Tập bài giảng tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng

B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N K H O A Y BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N K H O A Y NỘI DUNG CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG, OSCE & BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG CHƯƠNG KỸ NĂNG GIAO TIẾP, HỎI BỆNH & KHAI THÁC BỆNH SỬ-TIỀN SỬ CƠ BẢN 34 CHƯƠNG KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN & LÀM BỆNH ÁN NỘI-NGOẠI TỔNG QUAN 75 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ TIM MẠCH 125 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HÔ HẤP 176 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ TIÊU HÓA 234 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ THẬN-TIẾT NIỆU 305 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ NỘI TIẾT 348 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HỆ VẬN ĐỘNG 391 CHƯƠNG 10 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HỆ THẦN KINH 446 CHƯƠNG 11 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG VỀ TÂM THẦN 504 CHƯƠNG 12 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ TAI – MŨI – HỌNG 546 CHƯƠNG 13 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ RĂNG-HÀM MẶT 569 CHƯƠNG 14 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ MẮT & THỊ LỰC 606 CHƯƠNG 15 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ SẢN PHỤ 641 CHƯƠNG 16 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ NHI KHOA 695 CHƯƠNG 17 KỸ NĂNG SƠ CỨU – HỒI SINH CƠ BẢN – HỒI SINH NÂNG CAO 737 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N K H O A Y CHƯƠNG KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN & LÀM BỆNH ÁN NỘI-NGOẠI TỔNG QUAN Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Biết mục đích khám tồn thân & vai trị vị trí khám toàn thân khám bệnh nội-ngoại tổng quan Nắm cách khám, đánh giá & ghi chép ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp khám tồn thân Biết hình thức, qui định viết tắt, ký bệnh án tổng quan cách khám, khai thác & ghi chép phần bệnh án tổng quan Nội dung 3.1 Kỹ khám tồn thân 3.1.1 Mục đích – điều kiện – phương pháp khám 3.1.2 Nội dung khám toàn thân A Cách khai thác (hỏi, nhận định) cách khám B Cách ghi sau khám phần Tổng quan 3.2 Kỹ làm bệnh án nội-ngoại tổng quan 3.2.1 Thủ tục 3.2.2 Hình thức 3.2.3 Cách làm bệnh án tổng quan (khám & ghi) A Bệnh án B Tổng kết bệnh án BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) 3.1 Kỹ khám tồn thân 3.1.1 Mục đích – điều kiện – phương pháp khám a Mục đích ‒ Kỹ khám tồn thân lâm sàng nội dung quan trọng công tác thầy thuốc, định chất lượng chẩn đoán từ định chất lượng điều trị ‒ Mục đích khám tồn thân nhằm phát đầy đủ xác dấu hiệu, triệu chứng thực thể để nhận định, đánh giá hoạt động bình thường bất thường tất hệ thống, quan người cần khám sức khỏe người bệnh ‒ Để đạt mục đích này, cần tơn trọng ngun tắc khám bệnh tồn diện, khám có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ ngồi vào theo bước nhìn, sờ, gõ, nghe … ‒ Ngày có