Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hình dạng và chức năng lưỡi sau cắt nửa lưỡi. Nghiên cứu tiến hành 73 trường hợp ung thư lưỡi, T1-T3, được cắt nửa lưỡi, và chia 2 nhóm: 37 ca may khép và 36 ca tạo hình bằng ghép da, vạt cơ mút, ghép niêm mạc.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 KẾT QUẢ TẠO HÌNH SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LƯỠI Trần Thanh Phương*, Lê Hành†, Lê Trường Giang** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hình dạng chức lưỡi sau cắt nửa lưỡi Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Phương pháp: 73 trường hợp ung thư lưỡi, T1-T3, cắt nửa lưỡi, chia nhóm: 37 ca may khép 36 ca tạo hình ghép da, vạt mút, ghép niêm mạc Kết bàn luận: Hình dạng lưỡi đa số khơng phục hồi (95,9%) Tính di động nuốt khơng khác biệt may khép tạo hình, tính di động hồn tồn 28 (75,7%) so với 24 (75%), di động hạn chế (24,3%) so với (25%) Chức nói sau tạo hình kết tốt sau may khép, nói bình thường (27%) so với (10,8%); nói ngọng 33 (89,2%) so với 24 (75%) Khi khuyết hổng liên quan sàn miệng, may khép sau cắt nửa lưỡi sàn miệng gây níu kéo phần lưỡi lại gây suy chức thêm Kết luận: Chúng áp dụng phương pháp đơn giản để đóng khuyết hổng, may khép ghép da, giúp hồi phục chức lưỡi Khuyết hổng nửa lưỡi may khép, khuyết hổng có liên quan sàn miệng tạo hình Ghép da phương pháp đơn giản nhất, dễ thực sở y tế Từ khóa: Tạo hình, cắt nửa lưỡi, ghép da ABSTRACT RESULTS OF RECONSTRUCTION IN TONGUE CANCER Tran Thanh Phuong, Le Hanh, Le Truong Giang * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 92 - 98 Objective: To evaluate shape of reconstructed tongue and postoperative functions after hemiglossectomy Study design: Control clinical trial Methods: 73 cases of oral tongue cancer, staged T1-T3, treated by hemiglossectomy, including two groups: 37 cases that have defect half of tongue were primary closure and 36 cases that have defect half of tongue and floor of mouth were reconstructed by thin-thickness skin graft (32 cases) or buccinator musculomucosal flap (3 cases) or buccal mucosal flap (one cases) Results and discussion: Almost shape of tongue is not recover (95.9%) Motility, swallowing in cases with primary closure were non-different in cases with reconstruction, respectively, complete motility 28 (75.7%) vs 24 (75%), limited motility (24.3%) vs (25%) Speech in cases with reconstruction better in cases with primary closure, respectively, normal speech is (27%) vs (10.8%); and speech with a lisp 24 (75%) vs 33 (89.2%) Defects involve floor of mouth mucosa, primary closure of a full hemiglossectomy wound will result in severe tethering of the reconstructed tongue and further motion impairment Conclusion: We applied the simple methods to close defects, skin graft and primary closure, to help recover of tongue function Defect half of tongue were primary closure, defects involve floor of mouth mucosa