1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện công an thành phố hồ chí minh năm 2018

75 144 2

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 75
Dung lượng 1,61 MB

Nội dung

- Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này; - Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác; - Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đườn

Trang 1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THÚY HẰNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN CÔNG AN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

Trang 2

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THÚY HẰNG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN CÔNG AN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ Chức Quản Lý Dược

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.NGUYỄN THANH BÌNH

Thời gian thực hiện: 02/07/2018 – 02/11/2018

HÀ NỘI 2019

Trang 3

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.KÊ ĐƠN THUỐC VÀ CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 3

1.1.1 Quy định kê đơn thuốc ngoại trú 3

1.1.2 Một số nguyên tắc khi kê đơn 7

1.1.3 Quy định về nội dung kê đơn thuốc 10

1.1.4 Một số chỉ số sử dụng thuốc 11

1.1.5 Quy định về hình thức kê đơn thuốc 12

1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN VÀ THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN 13 1.2.1 Trên thế giới 13

1.2.2 Tại Việt Nam 15

1.3 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN CÔNG AN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 21

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Công an thành phố Hồ Chí Minh……… 21

1.3.2 Tổ chức bộ máy của BVCA thành phố Hồ Chí Minh 24

1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ của Khoa Dược – Bệnh viện Công an thành phố Hồ Chí Minh 25

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Các biến số trong nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 34

Trang 4

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ 37

3.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 37

3.1.2 Thông tin về người kê đơn và thủ tục hành chính 38

3.1.3 Ghi chẩn đoán 38

3.1.4 Thông tin về loại thuốc 39

3.1.5 Thông tin liên quan đến ghi tên thuốc 39

3.1.6 Thông tin liên quan đến ghi nồng độ/ hàm lượng, Thuốc TD đơn TP và SL thuốc kê trong đơn 40

3.1.7 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 40

3.2 PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ 41 3.2.1 Số thuốc kê trung bình trong một đơn 41

3.2.2 Đơn thuốc được kê theo từng chuyên khoa 42

3.2.3 Sử dụng kháng sinh 43

2.2.4 Sử dụng Corticoid 43

3.2.5 Sử dụng thuốc tiêm truyền 44

3.2.6 Thực trạng sử dụng Vitamin 44

3.2.7 Thuốc Biệt dược gốc, thuốc Generic 45

3.2.8 Thuốc nội, thuốc ngoại, số thuốc trong một đơn 45

3.2.9 Giá trị trung bình của đơn thuốc được kê tại bệnh viện 46

3.2.10 Thuốc trong DM thuốc thiết yếu và DM thuốc bệnh viện 46

3.2.11 Tương tác của thuốc được khảo sát 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 VỀ THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 48

Trang 5

4.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 48

4.1.2 Ghi thông tin về người kê đơn 49

4.1.3 Ghi chẩn đoán 49

4.1.4 Thông tin về thuốc 50

4.1.5 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 51

4.2 MỘT SỐ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ 51

4.2.1 Số chẩn đoán trung bình 51

4.2.2 Số thuốc trung bình trong một đơn 52

4.2.3 Đơn thuốc có kê kháng sinh 53

4.2.4 Đơn thuốc kê Vitamin 54

4.2.5 Đơn thuốc kê Thuốc tiêm 54

4.2.6 Đơn thuốc và DMTBV, DMTTY 55

4.2.7 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 55

4.2.8 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 56

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO 60

Trang 6

MỤC LỤC BẢNG

n 1: Một số nội dun khác nhau iữa Thôn tư 52/2017/TT- YT, Thôn tư

05/2016/TT- YT và Quyết định 04/2008/QĐ-BYT 4

n 2: iến số tron thực hiện quy chế kê đơn thuốc n oại trú 27

n 3: ác iến số v ch số kê đơn thuốc n oại trú 29

n 4: Thông tin liên quan đến ệnh nhân .37

n 5: Thôn tin v n ười kê đơn .38

n 6: Ghi chẩn đoán .38

n 7: Phân loại thuốc 39

n 8: Ghi các thôn tin liên quan đến tên thuốc 39

n 9: Ghi nồn độ/hàm lượn , số lượn thuốc theo lượt thuốc 40

n 10: Ghi hướn dẫn sử dụn theo lượt thuốc 41

ng 11: Số thuốc kê tron đơn thuốc 41

n 12: Sự phân ố số đơn thuốc theo các chuyên khoa 42

n 13: Số khán sinh trun ình tron 1 đơn thuốc có kê khán sinh và tỷ lệ phần trăm đơn kê có khán sinh 43

n 14: Tỷ lệ Corticoid 43

n 15: Tỷ lệ phần đơn kê có thuốc tiêm 44

n 16: Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê có Vitamin 44

n 17: Tỷ lệ thuốc iệt dược ốc, thuốc Generic 45

n 18: Tỷ lệ thuốc nội, thuốc n oại, số thuốc tron một đơn 45

n 19: Giá trị trun ình của các đơn thuốc 46

n 20: Tỷ lệ thuốc tron DMTTY và tron DMT V 46

n 21: Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có tươn tác 47

n 22: Tỷ lệ theo mức độ tươn tác thuốc có tron đơn 47

Trang 7

viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, quí Thầy Cô của trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi tham gia

khóa học, cung cấp số liệu và đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện CATP Hồ Chí Minh và các bạn đồng nghiệp tại Khoa Dược đã tạo điều kiện cho tôi về

mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Lời sau cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, n ày 15 tháng 9 năm 2018

