Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm tạo hình bàng quang bằng hồi tràng thay thế và trực vị sau khi cắt bỏ bàng quang thường không được áp dụng ở bệnh nhân nữ như ở nam giới vì sợ rằng vấn đề tiểu không kiểm soát, và bắt đầu áp dụng phẫu thuật này cho bệnh nhân nữ.
thường tạo hình bàng quang ruột theo phương pháp chuyển lưu nước tiểu có kiểm sốt túi Kock hay túi Indiana, bệnh nhân tự đặt thông cách quãng để lấy nước tiểu Mục tiêu phẫu thuật tạo hình bàng quang loại bỏ chuyển lưu nước tiểu da tự thơng tiểu cách qng, trì vấn đề tiểu tự nhiên qua niệu đạo nguyên vẹn để giúp cho người bệnh trở lại sống gần bình thường với sinh hoạt thường ngày(8) Chúng tơi xin trình bày trường hợp bệnh nhân nữ tạo hình bàng quang hồi tràng thay thế, trực vị sau cắt bỏ bàng quang tận gốc ung thư ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2005 đến tháng 11/2010 Khoa Niệu A Bệnh viện Bình Dân, chúng tơi thực phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc tạo hình bàng quang hồi tràng thay cho bệnh nhân nữ Tuổi trung bình 52,67 (từ 38-72 tuổi) Tất bệnh nhân bị ung thư bàng quang Những bệnh nhân có bướu xâm lấn cổ bàng quang khơng áp dụng phẫu thuật nguy tái phát niệu đạo cao (12) Sau cắt bàng quang tận gốc (có kèm theo cắt tử cung phần thành trước âm đạo) Một đoạn hồi tràng 45-50cm lấy, mở may thành túi tròn theo phương pháp Hautmann Hautmann– Studer Niệu quản cắm vào bàng quang Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học hồi tràng theo phương pháp chống trào ngược Le Duc bệnh nhân phương pháp trực tiếp bệnh nhân sau(9) Bàng quang hồi tràng nối trực tiếp xuống mỏm niệu đạo mũi monosyn 3-0 Ống thông tiểu rút sau mổ tuần, bệnh nhân hướng dẫn tiểu với hỗ trợ thành bụng Lượng máu trung bình 550 ml (thay đổi 500-700ml) Thời gian mổ trung bình 350,83 phút (thay đổi 320-410 phút) Ngày nằm viện trung bình bệnh nhân 11,6 ngày (thay đổi 814 ngày) Bệnh nhân tái khám sau mổ 1, 3, tháng hàng năm Bệnh nhân xét nghiệm máu chức thận, siêu âm hệ niệu, chụp X.quang hệ niệu có cản quang (UIV) niệu đạo-bàng quang lúc rặn tiểu (VCUG) Thời gian theo dõi trung bình 29,34 tháng (thay đổi từ đến 60 tháng) Hai bệnh nhân VTL Và PTH tử vong ung thư di vào thời điểm 36 42 tháng Bảng 1: Kết giải phẫu bệnh Số hồ sơ Tên BN Năm sinh 205/12910 Vũ Thị L 1933 Phan Thị 1963 H Võ Tuyết 206/17302 1968 P 206/00759 208/06160 Cao Thị H 1937 210/19427 Mai Thị C 1958 210/19586 Nguyễn Thị P 1970 Giải phẫu bệnh Leiomyosarcoma biệt hóa cao Carcinoma tế bào chuyển tiếp, Grad Carcinoma tế bào chuyển tiếp, Grad Carcinoma tế bào chuyển tiếp, Grad Carcinoma tế bào chuyển tiếp chuyển sản gai Carcinoma tế bào chuyển tiếp biệt hóa KẾT QUẢ Khơng có biến chứng sau mổ đáng kể ghi nhận tử vong, chảy máu, dò bàng quang da dò bàng quang âm đạo.Không trường hợp phải mổ lại Kết có 5/6 bệnh nhân kiểm sốt nước tiểu ngày lẫn đêm, 1/6 bệnh nhân nước tiểu không kiểm sốt hồn tồn, bệnh nhân phải mang tã Nước tiểu tồn lưu bệnh nhân