were reconstructed by skin graft or buccinator musculomucosal flap, buccal mucosal flap to help recover of tongue function Skin graft is simplest method, easiest perform in medicine center Key words: Reconstruction, hemiglossectomy, skin graft ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư lưỡi loại ung thư thường gặp loại ung thư hốc miệng, chiếm 30% - 50% Yếu tố nguy thường gặp: Hút thuốc uống rượu Ung thư lưỡi dễ phát sớm, nhiên, phần lớn bệnh nhân tới khám tổn thương lan rộng, phẫu thuật điều trị mức gặp nhiều hạn chế Phẫu thuật tạo hình có vai trò quan trọng sau Bệnh viện Ung Bướu TPHCM; † Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Sở Y tế TPHCM Địa liên lạc: BSCKII Trần Thanh Phương ĐT: 0903847467 * Chuyên ñề Ung Bướu 92 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 cắt rộng trường hợp bệnh tiến xa, giúp phục hồi hình dạng chức mà bảo đảm an toàn mặt ung bướu học, với mục đích cuối cải thiện tiên lượng sống chất lượng sống bệnh nhân Chúng tơi nghiên cứu tạo hình sau cắt bỏ sang thương ung thư lưỡi, giúp lành vết thương, phục hồi hình dạng chức năng; nhằm giúp rút ngắn thời gian hậu phẫu để kịp thời điều trị phối hợp cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng nghiên cứu trường hợp ung thư lưỡi điều trị phẫu thuật Bệnh viện Ung Bướu năm 2007 - 2008 Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, 73 trường hợp cắt nửa lưỡi chia làm nhóm: May khép (37 ca, nhóm chứng) tạo hình (38 ca, nhóm bệnh) Số liệu xử lý phương pháp thống kê có hỗ trợ phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ Đặc ñiểm lâm sàng Tuổi Trung bình 53,8± 14,9 tuổi 24-84 tuổi Giới Nam 47 ca, nữ 26 ca Nam:nữ# 1,8:1 Bờ lưỡi 69 ca (94,5%) Bụng lưỡi ca (4,1%) Bờ bụng lưỡi ca (1,4%) ≤ cm 20 ca (27,4%) - cm 46 ca (63%) > cm ca (9,6%) Lưỡi 37 ca Lưỡi + sàn miệng 36 ca Vị trí bướu Kích thước bướu Khuyết hổng Điều trị 73 trường hợp cắt nửa lưỡi Bảng Các phương pháp phục hồi khuyết hổng lưỡi Lưỡi May khép Chuyên ñề Ung Bướu 43,8 Ghép niêm mạc má 1,4 Vạt mút 4,1 73 100 Tổng cộng Kết sau phục hồi khuyết hổng Bảng Kết hình dạng chức lưỡi Kết Số ca Tỉ lệ % Không 70 95,9 phần 4,1 Hoàn toàn 55 75,3 Hạn chế 18 24,7 Bình thường 14 19,2 Ngọng 59 80,8 Nuốt Nuốt khó 0 Nếm Bình thường 73 100 Phục hồi khuyết hổng Di động Nói Phục hồi khuyết hổng & tính di động lưỡi Bảng Phương pháp phục hồi khuyết hổng & tính di động lưỡi Phương pháp Di động hồn tồn Di động hạn chế 28 (75,7%) (24,3%) Ghép da mỏng (n=32) 24 (75%) (25%) Ghép niêm mạc má (n=1) Vạt mút (n=3) Tổng cộng 55 18 May khép (n=37) Phục hồi khuyết hổng & giọng nói Bảng Phương pháp phục hối khuyết hổng giọng nói Nói ngọng Nói bình thường 33 (89,2%) (10,8%) Ghép da mỏng (n=32) 24 (75%) (25%) Ghép niêm mạc má (n=1) Vạt mút (n=3) May khép (n=37) Phương pháp phục hồi khuyết hổng sau cắt lưỡi Phương pháp 32 Phục hồi khuyết hổng Phẫu trị bướu nguyên phát Khuyết hổng Lưỡi + sàn miệng Ghép da mỏng Số ca