Học viên

Lê Thị Thúy Hằng

Trang 8

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

ICD-10 International Classification Diseases - 10

Trang 9

1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng được chú trọng Các hệ thống Bệnh viện phát triển mạnh mẽ từng bước đảm bảo được việc khám chữa bệnh Đặc biệt các Bệnh viện, Bệnh xá trong lực lượng vũ trang đóng vai trò quan trọng cần phải liên tục đổi mới về mọi mặt để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và cung ứng thuốc tới CBCS trong lực lượng vũ trang và người dân trên địa bàn đóng quân Hiện nay, Nhà nước ta đang có chính sách “Bảo hiểm y tế toàn dân”, thực hiện chính sách “an sinh xã hội” để giúp cho tất cả mọi người dân có thể tiếp cận được với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp

lý nhất nhờ vào sự giúp đỡ của Quỹ bảo hiểm xã hội

Trong nền kinh tế thị trường số lượng và chủng loại thuốc ngày càng phong phú và đa dạng, góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc, có chất lượng cho nhu cầu điều trị

Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nền kinh tế và xã hội Nó làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho chính bệnh nhân Bên cạnh đó, hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán, lạm dụng kháng sinh còn rất phổ biến

Từ tháng 09 năm 2017, Bệnh viện CATP Hồ Chí Minh bắt đầu triển khai thêm dịch vụ khám BHYT toàn dân Trong quá trình hoạt động Bệnh viện CATP thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả – kinh tế Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tuân thủ theo Thông tư 52/2017/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều

trị ngoại trú tại Bệnh viện Chính vì vậy đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn

Trang 10

2

thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện CATP Hồ Chí Minh năm

2018” được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1 Đánh iá việc tuân thủ Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo Thông

tư 52/2017/TT-BYT tại Bệnh viện CATP Hồ Chí Minh

2 Phân tích một số ch số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện CATP

Hồ Chí Minh năm 2018

Từ đó xác định điểm còn hạn chế, tồn tại và đưa ra một số kiến nghị nâng cao tỷ lệ tuân thủ thực hiện quy chế kê đơn, giảm sai sót để hướng tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

Trang 11

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 KÊ ĐƠN THUỐC VÀ CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ

1.1.1 Quy định kê đơn thuốc ngoại trú

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là

cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc vào sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính [4], [9]

a) Nội dung của một đơn thuốc ngoại trú

Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc

và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng đó là đơn thuốc phải thật rõ ràng Đơn thuốc phải hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng Theo khuyến cáo của

Tổ chức Y tế Thế giới thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: [21]

- Tên, địa chỉ của người kê đơn, số điện thoại (nếu có);

- Ngày, tháng kê đơn;

- Tên gốc của thuốc, hàm lượng;

- Dạng thuốc, tổng lượng thuốc;

- Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo

Tại Việt Nam, Bộ Y tế quy định nội dung của đơn thuốc bao gồm: [9]

- Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này;

- Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;

- Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã;

- Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc

có nhiều hoạt chất);

Trang 12

4

- Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc;

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;

- Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;

- Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;

- Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người

kê đơn

b) Quy định về ghi đơn thuốc

Ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ - BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Đến nay, với sự phát triển Quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện đảm bảo việc quản lý chặt chẽ và phù hợp hơn, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 quy định về việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/5/2016 và bãi bỏ Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008

Để quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện và thích ứng được điều kiện kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội của Việt Nam trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa, ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế ra Thông tư 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, thay thế Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày

22 tháng 02 năm 2016 Sau đó đến ngày 22 tháng 08 năm 2018 Bộ trưởng Bộ

Y tế ra Thông tư18/2018/TT-BYT Sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông

tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định về đơn thuốc và

kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong Điều trị ngoại trú

ng 1 : Sửa đổi, bổ sung một số Điều của Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa

dược, sinh phẩm trong Điều trị ngoại trú:

Trang 13

5

Nội dung Thông tƣ

52/2017/TT-BYT

Thông tƣ 18/2018/TT-BYT

mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

1.“Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.”

án theo quy định tại Điểm c Khoản 4 Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh của

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cuối cùng điều trị để làm căn cứ cho bác sỹ tại

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giường bệnh điều trị nội trú kê đơn thuốc;

mỗi lần kê đơn, số lượng thuốc sử dụng không vượt quá 10 (mười) ngày

2 “ban hành kèm theo Thông tư này (xác nhận có giá trị cho một lần kê đơn thuốc), kèm theo tóm tắt bệnh án Tóm tắt bệnh án thực hiện theo mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 6 Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số Điều của Luật Bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cuối cùng Điều trị kê đơn thuốc cho người bệnh thì không cần có tóm tắt bệnh án Việc kê đơn thuốc gây nghiện phải

do bác sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giường bệnh Điều trị

Trang 14

6

Nội dung Thông tƣ

52/2017/TT-BYT

Thông tƣ 18/2018/TT-BYT

nội trú thực hiện, số lượng thuốc mỗi lần kê đơn tối đa là 10 (mười) ngày sử dụng.”

