CÁC KỸ NĂNG THI LÂM SÀNG Y KHOA TỐT NGHIỆP

MỤC LỤC CÁC KỸ NĂNG THI LÂM SÀNG TỐT NGHIỆP NĂM HỌC 2018-2019 NỘI DUNG ĐO NHIỆT ĐỘ Dụng cụ - Nhiệt kế: thủy ngân, điện tử - Nhiệt kế thủy ngân: kết quẩ xác, chậm dễ vỡ - Nhiệt kế điện tử (đo nách): Kết nhanh, bể, th ường đ ược chọn trẻ em - Bảng theo dôi chức nâng sống - Đồng hồ - Viết xanh - Khăn sạch: - Chất bơi trơn, gòn - Bồn hạt đậu có lót gạc đựng dung dịch sát khuẩn - Bồn hạt đậu Các bước tiến hành - Báo giải thích cho thân nhân, bệnh nhân - Mang trang - Chuẩn bị dụng cụ mang đến bệnh nhân, chọn vị trí đo: + Nách: Thường chọn trẻ em dễ thực hiện, tai biến + Hậu môn: Trong trường hợp cần kết nhiệt độ xác Khơng áp dụng cho trẻ bị tiêu cháy, táo bón, tổn thương h ậu môn - Cách thực hiện: Nhiệt kế thủy ngân: vẩy nhiệt kế cho mức thủy ngânn xuống tuổi Các bước tiến hành - Báo giải thích thân nhân, bệnh nhân - Cởi bỏ giày, nón trẻ - Chuẩn bị thước đo thích hợp - Tư bệnh nhân: nằm (trẻ < tuổi), đứng (trẻ > tuổi) - Cách thực hiện: + Trẻ nhỏ: đo chiều dài, cần người đo o Đặt trẻ nằm ngửa bàn đo thân nhân phụ giữ đầu trẻ o Đỉnh đầu tiếp xúc với điểm tựa phần th ước đo Hai chân khép sát vào nhau, hai cánh tay khép sát thân trẻ, trục dọc c th ể vng góc với mặt phẳng đo, vai mông tiếp xúc với mặt phăng n ằm c th ước đo o Điều dưỡng: tay (T) giữ chân, tay (P) di chuy ển ph ần d ưới c thước đo tiếp xúc sát gót chân bé + Trẻ lớn: đo chiều cao o Trẻ đứng thẳng giữa-bàn đế thước đo Hai chân khép sát, hai gót chân chạm vào nhau, hai cánh tay khép sát thân trẻ cho đầu, l ưng, mông trẻ tiếp xúc với mặt thẳng đứng thước đo o Giữ trẻ ln tư đứng hồn tồn nhân o Di chuyển dụng cụ thước đo tiếp xúc với đỉnh đầu bệnh o Đọc kết (cm) - Ghi vào biểu đồ tăng trưởng CÂN NẶNG Dụng cụ - Có hai loại cân: cân điện tử, cân đồng hồ, hiển thị gram (sơ sinh), kg (trẻ lớn) Cân nằm (sơ sinh, nhũ nhi, < tuổi) cân đứng (trẻ em) - Khăn lót nhẹ mỏng, dung dịch sát trùng cân nàm Các bước tiến hành - Báo giái thích thân nhân, bệnh nhân - Chuẩn bị loại cân thích hợp cởi bớt quần áo, giày, dép, m ặc qu ần áo mỏng để loại bỏ yếu tố làm ảnh hưởng đến kết cân + Cân đồng hồ cần cân mức trước cân trẻ + Đối với cân điện tử: ấn nút "Start" hình hiển thị 0: 000 - Tư bệnh nhân: + Nằm: trẻ sơ sinh, nhũ nhi + Đứng: trẻ lớn - Cân trẻ: cân + Cân nằm:Lau cân đặt khăn trải lên cân , đặt trẻ nằm + Cân đứng: cho trẻ đứng thẩng mặt bàn cân - Đọc kết Ngay cân ổn định, đọc ghi kết với đơn vị kg số lẻ sau dấu phẩy - Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay ghi vào hồ sơ biểu đ tăng tr ưởng - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tré cách so cân n ặng trẻ v ới bảng cân nặng chuẩn KHÁM DẤU HIỆU CỔ CỨNG VÀ KERNIG - Cổ cứng + Cho trẻ nằm ngửa chân duỗi thẳng + Thầy thuốc đặt bàn tay vào vùng chẩm bệnh nhi, tay vào vùng ngực bệnh nhi,gập đầu bệnh nhi phía tr ước ng ực + Bình thường: cằm đưa sát vào ngực Dấu hiệu cổ c ứng (+) cằm bệnh nhi không đưa sát vào ngực được, tăng tr ương l ực c c gáy nên gấp cổ hạn chế gây đau - Đối với trẻ nhỏ: dấu hiệu có