Bảng 3.12. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo T
T2,3 T4
Số bệnh nhân 8 10
Tỷ lệ sống thêm % 50 16
Nhận xét:
-Tỷ lệ sống thêm của nhóm giai đoạn T2,3 cao hơn nhóm T4 với tỉ lệ tương ứng là 50% và 16%
Biểu đồ: 3.6. Thời gian sống thêm toàn bộ theo T
3.3.5. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo N
Bảng 3.13. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo N
N0 N1 N2 N3
Số bệnh nhân 7 9 2 0
Tỷ lệ % 44 21 11 0
Nhận xét:
-Tỷ lệ sống thêm của nhóm giai đoạn N0,N1 cao hơn nhóm N2, N3 với tỉ lệ tương ứng là 44%, 21% và 11%, 0%.
Biểu đồ: 3.7. Thời gian sống thêm toàn bộ theo N
3.3.6. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo giai đoạn:
Bảng 3.14. Sống thêm toàn bộ 3 năm theo giai đoạn
III IV
Số bệnh nhân 10 8
Tỷ lệ % 56 13
Nhận xét:
-Tỷ lệ sống thêm của nhóm giai đoạn III cao hơn nhiều nhóm giai đoạn IV với tỉ lệ tương ứng là 56% và 13%.
Biều đồ:3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn 3.4. Độc tắnh của thuốc:
3.4.1. Trong thời kì hóa chất tân bổ trợ:
Bảng 3.15: Độc tắnh lâm sàng hóa chất tân bổ trợ :
N % Độ 1 2 3 4 1 2 3 4 Tiêu chảy 17 7 2 0 21% 9% 3% 0% Rụng tóc 12 8 1 1 15% 10% 2% 2% Nôn 21 14 6 2 26% 17.5% 7.5% 2.5% Mệt mỏi 19 15 5 1 24% 19% 6% 1% Tổng số bị độc tắnh 25 15 6 4 31% 19% 8% 5% Nhận xét :
-Tỉ lệ nôn và mệt mỏi hay gặp. Nôn, buồn nôn là 53.5%, trong đó chủ yếu là độ 1 (26%). Mệt mỏi 50% trong đó chủ yếu là độ 1 (24%)
-Tiêu chảy và rụng tóc ắt gặp hơn tương ứng 33 và 29%. Chủ yếu là độ 1, tương ứng 21% và 15%.
-Tổng số bị độc tắnh chung là 63%, trong đó chủ yếu là độ 1 (31%). Độ 3 và 4 chiếm tỉ lệ nhỏ, tương ứng 8% và 5%.
Bảng 3.16. Độc tắnh cận lâm sàng hóa chất tân bổ trợ :
N % 1 2 3 4 1 2 3 4 BC 21 13 5 5 26% 16% 6% 6% BC TT 20 15 6 4 25% 19% 8% 5% Hb 31 15 3 1 39% 19% 4% 1% Tiểu cầu 21 5 3 1 26% 6% 4% 1% AST 7 3 0 0 9% 4% 0 0 ALT 8 2 0 0 10% 3% 0 0 Ure 12 8 0 0 15% 10% 0 0 Creatinine 11 9 0 0 14% 11% 0 0 Tổng số bị độc tắnh 42 17 7 6 53% 21% 9% 7% Nhận xét :
-Độc tắnh độ 3,4 trên hệ tạo máu : Tỉ lệ hạ bạch cầu là 12%, bạch cầu trung tắnh 13%, Huyết sắc tố và tiểu cầu là 5%.
-Độc tắnh độ 3,4 trên gan thận : Không có. Chủ yếu tỉ lệ tăng AST, ALT độ 1 (9 và 10%) và tăng Ure, Creatinine độ I (15% và 14%).