5.Mẫu Đơn

Thuốc

5 Thay thế Mẫu đơn thuốc quy định tại Phụ lục I ban hành kèm

Trang 15

7

Nội dung Thông tƣ

52/2017/TT-BYT

Thông tƣ 18/2018/TT-BYT

theo Thông tư số BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong Điều trị ngoại trú bằng Mẫu đơn thuốc được ban hành kèm theo Thông tư này

52/2017/TT-1.1.2 Một số nguyên tắc khi kê đơn

Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: [38]

- Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết quả xét nghiệm và các thăm khám khác

- Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị Việc xác định mục tiêu điều trị giúp

người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh của bệnh nhân

- Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an toàn kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự phù hợp của liều dùng hằng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị Đối

Trang 16

8

với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và

sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo

- Bước 4: Bắt đầu điều trị Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng, cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân

- Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Các tác dụng của thuốc; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản ); cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân

- Bước 6: Giám sát điều trị Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên

Ngoài ra, để đảm bảo một đơn thuốc hợp lý cũng cần phải lưu ý đến tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc có tương tác với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay đổi bởi thuốc khác, một số trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn tới hậu quả bất lợi cho người bệnh Trong một số trường hợp kết hợp hai thuốc tương tác để làm tăng hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng thuốc đơn lẻ [7]

Tại Việt Nam, theo quy định khi thầy thuốc kê đơn phải tuân thủ các nguyên tắc nhƣ sau:

1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

Trang 17

9

3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ

Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ

Y tế

b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành

c) Dược thư quốc gia của Việt Nam;

5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này

6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục

kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

Trang 18

10

8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

9 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:

a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,

c) Thực phẩm chức năng;

d) Mỹ phẩm

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

1.1.3 Quy định về nội dung kê đơn thuốc

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong

sổ khám bệnh của người bệnh

2 Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

4 Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

a) Thuốc có một hoạt chất

- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên

Trang 19

11

thuốc như sau: Paracetamol 500mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

1.1.4 Một số chỉ số sử dụng thuốc

Các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú được ban hành kèm theo thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 của Bộ Y tế [2]:

Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành

Trang 20

12

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

- Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ % đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

- Tỷ lệ % người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

- Tỷ lệ % cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

1.1.5 Quy định về hình thức kê đơn thuốc

a Kê đơn thuốc đối với người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh:

Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn vào Đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 52 và số theo dõi khám bệnh hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

b Kê đơn thuốc đối với người bệnh điều trị ngoại trú:

Người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

c Kê đơn thuốc đối với người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú:

- Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh và Bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc theo quy định tại Khoản 2 TT 52 [7] hoặc chuyển tuyến

về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị

Trang 21

Trong những năm gần đây, nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới có

sự gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao, nên thừờng rất đắt Trong việc sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn, đó là sự tiêu thụ thuốc chưa đồng đều giữa các nước phát triển và đang phát triển [23] Tại Goa (Ấn Độ) khi tiến hành nghiên cứu người ta nhận thấy: Với 990 đơn thuốc khảo sát, thì có tới hơn một phần ba, trong tổng số đơn thuốc, thông tin xác định bác sỹ điều trị là không rõ ràng Hơn một nửa các đơn thuốc, không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi ) Theo một nghiên cứu đánh giá, việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ở Dessie, Ethiopia: với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,8, phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8) Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL)

là 91,7% thấp hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100% Tỷ lệ % thuốc được kê theo generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO

là 100% Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là 52,8%, cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% - 26,8%) Tỷ lệ % đơn thuốc có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4- 24,1%) Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%) Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy có độ chênh lệch lớn giữa thực hành với khuyến cáo của WHO Vì vậy, sự cần thiết phải có một chương trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn

Thị trường dược phẩm các nước khối ASEAN có một số đặc điểm

Trang 22

Ở nhiều nước đang phát triển, người ta đã thống kê số thuốc được bán

ra cao hơn rất nhiều so với số lượng bệnh tật cần điều trị Kết quả phân tích cho thấy, có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng kháng sinh khi

ốm đau, đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Ấn

Độ, Pakistan Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan Udomthavomusuk cho thấy, có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng

và không cần thiết Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ

lệ không hợp lý cao (79,7%) [26] Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được nhắc đến ở rất nhiều nghiên cứu khác nhau Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý nhưng những cố gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà không cải thiện được đáng kể chất lượng của việc kê đơn [29]

Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thường như ho, cảm lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy, có tới 80% các trường hợp được cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trường hợp là không đúng, không cần Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau cũng được dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc cầm ỉa chảy, các kháng sinh cũng được dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm Một nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua kháng sinh để “dự phòng” bệnh tật [26]

Trang 23

15

Một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong khoảng một thời gian ngắn thì ngừng (có sự giám sát của Bác sỹ) và tỷ lệ này còn cao hơn (82,6% và 95,6%) khi không có sự giám sát của Bác sỹ Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày [28]