tiến phát triển phương pháp cận lâm sàng, vai trị khám tồn thân lâm sàng quan trọng khơng thay được, cho hướng chẩn đốn để từ định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm xét nghiệm tràn lan ngược lại không cho làm xét nghiệm cần thiết ‒ Y học ngày có xu hướng chia thành chuyên khoa sâu, việc khám toàn diện cần thiết, bệnh quan biểu nhiều triệu chứng nhiều vị trí khác nhau, triệu chứng gặp nhiều bệnh lý khác b Điều kiện cần có cho cơng tác khám bệnh : ‒ ‒ ‒ Nơi khám bệnh: + Sạch sẽ, thống khí + Đủ ánh sáng + Yên lặng + Kín đáo Phương tiện khám + Bàn, ghế, giường- Ống nghe, máy đo huyết áp + Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin + Búa gõ phản xạ Người bệnh cần tư thoải mái + ‒ Đúng tư cần thiết Thầy thuốc: + Trang phục gọn gàng + Phong cách nghiêm túc + Thái độ thân mật + Tác phong hòa nhã c Phương pháp khám ‒ Đánh giá ban đầu tình trạng bệnh nhân thường thực trình hỏi bệnh Khám xét - quan sát biểu bên ngồi bệnh nhân sau trật tự q trình thăm khám lần lượt, thứ tự theo qui trình thay đổi cho phù hợp ‒ Trong thực hành lâm sàng, khám, triệu chứng đặc trưng nên ưu tiên phát hiện, trường hợp có dấu hiệu bất thường khác, triệu chứng kèm theo thu thập để củng cố thêm nghi ngờ người bác sĩ ‒ Dù khám phần thể tuân theo trình tự: ‒ 1) Nhìn 2) Sờ 3) Gõ 4) Nghe Hệ quan có liên quan đến triệu chứng diện nên khám trước Nếu khơng theo trình tự khám thơng thường mình, khám phần thể, hết tất hệ quan Ví dụ: 1) Biếu bên ngồi Tình trạng tỉnh táo, tâm trạng, hành vi chung 2) Tay móng tay 3) Mạch quay 4) Hạch nách Hạch bạch huyết cổ 5) Đầu mặt - sắc mặt, mắt, lưỡi, tai, 6) Áp lực tĩnh mạch cổ 7) Tim, vú.* 8) Hệ hô hấp.* 9) Cột sống (khi bệnh nhân ngồi thẳng).* 10) Bụng, bao gồm mạch đùi.* 11) Chân.* 12) Hệ thần kinh bao gồm đáy mắt.* 13) Khám vùng chậu trực tràng.* 14) Dáng đi.* ‒ Các bác sĩ thường khám tổng quan theo trình tự qui tắc nêu (video minh họa), với phương pháp khám gần tất quan khám, khơng bỏ sót ‒ Với bệnh lý chuyên khoa – thường mục 7* trở xếp khám ưu tiên quan có biểu bệnh lý trước, sau khám quan cịn lại thứ tự để đảm bảo người bệnh khám toàn diện sai sót khơng phát đủ dấu hiệu, triệu chứng khách quan… 3.1.2 Nội dung khám toàn thân ghi bệnh án Sau phần Lý vào viện + hỏi bệnh sử, tiền sử đến phần khám toàn thân – cách khai thác, khám & ghi chép sau: A Cách khai thác (hỏi, nhận định) cách khám: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v ) Khám toàn thân qui định khám/ghi lĩnh vực: ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v lĩnh vực coi chung, khám ghi phần qui định cho quan khác bệnh án  Ý thức a Tỉnh táo: Người bệnh tự khai bệnh, nhận định trả lời rõ ràng câu hỏi thầy thuốc b Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định không trả lời đắn câu hỏi, hốt hoảng, nói lảm nhảm, chạy đập phá lung tung c Hôn mê: người bệnh không nhận định không trả lời câu hỏi, liên hệ nhiều hay với ngoại cảnh, trường hợp hôn mê sâu, đánh giá theo Glasgow  Da - niêm mạc – lơng – tóc - móng a Niêm mạc: màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường b Lơng, tóc, móng: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay khơng? móng: hình dạng móng: cong, khum, khơ, có khía, dễ gãy? c Da:  màu sắc da; độ chun giãn da  hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí  có phù hay khơng? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng?  có tuần hồn bàng hệ da hay khơng?  Một số minh họa + Tím tái ngoại biên: Bệnh Raynaud  Chứng móng lõm - móng cong, méo mó - có thiếu máu thiếu sắt 10  Tuyến giáp a Nhìn: sau bảo bệnh nhân nuốt, cho uống cốc nước Có u bướu khơng? Nó có lên nuốt khơng? b Sờ tay: đứng phía sau bệnh nhân sờ với ngón tay bàn tay Tuyến giáp có kích thước, hình dạng kết cấu bình thường khơng?  Nếu thấy có bướu:  Tuyến giáp có nhiều mấu nhỏ khơng?  Bướu có hốc khơng?  Tuyến giáp thường mềm Nếu có bướu cổ (sưng phồng tuyến giáp), đánh giá sưng phồng  Cục bộ, Ví dụ: u nang giáp, u tuyến u biểu mơ  Tồn bộ, Ví dụ: viêm tuyến giáp tự miễn, tăng tuyến giáp  Đa mấu  Sưng phồng khơng có nghĩa tuyến cường hay nhược Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có tuyến giáp bình thường Tuyến giáp lớn mang thai 16  Bảo bệnh nhân nuốt - Tuyến giáp có lên bình thường khơng? Tuyến giáp có cố định khơng?  Có thể chạm đến bên bướu khơng? Nếu khơng gõ lên phần cao xương ức để xác định phần kéo dài sau xương ức  Có hạch bạch huyết cổ khơng? c Nếu có khả bị nhiễm độc giáp, tìm:  Tay ấm Đổ mồ Run rẩy  Nhịp tim nhanh, nhịp xoang hay rung nhĩ  thấy chậm trễ chuyển động mi mắt với chuyển động mắt (lid lag)  Tiếng động giáp (khi nghe) d Lồi mắt nội tiết (có thể kèm với cường giáp):  Phù kết mạc: nhìn thấy nhờ áp với lực nhẹ lên mí dưới, đẩy nếp kết mạc lên có phù  Lồi mắt: mắt bị đẩy phía trước (nhìn mắt từ xuống)  Độ hội tụ Song thị Phù gai thị 4853021 17 e Nếu có khả bệnh nhân bị nhược giáp, tìm: ‒ Tóc da khơ ‒ Ban vàng mí mắt ‒ Phù mặt ‒ Giọng ồm ộp ‒ Duỗi ngửa phản xạ gót chậm ‒ Phù niêm trước xương chày (da thường nhợt nhạt co mạch thiếu máu, có màu vàng chanh tăng carotene máu)  Mạch : Ghi ô qui định ~ mô tả chi tiết kỹ khám chương khám Tim mạch  Nhiệt độ : Ghi ô qui định ~ nên đo nhiệt kế miệng  Huyết áp : Ghi ô qui định ~ mô tả chi tiết kỹ khám chương khám Tim mạch 18 B Cách ghi sau khám phần Tổng quan bệnh án – khám toàn diện, chi tiết trên, thường ghi tóm tắt ý chính, ví dụ như:  Bệnh nhân tỉnh táo, không sôt (hay mệt mỏi, sốt nhẹ…); Da niêm bình thường (hoặc xanh, vàng da hay tím tái…); Hệ thống hạch bạch huyết, tuyến giáp không sưng to  Khơng có dấu hiệu bất thường (liên quan tình trạng ý thức, da, tuyến giáp hạch) 19 3.1A - BẢNG KIỂM OSCE ~ UNIT PHẦN KHÁM TOÀN THÂN/GHI TRONG BỆNH ÁN TT Phương tiện CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Tạo thuận lợi cho việc khám bênh Chuẩn bị phiếu KSK hồ sơ bệnh án, sổ sách phù hợp với quy định chuyên môn bác sĩ mang trang phục theo quy định Đảm bảo quy định CSYT Người bệnh đặt tư phù hợp, Tạo thuận lợi cho khám Ăn mặc qui định tạo thêm tin tưởng người bệnh Người khám đặt tư thoải mái, phù hợp Giải thích