Bảng 3.17 : Độc tắnh lâm sàng sau điều trị N % 1 2 3 4 1 2 3 4 Da 52 26 2 0 65% 33% 2% 0% Niêm mạc 63 15 2 0 79% 19% 2% 0% Tuyến nước bọt 45 32 3 0 56% 40% 4% 0% Mệt mỏi 18 14 6 2 22.5% 17.5% 7.5% 2.5% Nôn 19 15 5 1 24% 19% 6% 1% Tiêu chảy 21 15 4 0 26% 19% 5% 0% Rụng tóc 20 15 4 1 25% 19% 5% 2% Tổng số bị độc tắnh 63 32 6 4 79% 56% 7.5% 5% Nhận xét :
- Tất cả bệnh nhân đều bị độc tắnh da diện tia, niêm mạc và tuyến nước bọt song chủ yếu là độ 1 và 2 ( da và niêm mạc là 98%; tuyến nước bọt là 96%).
-Tỉ lệ nôn và mệt mỏi hay gặp. Nôn, buồn nôn là 50%, trong đó chủ yếu là độ 1 và 2 (43%). Mệt mỏi 50% trong đó chủ yếu là độ 1, 2 (40%)
-Tổng số bị độc tắnh chung độ 3 và 4 chiếm tỉ lệ nhỏ, tương ứng 7.5% và 5%.
Bảng 3.18 : Độc tắnh cận lâm sàng sau điều trị
N %
1 2 3 4 1 2 3 4
BC TT 27 18 6 4 34% 23% 8% 5% Hb 31 18 3 1 39% 23% 4% 1% Tiểu cầu 21 7 3 1 26 9 4 1 AST 10 3 0 0 13 4 0 0 ALT 12 2 0 0 15 3 0 0 Ure 14 7 0 0 17 9 0 0 Creatinine 13 4 0 0 16 5 0 0 Tổng số bị độc tắnh 33 21 8 6 41 26 10 7.5 Nhận xét:
-Độc tắnh độ 3,4 trên hệ tạo máu : Tỉ lệ hạ bạch cầu là 12%, bạch cầu trung tắnh 13%, Huyết sắc tố và tiểu cầu là 1%.
-Độc tắnh độ 3,4 trên gan thận: Không có bệnh nhân nào. Chủ yếu tăng AST, ALT độ 1 (13 và 15%) và tăng Ure, Creatinine độ 1 (17 và 16%).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân:
4.1.1. Tuổi, giới:
Ung thư khoang miệng nói chung, ung thư lưỡi nói riêng thường gặp ở lứa tuổi trên 40. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ung thư lưỡi giai đoạn
III, IV ở lứa tuổi >40 chiếm 89,2% trong đó 2 đỉnh cao là 40-49 tuổi (42%) và 50-59 tuổi (52%). Ở nhóm tuổi ≤ 40 và >70 có tỉ lệ mắc thấp (2.5% và 0%). Tuổi trung bình là 52,92. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Theo Nguyễn Quốc Bảo và Trần Văn Công , nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao từ 50 - 60 tuổi [14],[8]. Theo Nguyễn Đức Lợi, nhóm tuổi 50-69 tuổi chiếm 52,2% [6]. Theo nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2005) gồm 55 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III, IV cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi [18]. Trong tất cả các nghiên cứu về ung thư lưỡi thì tỷ lệ nam giới mắc bệnh luôn cao hơn nữ giới, tỷ lệ này thay đổi trong các nghiên cứu của Kiyoto Shiga là 1,52, của Shabbir Akhtar là 1,6, của Brasnu là 5,7/1; của Lê Văn Quảng là 4.3/1 [5]; của Nguyễn Quốc Bảo là 1,2/1 [14], Nguyễn Văn Vi là 2/1 [13] . Còn trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 3/1 phù hợp với nghiên cứu của John và cộng sự [39]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới là do nam giới chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượuẦ
4.1.2. Giai đoạn bệnh:
Chúng tôi đánh giá giai đoạn T dựa vào đo kắch thước u và đánh giá mức độ xâm lấn vào tổ chức xung quanh, mức độ di động của lưỡi.