Tỉ lệ % 37 50,7 93 Nghiên cứu Y học Tổng cộng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 59 (%) 14 (%) BÀN LUẬN Phẫu thuật Phẫu trị bướu nguyên phát Tất trường hợp carcinôm tế bào gai lưỡi (T1 - T3) nghiên cứu chưa lan đến sâu lưỡi chưa lan đến đường giữa, thực cắt lưỡi với rìa cắt 1,5 - cm Kết mặt ung thư học, rìa âm tính 95,9% (70/73 trường hợp) rìa dương tính trường hợp (được xạ trị bổ túc) Tất trường hợp khơng có biến chứng sau mổ Như vậy, phẫu thuật cắt nửa lưỡi phẫu thuật dễ thực an toàn Phục hồi khuyết hổng - tạo hình Hình Sang thương loét bờ (P) lưỡi Sau cắt nửa lưỡi, may khép gây níu kéo phần lưỡi lại dẫn đến hạn chế cử động lưỡi, có khuyết hổng sàn miệng(7) Do đó, nghiên cứu chúng tơi chọn may khép cho trường hợp khuyết hổng nửa lưỡi (37 ca) tạo hình cho trường hợp có thêm khuyết hổng sàn miệng (36 ca) Nghiên cứu Mosier cộng cho thấy may khép khuyết hổng xác mặt học lưỡi ban đầu cho đáp ứng vỏ não tốt lưỡi mới(1) Bước đầu, áp dụng ghép da mỏng cho khuyết hổng lớn sau cắt nửa lưỡi Các khuyết hổng lưỡi sau cắt lưỡi may khép (nhóm khơng tạo hình), khuyết hổng gồm lưỡi phần sàn miệng may khép gây níu kéo phần lưỡi lại nên chúng tơi thực ghép da (nhóm tạo hình) so sánh với nhóm may khép May khép: Sau cắt bỏ bướu nguyên phát, khuyết hổng nửa lưỡi, thực may khép phần lưỡi lại Chúng tơi may cầm máu cách khâu lưỡi đóng khoảng chết may niêm mạc lưỡi Vicryl 3.0 Chromic 3.0 Đây phương pháp đơn giản, nhanh(7) Kết mặt phẫu thuật, vết thương lành tốt sau - tuần (Hình & 2) Chun đề Ung Bướu Hình May khép sau cắt nửa lưỡi bên (P) Ghép da: Theo Judith M Skoner, Joshua Hornig Terry A Day(7), khuyết hổng lớn sau cắt nửa lưỡi liên quan đến niêm mạc sàn miệng, may khép vết thương làm níu kéo phần lưỡi lại gây suy chức Ghép da xem phương pháp tái tạo thích hợp cho khuyết hổng cắt nửa lưỡi không bù lại đầy đặn hốc miệng Sau cắt nửa lưỡi, tạo hình ghép da mỏng 32/36 ca, 88,9% Sử dụng thường ghép da mỏng có độ dày từ 0,4 - 0,5 mm, bao gồm lớp thượng bì phần lớp bì Da ghép lấy từ da mặt ngồi đùi, có ưu điểm bị co rút ổn định qua thời gian Da ghép cố định vào khuyết hổng tan, may xung quanh mép da trung tâm da ghép với bên (Hình 5) 94 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 mỏng khuyết hổng lưỡi - sàn miệng tạo hình vạt da (cơ ngực lớn) hay vạt tự (cẳng tay quay…) cho kết chức tốt(4) Hình Sùi bờ bụng lưỡi bên (T) lan sàn miệng Hình Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi bên (T) Vạt mút: Vạt mút tạo hình lưỡi dựa vào số ưu điểm, vạt niêm mạc gần giống mơ lưỡi, mềm mại, cuống mạch dài, góc xoay rộng, mạch máu ni vạt có kính lớn, huyết động vạt ổn định Tuy nhiên vạt có số bất lợi, kích thước vạt hạn chế, q trình bóc tách vạt cần tỉ mỉ tránh làm tổn thương nhánh bờ hàm thần kinh mặt, tránh lỗ đổ ống tuyến mang tai Vạt không lấy động mạch, tĩnh mạch mặt bị xâm lấn trường hợp tĩnh mạch cảnh ngồi hay tĩnh mạch hầu bị cột Hình Vạt mút Hình