Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát bệnh học các trường hợp viêm mũi xoang tái phát sau mổ để tìm và hạn chế nguy cơ tái phát sau mổ nội soi mũi xoang. Nghiên cứu tiền cứu, khảo sát bệnh học các trường hợp viêm xoang đã mổ tái phát phải mổ lại.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU BỆNH HỌC 27 TRƯỜNG HỢP VIÊM XOANG TÁI PHÁT SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát bệnh học trường hợp viêm mũi xoang tái phát sau mổ để tìm hạn chế nguy tái phát sau mổ nội soi mũi xoang Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, khảo sát bệnh học trường hợp viêm xoang mổ tái phát phải mổ lại Phương pháp: Đánh giá yếu tố nguy cơ, bệnh tích để lại lần mổ trước làm bệnh diễn tiến dai dẳng, phải mổ lại giải phẫu bệnh 27 trường hợp viêm đa xoang mổ, tái phát phải mổ lại Bệnh viện Đại học Y Dược Kết quả: Các yếu tố nguy làm bệnh tái phát là: thuốc (22,2%), dị ứng (11,1%), trào ngược thực quản dày (11,1%), không tái khám sau mổ (88,89%) Các bệnh tích để lại làm bệnh viêm xoang tái phát dai dẳng sau mổ: sót tế bào viêm (61,1%), nấm xoang (3,7%), tắc lỗ thơng xoang (79,62%), sẹo dính (51,85%), sót mỏm móc (4,81%), mở hụt lỗ thơng (4,8%), tế bào Agger nasi (9,26%), tế bào Haller (24,7%), concha bullosa (11,1%), contact point (25,92%), vẹo vách ngăn (9,26%) Kết luận: Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ mũi xoang, việc hoàn thiện thao tác phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh tích tái tạo dẫn lưu thơng khí trào ngược đóng vai trò quan trọng tương đương ABSTRACT PATHOLOGIC INVESTIGATION ON 27 CASES OF POST SINUS SURGERY RECURRENT SINUSITIS AT UMC HOSPITAL Pham Kien Huu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 19 - 22 Purpose: To investigate the pathologic features of post sinus surgery recurrent sinusitis for find out and reduce the post sinus op recurrent rate Method: In a prospective study on 27 patients, investigate the risk factors and the pathologic remains result in post op refractory sinusitis Result: The common risk factors are: tobaco smoker (22.2%), allergic rhinosinusitis (11.1%), GERD (11.1%), no comply to post op follow up schedule (88.89%) Among the pathologic remains there are remain affected air cells (61.1%), fungal balls (3.7%), sinus ostial obstruction (79.62%), synechya (51.85%), ulcinate process remnant (4.81%), missed ostium (4.8%), Agger nasi cell remnant (9.26%), Haller cell remain (24.7%), concha bullosa (11.1%), contact point (25.92%), septal deviation (9.26%) Conclusion: To reduce the post sinus op recurrent rate besides improving the surgical technique concentrate to remove all pathologic tissues for restore the ventilation and irrigation of the sinuses The effective management the underlying diseases and risk factors play an equal important role thành kỹ thuật mổ chọn lựa hàng đầu ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị trường hợp viêm xoang mạn Phẫu thuật nội soi mũi xoang từ tính tái phát khơng đáp ứng với điều đời vào cuối thậpniên 70 kỷ trước trị nội khoa Với khả chiếu sáng cung ngày chứng minh ưu bật, trở * Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 cấp hình ảnh thật rõ ràng xác đến chi tiết nhỏ cấu trúc có nằm sâu hốc mũi, giúp đánh giá xác xử lý mơ bệnh nhẹ nhàng xác, đạt yêu cầu kỹ thuật mổ xâm lấn khuynh hướng phẫu thuật ngày Tuy kỹ thuật với nhiều ưu điểm, sau mổ tỷ lệ thành công cao, số số trường hợp sau mổ người bệnh không thấy bệnh cải thiện hay tái phát sau mổ nhiều lần, ảnh hưởng đến suất lao động chất lượng sống người