đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn không mổ được bằng hóa chất trước phác đồ cf kết hợp hóa xạ trị đồng thời

Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn không mổ được bằng hóa chất trước phác đồ CF kết hợp hóa xạ trị đồng thời tại bệnh viện K từ năm 2009 đến năm 2012.. Phân chia hạch vùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TUẤN ANH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ L¦ìI GIAI §O¹N KH¤NG Mæ §¦îC B»NG HãA CHÊT TR¦íC PH¸C §å CF KÕT HîP HãA X¹ TRÞ §åNG

THêI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2012 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Thầy Phó giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng bộ môn Ung thư

trường Đại Học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện K, người đã tận tình dạy

dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và cho tôi những lời khuyên bổ ích giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Thầy Tiến sĩ Bùi Diệu, Giám đốc bệnh viện K, phó trưởng bộ môn Ung

Thư trường Đại Học Y Hà Nội, người đã truyền đạt cho tôi từ những kiến thức cơ bản đến phương pháp học tập, nghiên cứu và đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Thầy Tiến sĩ Lê Văn Quảng, Phó chủ nhiệm bộ môn Ung Thư trường

Đại học Y Hà Nội, đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi, cung cấp nhiều tài liệu cũng như đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Thầy Tiến sĩ Lê Chính Đại, Tiến sĩ Ngô Thanh Tùng đã cho tôi nhứng ý kiến xác đáng cũng như đã giúp đỡ tôi rất

nhiều để tôi hoàn thiện bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các các thầy cô trong Bộ môn Ung thư, các Bác sĩ, Y tá trong khoa Xạ đầu cổ, khoa Nội I, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ, Thư viện và các khoa phòng Bệnh viện K nơi tôi đã học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác với tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

Tôi vô cùng biết ơn Cha, Mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu đã động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập Tôi luôn ghi nhớ công lao đó.

Hà Nội, tháng 9 năm 2012

Phạm Tuấn Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi dưới sự hướngdẫn của TS Bùi Diệu, tất cả những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trungthực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác

TÁC GIẢ

PHẠM TUẤN ANH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùngkhoang miệng chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi.Trên thế giới hàng năm có khoảng 275.000 ca mới mắc Ấn Độ là nước có tỷ

lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [51] Theo ghi nhận ung thư của IARC năm

2008 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở Việt Nam là 0.9/100.000dân, chiếm tỉ lệ 0.8% trong tất cả các loại ung thư Ghi nhận ung thư ở Hà nộigiai đoạn 2001-2004, ung thư lưỡi đứng thứ 14, chiếm 1,1% [2]

Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quanđến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh răngmiệng, nhiễm khuẩn, chế độ dinh dưỡng… Những tiến bộ N ,y học gần đâycho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử củaung thư Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: GenBcl-2, Bax, P53 [41], [51], [53], [65]

Ở giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị Tuy nhiên việc ápdụng phương pháp điều trị đầu tiên bằng tia xạ hay phẫu thuật còn tùy thuộcvào từng nơi điều trị

Khi bệnh ở giai đoạn không mổ được, có 3 xu hướng điều trị chính: xạtrị đơn thuần, hóa xạ đồng thời và hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ đồng thời.Trước kia tại bệnh viện K khi bệnh ở giai đoạn không mổ được thì điều trị xạtrị đơn thuần Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước sau

đó hóa xạ đồng thời nếu không có chỉ định phẫu thuật

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, việc kết hợpgiữa hoá chất và xạ trị mang lại kết quả khả quan hơn, tăng tỉ lệ đáp ứng, làmgiảm tỉ lệ tái phát, di căn cũng như tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn bộ

so với xạ trị đơn thuần Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị 3 chu kì hóa chất tân bổ trợ CF sau đó điềutrị hóa xạ trị đồng thời (xạ trị 72 Gy và hóa chất Cisplatin 100 mg/m2 3 chu kì).Kết quả có 54% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn Kết quả sống thêm 3 nămkhông bệnh là 52% và 3 năm toàn bộ là 64% Tỉ lệ hạ bạch cầu độ 4 là 2%.Không có bệnh nhân nào biến chứng da vùng xạ và niêm mạc nặng độ 4 [61]

