khác thuốc kháng lao mơi trường sống chúng khác nhau: – Nhóm 1: sinh sản nhanh hang lao, mơi trường kiềm – Nhóm 2: ĐTB, bao bọc kháng thể môi trường axit – Nhóm 3: ĐTB hoại tử, ổ bã đậu đặc sinh sản thật chậm, không liên tục có khuynh hướng tự giảm Tác dụng không đồng thuốc kháng lao nhóm MT • Có nhóm thuốc kháng lao: thuốc diệt khuẩn, thuốc kiềm khuẩn • Thuốc diệt khuẩn: Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamis, Streptomycin Aminoglycosides khác • Thuốc kiềm khuẩn: Ethambuthol thuốc kháng lao khác Tác dụng không đồng thuốc kháng lao nhóm MT MT sinh sản nhanh ngoại bào MT sinh sản chậm nội bào môi trường axit MT sinh sản chậm nội bào môi trường kiềm Rifampin + + + Isoniazid + + - Streptomycin + - - Pyrazinamis - + - Thuốc ĐIỀU TRỊ LAO Mục tiêu điều trị: • Ngăn ngừa chọn lọc đột biến kháng thuốc, nghĩa tránh thất bại điều trị • Đạt triệt khuẩn sang thương, nghĩa tránh tái phát sau • Muốn phải phối hợp nhiều loại thuốc lao thứ chưa sử dụng lần thêm hay thứ thuốc phác đồ điều trị 10 CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY Phác đồ điều trị lao kháng thuốc theo Dự án phòng, chống bệnh lao quốc gia (2009) • Phác đồ IVa: cho BN lao thất bại phác đồ I II kháng thuốc (có kháng sinh đồ) Z.E.Km.Ofx.Pto.Cs / 12 Z.E.Ofx.Pto.Cs • Phác đồ IVb: cho BN lao mạn tính kháng thuốc (có kháng sinh đồ) Z.E.Cm(Km).Mfx(Ofx).Pro.Cs 12 Z.E.Mfx(Ofx).Pro.Cs 35 THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ Theo dõi phản ứng phụ: • Những xét nghiệm bản: men gan, Bilirubun, BUN, creatinin, công thức máu, bạch cầu hạt, tiểu cầu, acid uric, thị giác, thị lực • Trong q trình điều trị: theo dõi lâm sàng tối thiểu tháng lần Khi có biểu ngộ độc thuốc tồn bệnh gan, thận trước cần theo dõi sát xét nghiệm có liên quan 36 THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào: • Xét nghiệm đàm soi tìm AFB cấy • Diễn tiến hình ảnh XQ • Điều trị tiếp sau thời gian điều trị • Tiêu chuẩn khỏi bệnh: – AFB(-) cách ổn định – XQ ổn định – BN điều trị cách đắn 37 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO • Dị ứng chiếm 10% phản ứng thứ phát thuốc, liên quan đến chế miễn dịch Trước hết giai đoạn mẫn cảm tiếp xúc với loại thuốc, sau đến giai đoạn lâm sàng hay sinh vật tiếp xúc với thuốc này, giai đoạn tùy theo týp mẫn cảm • Mỹ, 10-15% BN dị ứng với hay nhiều loại thuốc • Việt Nam, dị ứng thuốc vấn đề quan tâm người bị dị ứng vào nằm viện nặng, tăng nhiều, việc điều trị tốn thời gian tồn tiền 38 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO Cơ chế dị ứng thuốc 1.1 Phản ứng týp I (phản vệ, mẫn tức thì) Cơ chế (IgE) • Q trình mẫn cảm với dị nguyên, cở thể sản sinh IgE • Lần sau dị nguyên xâm nhập vao thể kết hợp IgE đặc hiệu gắn màng tế bào Mast hoại bạch cầu kiềm làm thay đổi chuyển hóa cấu trúc màng, làm phòng thích hóa chất trung gian (tristamin, serotonin ) • Biểu lâm sàng: sốc phản vệ, mề đay, phù Quincke, HPQ 39 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO 1.2 Phản ứng týp II (độc tế bào) Cơ chế (IgE, IgM hoạt hóa bổ thể) • Kháng thể kết hợp với dị nguyên gắn vào màng tề bào từ trước • Tế bào đích hấp thụ cách thụ động phức hợp miễn dịch hoạt hóa bổ thể • Sự kết hợp dị nguyên + kháng thể có tham gia bổ thể → tiêu tế bào • Lâm sàng: chủ yếu huyết học (tán huyết, giảm tiểu cầu miễn dịch, giảm bạch cầu hạt trung tính) 40 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO 1.3 Phản ứng týp III (phức hợp miễn dịch lưu hành) Cơ chế (IgG, IgM) • Sự tương tác kháng thể đặc hiệu với dị nguyên tạo thành phức hợp miễn dịch • Một số phức hợp miễn dịch tạo