nhiệm vụ người khám cần hợp tác ngắn gon, xác, dễ hiểu - Hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh; - Bút Bàn ghế giường, ống nghe, HA kế… sẵn sàng ‒ Sau ghi bệnh sử, tiền sử vào hồ sơ Tạo mối quan hệ thân thiện với NB CHECK bệnh án lúc thông báo cho người Người bệnh hiểu đồng { hợp tác bệnh bạn bắt đầu chuyển sang phần Tạo tâm lý thoải mái cho người khám khỏi Trật tự trình thăm khám lần lượt, khám bệnh bị ngại ngùng, đột ngột, hợp tác thứ tự theo qui trình thay đổi cho phù hợp theo đối tượng khám Khám đánh giá biếu bên ngồi Tình Nhằm phát tình trạng: Nhận định NB: - tự khai bệnh, …? Trong tình trạng tỉnh táo / tình - hốt hoảng, nói lảm nhảm, chạy đập trạng mê sảng / tình trạng hôn mê phá lung tung? - không trả lời câu hỏi, liên hệ nhiều hay với ngoại cảnh,….? Khám đánh giá da, niêm mạc, lơng-tóc- Nhằm phát tình trạng: a Niêm mạc: màu sắc… b Lơng, tóc, móng: tóc khơ… c Da: màu sắc da; độ chun giãn da… Trong khám tuân thủ trình tự: Nhìn – sờ - gõ – nghe Nhận định da, niêm mạc, lơngtóc-móng NB: bình thường / bất thường? Khám đánh giá Hệ thống hạch Nhằm phát tình trạng: Hạch cứng cục gợi { ung thư; Hạch đau gợi { nhiễm trùng; Nếu sờ thấy nhiều hạch + khám lách tìm thiếu máu: U bạch huyết hay hay ung thư bạch cầu? Nhận định Hệ thống hạch NB: bình thường / bất thường? trạng tỉnh táo, tâm trạng, hành vi chung Nhận định ban đầu tình trạng người khám - quan sát biểu bên họ thực trình hỏi bệnh sử-tiến sử để đánh giá móng - Hạch Cổ Hạch Nách Hạch vùng mỏm ròng rọc Hạch Háng 20 TT CÁC BƯỚC Khám tuyến giáp Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT CHECK - Khai thác bệnh sử NB đầy đủ Sử dụng kỹ lắng nghe khuyến xác khích người bệnh nói ngơn ngữ Biết tiến hành kỹ khai thác thơng tin có lời không lời Sử dụng kỹ tạo cặp câu hỏi đối chứng để kiểm tra thông tin Khắc phục yếu tố bất lợi gặp khai thác thơng tin bệnh sử Hỏi ghi xác bệnh sử người bệnh Mạch Nhiệt độ Hỗ trợ chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt tiên lượng bệnh Biết tiến hành kỹ khai thác thơng tin tìm hiểu bệnh tật khác người bệnh mắc (khám toàn diện) Biết tiến hành kỹ khai thác thơng tin tìm hiểu bệnh tật gia đình có liên quan Biết tiến hành kỹ khai thác thơng tin tìm hiểu bệnh di truyền liên quan Biết tiến hành kỹ khai thác thông tin việc dùng thuốc người bệnh Xác định tiền sử bệnh mặc lần này; Biết tiến hành kỹ khai thác thơng tin tìm hiểu bệnh dịch cộng đồng định hướng yếu tố nguy gây bệnh Biết tiến hành kỹ khai thác thơng tin tìm hiểu tình hình thai sản, dị ứng người bệnh Xác định tình trạng dịch bệnh người xung quanh cộng đồng? Xác định tiền sử bệnh tật khác có liên quan; Xác định tiền sử dùng thuốc liên quan người bệnh; Xác định tiền sử bệnh tật có gia đình; Xác định tiền sử thói quen , mơi trương, cách sống liên quan người bệnh; Xác định điều kiện vệ sinh môi trường? Xác định tiền sử chủng ngừa? Xác định tình trạng thai sản? Xác định tình trạng dị ứng thuốc? 