Thuốc là “con dao hai lưỡi” và có thể gây ra những phản ứng có hại (Advers Drng Reaction - ADR) ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định Điều trị và phòng bệnh có sử dụng nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong

1 lần điều trị Tại Mỹ, một đánh giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại (ADR) của thuốc đã xảy ra ở những người đang điều trị trong bệnh viện là khoảng 6,7% và gây ra 106.000 ca tử vong [24] Tình hình quảng cáo thuốc cũng đáng lo ngại Tìm hiểu 183 quảng cáo thuốc ở 11 nước khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, người ta chỉ thấy có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của Tổ chức y tế thế giới, 91 quảng cáo không chỉ dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính

y tế cho các sản phẩm không được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dược) Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức hình minh họa thường lớn hơn nhiều so với lời ghi hướng dẫn [26]

1.2.2 Tại Việt Nam

Nền kinh tế phát triển, sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người dân đang ngày càng được cải thiện, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng và kéo theo tăng nhu cầu sử dụng thuốc

Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu

Trang 24

16

nghiêm ngặt nhất đối với thầy thuốc Thế nhưng trên thực tế, một trong những lỗi thường gặp nhất của thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc Kê đơn thuốc không đúng với yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc Những lỗi thường gặp của thầy thuốc khi kê đơn đó là viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về liều lượng, đặt nhầm dấu thập phân ở hàm lượng, nhầm lẫn về tần suất dùng thuốc trong ngày, viết chữ quá khó đọc, không thận trọng khi dùng chữ viết tắt, không chú ý đến tương tác, không chú ý điều chỉnh liều lượng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của người dùng thuốc

Thông tin của bệnh nhân dù không tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhưng là một yếu tố rất quan trọng, qua thông tin thủ tục hành chính trên bệnh nhân có định hướng lựa chọn thuốc, lựa chọn liều dùng, cách dùng, có định hướng theo dõi và quản lý sử dụng thuốc Vì vậy, cần phải thông tin đến người bệnh như các thông tin về thuốc và thông tin điều trị sau kê đơn, bao gồm hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị tại nhà, thông báo thu hồi thuốc có vấn đề về chất lượng

Chưa có thống kê hệ thống việc không tuân thủ ghi đầy đủ các thông tin thủ tục hành chính cho bệnh nhân và ảnh hưởng của việc ghi không đủ một cách chính xác và thuyết phục, các kết quả nghiên cứu mới mang tính chất thống kê

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy, các đơn thuốc có sai sót thông tin bệnh nhân về họ tên, tuổi, giới, địa chỉ là 98%, một

số nghiên cứu khác về hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân y - Bộ tổng tham mưu - Cơ quan Bộ quốc phòng cũng cho thấy có bất cập trong vấn đề này

Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chưa được áp dụng rộng rãi mà mới chỉ phổ cập ở một vài bệnh viện lớn Đa số các bệnh viện trên cả nước

Trang 25

17

vẫn kê đơn viết tay Một nghiên cứu của Trường Đại học Dược Hà Nội cho thấy, kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm một cách có ý nghĩa số lượng đơn kê có sai sót cả về thủ tục hành chính và chuyên môn Tại các bệnh viện công lập Việt nam, khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sỹ bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được ghi bằng tay [23]

Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sỹ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sỹ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Kim Phượng tại Trung tâm y tế huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương năm 2015 nhóm thuốc Vitamin và Khoáng chất chiếm tỷ lệ 32.8% [22], Nghiên cứu tại Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hoa năm 2016 thì tỷ lệ nhóm thuốc Vitamin và khoáng chất chiếm tỷ lệ 10.25% [15] Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thanh Huyền tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh cửu tỉnh Đồng Nai năm

2014 nhóm thuốc Vitamin và Khoáng chất chiếm tỷ lệ 15.3% [17] Khảo sát của tác giả Trần Thị Kim Anh tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh năm 2015 tỷ

lệ đơn thuốc kê Vitamin và Khoáng chất chiếm tỷ lệ 11.2% [8] Tại bệnh viện Nhi Thanh hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42.8% [16] Tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 93% đơn ngoại trú BHYT có kê vitamin [21]

Việc chấp hành thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn và bán thuốc theo đơn vẫn chưa nghiêm túc Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy thuốc.Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Bình tại TTYT huyện Hớn Quản, tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc chiếm 38.1% [10]; nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Khiêm tại BVĐK huyện

An Biên tỷ lệ này chỉ đạt 5.4% [18]; nghiên cứu của tác giả Huỳnh Minh Triết

ở bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười là 74.5% [18]

Trang 26

18

Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa được ghi bằng tên gốc [16] Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ 8.5% số thuốc được ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [13]