bệnh làm phẫu thuật viên mũi xoang ln trăn trở tìm cách hạn chế trường hợp Theo y văn, tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ dao động từ 70 – 98% tùy theo vùng, thời điểm vùng địa lý nhằm góp phần giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ, phải mổ lại, thực cơng trình nghiên cứu khảo sát yếu tố nguy bệnh tích lại để lần mổ trước 27 trường hợp viêm đa xoang tái phát sau mổ, từ để xuất số điểm cần lưu ý thực phẫu thuật nội soi mũi xoang PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu, mô tả cắt ngang, đối chiếu bệnh chứng Phương pháp chọn mẫu Lần lượt, có chọn lọc Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân đến khám phòng khám Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Dược chọn vào lô nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn sau: - Tuổi: 15 tuổi - Tiền sử có mổ mũi xoang theo phương pháp kinh điển hay nội soi - Tái phát viêm xoang lần trở lên/năm, điều trị nội khoa tích cực khơng giảm triệu chứng bệnh viêm xoang - CT vùng mũi xoang cho thấy có bệnh tích xoang cạnh mũi Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học - Đồng ý phẫu thuật chấp nhận tái khám theo hẹn định kỳ Tiêu chuẩn loại trừ - Tuổi 15 tuổi - Có bệnh nội khoa chưa ổn định, chưa thể phẫu thuật - Không tuân thủ quy trình theo dõi, chăm sóc sau mổ - Khơng đồng ý mổ Quy trình kỹ thuật mổ - Khám, chọn bệnh đưa vào lô nghiên cứu - Ghi nhận triệu chứng thực thể bệnh nhân (dưới nội soi) - Chuẩn bị trước mổ: xét nghiệm tiền phẫu, phim CT bệnh nhân đánh giá ghi nhận cấu trúc để lại lần mổ trước làm tắc nghẽn dẫn lưu thơng khí xoang liên quan, gây nên tình trạng viêm xoang tái phát, phải mổ lại - Tiến hành phẫu thuật nội soi trường hợp - Niêm mạc thối hóa xoang sau lấy giữ lại, cố định gởi làm giải phẫu bệnh lý - Sau làm hố mổ, tiến hành đặt merocel kết thúc phẫu thuật Săn sóc sau mổ - Merocel rút sau mổ 48 - Bệnh nhân cho xuất viện hẹn tái khám tuần lần tuần đầu, sau tháng lần – tháng Phương pháp xử lý kết - Thu thập số liệu theo phần mềm Excel - Xử lý kết theo tỷ lệ phần trăm KẾT QUẢ Chúng tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang cho 27 trường hợp có 18 tái phát sau mổ nội soi mũi xoang, bệnh nhân có tiền mổ xoang theo kỹ thuật mổ kinh điển (hàm sàng, nạo sàng qua mũi 4), có 10 nam 17 nữ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 BÀN LUẬN Bảng 1: Các yếu tố nguy Yếu tố nguy Hút thuốc Dị ứng GERD Không tái khám theo dõi sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) 22,2 11,1 11,1 12 70,0 Nhận xét: Nguyên nhân không tái khám định kỳ theo dõi sau mổ chiếm tỷ lệ cao Bảng 2: Triệu chứng thực thể qua nội soi Triệu chứng Tắc khe mũi phần Tắc hoàn toàn khe mũi Missed ostium Tắc lỗ thông xoang hàm Sót mỏm móc Sót tế bào sàng viêm Tắc ngách trán Tắc lỗ thông xoang bướm U nhày Nấm xoang Vẹo vách ngăn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 10 37 15 30 20 77 20 77 22,2 11,1 11,1 5,6 26 Nhận xét: Tắc nghẽn vùng khe phức hợp lỗ thông mũi xoang nguyên nhân thường gặp số trường hợp viêm xoang tái phát phải mổ lại Bảng 3: Hình ảnh CT Scanner mũi xoang Triệu chứng CT Xoang hàm, tắc OMC Xoang sàng trước Xoang sàng sau Xoang trán Xoang bướm Dày niêm mạc Mờ đặc 20 14 10 10 20 77 Nhận xét: Trên phim CT, bệnh tích tập trung chủ yếu phức hợp sàng trước-khe mũi lỗ thông xoang hàm Bảng 4: Các triệu chứng khác phim CT Triệu chứng khác Số bệnh nhân Concha bullosa Tế bào Haller to 15 Tế bào Agger Nasi Conact point 14 Teo sụp xoang hàm Tỷ lệ (%) 22,2 55,5 18,5 52 26 Bảng 5: Kết giải phẫu bệnh Viêm mạn tính Polyp