Về lịch sử điều trị ở bệnh viện K, thời kì điều trị bằng xạ trị đơn thuần,

tỷ lệ tái phát và di căn xa cao và tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêmtoàn bộ năm thấp Từ năm 1998 tại bệnh viện K đã bước đầu áp dụng điều trịkết hợp giữa xạ trị với hoá chất bằng 5 FU, cho kết quả tốt hơn xạ trị đơnthuần Từ năm 2007 đến nay, Bệnh viện K đã áp dụng phác đồ hoá trị tân bổ

thư giai đoạn III, IV Điều trị hoá chất tân bổ trợ, cơ bản là các phác đồ cóCisplatin (CF, TC, TCF) Sự ra đời của các thuốc thuộc nhóm Taxan vàonhững năm 1990 đã cho phép có thêm lựa chọn điều trị

Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả điềutrị của phác đồ này cho bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn không mổ được Dovậy, đề tài này tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu :

1 Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn không mổ được bằng hóa chất trước phác đồ CF kết hợp hóa xạ trị đồng thời tại bệnh viện K từ năm 2009 đến năm 2012

2 Đánh giá độc tính của điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và liên quan định khu

Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm trong ổ miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải, trái), một đầu nhọn phía trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [1]

1.1.1 Hình thể ngoài

Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầu chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi

Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc giữa

đi từ lưỡi đến nền miệng Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ống Wharton

Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của Amydal và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được tách biệt ra bởi rãnh lưỡi

Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ, một nếp giữa và hai nếp bên

1.1.2 Cấu tạo

Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ

- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi

- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:

+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ ngang lưỡi.

+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,

cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạch nhân lưỡi

Hình 1.1: Mặt trên lưỡi

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.3 Mạch máu

+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài

- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi

- Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu

+ Tĩnh mạch

- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch.

- Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các tĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [1], [9]

- Đường của dây lưỡi

- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại

Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.5 Bạch huyết

Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi Cũng vì vậy mà UTL có khả năng di căn hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi di động theo hai hướng

- 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh

- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới

Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch bên đối diện Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn

Phân chia hạch vùng cổ:

* Theo hệ thống: Các hạch sắp xếp thành từng đám/ chuỗi theo 3

hệ thống:

+ Các hạch bạch huyết cổ nông

+ Các hạch bạch huyết cổ sâu tiếp xúc các mạch máu và dây thần kinh

và được giới hạn bằng các lớp cân vùng cổ

+ Các hạch cổ ở cạnh các tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp)

*Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu tích vùng cổ [51]

Gồm các nhóm hạch được ký hiệu như sau

+ IA: Nhóm dưới cằm

Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng

+ III: Nhóm hạch cảnh giữa

Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong, xuấtphát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật)hoặc ở xương móng đến dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau là

bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

+ IV: Nhóm hạch cảnh dưới

Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong, xuấtphát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Hoặc dưới khe nhẫngiáp đến hố thượng đòn (khi thăm khám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ứcđòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

+ V: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau

Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo ½ dưới của thần kinh phụ cột sống

và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là bờtrước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạndưới là xương đòn

+ VI: Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước

Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặtngược Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương

ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống

+ VII: Nhóm hạch trung thất trên: dưới hõm ức, bao gồm các hạch trung thất trên

Sự phân chia các vùng rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ sở cho việc điều trị và nạo vét hạch

Hình 1.3: Phân chia nhóm hạch cổ

1.2 Mô học, sinh lý học

1.2.1 Mô học

- Lưỡi là một khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng

- Niêm mạc lợp mỗi vùng của lưỡi có đặc điểm riêng:

+Mặt dưới lưỡi: lợp bởi niêm mạc mỏng, nhẵn

+ Mặt trên lưỡi: cũng lợp bởi niêm mạc nhưng có nhiều nhú cao lồi lênmặt lưỡi

- Niêm mạc trên được chia thành 2 phần bởi một đường hình chữ V gọi

là V lưỡi

+ Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi là phần phát âm của lưỡi Phầnnày có những nhú gọi là nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác nhau Tronglớp biểu mô lợp thành bên của một số nhú lưỡi có những nụ vị giác

+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là trong lớp đệm cónhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô Đó là hạch nhân lưỡi

1.2.1.1 Nhú lưỡi (gai lưỡi)

Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú

- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3trước mặt trên và 2 bên bờ lưỡi

- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồi cao lên trên bềmặt lưỡi

- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi

- Nhú hình lá: là những nếp gấp song song của niêm mạc lưỡi, thấy ở 2bên bờ lưỡi gần cuống lưỡi

- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hóa, cónhững chỗ lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khehạch nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào.