Theo nghiên cứu tại Bệnh xá Quân dân y kết hợp Trường Sỹ quan Lục quân 2 của tác giả Hà Thị Thanh Tú năm 2014 tỷ lệ 100.00% đơn thuốc BHYT ngoại trú ghi đầy đủ tên tuổi, chẩn đoán, ngày kê đơn Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc là 39.91%, số thuốc trung bình trong 1 đơn là 3.88, tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 53.25%, tỷ lệ đơn thuốc có kê Vitamin là 74%, tỷ lệ thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu là 100.00% [28] Kết quả nghiên cứu của Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 tỷ lệ 100.00% đơn thuốc BHYT chấp hành tốt các quy định về ghi đầy đủ tên, tuổi, giới tính, ghi chẩn đoán, ngày kê đơn Không có đơn thuốc BHYT nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc là 14.7% 100.00% đơn thuốc BHYT ghi hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng thuốc Tỷ lệ % đơn thuốc ghi thời điểm dùng là 22.7% Số thuốc trung bình trong 1 đơn BHYT là 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 42.7% Tỷ lệ đơn thuốc kê Vitamin là 23.3% Không có đơn thuốc BHYT nào kê thuốc tiêm Tỷ lệ đơn thuốc BHYT ngoại trú có tương tác là 18.70% [25]

Theo nghiên cứu tại Trung tâm y tế huyện Tân Thành năm 2015 của tác giả Quý Bằng tỷ lệ đơn thuốc không ghi nồng độ, hàm lượng là 3.46%, không ghi đường dùng là 2.6%, không ghi đường dùng là 5.3% [9] Còn theo nghiên cứu của tác giả Huỳnh Hiền Trung tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cách dùng thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% [27]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc kê cho điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai

Trang 27

19

nằm trong giới hạn an toàn theo khuyến cáo của WHO (4.7 thuốc với đơn kê cho đối tượng KBHYT và 4.2 thuốc với đơn kê cho bệnh nhân BHYT); tỷ lệ

sử dụng kháng sinh chung là 32.3%, các Betalactam là nhóm kháng sinh được

sử dụng phổ biến nhất (77.3% với các đơn KBHYT và 55.5% với các đơn BHYT); kê đơn kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc khá phổ biến (45.9% với các đơn KBHYT và 37.67% với các đơn BHYT Sử dụng kết hợp 2 kháng sinh là chủ yếu (73.47% với các đơn KBHYT và 96.36% với các đơn BHYT – tính theo tổng số đơn kết hợp kháng sinh); tỷ lệ kê đơn sử dụng thuốc tiêm cho bệnh nhân ngoại trú không cao (10.7%); tỷ lệ sử dụng các loại dịch truyền thấp (4% với các đơn KBHYT và không có đơn thuốc BHYT nào kê cho bệnh nhân sử dụng dịch truyền); tỷ lệ sử dụng các loại vitamin tương đối cao (30.1% với các đơn KBHYT và 19.2% với các đơn BHYT) [24]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội giai đoạn 2008 – 2010 chỉ ra rằng số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4.36, số đơn thuốc có kê tên gốc là 19.9 %, số đơn thuốc có kê vitamin chiếm 35%, thời gian phát thuốc trung bình cho bệnh nhân là 132 giây Nghiên cứu này cũng chỉ ra chỉ có 56% người bệnh biết cách dùng của tất cả các thuốc có trong đơn, có đến 20% bệnh nhân không biết cách dùng của bất kỳ loại thuốc nào trong đơn [19]

Bên cạnh đó các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước

Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất,

có cả các thuốc bổ như: L-Ornithin L-Aspatat, Ginkgo Biloba và Arginin Trong đó, hoạt chất L-Ornithin L-Aspatat nằm trong số 5 hoạt chất có tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán [23] Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất

xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008

Trang 28

Nghiên cứu tại Bệnh viên đa khoa huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc điều trị BHYT ngoại trú là 4.5 thuốc, tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 44.8%, tỷ lệ đơn thuốc có kê Vitamin là 49.8% [17] Còn theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long cho thấy: Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc điều trị ngọai trú là 3.6 thuốc (thấp nhất:

01 thuốc, cao nhất: 09 thuốc) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung 47.27 % Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kết hợp 2 KS cho bệnh nhân ngoại trú không cao (5.45%) Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng các loại Vitamin – Khoáng chất tương đối cao (36.14%) 100% các đơn thuốc khảo sát đúng mẫu qui định: có đầy đủ

Trang 29

21

tên, địa chỉ, dấu phòng khám của BV, chữ ký của bác sĩ 100% các đơn thuốc khảo sát còn phần chưa hợp lệ gồm: Về mặt hành chính: Thiếu thông tin địa chỉ người bệnh (số nhà, đường phố, thôn/ xã) và thiếu cộng số khoản và gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Về mặt chuyên môn: Chưa ghi rõ chú ý khi sử dụng từng loại thuốc, những điều kiêng cử Chưa ghi đầy đủ, đúng thời gian, thời điểm dùng của mỗi thuốc Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác (đối với đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên): 101/440 đơn chiếm 22.96% Trong đó: Tương tác phối hợp nguy hiểm - nghiêm trọng: 7/101 đơn chiếm tỉ lệ 6.93 %; Tương tác phối hợp mức độ trung bình - cần theo dõi khi sử dụng: 55/101 đơn chiếm

tỉ lệ 54.46%; Tương tác phối hợp mức độ nhẹ, chưa có ý nghĩa thống kê 39/101 đơn chiếm tỉ lệ 38.61%; Không có đơn thuốc kê đơn thực phẩm chức năng [20]