Viêm + polyp Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân 12 Tỷ lệ (%) 44 33 23 Nhận xét yếu tố nguy bệnh viêm xoang tái phát sau mổ Các yếu tố nguy khiến bệnh viêm xoang tái phát sau mổ như: suyễn, tam chứng Samster, polyp mũi, địa dị ứng từ lâu phẫu thuật viên mũi xoang quan tâm nghiên cứu, 16 nghiên cứu chúng tôi, yếu tố nguy có xuất tỷ lệ cao lại “không tái khám định kỳ sau mổ” Đi sâu tìm hiểu nguyên nhân sâu xa yếu tố nguy chúng tơi thấy có lý bật: (1) trước mổ, bệnh nhân không bác sĩ giải thích cần thiết việc chăm sóc định kỳ sau mổ, xếp lịch tái khám cho người nhà (2) hoàn cảnh kinh tế, xa nơi phẫu thuật, người bệnh sợ đau, sợ tiền, công không tuân thủ lịch khám sau mổ Khi không theo dõi xử trí kịp thời, mảnh mơ phù nề hoại tử xương chết máu đơng lại hố mổ không lấy sạch, gây nên sẹo xấu, xơ dính hố mổ Các tổ chức xơ dính làm tắc nghẽn dẫn lưu thơng khí xoang, tạo điều kiện cho bệnh viêm xoang tái phát trở lại Vì theo kinh nghiệm chúng tơi, việc săn sóc theo dõi sau mổ có tầm quan trọng tương đương với kỹ thuật mổ, trước phẫu thuật phẫu thuật mũi xoang cần xây dựng kế hoạch săn sóc sau mổ hố mổ lành hẳn (khoảng 4-6 tuần sau mổ) Nhận xét bệnh tích để lại lần mổ trước Ngồi xơ dính ngun nhân hàng đầu gây viêm xoang tái phát sau mổ cần phải đề cập đến số bệnh tích để lại kỹ thuật mổ lần mổ trước như: vẹo vách ngăn vùng khe mũi giữa, missed ostium, sót mỏm móc, để lại số tế bào sàng viêm, tắc ngách trán mô xơ, khối polyp chèn ép; số bất thường giải phẫu kèm theo không phát xử lý lúc bệnh nhân khơng có phim CT trước mổ như: tế bào Haller, tế bào Agger Nasi to, nấm xoang hàm, bướm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thế, việc hoàn thiện kỹ thuật mổ tránh để lại bệnh tích gây hậu xấu sau mổ, bệnh nhân có định mổ nội soi mũi xoang cần có phim CT scanner mũi xoang để đánh giá hết bệnh tích, xây dựng kế hoạch mổ an toàn hiệu KẾT LUẬN Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ mũi xoang, ngồi việc đánh giá đầy đủ bệnh tích qua hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng, nội soi chẩn đốn CT scanner vùng mũi xoang, hồn thiện thao tác phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh tích tái tạo dẫn lưu thơng khí xoang sau mổ, việc theo dõi xử trí hiệu yếu tố nguy cơ, bệnh dị ứng, trào ngược đóng vai trò quan trọng tương đương TÀI LIỆU THAM KHẢO Chiu GA, Kennedy WD, Disadvantages of minimal techniques for surgical management of chronic rhinosinusitis Current Opinion in Otoloaryngol Head Neck, 2004, 12: 38-42 Lanza C.D, Kennedy ED, Revision FESS, ENT Journal, pp 131-133 Senior B.A 1998, Long term results of FESS, laryngoscopy, Vol 108, pp 151-177 Stammberger, Heinz, Functional Endoscopy Surgery, B.C Decker, 1991 Stankiewicz 1996, Failure of FESS and their surgicalcorrection, Operatic techniques in Otolaryngology – Head & Neck surgery, Vol 7, No 3, pp 297-304 Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học ... Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân 12 Tỷ lệ (%) 44 33 23 Nhận xét y u tố nguy bệnh viêm xoang tái phát sau mổ Các y u tố nguy khiến bệnh viêm xoang tái phát sau mổ như: suyễn, tam chứng... giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ, phải mổ lại, thực cơng trình nghiên cứu khảo sát y u tố nguy bệnh tích lại để lần mổ trước 27 trường hợp viêm đa xoang tái phát sau mổ, từ để xuất số... mổ xâm lấn khuynh hướng phẫu thuật ng y Tuy kỹ thuật với nhiều ưu điểm, sau mổ tỷ lệ thành công cao, số số trường hợp sau mổ người bệnh không th y bệnh cải thiện hay tái phát sau mổ nhiều lần,