- Cơ chế của vị giác còn chưa được biết rõ, nhưng bản chất cấu trúcphân tử của vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác

1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh

1.3.1 Dịch tễ học

Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi Giới: nam/nữ = 3/1 [51].Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới Tại Mỹ hàng năm có

khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc Trên thế giới Ấn Độ là nước

có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [60]

Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 4,0/100000 dân/năm, ở nữ: 2,7/100000 dân/năm [20]

1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh

Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm:

+ Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây ung

thư Nghiên cứu của Gehanno thấy nếu hút 15 điếu / ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc [13]

+ Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan đến UTL.

Người ta cho rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinh ung thư Theo NguyễnVăn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do rượu đứng hàng thứ 3 sau ung thưmôi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 74,6% [47]

Theo tác giả Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư đầu

cổ tăng lên 10-15 lần [47]

+ Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người nhai

trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu

- Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô),vôi trắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vàomiếng trầu

- Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kếtluận cau là chất sinh ung thư: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloidesnhư (Arecoline, Arecaidine) có khả năng gây ung thư và xơ hóa dưới niêmmạc miệng.

- Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn dùng vôi trắng, phù hợpvới nhận định cho rằng trong thành phần vôi đỏ có chứa Anilin là chất sinhung thư

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho thấy ung thư lưỡi donhai trầu đứng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má

+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả

không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư

+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã

được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoangmiệng Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS thấy tình trạng nhiễm vinấm dạng lưỡi lông chiếm tỷ lệ 32,2% hay gặp ở những BN ung thư lưỡi

+ Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa

quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [33], [60]

Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâuhơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Người ta đó xác định được một sốgen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [41], [51], [53], [65]

1.4 Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi

1.4.1 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạchsản, hồng sản và xơ hóa dưới niêm mạc Các tổn thương này chưa phải là ungthư, song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tácđộng vào Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổn

thương bạch sản dạng phẳng có nguy cơ chuyển thành ung thư là 5%, dạngloét là 15%-20% và dạng liken phẳng thoái hóa là 5% Với tổn thương hồngsản tỷ lệ ung thư hóa là 1/3 Khi nghiên cứu về vi thể của hồng sản cho thấyUTBM tế bào vảy, UTBM tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trườnghợp, số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn thươngmãn tính, thường gặp ở vùng Đông Nam Á, nơi có thói quen ăn trầu cau và ớt.Quan sát tổn thương có phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới niêm mạc Cáctổn thương này nghi ngờ có liên quan đến UTBM.

Vậy những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hútthuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tổn tại trên 2 tuầnsau khi đã điều trị không khỏi thì cần đi khám bác sỹ chuyên khoa để xácđịnh bệnh

1.4.2 Sự tiến triển tự nhiên

- Ung thư lưỡi có thể phát triển theo hai kiểu: lồi ra ngoài hoặcthâm nhiễm

- Triệu chứng ban đầu là đau, mặc dù có nhiều tổn thương kiểu này cóthể là không đau Sự khó khăn trong khi nói và nuốt thì thường xuyên xảy ra.Thường có tiền sử bạch sản từ trước khi có triệu chứng về bệnh Ung thư lưỡi

là bệnh phát triển nhanh hơn so với các ung thư khác trong khoang miệng.Khả năng di căn hạch vùng cao từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấncủa u nguyên phát Hạch nhóm 2 có tần suất bị di căn cao, sau đó đến thứ tựnhóm I, III, IV Nói chung mọi nhóm hạch đều có nguy cơ bị di căn Di cănhạch 2 bên gặp trong 25% trường hợp

1.5 Đặc điểm bệnh học

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: chia làm 2 giai đoạn

1.5.1.1 Giai đoạn đầu

Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua

- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cácắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.

- Thực thể:

Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ Sờ thấy tổn thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường

Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ đầu Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Khả năng di căn hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát

Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV

- Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của ung thư, nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn

là có tính chất u [7],[22],[24]

1.5.1.2 Giai đoạn toàn phát:

- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh

- Cơ năng:

+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi đau lan lên tai

+ Tăng tiết nước bọt

+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu

+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra

+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó nói và nuốt

- Thực thể:

+ Khám lưỡi: thường là ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động.

Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,

sự xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận: sàn miệng, trụ amydal, amygdal

+ Khám hạch: Hạch thường cứng chắc, di động hạn chế Khám đánh giá vị trí, kích thước và sự xâm lấn của hạch

Sự di căn hạch theo trình tự từ hạch bạch huyết gần nhất lan dần đến những hạch xa hơn Chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó làchặng hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Hiếm gặp các hạch cảnh giữa

và dưới

- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp [24],[53]:

+ Vị trí: * 80% Ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi

* 10% Ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi

* 8% Ung thư gặp ở mặt trên lưỡi

* 2% Ung thư gặp ở đầu lưỡi

+ Hình thái tổn thương:

* Loét, loét thâm nhiễm

* Sùi, sùi thâm nhiễm

+ Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại utrước khi điều trị.

- Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô vảy (chiếm tỉ lệ 95 đến99%), còn lại 1% đến 5% là ung thư biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, ung thưdạng biểu bì nhày, u lympho không Hodgkin, u hắc tố [51],[53]

- Broders đó tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năngphát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:

Độ I: U có xu hướng biệt hóa với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hóa

Độ II: có 50% đến 75% các tế bào biệt hóa

Độ III: có 25% đến 50% các tế bào biệt hóa

Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hóa

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơnkhi xác định 3 độ: biệt hóa cao, kém biệt hóa và không biệt hóa Nói chung độ

mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hóatrị lớn hơn [4],[25]

1.5.2.2 Chụp X-Quang

- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp tim phổi: đánh giá di căn

1.5.2.3 Chụp CTscaner và MRI

- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.Chụp CTscaner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàngkhông thấy Hạch thường có các dấu hiệu sau:

+ Kích thước hạch > 1cm.

+ Có hoại tử trung tâm

+ Đường ranh giới không đều

+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biệnpháp vét hạch trong điều trị bệnh

1.5.2.4 Siêu âm

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy

1.5.2.5 Xạ hình toàn thân và PET/CT:

- Đánh giá tình trạng di căn của ung thư lưỡi

1.5.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng -lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi

do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces…

1.5.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) năm 2002 ung thư lưỡiđược phân loại như sau [64]:

T: U nguyên phát

+Tx: không đánh giá được u nguyên phát

+To: không có u nguyên phát

+Tis: ung thư biểu mô tại chỗ

+T1: đường kính u ≤ 2cm

+ T2: 2cm < đường kính u ≤ 4cm

+T3: đường kính u >4cm

+T4a: u xâm lấn lan rộng ra cơ quan lân cận: vỏ xương hàm dưới, trụ

trước amydal, cơ lưỡi, da, xương hàm

+ T4b: u xâm lấn lan rộng ra xoang bướm, nền sọ, động mạch cảnh trong.N: hạch vùng

+ Nx: không xác định được hạch vùng

+ No: không di căn hạch vùng

+ N1: di căn 1 hạch duy nhất cùng bên≤ 3cm

+ N2: N2a: 3cm < di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤6cm N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤6cm

N2c: di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính≤6cm

+ N3: hạch di căn đường kính >6cm.

M: di căn xa

Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa

Mo: chưa di căn xa

M1: có di căn xa

Giai đoạn bệnh:

+ Giai đoạn 0: TisNoMo

+ Giai đoạn 1:T1NoMo

+ Giai đoạn 2: T2NoMo

+ Giai đoạn 3: T3NoMo

Mỹ thì việc áp dụng phẫu thuật trong điều trị ung thư lưỡi là biện phápcan thiệp đầu tiên

1.6.1 Phẫu thuật

- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm Nếu có điều kiệnlàm sinh thiết tức thì diện cắt

- T2, T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ

- T4: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửalưỡi + cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằngvạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ

- Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước sau đóphẫu thuật cắt nửa lưỡi + vét hạch cổ hoặc hóa xạ đồng thời nếu không có chỉđịnh phẫu thuật [14],[22]

1.6.2 Xạ trị:

1.6.2.1.Xạ trị hậu phẫu:

- Tại u: khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50Gy, khiphẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy Phân liều 10 Gy tuần, 2 Gyngày, 5 ngày/tuần

-Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45 - 55Gy, nếu hạch đó phá vỡ vỏ thìnâng liều từ 10 - 15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ

1.6.2.2.Xạ trị kết hợp với hóa trị áp dụng trong các trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn III, IV không còn chỉ định phẫu thuật:

*Mô tả chùm tia: Với u nguyên phát sử dụng 2 trường chiếu bên đối

diện, song song Với hệ hạch cổ, sử dụng 2 trường chiếu đối diện trước, sau

-Giai đoạn 1:

Xạ trị u nguyên phát và hệ hạch cổ (CTV) 50 Gy Sau 40 Gy che chì tủy sống, phần tủy sống này đc xạ trị bằng chùm electron để đảm bảo liều 50Gy

-Giai đoạn 2:

Nâng liều tại u nguyên phát và hạch di căn (GTV) đến 70 Gy

Như vậy: Tổng liều u + hạch di căn: 70Gy Liều dự phòng toàn cổ: 50 Gy

* Phân liều: 2Gy/ngày, 5 ngày/tuần

*Thể tích bia:

-U nguyên phát: gồm cả nhóm hạch cổ cao:

Do vậy giới hạn dưới là ranh giới của hạch nhóm III và IV, là khenhẫn giáp

- Hạch cổ thấp: Thường chỉ tia một trường phía trước Nếu có hạch nhóm gai

mới sử dụng trường tia phía sau

chồng trường chiếu

Phải che chì thanh quản

Hình 1.4: Trường tia u nguyên phát và trường hạch cổ thấp

1.6.3 Hóa chất

1.6.3.1 Hóa chất tân bổ trợ

Điều trị hoá chất tân bổ trợ là điều trị hoá chất trước phẫu thuật hoặc xạtrị nhằm mục đích khu trú tổn thương để phẫu thuật và xạ trị thuận lợi hơn Hoá chất tân bổ trợ đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-85%), nâng cao khả năng dung nạp thuốc cho người bệnh, giảm tỷ lệ kháng thuốc và ngăn ngừa dicăn xa xuất hiện sớm Có nhiều phác đồ khác nhau áp dụng cho UT đầu mặt

cổ trong đó phác đồ CF rẻ tiền, kết quả đáp ứng tốt mà độc tính thấp Qua nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phác đồ có Cisplatin đã làm tăng tỷ lệ sống thêm ở nhóm được điều trị (5,1 năm so với 3,3 năm)

Sau hóa chất: đánh giá lại u và hạch để quyết định điều trị tiếp theo bằng PT hoặc tia xạ hoặc phối hợp cả PT và tia xạ

Tại bệnh viện K hiện nay bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn muộn không có khả năng phẫu thuật được điều trị hóa chất kết hợp xạ trị Các hoá chất thường dùng là 5FU và Cisplatin

Một số phác đồ hoá chất dùng trong điều trị UT đầu mặt cổ:

- Phác đồ Paclitaxel + Cisplatin: Chu kỳ 21 ngày

Paclitaxel (Taxol) 200mg/m2, TM, ngày 1.

1.6.5 Nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37 bệnh nhân ung thưgốc lưỡi điều trị 2 chu kì hóa chất tân bổ trợ CF sau đó điều trị hóa xạ trị đồngthời (xạ trị 72 Gy và hóa chất Cisplatin 100 mg/m2 3 chu kì) Kết quả có 54%bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn Kết quả sống thêm 3 năm không bệnh là 52%

và 3 năm toàn bộ là 64% Tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3 là 10%, độ 4 là 2% Tỉ lệbiến chứng da vùng xạ và niêm mạc là 78%, trong đó biến chứng nặng độ 4không có bệnh nhân nào [61]

Theo nghiên cứu của Francis P Worden và CS (2002) trên 47 bệnh nhânung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng được điều trị theo phác đồ, 31 bệnhnhân (66%) đáp ứng hoàn toàn sau điều trị Kết quả sống thêm 3 năm khôngbệnh là 58% và 3 năm toàn bộ là 67% Tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3,4 là 7% Tỉ lệbiến chứng da, niêm mạc vùng xạ là 75%, biến chứng tuyến nước bọt (khômiệng) là 72%, trong đó không có trường hợp nào biến chứng độ 4 [37]

Theo nghiên cứu của Giralt JL và CS (2000) trên 62 bệnh nhân ung thưbiểu mô vảy vùng khoang miệng giai đoạn III và IV được điều trị hóa chất tân

bổ trợ sau đó hóa xạ trị đồng thời Kết quả có 67% bệnh nhân đáp ứng hoàntoàn Tỉ lệ sống thêm 3 năm không bệnh và sống thêm toàn bộ là 73 và 76%.Tổng số bị độc tính chung độ 3 và 4 toàn phác đồ chiếm tỉ lệ 7.7% [38]