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Anh tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh năm 2015 số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc là 4.1 thuốc, tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh 23.5%, tỷ lệ đơn thuốc có kê Vitamin

là 11.2% Còn kết quả nghiên cứu của Bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2015 số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc là 3,39 thuốc, đơn thuốc có

1 thuốc chiếm tỷ lệ 8,25% Số lượng đơn thuốc được kê kháng sinh là 130/400 đơn (chiếm tỷ lệ 32,50%), số lượng đơn thuốc kê vitamin là 122/400 đơn (chiếm tỷ lệ 30,50%) [8], [12]

1.3 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN CÔNG AN THÀNH PHỐ

an các địa phương và các Trại giam của Bộ trong khu vực là tuyến điều trị của

Trang 30

22

y tế Công an nhân dân, các đối tượng chính sách, can phạm nhân; tham gia y

tế cộng đồng theo quy định của Nhà nước và Bộ Công an Thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế đối với các đơn vị y tế của Công an thành phố

và chịu sự chỉ đạo, hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ của Sở Y tế, Cục Y

tế

 Chức năng cấp cứu - khám bệnh - chữa bệnh:

Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh là cán bộ, chiến sĩ Công an thành phố Hồ Chí Minh, Công an các địa phương và các Trại giam của Bộ công an trong khu vực là tuyến điều trị của y tế Công an nhân dân, các đối tượng chính sách, can phạm nhân đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú

Tiếp nhận người bệnh trên địa bàn đến cấp cứu, điều trị và tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Nhà nước và của Bộ Công an

Tổ chức các đội cấp cứu có đủ phương tiện kỹ thuật, thuốc chữa bệnh

để nhanh chóng phục vụ các yêu cầu cấp cứu, điều trị, phòng chống địch bệnh, nhất là nơi có thiên tai, lũ lụt, hoả hoạn hoặc có chiến sự xảy ra

Quản lý, tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của Bộ Công an Tổ chức khám sức khoẻ tuyển sinh, tuyển dụng, bổ nhiệm cán bộ, khám sức khoẻ định kỳ cho cán bộ, chiến sĩ Công an thành phố Hồ Chí Minh

Chuyển người bệnh lên tuyến trên khi vượt quá khả năng chuyên môn của Bệnh viện

 Đào tạo cán bộ y tế

Bệnh viện là cơ sở thực hành cho các trường, lớp y tế theo quy định

Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng thường xuyên cho các thành viên trong Bệnh viện và tuyến dưới để nâng cao trình độ chuyên môn

 Nghiên cứu khoa học về y tế:

Trang 31

23

Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu về y học cấp cơ sở; ứng dụng chuyển giao công nghệ tiên tiến trong y tế, nghiên cứu y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc

Kết hợp với các Bệnh viện trong Công an, quân y, dân y và chuyên khoa đầu ngành để phát triển khoa học kỹ thuật của Bệnh viện

Nghiên cúu dịch tễ học cộng đồng và bệnh nghề nghiệp của Công an trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cán bộ, chiến sỹ Công an thành phố Hồ Chí Minh

 Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật:

Xây dựng kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo các đơn vị y tế cơ

sở trực thuộc Công an thành phố Hồ Chí Minh phát triển kỹ thuật chuyên môn, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cán bộ, chiến sỹ Công an trên địa bàn

 Hợp tác quốc tế

Tham gia các chương trình hợp tác với các tổ chức, cá nhân ở nước ngoài theo đúng quy định của Nhà nước và của Bộ Công an

 Quản lý kinh tế trong Bệnh viện

Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao ngân sách được cấp

Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước, Bộ Công an về thu, chi ngân sách, quản lý tài sản của Bệnh viện

Trang 32

24

Tạo thêm nguồn thu, tránh lãnh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, bảo hiểm y tế và các nguồn đầu tư khác

 Quản lý tổ chức cán bộ và thực hiện chế độ, chính sách đối với cán

bộ, nhân viên của Bệnh viện theo quy định của Nhà nước và của Bộ Công an

 Thực hiện những nhiệm vụ khác thuộc chức năng của Bệnh viện do Giám đốc Công an thành phố giao

1.3.2 Tổ chức bộ máy của BVCA thành phố Hồ Chí Minh

Bệnh viện Công an thành phố Hồ Chí Minh do Giám đốc phụ trách, có

03 Phó Giám đốc

Tổ chức bộ máy của Bệnh viện Công an thành phố Hồ Chí Minh, gồm:

1 Phòng Kế hoạch - Tổng hợp;

2 Phòng Tổ chức - Hậu cần;

3 Khoa Chống nhiễm khuẩn và y tế dự phòng;

4 Khoa Khám bệnh - Hồi sức cấp cứu;

5 Khoa Nội tổng hợp;

6 Khoa Ngoại tổng hợp;

7 Khoa Y học cổ truyền và phục hồi chức năng;

8 Khoa Liên chuyên khoa (tai, mũi, họng, răng, hàm, mặt, mắt);

9 Khoa Truyền nhiễm;

10 Khoa Dược;

11 Khoa Cận lâm sàng;

12 Khoa Điều dưỡng

Cơ cấu lãnh đạo Phòng, Khoa thực hiện theo quy định của BCA

Chức năng, nhiệm vụ, tổ chức bộ máy của các Phòng, Khoa do Giám đốc Bệnh viện đề xuất; Giám đốc Công an thành phố Hồ Chí Minh quyết định