không đáng kể, thay đổi từ 50-100ml 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng 2: Kết thời gian phẫu thuật, lượng máu thời gian nằm viện Số hồ sơ 205/12910 206/00759 206/17302 208/06160 210/19427 210/19586 Thời gian Lượng máu Thời gian nằm mổ (phút) (ml) viện (ngày) 340 500 11 320 500 12 320 700 12 330 500 14 385 500 13 410 600 BÀN LUẬN Trong phạm vi loạt nghiên cứu bàn luận kết chức bàng quang hồi tràng mà không bàn kết điều trị ung thư phẫu thuật Theo kết ghi nhận được, 5/6 bệnh nhân kiểm soát nước tiểu tương đối khích lệ để chúng tơi chọn lựa bệnh nhân tiếp tục thực phẫu thuật Vấn đề chọn lựa bệnh nhân nữ để thực phẫu thuật chặt chẽ, trước hết ung thư không xâm lấn cổ bàng quang cổ bàng quang bị bướu xâm lấn thường kết hợp với bướu xâm lấn niệu đạo(12) Ngoài vấn đề kỹ thuật giải phẫu cho bảo tồn niệu đạo, hệ thống thần kinh xung quanh để đạt kết tối ưu, bảo tồn gân mạc nội chậu (endopelvic fascia), dây chằng mu-niệu đạo (pubo-urethral ligament) giúp cho vấn đề tránh tiểu khơng kiểm sốt bí tiểu (overcontinence) phải tự thơng cách qng(4) Những ngun tắc phải tơn trọng phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột phụ nữ bảo tồn thắt vân (external rhabdosphincter) hệ thống thần kinh liên hệ để giúp kiểm soát nước tiểu, tiểu qua niệu đạo bình thường bảo đảm khơng có ung thư niệu đạo chỗ nối niệu đạo-bàng quang(8) Trong 18 bệnh nhân nữ Hautmann cs phẫu thuật, có bệnh nhân kiểm sốt nước tiểu bình thường, bệnh nhân bí tiểu (hypercontinence) phải tự thông tiểu cách quãng, bệnh nhân tự thông nước tiểu tồn lưu nhiều(6) Cancrini mổ tạo hình bàng quang cho nữ bệnh nhân, tỷ lệ tiểu bình thường đạt 100%, 75% kiểm soát nước 122 tiểu ban đêm(3) Một số tác giả chủ động kết hợp thêm treo cổ bàng quang theo phương pháp Marshall-Marchetti lúc mổ, Schettini cs phẫu thuật tái tạo vùng sàn chậu lúc tạo hình bàng quang để phòng ngừa tiểu khơng kiểm sốt(2,10) Tỷ lệ bướu tái phát niệu đạo tương ứng phái nam, 46 bệnh nhân nữ mổ cắt bàng quang tạo hình bàng quang hồi tràng trực vị, Akkad cs thấy có trường hợp tái phát niệu đạo sau 36 tháng theo dõi đạt tỷ lệ 4,3% (so sánh tỷ lệ tái phát niệu đạo nam giới 2-6%)(1) Vấn đề cắm niệu quản vào bàng quang hồi tràng, bệnh nhân VTL, PTH, VTP áp dụng phương pháp Le Duc chống trào ngược niệu quản, bệnh nhân có biểu hẹp nhẹ vị trí nối, siêu âm cho thấy thận chướng nước độ bệnh nhân CTH, MTC NTP cắm niệu quản trực tiếp vào bàng quang, kết cho thấy có trào ngược niệu quản bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng Theo y văn, 4-29% đơn vị thận bị hẹp chỗ nối dùng phương pháp chống trào ngược, tỷ lệ hẹp 1,4-5% cắm niệu quản trực tiếp tậnbên vào bàng quang hồi tràng(5,7,11) KẾT LUẬN Kinh nghiệm ban đầu với số bệnh nhân chúng tơi đạt kết tương đối khả quan cho thấy vấn đề tạo hình bàng quang ruột non trực vị bệnh nhân nữ chấp nhận với điều kiện chọn lọc bệnh nhân định, áp dụng kỹ thuật giải phẫu xác đưa đến kết tốt Hy vọng tương lai áp dụng