10 Huyết áp Giúp khẳng định lại thơng tin cho xác 11 Ghi vào hồ sơ bệnh án bắt đầu chuyển Hoàn chỉnh phần bệnh sử, tiền sử hồ sang phần khám chuyên khoa sơ bệnh án, khởi động tiếp nối chuyển sang phàn khám tiếp sau Thông tin bệnh sử tiền sử thu xác đầy đủ Hoàn thiện mục bệnh sử-tiền sử bệnh án; Cảm ơn bệnh nhân cung cấp thông tin đề nghị chuyển sang phần khám 21 3.1B - BẢNG ĐIỂM KIẾN TẬP/THỰC TẬP VỀ KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN TT Các bước thực Chào & hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên bác sĩ Phong cách nói chuyện lịch thân thiện, mơi trường giao tiếp tốt, quần áo trang phục phù hợp; Giải thích mục đích nói chuyện Hỏi thơng tin hành đề nghị người bệnh đồng ý cung cấp đồng ý cho ghi chép lại thông tin khám bệnh Thang điểm Nói tập trung vào chủ đề chính, nhấn mạnh điểm quan trọng Sử dụng từ ngữ phù hợp Hỏi lý vào viện với biểu hiện, triệu chứng (cơ năng) người bệnh khó chịu nhất… Khai thác bệnh sử: hỏi để người bệnh mô tả triệu chứng đầu tiên, diễn biến triệu chứng, mức độ, tính chất, liên quan… Biết khắc phục yếu tố bất lợi khai thác bệnh sử trường hợp người bệnh hạn chế giao tiếp, người bệnh nghi ngại hay khó tự nói ra… Khai thác tiền sử: khai thác tiền sử lần trước bệnh l{, bệnh liên quan, tiền sử dùng thuốc hay bệnh l{ có tính di truyền, gia đình, tiêm chủng… Có hỏi rà sốt tồn hệ thống tổng hợp triệu chứng hỏi hỏi kiểm chứng từ phản hồi người bệnh Kết hợp sử dụng ngơn ngữ có lời không lời phù hợp hỏi: vận dụng tốt kỹ nằng hỏi, nghe, nói, phản hồi & có cử chỉ, ánh mắt, từ tượng phù hợp; tiếp xúc thể chất giữ khoảng cách với người bệnh qui định, 10 Hoàn thiện mục bệnh sử, tiền sử hồ sơ , cảm ơn người bệnh cung cấp thông tin kết thúc phần hỏi thông báo chuyển sang phần khám Tổng Điểm: …… / Điểm qui đổi: ……… Qui đinh: Chưa thấy/chưa làm = đ; Thấy làm/làm chưa = điểm; Thấy làm/làm chưa đủ = điểm; Thấy làm/làm chưa nhiều = điểm; Thấy làm/làm nhiều, thành thạo = điểm Qui đổi: – = 1; – 10 = 2; 11 – 15 = 3; 16 – 20 = 4; 21 – 25 = 5; 26 – 30 = 6; 31 – 35 = 7; 36 – 40 = 8; 41 – 45 = 9; 46 – 50 = 10 22 3.2 Kỹ làm bệnh án nội-ngoại tổng quan 3.2.1 Thủ tục Trang một: Tải FULL (60 trang): bit.ly/2Hv7Jp2 Dự phịng: fb.com/TaiHo123doc.net  Phần I - Hành chính: bác sỹ y tá trực khoa cấp cứu, khoa khám bệnh ghi bác sỹ y tá khoa điều trị ghi bổ sung  Phần II - Quản lý người bệnh, Phần III - Chẩn đoán Phần IV - Tình trạng viện bác sỹ điều trị ghi; bác sỹ trưởng khoa thăm người bệnh trình điều trị ghi bổ sung xem hồ sơ bệnh án lần cuối, ký tên trước nộp bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp Trang 2, 3, 4: (riêng bệnh án Mắt có trang, Tâm thần có trang)  Phần A - Làm bệnh án khoa phần B - Tổng kết bệnh án, bác sỹ điều trị ghi Ghi chú: Một số điểm nhỏ thay đổi tuz bệnh án:  Hầu hết 28 điểm, riêng bệnh án Nhi 26 điểm: khơng có điểm Nghề nghiệp, điểm Nơi làm việc  Bệnh án Ngoại, Tai mũi họng, Răng hàm mặt, Mắt, Bỏng: 30 điểm nhỏ, thêm tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật; tổng số lần phẫu thuật; Chẩn đoán trước sau phẫu thuật; giờ, ngày, ph.pháp phẫu thuật/vô cảm; bs phẫu thuật, bác sỹ gây mê (ở trang cuối