Trang 33

25

Hình 1 Sơ đồ tổ chức của ệnh viện ôn An thành phố Hồ hí Minh

1.3.3 Chức năng, nhiệm vụ của Khoa Dƣợc – Bệnh viện Công an thành phố Hồ Chí Minh

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám Đốc Bệnh viện, có chức năng quản lý và tham mưu cho BGĐ Bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Nhiệm vụ của khoa dược:

- Lập kế hoạch, cung cấp, đảm bảo thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ kịp thời đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý của Bệnh viện

- Thực hiện pha chế một số thuốc dùng ngoài, đáp ứng đầy đủ nhu cầu điều trị cho các khoa lâm sàng

- Duy trì các qui chế dược tại Bệnh viện

- Kiểm tra theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tham gia thông tin tư vấn về thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc trong toàn bệnh viện

7 Khoa truyền nhiễm

8 Khoa điều dưỡng

1.Khoa Dược

2 Khoa Cận Lâm Sàng (XN, XQ, NS)

BGĐ BỆNH VIỆN

Trang 34

- Huấn luyện và giúp đỡ chuyên môn cho Y tế cơ sở tuyến dưới

- Hiện tại khoa dược có 08 cán bộ nhân viên, trong đó Dược sĩ Đại học: 02, Dược sĩ Trung học: 06

Trang 35

27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đơn thuốc BHYT ngoại trú được kê tại Bệnh viện CATP từ ngày 01/03/2018 đến ngày 31/08/2018

- Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 15/5/2018 đến ngày 15/9/2018

- Địa điểm: Khoa Dược - Quầy phát thuốc BHYT ngoại trú - Bệnh viện CATP Hồ Chí Minh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Các biến số trong nghiên cứu

a Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

ng 2: iến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

biến

Cách thu thập

1

Họ và tên

BN

1 = Có ghi họ và tên bệnh nhân

2 = Không ghi họ và tên bệnh nhân

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

2

Tuổi BN 1 = Có ghi tuổi bệnh nhân

2 = Không ghi tuổi bệnh nhân

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

3

Giới tính

BN

1 = Có ghi giới tính bệnh nhân

2 = Không giới tính bệnh nhân

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

4

Địa chỉ

của BN

1 = Có ghi đầy đủ địa chỉ BN

2 = Không ghi đầy đủ địa chỉ BN

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

Trang 36

28

biến

Cách thu thập

5

Ghi ngày

kê đơn

1= Có ĐT có ghi ngày kê đơn

2= Không Đơn thuốc không ghi ngày kê đơn

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

6

Người kê

đơn ký tên

1= Có Bác sỹ kê đơn có ký tên vào ĐT

2= Không Bác sỹ kê đơn không ký tên vào ĐT

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

2 = Không ĐT không ghi chẩn đoán bệnh hoặc viết tắt hoặc viết ký hiệu

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

Trang 37

29

biến

Cách thu thập

generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế)