Trong số 80 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân ở giai đoạn T2 chiếm 5%, 14 bệnh nhân giai đoạn T3 chiếm 18% và 64 bệnh nhân giai đoạn T4 chiếm 80%. Xếp loại TNM, giai đoạn III chiếm 22%, giai đoạn IV 78%. Theo nghiên cứu của Erich và cộng sự 2005 trên 15 bệnh nhân ung thư lưỡi điều trị hóa chất bổ trợ trước có 8/15 (53%) trường hợp giai đoạn III và 7/15 (47%) trường hợp giai đoạn IV [35]. Nghiên cứu của Denise và cộng sự 2009 trên 15 trường hợp ung thư lưỡi điều trị bổ trợ trước có 67% giai đoạn III và 33% giai đoạn IV.
Theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng trong 117 bệnh nhân giai đoạn III, IV có 9.4% T2, 29.9% T3, 60.7% T4, giai đoạn III là 27.4%, giai đoạn IV là 72.6% [5]. Theo nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2005) tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III là 32.7%, ở giai đoạn IV là 67.3% [18].
Trong số 80 bệnh nhân, có 64 bệnh nhân có hạch trên lâm sàng (80%). Trong đó hạch di căn N1 chiếm 53%, N2 chiếm 22% và N3 chiếm 5%. Theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng hạch di căn N1 chiếm 29.5%, N2 chiếm 23.1%, N3 chiếm 2.6% [5]. Theo Emani (1998) có khoảng 35-65% bệnh nhân UTL có hạch trên lâm sàng, những bệnh nhân không sờ thấy hạch có khoảng 30% di căn hạch [33].
4.1.3. Mô bệnh học và độ mô học :
Về mô bệnh học, trong ung thư khoang miệng nói chung và UTL nói riêng chủ yếu là ung thư biểu mô vảy, các loại mô bệnh học khác ắt gặp [51], [53]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có loại mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Bảo và CS (1997) tỉ lệ này là 94%, theo Nguyễn Đức Lợi là 99.3% [6], theo Trần Văn Công là 97.8% [21]. Nghiên cứu của Mayer cà CS (2000), tỷ lệ ung thư biểu mô vảy là 83.8% [45]. Nghiên cứu của Modie và CS (1996) có 98% bệnh nhân UT biểu mô vảy.
Về độ mô học, các tế bào càng kém biệt hóa thì tốc độ phát triển càng nhanh, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với điều đó. Theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng độ mô học II chiếm tỉ lệ 60.7%, độ mô học III, IV chiếm 24%, độ mô học I chiếm 15.4% [5]. Theo Nguyễn Hữu Phúc và cộng sự (2004) khi nghiên cứu trên 310 bệnh nhân có 60% bệnh nhân có độ mô học 1, 34.5% có độ mô học 2 [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành và CS (2002) trên 70 bệnh nhân UTL biểu mô vảy cho thấy có 48.6% bệnh nhân có
độ mô học 1, 48.6% độ mô học II và 2.8% có độ mô học 3 [10]. Báo cáo của Shibuya và CS (2004), 3/6 trường hợp UTL có độ biệt hóa cao, 3/6 trường hợp còn lại biệt hóa vừa [57]. Nghiên cứu của Zonat và CS (2004) trên 118 bệnh nhân UT đầu cổ điều trị hóa trị trước phác đồ CF có 24.6% biệt hóa cao, 61% biệt hóa vừa, 12.7% kém biệt hóa và 1.7% không biệt hóa [66]. Trong nghiên cứu của chúng tôi độ mô học I có 16 bệnh nhân (20%), độ mô học II gặp nhiều nhất có 57 bệnh nhân (71%) và độ mô học III có 7 bệnh nhân (9%). Tỉ lệ bệnh nhân độ mô học II của chúng tôi tương tự kết quả của các tác giả nước ngoài do chỉ nghiên cứu các bệnh nhân giai đoạn III, IV. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành và Nguyễn Hữu Phúc bao gồm các bệnh nhân UT khoang miệng ở tất cả các giai đoạn.