bệnh án)  Bệnh án Sản, Phụ: giống bệnh án Ngoại, khơng có điểm Giới tính 23 Ký hồ sơ bệnh án:    Ký chức danh quy định hồ sơ bệnh án, ghi họ tên Bệnh án, số phiếu, giấy có tính chất pháp lý giám đốc ký: bệnh viện, viện, bệnh viện Điều dưỡng-Phục hồi chức hạng I, hạng II giám đốc ký uỷ quyền cho người ký thay phải có định uỷ quyền giám đốc Các sở bệnh viện, viện trực thuộc Trung ương đề Bộ Y tế, bệnh viện tỉnh, thành phố, quận, huyện đề Sở Y tế, ngành đề Bộ chủ quản Những chữ viết tắt hồ sơ bệnh án ghi trực tiếp vào hàng, dòng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ Tải FULL (60 trang): bit.ly/2Hv7Jp2 Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net AL Albumin MS Mẫu sổ BC Bạch cầu Nhà HS Nhà hộ sinh B.chứng Biến chứng N/độ Nhiệt độ BV Bệnh viện NHS Nữ hộ sinh BHYT Bảo hiểm y tế N/khuẩn Nhiễm khuẩn BS Bác sỹ P Phố, bên phải CC Cấp cứu Phg Phường ph Phút CP/máu Chế phẩm máu CMND Chứng minh nhân PTV dân Phẫu thuật viên CTC Cổ tử cung PT Phẫu thuật ĐD Điều dưỡng P/Ư Phản ứng ĐTBD Đào tạo bồi dưỡng Q Quận ĐTr Điều trị TC Tử cung GPB Giải phẫu bệnh SĐK Số đăng ký Gy Gray = 100rad XN (radiation) Xét nghiệm HA Huyết áp T.N.M + Tumor Khối u bướu + Node Hạch + Metastasis Di HC Hồng cầu Tx Thị xã HST Huyết sắc tố T Bên trái Hb Hemoglobulin T.bình Trung bình HT Huyết TT Thứ tự KH Kế hoạch UBND Uỷ ban nhân dân KKB Khoa khám bệnh YT (ĐD) Y tá (điều dưỡng) KSV Ký sinh vật YT Y tá Mã YT Mã y tế MT Mắt trái MP Mắt phải 24 3.2.2 Hình thức bệnh án tổng quan nội ngoại 25 3.2.3 Cách khám & ghi làm bệnh án tổng quan A- BỆNH ÁN I Lý vào viện:(Ghi điểm người nhà, người bệnh báo vào viện khám, vào khoa điều trị, cấp cứu trình bầy).Vào ngày thứ bệnh II Hỏi bệnh: (Cách hỏi – nêu chi tiết Chương 2) Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị tuyến v.v ) Bệnh sử qúa trình diễn biễn bệnh từ xuất triệu chứng người bệnh tiếp xúc với người làm bệnh án V/v khai thác bệnh sử bệnh án nội: ‒ Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? triệu chứng nào? ‒ Các triệu chứng cần mô tả đặc điểm: xuất tự nhiên hay có kích thích, thời điểm vị trí xuất hiện, mức độ nào, tính chất sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác nào, tăng lên hay giảm cách tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác 26 ‒ Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? ‒ Kết điều trị nào, triệu chứng cịn, triệu chứng mất? ‒ Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh (khơng khỏi, đỡ, khỏi muốn kiểm tra lại ) ‒ Lưu ý: bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử Có thể bao gồm thơng tin từ phía người nhà bệnh nhân - trường hợp này, việc mô tả tương tự trên; (*) Hiện tại: phần mô tả triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc ‒ Các triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng còn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay khg? ‒ Các mơ tả triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi ‒ Lưu ý thêm: Hỏi câu hỏi khác có liên quan đến chẩn đốn phân biệt, có thăm dò chức năng, xét nghiệm