TT từ phiếu TT

2= Sai Không ghi số “0” phía trước

số lượng thuốc có một chữ số

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

b Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

ng 3: Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

biến

Cách thu thập

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

số liệu

Ngày đăng: 20/02/2020, 16:48

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
1. Bộ môn Quản lý kinh tế dược (2010), Pháp chế hành n h Dược, Nhà xuất bản Y học, pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Pháp chế hành n h Dược
Tác giả: Bộ môn Quản lý kinh tế dược
Nhà XB: Nhà xuất bản Y học
Năm: 2010
2. Bộ Y tế, Thôn tư quy định hoạt độn của Hội đồn thuốc và đi u trị. 2013: Thông tư 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08/08/2013 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Thôn tư quy định hoạt độn của Hội đồn thuốc và đi u trị
3. Bộ Y tế, Thôn tư hướn dẫn sử dụn thuốc tron các cơ sở y tế có iườn ệnh. 2011: Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Thôn tư hướn dẫn sử dụn thuốc tron các cơ sở y tế có iườn ệnh
4. Bộ Y tế, Quy chế kê đơn thuốc tron đi u trị n oại trú,. 2008: Ban hành kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Quy chế kê đơn thuốc tron đi u trị n oại trú
5. Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụn thuốc hợp lý tron đi u trị, (Tài liệu dùng cho đào tạo liên tục bác sỹ, dược sỹ bệnh viện), pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tài liệu tập huấn sử dụn thuốc hợp lý tron đi u trị
Tác giả: Bộ Y tế
Năm: 2005
6. Bộ Y tế, Quyết định số 1847/QĐ- YT v việc an hành quy chế kê đơn và án thuốc theo đơn. 2003 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Quyết định số 1847/QĐ- YT v việc an hành quy chế kê đơn và án thuốc theo đơn
7. Bộ Y tế, Thôn tư số 52/2017/TT- YT Thôn tư quy định v kê đơn thuốc tron đi u trị n oại trú. 2017 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Thôn tư số 52/2017/TT- YT Thôn tư quy định v kê đơn thuốc tron đi u trị n oại trú
8. Trần Thị Kim Anh (2016), Phân tich thực trạn kê đơn thuốc tron đi u trị n oại trú tại trun tâm y tế thành phố ắc Ninh năm 2015, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Phân tich thực trạn kê đơn thuốc tron đi u trị n oại trú tại trun tâm y tế thành phố ắc Ninh năm 2015
Tác giả: Trần Thị Kim Anh
Năm: 2016
9. Quý Bằng (2015), Phân tích thực trạn sử dụn thuốc tại Trun tâm y tế huyện Tân Thành năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Phân tích thực trạn sử dụn thuốc tại Trun tâm y tế huyện Tân Thành năm 2015
Tác giả: Quý Bằng
Năm: 2015
10. Trần Thị Thanh Bình (2016), Phân tích danh mục thuốc đã được sử dụn tại trun tâm Y tế huyện Hớn Qu n - t nh ình Phước năm 2015, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp 1: Trường Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Phân tích danh mục thuốc đã được sử dụn tại trun tâm Y tế huyện Hớn Qu n - t nh ình Phước năm 2015
Tác giả: Trần Thị Thanh Bình
Năm: 2016
11. Vũ Thái Bình (2015), Kh o sát thực trạn sử dụn thuốc o hiểm y tế n oại trú tại ệnh viện đa khoa m Sơn t nh Thanh Hoá năm 2014, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Kh o sát thực trạn sử dụn thuốc o hiểm y tế n oại trú tại ệnh viện đa khoa m Sơn t nh Thanh Hoá năm 2014
Tác giả: Vũ Thái Bình
Năm: 2015
12. Đỗ Thành Đức (2015), Đánh iá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc n oại trú tại ệnh viện Trun ươn Quân đội 108 năm 2015, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Đánh iá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc n oại trú tại ệnh viện Trun ươn Quân đội 108 năm 2015
Tác giả: Đỗ Thành Đức
Năm: 2015
13. Trần Thị Hằng (2012), Kh o sát thực trạn sử dụn thuốc và thôn tin thuốc tại ệnh viện đa khoa t nh Vĩnh Phúc năm 2011, Luận văn Thạc sỹ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Kh o sát thực trạn sử dụn thuốc và thôn tin thuốc tại ệnh viện đa khoa t nh Vĩnh Phúc năm 2011
Tác giả: Trần Thị Hằng
Năm: 2012
14. Nguyễn Thị Hoàng Hoa (2014), N hiên cứu hoạt độn cun ứn thuốc tại ệnh viện phụ s n H i Phòn năm 2011, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: N hiên cứu hoạt độn cun ứn thuốc tại ệnh viện phụ s n H i Phòn năm 2011
Tác giả: Nguyễn Thị Hoàng Hoa
Năm: 2014
15. Nguyễn Thị Thanh Hoa (2016), Phân tích thực trạn kê đơn thuốc HYT n oại trú tại ệnh viện Hữu n hị Đa khoa N hệ An năm 2016. Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Phân tích thực trạn kê đơn thuốc HYT n oại trú tại ệnh viện Hữu n hị Đa khoa N hệ An năm 2016
Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Hoa
Năm: 2016
16. Đặng Thị Hoa (2014), N hiên cứu hoạt độn cun ứn thuốc tại ệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2012, Luận văn chuyên khoa cấp II,Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: N hiên cứu hoạt độn cun ứn thuốc tại ệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2012
Tác giả: Đặng Thị Hoa
Năm: 2014
17. Bùi Thị Thanh Huyền (2015), Phân tích thực trạn sử dụn thuốc tại ệnh viện đa khoa huyện Vĩnh ửu t nh Đồn Nai, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Phân tích thực trạn sử dụn thuốc tại ệnh viện đa khoa huyện Vĩnh ửu t nh Đồn Nai
Tác giả: Bùi Thị Thanh Huyền
Năm: 2015
18. Nguyễn Hoàng Khiêm (2016), Kh o sát côn tác tồn trữ và sử dụn thuốc tại ệnh viện đa khoa huyện An iên, t nh Kiên Gian năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Kh o sát côn tác tồn trữ và sử dụn thuốc tại ệnh viện đa khoa huyện An iên, t nh Kiên Gian năm 2015
Tác giả: Nguyễn Hoàng Khiêm
Năm: 2016
19. Nguyễn Thị Phương Lan (2011), Phân tích hoạt độn sử dụn thuốc tại ệnh viện tim Hà Nội iai đoạn 2008 - 2010, Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Phân tích hoạt độn sử dụn thuốc tại ệnh viện tim Hà Nội iai đoạn 2008 - 2010
Tác giả: Nguyễn Thị Phương Lan
Năm: 2011
20. Lê Thị Bé Năm-Trần Thái Phương (2015), "Kh o sát tình hình kê đơn sử dụn thuốc đi u trị n oại trú tại ệnh viện đa khoa t nh Vĩnh Lon năm 2015", Kỉ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015, pp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Kh o sát tình hình kê đơn sử dụn thuốc đi u trị n oại trú tại ệnh viện đa khoa t nh Vĩnh Lon năm 2015
Tác giả: Lê Thị Bé Năm-Trần Thái Phương
Năm: 2015

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w