giá trị trẻ bình th ường tr ương lực tăng Thay vào đó, nhấc bổng trẻ lên cao, bình th ường tr ẻ co đạp hai chân trẻ viêm màng não co chân - Kernig: + Đặt người bệnh nằm ngửa chân duỗi thẳng + Thầy thuốc đặt tay lên gối, tay đỡ gót chân bệnh nhi từ từ nâng cẳng chân lên vng góc với thân người bệnh b ệnh nhi đau không nâng lên Ghi nhận góc tạo b ởi cạnh chân bệnh nhi cạnh mặt phẳng giường bệnh nhi nằm + Bình thường Kernig (-) =900 KHÁM THĨP TRƯỚC - Vuốt nhẹ thóp từ sau trước, đánh giá bờ thóp (mềm/bình thường), thóp phồng/phẳng/lõm - Dùng ngón trỏ tay phải đưa từ thóp xung quanh, xác đ ịnh đỉnh hình thoi giới hạn thóp, xác định điểm c ạnh c hình thoi Đo đường nối trung điểm cạnh đối diện hình thoi, xác đ ịnh đ ường kính thóp d (cm) - Thóp trước hình thoi đường kính 2-4cm + Thóp rộng (d>5cm): còi xương, suy giáp bẩm sinh, tạo x ương b ất tồn, dãn não thất… + Thóp hẹp (d3 tuổi - Sờ ấn: phù, dấu Harzer - Sờ gan làm phản hồi gan tĩnh mạch cổ - Đo SpO2 chi Gõ - Diện tim, mỏm tim - Bụng báng, gan to Nghe - Tiếng T1, T2 (bình thường/bất thường, đều/khơng đều, mạnh/nhẹ/yếu/mờ, T1 mạnh, T1 đanh, T2 mạnh, T2 tách đôi, - Đếm tần số tim, tiếng ngựa phi, clắc mở van lá, click ph ụt - Tiếng thổi tâm thu hay trương, hai thì, liên tục, van tim, c ường độ, hướng lan, Ghi nhận kết quả:………………………………… 10 KHÁM PHỔI Nhìn - Sự di động cân đối lồng ngực - Biến dạng cột sống - Nhịp thở, kiểu thở - Co kéo hô hấp phụ, rút lõm ngực Sờ - Tìm vùng đau ngực - Đánh giá giãn nở lồng ngực - Rung Gõ - Kỹ thuật gõ hình zíc zắc Nghe - Kỹ thuật nghe vị trí zíc zắc - Tiếng thở bệnh nhi - Rì rào phế nang / ran phổi Ghi nhận kết quả:… 11 KHÁM GAN Sờ gan - Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng ngón II, III, IV, V c bàn tay trái đặt hố thắt lưng nâng mạng sườn ph ải lên, ngón tay h cong ơm lấy vùng hạ sườn P phía trước, tay phải đặt ¼ bên phải, c thẳng bụng, vùng đục gan, ấn chẩn nhẹ nhàng lúc bệnh nhân hít thở sâu - Mơ tả kết quả: + Bình thường: sờ không chạm bờ gan + Bất thường: sờ bờ gan trường hợp gan to Cần mô tả mật độ gan (mềm, chắc, cứng), bề mặt gan (nhẵn, gồ ghề, u cục), có nhân hay khơng, bờ gan sắc hay tù có đau hay khơng Gõ gan - Kỹ thuật: + Xác định bờ gan: từ khoang liên sườn II, gõ dọc xuống theo ba đường (trung đòn, bờ phải xương ức đường nách tr ước) đ ến gõ b đầu đục Nối điểm lại, bờ gan + Xác định bờ gan: gõ bụng từ lên đến tiếng gõ bắt đầu đục Ranh giới phía giới hạn vùng đục gan - Mô tả kết quả: chiều cao gan thường đo đường trung đòn, bình thường khoảng 10-11 cm 12 SỜ LÁCH Tư đầu - Bệnh nhân nằm ngửa, chân co, tay đặt lên ngực gi lên phía - BS ngồi bên phải bệnh nhân - Hướng nguồn sáng - Bộc lộ:Trên ngang núm vú, ngang hai gai chậu trước Sờ lách - Sờ lòng bàn tay, từ lên trên, từ phải sang trái, ấn nh khám bụng + Sờ từ hạ sườn phải sang + Sờ từ gai chậu trước bên phải, hướng qua rốn + Sờ từ vùng hố chậu trái lên - Khi sờ thấy khối, khơng sờ đến điểm mà đ ường gi ữa đòn trái cắt bờ sườn trái, yêu cầu bênh nhân hít vào sâu (n ếu đ ược) đ ẩy nhẹ bàn tay lên