thành có thừa kháng nguyên lắng đọng tổ chức khác (thận, da), hoạt hóa bổ thể, phóng thích enzym từ lysosom tế bào thực bào gây nên tổn thương mạch máu • Lâm sàng: bệnh huyết thanh, viêm màng dị ứng, mề đay 41 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO 1.4 Phản ứng týp IV (miễn dịch trung gian tế bào) Cơ chế (lympho bào T) • Thời gian xuất biểu lâm sàng 24-48 lympho bào T mẫn cảm kết hợp đặc hiệu với dị ngun, phóng thích lymphokine, tạo phản ứng viêm có mặt đại thực bào • Biểu lâm sàng: viêm da, chàm tiếp xúc, dị ứng với ánh sáng 42 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO 1.5 Cơ chế hỗi hợp chưa xác định • Hen aspirin NSAIDS • Hồng ban nút, hồng ban nhiễm sắc cố định • Viêm gan, viêm thận thuốc, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens – Johnson, hội chứng Lyell 43 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO Triệu chứng lâm sàng • Mề đay: sau dùng thuốc vài phút (chậm hàng ngày) • Phù Quincke: thường xuất nhanh sau dùng thuốc vài phút, vài hàng ngày • Sốc phản vệ: tai biến dị ứng nghiêm trọn nhất, dễ gây tử vong • Chứng bạch cầu hạch: sốt cao đột ngột, sức khỏe giảm • Đỏ da tồn thân: tồn thân tơm luột • Hồng ban dạng nút: thường xuất 2-3 ngày dùng thuốc • Hồng ban nhiễm sắc cố định: bệnh xuất vài vài ngày dùng thuốc 44 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO Triệu chứng lâm sàng • Hồng ban đa dạng: H/c ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính • H/c Steven – Johnson: đặc trưng H/c loét hốc tự nhiên (> hốc), sau ngày • H/c Leyll: tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng dấu hiệu nikolski (+) (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao Các xét nghiệm cận lâm sàng: CTM, chức gan, chức thận, test dị ứng thuốc lao, Elisa HIV 45 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO Chẩn đốn • Bệnh nhân chẩn đốn lao điều trị thuốc lao sau xuất triệu chứng • Loại trừ bệnh lý da khác : ban xuất huyết, nhiễm nấm, viêm da tiếp xúc, ghẻ, nguyên nhân khác mề đay, nhiễm virus thủy đậu, herpes Zoster sởi, rubella, giang mai • Khi ngừng thuốc lại phản ứng giảm • Dùng lại thuốc lao : phản ứng xảy → Kết luận : Phản ứng thuốc 46 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO Xử trí • Phản ứng nhẹ : tiếp tục phòng lao, cho kháng Histamine • Vừa – nặng : – Ngưng thuốc lao – Điều trị triệu chứng: chống ngứa, hạ sốt, kháng sinh nhiễm trùng, dịch truyền – Cho đến phản ứng giảm hay toàn thân – Thử thuốc lại loại thuốc liều thấp tăng dần thời gian tuần, cho loại hay thử thuốc loại ngày theo liều khuyến cáo WHO Việc chọn cách mào tùy tình trạng bệnh bệnh lao bệnh nhân – Nếu xuất triệu chứng dị ứng ngưng thuốc 47 DỊ ỨNG THUỐC KHÁNG LAO Xử trí Thuốc Ngày Ngày Ngày INH 50mg 300mg 300mg RIF 75mg 300mg Liều đủ PZA 250mg 1g Liều đủ EMB 100mg 400mg Liều đủ SM 125mg 500mg Liều đủ • Liều đủ: liều theo cân nặng Ví dụ : bệnh nhân 60kg liều đủ RIF = 600mg 48 49 ... hợp nhiều loại thuốc lao thứ chưa sử dụng lần thêm hay thứ thuốc phác đồ điều trị 10 ĐIỀU TRỊ LAO Nguyên tắc điều trị lao • Phối hợp thuốc để diệt tồn diện nhóm VK lao kháng loại thuốc, ngăn ngừa... hướng dẫn điều trị lao kháng thuốc WHO 28 CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY 3.5 WHO giới thiệu DOTS protocol • DOTS để điều trị lao có hiệu ngừa nguy phát triển thành bệnh lao đa kháng thuốc •... nay, nhờ thuốc kháng lao đặc hiệu → điều trị bệnh gần chắn (95 – 100%) điều trị lao cách chắn nhiêm túc CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN ĐiỀU TRỊ LAO • Trong điều trị lao bệnh nhiễm trùng, yếu tố cần phải