phẫu thuật cho bệnh nhân nữ có định giúp bệnh nhân có chất lượng sống tốt với sinh hoạt hàng ngày gần bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Akkad, T., Gozzi, C., Deibl, M., Müller, T., Pelzer, A E., Pinggera, G M., et al (2006) Tumor recurrence in the remnant urothelium of females undergoing radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: long-term results from a single center J Urol, 175(4), 1268-1271; discussion 1271 Becht, E., Alloussi, S & Ziegler, M (1995) (Orthotopic urinary bladder replacement in the woman Initial clinical experiences) Urologe A, 34(3), 243-247 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Cancrini, A & De Carli, P (1997) (Orthotopic replacement of the bladder in the female) Chir Ital, 49(7), 47-50 Chiang, P H., Huang, Y S., Wu, W J & Chiang, C P (2000) Orthotopic bladder substitution in women using the ileal neobladder J Formos Med Assoc, 99(4), 348-351 Gschwend JE, Volkmer BG, Liske P, Kleinschmidt K & RE., H (2005) Type of ureteral anastomosis in orthotopic ileal neobladders Impact on the rate of hydronephrosis and renal function J Urol(13 (Suppl.)), 132 Hautmann, R E., Paiss, T & de Petriconi, R (1996) The ileal neobladder in women: years of experience with 18 patients J Urol, 155(1), 76-81 Hautmann S, Chun KHF, Currlin E, Braun P, Huland H & KP., J (2006) Refluxing chimney versus non refluxing Le Duc ureteroileal anastomosis for orthotopic ileal neobladder: a comparative analysis for patients with bladder cancer J Urol(175), 1389-1394 Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học Stein JP, Ginberg DA & Skinner DG (2002) Indications and technique of the orthotopic neobladder in women Urol Clin N Am(29), 725-734 Ramesh TCBF et al (2008) The orthotopic neobladder BJUI International(102), 1307-1313 10 Schettini, M (2010) Orthotopic neo- bladder in women Arch Ital Urol Androl, 82(4), 170-172 11 Shaaban AA, Gaballah MA, El-Diasty TA & MA., G (1992) Urethral controlled bladder substitution A comparision between the intussuscepted nipple valve and the technique of Le Duc as anti-reflux procedures J Urol(148), 1156-1161 12 Stein JP & Cote RJ, F J., et al (1995) Indications for lower urinary tract reconstruction in women after cystectomy for bladder cancer: a pathological review of female cystectomy specimens J Urol(154), 1329-1333 123 ... tái tạo vùng sàn chậu lúc tạo hình bàng quang để phòng ngừa tiểu khơng kiểm sốt(2,10) Tỷ lệ bướu tái phát niệu đạo tương ứng phái nam, 46 bệnh nhân nữ mổ cắt bàng quang tạo hình bàng quang hồi tràng. .. lưu nhiều (6) Cancrini mổ tạo hình bàng quang cho nữ bệnh nhân, tỷ lệ tiểu bình thường đạt 100%, 75% kiểm sốt nước 122 tiểu ban đêm(3) Một số tác giả chủ động kết hợp thêm treo cổ bàng quang theo... 385 500 13 410 60 0 BÀN LUẬN Trong phạm vi loạt nghiên cứu bàn luận kết chức bàng quang hồi tràng mà không bàn kết điều trị ung thư phẫu thuật Theo kết ghi nhận được, 5 /6 bệnh nhân kiểm soát nước