Khám bụng-đơn vị kỹ năng tiền lâm sàng

» Ghi nhận giới hạn của vùng đục » Xác định mức nước trong khoang phúc mạc • Tiếp theo đặt người bệnh nằm nghiêng – Gõ từ trên xuống dưới » Ghi nhận giới hạn của vùng đục • So sánh giới

KHÁM BỤNG

Đối tượng: Sinh viên năm haiĐơn vị Kỹ năng tiền lâm sàngĐại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Phân bố thời gian thực hành

kỹ năng khám bụng

• Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5 phút

• Giới thiệu nội dung bài giảng: 20 phút

Tư thế bệnh nhân

• Nằm ngửa, đầu hơi cao có thể nằm gối Bệnh nhân cần thư giãn, hai tay thả dọc theo thân người, hai gối co, thở bình

thường

Bộc lộ vùng bụng

• từ ngang vú đến quá vùng bẹn mu

Phân khu thành bụng trước

Phân khu thành bụng trước

hố chậu phải

quanh rốn

dưới rốn

dưới sười trái

dưới sười phải

hố chậu trái

Đường nối hai đầu

xương sườn 10

hông phải

hông trái

NHÌN BỤNG

Yêu cầu

- Thực hiện đúng kỹ năng nhìn bụng

- Nhận định hình dáng bụng của người bình thường

Kỹ thuật

• Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, thở đều

• Thầy thuốc nhìn bụng bệnh nhân theo nhiều góc độ

– Nhìn thẳng - Nhìn ngang

Nội dung thăm khám khi nhìn bụng

1 Hình dáng của bụng

2 Thay đổi của da và lớp mô dưới da

3 Di động của thành bụng trước theo nhịp thở

4 Khối phồng, Nhu động của quai ruột và ổ

mạch đập

• Bụng không cân đối

- Bụng dày mỡ, bè hai bên

Cách xác định vị trí thành bụng trước ở tư thế nằm

• Thành bụng trước trùng với mặt phẳng (a)

– Song song với mặt giường

– Đi từ mũi kiếm xương ức đến xương mu

(a)

Thành bụng trước phẳng,

rốn không lồi

2/ Thay đổi của mặt da

Vết rạn da

Sẹo mổ cũ

– (bụng gồng cứng)

4/ Tìm khối phồng, Nhu động của quai

Nhu động của quai ruột

• Nhìn thấy nhu động

ruột

– ở người lớn tuổi

– có thành bụng mỏng

NGHE BỤNG

Kỹ thuật nghe âm ruột

• Đặt ống nghe ở vùng ¼ dưới phải (vùng van hồi manh tràng) để nghe âm ruột

– thường nghe trong 2 phút rồi chia số lần nghe được cho 2

• Tần số bình thường thay đổi từ 5-10

Hai loại âm nghe được qua thành bụng người bình thường

• Âm ruột có tần số và âm sắc bình thường

• Tiếng óc ách do va chạm

– của nước và hơi trong dạ dày sau khi ăn.

• Vị trí đặt ống nghe để tìm dấu óc ách từ dạ dày Cần lắc bụng bằng hai tay để tìm dấu hiệu này.

• Vị trí đặt ống nghe để tìm tiếng cọ màng bụng ở vùng gan

• Vị trí đặt ống nghe để tìm tiếng cọ màng

bụng ở vùng lách

Clinical Examination Epstein 2nd ED.pdf

Động mạch chủ bụng

Động mạch thận

Động mạch chậu ngoài

Động mạch

đùi

• Vị trí đặt ống nghe để tìm âm thổi

của các động mạch lớn trong khoang bụng

Gõ vùng bụng

Kỹ thuật

• Gõ khắp bụng một cách hệ thống:

– gõ từ trên xuống dưới từ trái sang phải – hay gõ từ rốn ra theo hình nan hoa

» Ghi nhận giới hạn của vùng đục

» Xác định mức nước trong khoang phúc mạc

• Tiếp theo đặt người bệnh nằm nghiêng

– Gõ từ trên xuống dưới

» Ghi nhận giới hạn của vùng đục

• So sánh giới hạn của vùng đục khi thay đổi tư thế người bệnh

Ghi nhận ở người có bệnh

• U bụng hay dịch khu trú trong bụng

– ở mọi tư thế của người bệnh

• Là vùng có âm gõ đục

• Ghi nhận giới hạn của vùng đục

– Vùng đục không thay đổi theo tư thế người bệnh

• Cần phân biệt với

– Cầu bàng quang

– Tử cung có thai

Dịch tự do trong khoang phúc mạc

• Vùng có âm gõ vang

• Vùng có âm gõ đục khi người bệnh nằm ngửa

• Hình dạng của giới hạn giữa vùng đục và vùng gan

Dịch tự do trong khoang phúc mạc

Khối u hay Dịch khu trú trong khoang phúc mạc

• Vùng có âm gõ vang

• Vùng có âm gõ đục khi người bệnh nằm ngửa

• Chú ý hình dạng của giới hạn giữa vùng đục và vùng gan

Gõ để xác định chiều cao gan

Chiều cao gan

ở người bình thường

Gõ để xác định chiều cao gan

Chiều cao gan trên đường trung đòn

Chiều cao gan trên đường giữa bụng

SỜ BỤNG

Yêu cầu

• Thực hiện đúng kỹ thuật sờ nông, sờ sâu

• Xác định được ba điểm đau khu trú

thường gặp

• Thực hiện đúng bốn nghiệm pháp và tìm đúng bốn dấu hiệu

• Cảm nhận được tình trạng bình thường của thành bụng

Sờ nông

Sờ sâu

Trình tự thực hiện

1 Sờ nông rồi sờ sâu để đánh giá tình trạng

thành bụng

2 Xác định ba điểm hay vùng đau

3 Thực hiện bốn nghiệm pháp và tìm bốn dấu

hiệu

4 Khám và mô tả các khối u

Đánh giá thành bụng trước

Bình thường

- Bụng mềm:

- bụng mềm

- ấn sâu vào bệnh nhân

không có cảm giác đau.

Bất thường

- Bụng co cứng : sờ nhẹ lên bụng cảm giác được cơ bụng đang co cứng, BN đau.

- Đề kháng thành bụng hay phản ứng thành bụng : sờ nhẹ bụng mềm, ấn sâu vào  cơ bụng BN gồng kháng lại, BN đau.

- Cảm ứng Phúc mạc: sờ nhẹ trên da BN đau nhói

Khám điểm hay vùng đau

* Thực hiện:

- Dùng kỹ thuật sờ sâu (2 tay)

- Khám theo từng vùng khu trú

- Khám những điểm đau kinh điển

* Nếu phát hiện có điểm/ vùng gây đau khi sờ hoặc có phản ứng dội  bất thường

• Điểm McBurney của viêm ruột thừa

• Điểm Mayo-Robson_Tôn Thất Tùng , Guy, điểm sườn sống của viêm tụy cấp

Mallet-• Điểm niệu quản trên, giữa, dưới của sỏi

niệu quản

Khám ba điểm đau

Điểm McBurney

Vị trí điểm đau

Mấu gai D12 Mấu gai TL1 Mấu gai TL2

Điểm Mayo-Robson_Tôn Thất Tùng

Điểm Mayo-Robson_ Tôn Thất Tùng là điểm sống sườn

bên trái

Thực hiện bốn nghiệm pháp

• Nghiệm pháp Murphy

– Mô tả

• Phản ứng dội

– ấn sâu vào rồi bỏ ra đột ngột

• Nghiệm pháp rung gan

– Mô tả

• Nghiệm pháp ấn kẽ sườn

– Mô tả

Nghiệm pháp Murphy

Phản ứng dội

• người khám thực hiện động tác sờ sâu bằng một bàn tay (không cần ấn bụng

xuống quá sâu)

• Để tìm phản ứng dội, người khám buông tay ra đột ngột

Nghiệm pháp rung gan

• người khám đặt bàn tay trái lên đáy ngực phải của bệnh nhân

• Dùng bờ trụ bàn tay phải chặt nhẹ và gọn vào các ngón tay trái

Nghiệm pháp ấn kẽ sườn

• Dùng đầu ngón tay thứ hai hay đầu ngón tay thứ ba ấn vừa phải vào các kẽ sườn bên phải để tìm điểm đau chói

Tìm bốn dấu hiệu

• Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu

• Dấu hiệu cơ bịt

• Dấu Rovsing

• Dấu sóng vỗ

Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu

• khi người bệnh đưa chân lên trong lúc vẫn giữ gối thẳng

• người khám dùng tay đè chân người bệnh

xuống Bệnh nhân sẽ đau nếu có dấu hiệu này

Dấu hiệu cơ bịt

• Đặt người bệnh nằm ngửa, gối và đùi co một góc vuông.

• Người khám dùng tay xoay cẳng và bàn chân của người bệnh vào trong để tìm cơ bịt trong

• Người khám dùng tay xoay cẳng và bàn chân của người bệnh ra ngoài để tìm cơ bịt ngoài

Dấu sóng vỗ

• Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu gối gập nhẹ Đặt bờ trụ của bàn tay người bệnh dọc theo đường giữa Hai bàn tay người khám đặt ở vùng hông của người bệnh.

• Người khám vỗ nhẹ lòng ngón tay của bàn tay này vào thành bụng của người bệnh, có dấu hiệu sóng vỗ nếu cảm thấy như có dịch đập vào lòng bàn tay kia của

người khám

4/ Khám và mô tả các khối u