1.6.6 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

1.6.6.1 Cisplatin

* Dược động học

- Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh vào các mô nhiều nhất là

ở thận, gan, buồng trứng, tử cung

- Phần lớn thuốc gắn với protein huyết thanh

- Thời gian bán huỷ trong trong huyết tương theo 2 pha: pha 1 có T1/2=25-49 phút, pha 2 có T1/2 = 58-73 giờ

- Thải trừ chủ yếu qua thận

* Cơ chế tác dụng

- Là thuốc chống ung thư do kìm tế bào

- Tính chất hoá sinh rất giống các chất alkyl hoá

- Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA

* Chỉ định

- UT biểu mô vảy, UT tinh hoàn, UT buồng trứng

- Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác

* Cách dùng

- Dùng đơn hoá chất: Liều cho người lớn và trẻ em là 50-100 mg/m2diện tích cơ thể, cứ 3-6 tuần một lần trong ngày, hoặc chia ra 2-5 ngày

- Trước khi dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5% trong

8-12 giờ Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dịch để lợi niệu trong vòng 24 giờ

- Dùng phối hợp: Liều lượng cần thay đổi tuỳ theo bản chất và độc tínhcủa thuốc phối hợp

- Trong điều trị UTL đây là thuốc cơ bản và thường phối hợp với thuốc

* Tai biến

- Độc tính trên thận có liên quan với liều, nếu suy thận thì thuốc sẽ bịtích luỹ và cần phải giảm liều

- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu

- Buồn nôn và nôn

- Các phản ứng quá mẫn: phù mặt, khó thở, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

Có thể thấy rối loạn tim, chán ăn và tăng transaminase

* Độc tính

- Thường gặp là: Viêm miệng, viêm màng nhầy, tiêu chảy, chán ăn, buồnnôn, nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, đoạn tĩnh mạch tiêm thuốc chuyểnsang màu nâu nhạt

- Ít gặp: Rụng tóc, viêm da

- Rất ít gặp: Xuất huyết ở những nơi khác nhau, ưu tiên là đường tiêu hoá

* Chống chỉ định

- Tuyệt đối: Người dị ứng với Cisplatin hoặc các thuốc có platin Phụ nữ

có thai hoặc cho con bú

- Tương đối: Có tổn thương chức năng thận Có tổn thương thính giác

- Không phối hợp với các aminosid

- Thải trừ qua nước tiểu khoảng 15% trong giờ đầu tiên, và qua đường hôhấp 60% trong 24 giờ.

- Thuốc cũng khuếch tán vào dịch não tuỷ, nồng độ tuy thấp nhưng duytrì khá lâu

* Cơ chế tác dụng

- Là thuốc chống ung thư kìm tế bào thuộc loại thuốc chống chuyển hoá

- Khi vào cơ thể Fluorouracil bị chuyển hoá thành 5-fluorodeoxyuridin5-monnophosphat (FdUMP), chất này với sự có mặt của N -Methylentetrahydrofolat liên kết với enzym thymidilat-synthetaza, nên phong

bế sự methyl hoá của uracil để thành thymin, do đó gây ức chế tổng hợp ADN

và cản trở sự tăng sinh tế bào

- Mặt khác fluorouracil bị phosphoryl hoá thành fluorouracil triphosphat(FUTP) và chiếm chỗ của uracil trong ARN, gây sự sai lạc mã di truyền Do

đó sự tổng hợp các protein, các enzym, các coenzym không có hiệu quả vàribosom không trưởng thành được Cuối cùng, fluorouracil ức chế uridin-phosphorilase

* Chỉ định

- UT đường tiêu hoá, UT vú , UT buồng trứng và các di căn của chúng

- Ung thư biểu mô vảy đường hô hấp, tiêu hoá trên

* Độc tính

- Thường gặp là: Viêm miệng, viêm màng nhầy, tiêu chảy, chán ăn, buồnnôn, nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, đoạn tĩnh mạch tiêm thuốc chuyểnsang màu nâu nhạt

- Ít gặp: Rụng tóc, viêm da

- Rất ít gặp: Xuất huyết ở những nơi khác nhau, ưu tiên là đường tiêu hoá

- Mất kinh, mất tinh trùng

* Chống chỉ định

- Quá nhạy cảm với thuốc

- Phụ nữ có thai Nếu là thuốc tiêm không dùng cả cho phụ nữ cho con bú

* Chế phẩm :

Lọ 5ml chứa 250mg 5FU, lọ 10ml chứa 500mg 5FU,lọ 20ml chứa1000mg 5FU, lọ 100ml chứa 5000mg 5FU