Vạt mút đóng khuyết hổng lưỡi Hình Ghép da mỏng sau cắt nửa lưỡi Theo McGregor IA, McGrouther DA(6), ghép da điều trị carcinôm lưỡi xâm nhiễm tối thiểu phương pháp phù hợp chọn lựa bệnh nhân thích hợp, kỹ thuật đơn giản so với tái tạo vạt nhiều Theo McConnel FMS, Logemann JA, Rademaker AW, khuyết hổng lưỡi ghép da Chuyên ñề Ung Bướu Có trường hợp chúng tơi tạo hình lưỡi vặt mút sau cắt nửa lưỡi có khuyết hổng lưỡi sàn miệng (Hình & 7) Kết vạt sống tốt, vạt không bị co rút vị trí cho khơng bị xơ hóa, bệnh nhân khơng bị khít hàm Van Lierop A.C Fagan J.J nghiên cứu tạo hình vạt niêm mạc mút sau cắt bỏ ung thư lưỡi, Bệnh Viện Groote Schuur từ 1999 - 2004, nhận thấy kết chức tốt biến chứng thấp(10) 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Vạt niêm mạc: Vạt niêm mạc má thường dùng tái tạo niêm mạc môi, vành môi, rãnh lợi má, cứng, mũi ổ mắt Bước đầu, thử áp dụng vạt niêm mạc má vào khuyết hổng lưỡi, thực cho trường hợp sau cắt nửa lưỡi Đây vạt chỗ có tính sinh mạch phong phú lành vết thương nhanh(9) Kết vạt sống tốt, không làm hạn chế động phần lưỡi lại, lưỡi di động hồn tồn khơng nói ngọng Tuy nhiên, vạt mỏng nên khơng phục hồi thể tích lưỡi Đặc biệt, có trường hợp tái tạo vạt mút có trường hợp cho phục hồi hình dạng lưỡi phần Kết sau phục hồi khuyết hổng Đóng khuyết hổng lưỡi hay phục hồi khuyết hổng lưỡi sau cắt lưỡi không giúp cho lành thương mà giúp phục hồi hình dạng, thể tích chức lưỡi Tạo hình hay may khép khơng ảnh hưởng đến chức nuốt nếm 73 trường hợp che lấp khuyết hổng; khơng có trường hợp phục hồi khuyết hổng lưỡi hồn tồn, có trường hợp phục hồi khuyết hổng phần (2: vạt mút; 1: ghép da mỏng) Hình dạng - thể tích lưỡi sau tạo hình may khép, đa số khơng phục hồi hồn tồn; có trường hợp phục hồi phần (2 vạt mút ghép da mỏng) May khép sau cắt lưỡi, hình dạng hay thể tích khơng phục hồi khơng thể tránh khỏi Các trường hợp ghép da mỏng hay ghép niêm mạc da ghép hay niêm mạc mỏng theo thời gian dày lên không đáng kể (1 trường hợp ghép da mỏng phục hồi hình dạng lưỡi phần) Chun đề Ung Bướu Trong trường hợp có phục hồi phần thể tích lưỡi có trường hợp nói ngọng, 66,6%, 70 trường hợp khơng phục hồi thể tích lưỡi có 57 trường hợp nói ngọng, 81,4% Như vậy, kết ban đầu cho thấy thể tích lưỡi có hồi phục, dù phần, tỉ lệ bệnh nhân nói ngọng thấp so với khơng phục hồi thể tích lưỡi Tuy nhiên, số trường hợp có phục hồi thể tích lưỡi vài ca nên cần có mẫu lớn để xác định Yoshihiro Kimata cộng nghiên cứu cho thấy có mối liên quan hình dạng lưỡi tạo hình chức sau mổ Họ nghiên cứu 30 bệnh nhân nhận thấy tính dễ hiểu phát âm nuốt bệnh nhân lưỡi dẹt lõm so với lưỡi phồng Sụt cân sau mổ lớn đáng kể bệnh nhân lưỡi lõm(4) Tính di động phần lưỡi lại lưỡi sau tạo hình ảnh hưởng nhiều đến chức lưỡi Sự di động lưỡi tạo khác biệt số âm phát âm, giúp cho nhai nuốt thức ăn Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt tính di động may khép tạo hình hai nhóm