trên, lúc chạm vào cực tr ước lách Mô tả lách to - Bờ dưới: bờ tù/sắc, đo theo cm bờ sườn, theo độ: + Độ I: 2cm bờ sườn (mấp mé bờ sườn) + Độ II: 4cm bờ sườn (quá bờ sườn trái) + Độ III: ngang rốn + Độ IV: rốn đến mào chậu - Cực trước: bờ tù/sắc, kích thước theo cm (vượt đường nách trước, đường đòn phải) - Bờ cưa (rốn lách) - Bề mặt: nhẵn, gồ ghề - Mật độ: chắc/cứng/mềm - Đau/không đau 13 KHÁM HẠCH CỔ Tư - Bệnh nhân nằm, BS ngồi bên phải - Bệnh nhân ngồi, BS đứng đối diện - Bộc lộ đủ để quan sát - Bệnh nhân hướng nguồn sáng Nguyên tắc - Khám đối xứng hai bên Khám - Quan sát - Dùng hai tay sờ dọc theo hai bên cổ, theo đường c ức đòn chũm Mơ tả hạch to - Kích thước - Số lượng - Bề mặt: nhẵn, gồ ghề - Mật độ: mềm, chắc, rắn - Độ di động: dễ, kém, không - Hạch có dính với nhau, với da tổ chức da khơng? - Biểu viêm: sưng, nóng, đỏ, đau 14 KHÁM PHÙ - Nhìn: + Phù mi mắt, phù mặt + Vùng mu bàn chân, quanh mắt cá chân, vùng cẳng chân phù nề, căng mọng, nếp gấp + Bụng cao ngực, bụng to bè, lộ quầng rốn + Có thể có tràn dịch màng tinh, mơi lớn - Sờ: tìm "dấu hiệu ấn lõm" Dùng ngón tay ấn nhẹ nhàng lên vùng mơ xương (mu chân, mắt cá, mặt trước xương chày ) giữ khoảng 5-7 giây, để lại dấu lõm bỏ ngón tay - Gõ: tìm dấu hiệu sóng vỗ tràn dịch màng bụng lượng nhiều + Gõ đục vùng thấp tràn dịch màng bụng lượng ít, trung bình + Nghe Phổi thấy có giảm âm, rale ẩm 10 + Cân nặng trẻ tăng cân đánh giá mức độ phù 15 KHÁM CHẠM THẬN, BẬP BỀNH THẬN - Khi khám thận bên người khám đứng phía bên c b ệnh nhân đặt tay sau: + Một tay đặt hố thắt lưng, đầu ngón tay đặt góc s ườn- th lưng, nâng thận lên cao + Tay lại để vùng hạ sườn, song song bờ sườn + Hay tay áp sát vào o Dấu chạm thận: Bàn tay cố định, bàn tay phía ấn xuống nhẹ nhàng, dứt khốt Nếu có cảm giác thận chạm xuống bàn tay d ưới d ấu chạm thận dương tính o Dấu bập bềnh thận: Thực đồng thời với lúc làm dấu ch ạm thận Bàn tay ấn xuống, bàn tay hất mạnh lên đ ể yên N ếu có cảm giác có khối tròn, chắc, bập bềnh hai tay gọi dấu bập bềnh thận dương tính 16 THỰC HIỆN DẤU DÂY THẮT Các bước tiến hành - Kiểm tra nốt xuất huyết tay người bệnh (n ếu có c ần ghi rõ đ ể phân biệt với nốt xuất huyết xuất sau tiến hành kỹ thuật) - Đo huyết áp người bệnh - Duy trì áp lực máy đo huyết áp trị số trung bình c ộng c huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu 10 phút - Tháo nhanh máy đo huyết áp, giơ cao tay người bệnh đ ể máu l ưu thông bình thường Đọc kết - Đặc điểm nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng m ột vài milimet, to khơng q 1cm, màu đỏ, phẳng v ới m ặt da, ấn phiến kính căng da khơng biến khoảng từ 2- ngày - Quan sát mặt trước cánh tay cẳng tay phần dây th ắt, đếm s ố lượng nốt (chấm) xuất huyết 1cm2 + - nốt/1cm2: nghi ngờ/dương tính (+) + 10 - 19 nốt/1 cm2: dương tính (++) + ≥ 20 nốt/1 cm2: dương tính (+++) 11 17 KHÁM HỒNG BAN TAY CHÂN MIỆNG Yêu cầu - Nơi thăm khám phải đủ ánh sáng mặt trời - Bộc lộ tồn thân bệnh nhi - Mơ tả sang thương đủ đặc điểm (dạng sang th ương, vị trí, màu s ắc, số lượng, kích