1.7 Một số yếu tố tiên lượng

* Kích thước u: kích thước u càng lớn thì tiên lượng càng xấu Theo

nghiên cứu của Myers, tỉ lệ sống thêm 2 năm cho những BN có kích thước uT1, T2 là 93% so với những bệnh nhân có kích thước u T3, T4 là 43% Vì vậynhững khối u có kích thước lớn thì đi kèm theo thời gian sống thêm giảm

* Di căn hạch cổ: độ di căn của hạch càng lớn thì tương ứng với tỉ lệ

sống thêm giảm Theo nghiên cứu của Decrorix tỉ lệ sống thêm 5 năm theomức độ di căn hạch với N0 là 59%, N1 là 35%, N2 là 27%, N3 là 8%

* Tái phát:

+ Tái phát tại hạch liên quan nhiều đến chỉ định điều trị đối với hạch

vùng Theo nghiên cứu của Yii, về điều trị vét hạch không sờ thấy trên lâmsàng đối với UTL, tỉ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% với những trườnghợp được vét hạch và 43% với những trường hợp không được vét hạch

+ Tái phát tại u: diện cắt được coi là sát (diện cắt không đầy đủ), khicách rìa u < 1cm Theo nghiên cứu của Hicks, thì tỉ lệ tái phát tại chỗ đối vớidiện cắt đầy đủ là 9% và diện cắt không đầy đủ là 15% và diện cắt không đầy

đủ thường gặp ở T3, T4

- Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng:

+ Độ mô học của u: một số tác giả cho rằng những u có độ biệt hóa rő,thě có kết quả tốt hơn những u có độ biệt hóa kém

+ Tuổi, giới: đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Một số tác giả cho rằngung thư lưỡi ở người trẻ thì tiên lượng xấu hơn người già Tuy nhiên có một

số tác giả lại cho là ngược lại Decroix cho rằng không có sự khác biệt vềsống thêm giữa nam, nữ và tỉ lệ sống thêm giống nhau giữa nhóm tuổi < 40 vànhóm tuổi > 40

+ Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và xâm lấn sang bên đốidiện là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

80 bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (M0)được điều trị hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ đồng thời tại bệnh viện K từ1.1.2009 đến 30.06.2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

-Các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (M0) theo phân loại củaAJCC 2002

-Có chẩn đoán mô bệnh học tại u là ung thư biểu mô vảy

-Thể trạng chung còn tốt: Chỉ số toàn trạng PS từ 0-1

-Chức năng tủy xương và chức năng gan thận bình thường

-Chấp nhận phác đồ điều trị

-Các bệnh nhân được điều trị lần đầu

-Bệnh nhân không mắc các bệnh trầm trọng có nguy cơ tử vong trong

thời gian gần, không mắc bệnh ung thư nào khác ngoài ung thư lưỡi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

-Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ

-Các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn I, II hoặc giai đoạn III, IV nhưngđược điều trị phẫu thuật

-Các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn có di căn xa (M1)

-Các bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học không phải là ung thư biểu

mô tế bào vảy

-Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng PS từ 2-4

- Bệnh nhân bỏ dở điều trị

-Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiêm lâm sàng không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

n : Cỡ mẫu

Z1-α/2 : Giá trị thu được từ bảng Z = 1.96

d: sai số ước lượng = 0.05

p: tỉ lệ mắc ung thư lưỡi giai đoạn III, IV: 0.06

Dự kiến cỡ mẫu n = 80

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Thu thập thông tin

–Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

– Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Các thông tin được thu thập vào các thời điểm sau:

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

d

p p Z

Thu thập thông tin về các đặc điểm sau:

Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

Đặc điểm lâm sàng:

+ Các triệu chứng cơ năng

+ Tình trạng toàn thân: theo chỉ số PS

0 : Hoạt động bình thường

1 : Hạn chế các hoạt động gắng sức nhưng có thể đi lại được và thực

hiện được các công việc nhẹ, công việc không đòi hỏi đi lại nhiều

2 : Có thể đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm việc được Có thể ngồi hoặc đi lại khoảng > 50 % thời gian thức

3: Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ tại giường hoặc ghế >50% thời gian thức

4: Mất khả năng hoàn toàn không thể thực hiện bất kỳ thao tác chăm sócbản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế

+ Tại chỗ: vị trí u, số lượng, kích thước, hình dạng (sùi, loét, thâmnhiễm ), mức độ thâm nhiễm Đánh giá giai đoạn T dựa vào đo kích thước u

và đánh giá mức độ thâm nhiễm, xâm lấn vào tổ chức xung quanh qua sờ tổnthương bằng tay, mức độ di động của lưỡi

+ Tại hạch: tình trạng hạch, vị trí, số lượng, tính chất hạch…

Đặc điểm cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học:

+ Tế bào học: tại u, hạch

+ Chẩn đoán hình ảnh: X.quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộnghưởng từ

+ Công thức máu: Trước, sau điều trị hóa chất tân bổ trợ, sau điều trị hóa xạ + Sinh hóa: Chức năng gan, thận trước, sau điều trị hóa chất tân bổ trợ,sau điều trị hóa xạ

Giai đoạn bệnh: Đánh giá T N M từ đó phân loại giai đoạn

* Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư lưỡi có đầy đủ cáctiêu chuẩn trên được điều trị bằng hóa chất:

Sau đợt 3 các bệnh nhân được nghỉ 3 tuần sau đó bệnh nhân được đánhgiá đáp ứng và xét hóa xạ trị đồng thời tiếp

- Xử trí các tình huống gặp trong quá trình điều trị: Trước ngày truyền

hoặc chờ cho tới khi bạch cầu > 3000/mm3 và bạch cầu đa nhân trung tính >

chứng nhiễm trùng do bạch cầu hạ, BN sẽ được điều trị thêm kháng sinh vàthuốc tăng bạch cầu Nếu tỉ lệ huyết sắc tố < 80g/l, sẽ được truyền khối hồngcầu hoặc máu toàn phần cho tới khi lên  80g/l mới tiếp tục điều trị Nếu số

gan, thận > 2,5 mức bình thường, sẽ được điều trị nội khoa cho tới khi xuống

 2,5 mức bình thường mới tiếp tục điều trị Mọi can thiệp và khoảng thờigian chậm trễ đều được ghi nhận

Trong quá trình điều trị có sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ nhằm hạn chếtối đa các tác dụng phụ như thuốc chống nôn, chống tiêu chảy, các yếu tố kíchthích tạo bạch cầu hạt, máu và các sản phẩm từ máu

2.2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị hóa chất tân bổ trợ

Dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới chia làm 4 mức độ: Dựavào khám lâm sàng đánh giá tổn thương và XN cận lâm sàng

- Đáp ứng hoàn toàn (Complete response): Các tổn thương u và hạch tan

hoàn toàn trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, triệu chứng cơ năng hết hoàntoàn, ít nhất kéo dài trong 4 tuần và không xuất hiện tổn thương mới

- Đáp ứng một phần (Partial response): Giảm  50% kích thước lớn nhất

của tất cả các tổn thương và không xuất hiện tổn thương mới trong ít nhất 4tuần Khi có nhiều hơn 3 tổn thương thì lấy tổn thương lớn nhất làm đại diện

- Bệnh giữ nguyên (Stable disease): Giảm dưới 50% hoặc tăng khôngquá 25% tổng số tổn thương và không xuất hiện thêm tổn thương mới

- Bệnh tiến triển (Progression disease): Các tổn thương tăng trên 25%hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới

5,1-20lần BT

> 20 lầnBTThận:Creatinine

1,5-3 lầnBT

11 – 18lần BT

3,1-6 lầnBT

>18 lầnBT

> 6 lầnBT

>18 lầnBT

Bảng 2.3: Một số tác dụng không mong muốn khác (theo tiêu chuẩn của tổ

chức y tế thế giới): đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân

10lần/ngày

nhẹ

Mệt mỏivừa hoặcgây ảnhhưởng nhẹđến sinhhoạt hàngngày

Mệt mỏigây ảnhhưởngnhiều đếnsinh hoạthàng ngày

Liệtgiường

Rụng gầnhết hoặctoàn bộ

Nổi ban,chợt, loétnhẹ

Nổi ban,phù nềhoặc loét,còn ănđược

Nổi ban,phù nề,hoặckhông ănđược

Cần nuôidưỡngbằngđườngTM

ban đỏ, mờhoặc nhạt,rụng lông,tróc vảy

Ban đỏphơn phớthoặc rõ, datróc vảyướt rải rác,

Tróc vảyướt liền kềtrừ chỗ nếpgấp, phùthũng

Loét chảymáu, hoạitử