Bảng So sánh tính di động lưỡi may khép ghép da mỏng Phương pháp tạo hình Di đ ng hồn tồn Di đ ng h n ch 96 Nghiên cứu Y học May khép (n=37) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 28 (75,7%) (24,3%) 24 (75%) (25%) Ghép da mỏng (n=32) Như vậy, ghép da mỏng áp dụng cho bệnh nhân có khuyết hổng lưỡi sàn miệng tránh níu kéo phần lưỡi lại, giúp cho phần lưỡi di động tốt so với may khép Giọng nói Bảng So sánh giọng nói may khép ghép da mỏng Tạo hình Nói ng ng Nói bình th ng May khép (n=37) 33 (89,2%) (10,8%) Ghép da mỏng (n=32) 24 (75%) (25%) Kết giọng nói cho thấy nhóm may khép nói ngọng nhiều (p=0,05) Do phát âm khơng phụ thuộc vào tính di động lưỡi mà phụ thuộc vào tiếp xúc lưỡi với vòm miệng, tính di động lưỡi nhóm may khép khơng khác với nhóm ghép da có lẽ tiếp xúc vòm miệng nên nói ngọng nhiều hơn(1) Lưỡi lại di động hồn tồn đa số trường hợp (75,3%) dù may khép (28/37 trường hợp; 75,7%) hay tạo hình (27/36 trường hợp 75,0%) Như vậy, tạo hình ghép da mút giúp cho phần lưỡi lại di động khơng khác may khép Do chọn trường hợp khuyết hổng lưỡi lớn khuyết hổng lưỡi sàn miệng để ghép da hay dùng vạt, kết thuận lợi Vì khuyết hổng lớn mà may khép gây kéo phần lưỡi lại gây hạn chế cử động ảnh hưởng nhiều đến chức lưỡi Mặc dù tỉ lệ di động lưỡi chiếm tỉ lệ cao nói bình thường chiếm tỉ lệ thấp hay nói ngọng chiếm tỉ lệ cao, khơng có tương xứng tính di động lưỡi với giọng nói Lý cho khác biệt ảnh hưởng đến giọng nói ngồi tính di động lưỡi lưỡi tích lưỡi Do đó, để tăng thể tích lưỡi mà đảm bảo tính di động, số tác giả sử dụng vạt lớn hơn(1) Tim Bressmann cộng nghiên cứu tính di động lưỡi ảnh hưởng lên tính dễ hiểu phát Chuyên ñề Ung Bướu âm sau cắt lưỡi phần, cho thấy tính di động lưỡi yếu tố dự đốn có giá trị phát âm sau cắt lưỡi Nhưng nghiên cứu số mẫu nhỏ nên yếu tố cần đánh giá thêm với mẫu lớn hơn(2) Một nghiên cứu Chen Chuanjun cộng so sánh hai nhóm bệnh nhân cắt nửa lưỡi nửa lưỡi có khơng có tạo hình vạt để đánh giá tính dễ hiểu phát âm Kết cho thấy nhóm khơng tạo hình cho kết phát âm tốt Tạo hình vạt làm ảnh hưởng đến mềm dẻo cản trở di động lưỡi góp phần suy chức phát âm Như vậy, quan tâm đến phát âm không cần thiết tạo hình cắt nửa lưỡi hơn(3) Hung-Tao Hsiao cộng so sánh trường hợp may khép trường hợp tạo hình lưỡi vạt cẳng tay quay sau cắt nửa lưỡi, nhận thấy nhóm may khép có kết phát âm tính dễ hiểu tốt hơn, nhóm tạo hình có kết chức nuốt tốt hơn(8) Tái phát tạo hình: Khảo sát mối liên quan tái phát phương pháp tạo hình, tái phát sau may khép trường hợp, ghép da mỏng trường hợp vạt mút trường hợp Phương pháp phục hồi khuyết hổng không yếu tố nguy gây tái phát, tạo hình vạt lớn yếu tố che lấp tái phát dẫn đến phát tái phát muộn Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phát tái phát không khác may khép tạo hình, vạt chúng tơi sử dụng để tạo hình khơng dày nên khơng che lấp bướu tái phát KẾT LUẬN Bước đầu áp dụng phương pháp đơn giản