kiểm tra quan làm để phát triệu chứng khác; 27 V/v khai thác bệnh sử bệnh án ngoại: Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử bệnh án tiền phẫu giống bệnh án nội & bệnh án hậu phẫu giống bệnh án tiền phẫu Do mục đích bệnh án hậu phẫu để chẩn đoán điều trị bệnh án sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến bệnh trạng từ sau mổ thời điểm làm bệnh án quan trọng Có thể chia bệnh sử bệnh án hậu phẫu thành trình sau: ‒ Quá trình trước mổ: + ‒ Chỉ nêu triệu chứng chẩn đốn trước mổ Q trình mổ (phần hỏi phẫu thuật viên) + Mổ phiên hay mổ cấp cứu + Ngày mổ + Phương pháp vô cảm + Mô tả kỹ tổn thương phương pháp xử lý + Các tai biến xảy mổ (cả gây mê hay phẫu thuật - có) 28 ‒ Quá trình sau mổ (đây phần quan trọng nhât) + Nếu bệnh nhân mổ khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần trọng khai thác tỉ mỉ triệu chứng biểu tai biến gây mê phẫu thuật + Nếu bệnh nhân mổ nhiều ngày việc khai thác triệu chứng 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết mà mô tả khái quát Nhìn chung việc khai thác bệnh sử bệnh nhân sau mổ đến trước thời điểm thăm khám (vd mổ bụng) cần vào vấn đề sau: + Sau mổ tỉnh hồn tồn + Tình hình tiểu tiện: lần đầu, lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu ngày tiếp theo) + Trung tiện ngày thứ ? ăn uống, ngủ, đại tiện sao? + Tình hình vết mổ, chảy máu, đau, sốt, chảy mủ, cắt thay băng + Tình hình ống dẫn lưu: ngày đầu, ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? rút vào ngày thứ sau mổ? + Diễn biến tư tưởng cuối tình trạng bệnh cịn triệu chứng bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng năng) 29 Tiền sử bệnh: + Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, bệnh mắc, phương pháp điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt vv ) Khai thác Tiền sử ~ Chương hướng dẫn kỹ khai thác tiền sử, số lưu ý: Các bệnh mắc trước xếp theo thứ tự thời gian + Đặc điểm liên quan bệnh: TT Ký hiệu 01 02 - Dị ứng  - Ma tuý  03 - Rượu bia  Thời gian (tính theo tháng) (dị nguyên) TT Ký hiệu 04 05 - Thuốc  - Thuốc lào  06 - Khác Thời gian (tính theo tháng)  + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v ) Lưu ý thông tin chi tiết hồn cảnh gia đình, số lượng người phụ thuộc, nghề nghiệp bố mẹ; Ảnh hưởng đợt bệnh trước tới đời sống liên quan với lần xuất viện; Tiền sử hút thuốc, uống rượu, lạm dụng ma túy, dùng thuốc; 4853021 30 ... 75 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ TIM MẠCH 125 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HÔ HẤP 176 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT... VỀ TIÊU HÓA 234 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ THẬN-TIẾT NIỆU 305 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ NỘI TIẾT 348 CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM... LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HỆ VẬN ĐỘNG 391 CHƯƠNG 10 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HỆ THẦN KINH 446 CHƯƠNG 11 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG VỀ TÂM THẦN 504 CHƯƠNG 12 KỸ