thước, hình dáng, đặc điểm riêng) Mô tả đặc điểm tổn thương da niêm bệnh tay chân miệng - Loét miệng: xuất sau sốt 1-2 ngày, lúc đầu ch ấm h ồng ban vòng 24 tiến triển thành mụn nước có d=2-4 mm, cuối thành loét trung tâm gây đau, chảy nước miếng, ăn uống kém, vết loét màu đ ỏ hay nước niêm mạc phần sau khoang miệng, nếp hầu h ọng, l ưỡi gà, cột trước amidan, mềm, vòm họng, đơi niêm m ạc má lưỡi; vết loét kéo dài hàng tuần lễ - Phát ban dạng nước (bóng nước hồng ban): lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mơng, đùi; tồn th ời gian ng ắn (d ưới ngày) sau để lại vết thâm Đơi dạng dát sẩn khơng có m ụn n ước; kích thước thay đổi từ 2-4 mm hình tròn hay bầu dục, cộm ẩn d ưới da, hồng ban, không đau, tổn th ương da tự hết vòng tu ần, mụn nước khơ để lại vết thâm nhạt da, không loét Ban nhi ễm CoA16 có dạng mụn nước lớn nhiều nhiễm EV71 Khi nhi ễm EV71 có nhiều hồng ban dạng chấm hay dạng sẩn h ơn bóng n ước – m ụn nước 18 ĐO ĐỘ BÃO HÒA OXY BẰNG OXIMETER Dụng cụ: - Máy đo độ bão hòa Oxy qua da (Pulse Oximetry) - Sensor kích cỡ phù hợp Các bước tiến hành: Chuẩn bị bệnh nhân gia đình Chuẩn bị máy đo SaO2 Chọn vị trí đo: tùy thuộc yếu tố: - Kích thước bệnh nhân: chọn ngón tay ngón chân, trẻ sơ sinh non tháng cạnh bên bàn tay bàn chân 12 - Tình trạng tưới máu mơ: sensor phải cảm nhận mạch đ ập mạch máu mơ Nếu bệnh nhân có giảm tưới máu mơ ngoại biên nên chọn vị trí tưới máu tốt, thường phải g ần tim nh ngón tay cái, bàn tay ngón chân bàn chân Gắn sensor vào bệnh nhân: - Nguyên tắc: quấn gắn sensor quanh vị trí chọn cho mặt sensor hướng đối diện - Cố định sensor: tùy thuộc loại sensor dùng (quấn kẹp) - Mở công tắc máy: máy tìm mạch, mạch đ ược bi ểu máy theo nhiều cách như: đèn nhấp nháy, cột nhấp nháy gồm nhiều ngang nhỏ, thường kèm âm - Điều chỉnh lại vị trí sensor, cần, mạch bệnh nhân trùng với nhịp tim monitor nhịp tim mạch quay - Che bề mặt sensor lại vải cản quang, chiếu đèn - Đọc kết SaO2 trị số ổn định - Đặt chế độ báo động: Trẻ em: LOW: 90%, HIGH: 98% Trẻ sơ sinh: LOW: 89%, HIGH: 96% Ghi hồ sơ: ngày đo SaO2, trị số SaO2 đo 19 LAU MÁT HẠ SỐT Dụng cụ - Nước ấm: Nhiệt độ nước thấp thân nhiệt bệnh nhân 2°C (nước ám tám em bé) - Nhiệt kế rượu để kiểm tra nhiệt độ nước (nếu có) - Thau - Khăn lau mát: khăn nhỏ kích th ước 30 x 30 cm, thấm nước tốt - Nhiệt kế Các bước tiến hành - Báo giải thích thân nhân, bệnh nhắn - Tư thế: nằm ngửa giường, cởi bỏ quần áo bệnh nhân - Lấy nhiệt độ, tốt hậu môn - Rửa tay 13 - Chuẩn bị nước lau mát: + Cho nước lạnh vào thau Sau cho n ước nóng vào theo t ỉ lệ nóng/2 lạnh + Kiểm tra nhiệt độ nước nhiệt kế rượu (khoẩng 37°C) nhúng khuỷu tay vào thau nước cẩm giác giống nh n ước tám em bé - Lau mát: + Nhúng khăn vào thau nước vắt + Đặt khăn hõm nách, khăn bẹn khán lau kh ắp ng ười + Khơng đắp lên trán tác dụng hạ sốt, lên ngực tăng nguy c viêm phổi + Thay khăn 2-3 phút theo chiều kim đồng hồ + Theo dõi nhiệt độ nước, cho thêm nước nóng nhiệt đô n ước thấp yêu cầu + Theo dõi thân nhiệt 15-30 phút, ngưng lau mát nhi ệt đ ộ