để đóng khuyết hổng, chọn lựa ghép da mỏng may khép, phục hồi phần chức lưỡi Khuyết hổng lưỡi sàn miệng sau cắt nửa lưỡi, phương pháp chọn lựa để đóng phục hồi khuyết hổng bao gồm ghép da mỏng, vạt da Trong đó, ghép da mỏng phương pháp đơn giản nhất, dễ thực sở y tế có triển khai phẫu thuật đầu cổ Cắt bỏ ung thư lưỡi tạo hình sau đặt vấn đề thách thức quan trọng cho phẫu thuật viên làm tăng chức sau mổ tăng chất lượng sống Chú ý nguyên tắc tạo hình lưỡi hiểu biết phạm vi chọn lựa tạo hình có giá trị đem lại kết chức thuận lợi hơn.g 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bokhari W.A., Steven J Wang S.J (2007) Tongue Reconstruction: Recent Advances Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 15: 202-207 Bressmann T., Sader R et al (2004) Consonant Intelligibility and Tongue Motility in Patients with Partial Glossectomy J Oral Maxillofac Surg 62:298-303 Chuanjun C., Zhiyuan Z et al (2002) Speech After Partial Glossectomy: A Comparison Between Reconstruction and Nonreconstruction Patients J Oral Maxillofac Surg 60:404-407 Jameson M.J., Levine P.A.(2006) Neoplasms of the Oral Cavity Head & Neck Surgery Otolaryngology, 4th Edition Copyright Lippincott Williams & Wilkins Kimata Y., Sakuraba M et al (2003) Analysis of the Relations Between the Shape of the Reconstructed Tongue and Postoperative Functions After Subtotal or Total Glossectomy Laryngoscope, 113:905–909 McGregor IA, McGrouther DA (1978) Skin-graft reconstruction in carcinoma of the tongue Head Neck Surg 1978 Sep-Oct;1(1):47-51 Skoner J.M, Hornig J., Day T.A (2006) Reconstruction of Partial Glossectomy Defects Oral cavity reconstructionp p205 Tao Hsiao.T., Shing Leu Y., Ching Lin C (2002) Primary Closure Versus Radial Forearm Flap Reconstruction After Hemiglossectomy: Functional Assessment of Swallowing and Speech Ann Plast Surg; 49:612–616 Tezel E.(2001) Buccal Mucosal Flaps: A Review From the Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Marmara University School of Medicinep 735-741 10 Van Lierop A.C, Fagan J.J (2008) Buccinator myomucosal flap: clinical results and review of anatomy, surgical technique and applications The Journal of Laryngology & Otology, 122, 181– 187 Chuyên ñề Ung Bướu 98 Nghiên cứu Y học Chuyên ñề Ung Bướu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 99 ... Cắt bỏ ung thư lưỡi tạo hình sau đặt vấn đề thách thức quan trọng cho phẫu thuật viên làm tăng chức sau mổ tăng chất lượng sống Chú ý nguyên tắc tạo hình lưỡi hiểu biết phạm vi chọn lựa tạo hình. .. cắt nửa lưỡi nửa lưỡi có khơng có tạo hình vạt để đánh giá tính dễ hiểu phát âm Kết cho thấy nhóm khơng tạo hình cho kết phát âm tốt Tạo hình vạt làm ảnh hưởng đến mềm dẻo cản trở di động lưỡi góp... quay…) cho kết chức tốt(4) Hình Sùi bờ bụng lưỡi bên (T) lan sàn miệng Hình Khuyết hổng sau cắt nửa lưỡi bên (T) Vạt mút: Vạt mút tạo hình lưỡi dựa vào số ưu điểm, vạt niêm mạc gần giống mơ lưỡi,