4.1.4. Chỉ số thể trạng trước điều trị :
Chỉ số thể trạng là một trong những tiêu chuẩn quan trọng khi lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu do phác đồ hoá xạ đồng thời thường nặng. Các nghiên cứu đều cho thấy hoá xạ đồng thời làm tăng tác dụng phụ so với tia xạ đơn thuần hay hoá xạ trị tuần tự, do đó nó được khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân có thể trạng tốt. Các nghiên cứu về hoá xạ trị đồng thời cho UTL giai đoạn III,IV đều lựa chọn các bệnh nhân có thể trạng tốt PS = 0 hoặc 1, một số nghiên cứu chọn cả PS = 2 nhưng với tỉ lệ nhỏ. Theo nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều có thể trạng tốt. Có 62 bệnh nhân PS = 0 (78%) và 18 bệnh nhân PS = 1 (22%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37 bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị phác đồ tương tự: tỉ lệ PS = 0 chiếm 82%, PS = 1 chiếm 18% [61].
4.2. Đáp ứng với điều trị:
Sau điều trị tân bổ trợ có 12 bệnh nhân (15 %) đáp ứng hoàn toàn, 43 bệnh nhân (54%) đáp ứng một phần; 21 bệnh nhân không đáp ứng (26%) và có 4 bệnh nhân (5%) tiến triển. Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2005) sau 3 chu kì tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 9.1 %, đáp ứng một phần 52.7%, không đáp ứng là 21.8% và bệnh tiến triển 16.4% [18]. Theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2012) sau 3 chu kì, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 12%, một phần 50.4 %, không đáp ứng 30.8%, bệnh tiến triển 6.8% [5]. Posner và cộng sự (2007) báo cáo tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn nhóm 246 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn III, IV điều trị bổ trợ trước bằng phác đồ CF trong nghiên cứu TAX324 là 64% [49]. Vermorken và cộng sự (2007) báo cáo tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của nhóm 181 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn III, IV điều trị bổ trợ trước bằng phác đồ CF là 54% [62]. Theo nghiên cứu của Zonat và cộng sự (2004) tỉ lệ này là 80% trong nhóm 118 bệnh nhân [66]. So với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỉ lệ đáp ứng chung nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, lắ do liều điều trị so với liều chuẩn của chúng tôi thấp hơn do thể trạng yếu hơn, việc tuân thủ điều trị cũng không tốt bằng.
So với nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, một số tác giả dùng phác đồ có thêm nhóm Taxane (Docetaxel hoặc Paclitaxel) cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn nhưng độc tắnh cũng cao hơn. Ở bệnh viện K cũng điều trị phác đồ TCF, nhưng phác đồ CF rẻ tiền hơn, và phác đồ TCF tỉ lệ độc tắnh đặc biệt nôn, tiêu chảy nặng hơn phác đồ CF. Chúng tôi không đưa bệnh nhân điều trị TCF vào nghiên cứu này, do vậy chúng tôi chưa so sánh được hiệu quả cũng như độc tắnh của 2 phác đồ này. Terakado và cộng sự (2003) khi nghiên cứu điều trị hóa chất với Docetaxel và Cisplatin cho thấy độc tắnh viêm miệng, nôn, tiêu chảy cao hơn so với nhóm điều trị Cisplatin đơn thuần 12 Ờ 34% [58].
Sau điều trị, có 21 bệnh nhân (26 %) đáp ứng hoàn toàn; 44 bệnh nhân (55%) đáp ứng một phần; 11 bệnh nhân (14%) không đáp ứng và 4 bệnh nhân (5%) bệnh tiến triển. Trong số bệnh tiến triển, có 1 bệnh nhân tử vong vì suy kiệt do không ăn được và chảy máu tại u, 2 trường hợp tiếp tục tiến triển tại u và 1 trường hợp bị di căn xa.
Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37 bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị 2 chu kì hóa chất tân bổ trợ CF sau đó điều trị hóa xạ trị đồng thời (xạ trị 72 Gy và hóa chất Cisplatin 100 mg/m2 3 chu kì. Kết quả có 54% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn [61]. Theo nghiên cứu của Francis P Worden và CS (2002) trên 47 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng được điều trị theo phác đồ, 31 bệnh nhân (66%) đáp ứng hoàn toàn sau điều trị [37]. Theo nghiên cứu của Kies M S và CS (2001), trên 63 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ được điều trị theo phác đồ, cũng cho kết quả tương tự [40]. Như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi thì kết quả điều trị tại bệnh viện K là rất đáng khắch lệ, tuy nhiên chưa bằng hiệu quả điều trị trên thế giới. Nguyên nhân theo chúng tôi là việc thực hiện điều trị cũng như tuân thủ điều trị của bệnh nhân ở ta chưa tốt bằng ở các nước.
Đáp ứng theo giai đoạn:
Giai đoạn III có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn giai đoạn IV tương ứng là: Hoàn toàn 26% và 28%; Một phần 53% và 61%. Theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng tỉ lệ đáp ứng giai đoạn III là 20.5%, giai đoạn IV là 41.9% [5]. Theo nghiên cứu của Giralt JL và CS (2000) trên 62 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng giai đoạn III và IV được điều trị hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ trị đồng thời, kết quả sau điều trị có 87% bệnh nhân có đáp ứng, 50% đáp ứng hoàn toàn, trong đó giai đoạn III 52%, và giai đoạn IV là 41% [38].
4.3. Thời gian sống thêm:
Việc theo dõi kết quả điều trị, đặc biệt là thời gian sống thêm đối với ung thư nói chung và ung thư lưỡi nói riêng đóng vai trò rất quan trọng. Từ kết quả đó người ta sẽ tiếp tục phương pháp cũ hay nghiên cứu các phương pháp mới nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sống thê5 không bệnh 1,2, 3 năm lần lượt là 78%, 43%, và 19%. Tỉ lệ sống thêm toàn b5ộ 1,2,3 năm lần lượt là 84%, 47%, và 23%. Theo nghiên cứu của Lê Văn Quảng trên 117 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III, IV thời gian sống thêm 5toàn bộ 12 tháng là 75.2%, 24 tháng là 57.5%, sau 36 tháng là 45.2% [5], cao hơ5n nghiên cứu của chúng tôi do nhóm bệnh nhân của Lê Văn Quảng sau hóa trị tân bổ trợ được phẫu thuật, do vậy mà tiên lượng tốt hơn. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi, thời gian sống thêm 5 năm ở giai đoạn III, IV là 18.65% [6],[17]. Theo Donald và CS (2002) tỉ lệ sống thêm 5 năm là 57% [32]. Theo nghiên cứu của Urba S G và CS (2005) trên 37 bệnh nhân ung thư gốc lưỡi điều trị 2 chu kì hóa chất tân bổ trợ CF sau đó điều trị hóa xạ trị đồng thời (xạ trị 72 Gy và hóa chất Cisplatin 100 mg/m2 3 chu kì. Kết quả sống thêm 3 năm không bệnh là 52% và 3 năm toàn bộ là 64%. Theo nghiên cứu của Giralt JL và CS (2000) trên 62 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng khoang miệng giai đoạn III và IV được điều trị hóa chất tân bổ trợ sau đó hóa xạ trị đồng thời, tỉ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ là 73 và 76%. Theo nghiên cứu của Argiris và CS 39 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ được điều trị theo phác đồ với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, tỉ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ là 70 và 74% [27].