Bài viết báo cáo một trường hợp bướu hậu thận (MA) mà đặc điểm hình ảnh học trước mổ nghĩ nhiều là một bướu thận ác tính. Phân biệt về giải phẫu bệnh sau phẫu thuật giữa một MA của thận và RCC (renal cell carcinoma) là rất quan trọng trong việc tiện lượng, theo dõi và điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ bướu.
Trang 1BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BƯỚU HẬU THẬN (METANEPHRIC ADENOMA) CỦA THẬN
Ngô Xuân Thái*, Phó Minh Tín**, Dương Hoàng Lân*
TÓM TẮT
Bướu hậu thận (Metanephric Adenoma: MA) của thận là bệnh hiếm gặp, là bướu lành tính của tế bào biểu
mô Trên thực tế lâm sàng, trước phẫu thuật bướu thường rất khó phân biệt với các bướu thận ác tính khác như ung thư tế bào thận (renal cell carcinoma: RCC) hoặc bướu Wilms… Chúng tôi báo cáo một trường hợp bướu hậu thận (MA) mà đặc điểm hình ảnh học trước mổ nghĩ nhiều là một bướu thận ác tính Phân biệt về giải phẫu bệnh sau phẫu thuật giữa một MA của thận và RCC là rất quan trọng trong việc tiện lượng, theo dõi và điều trị
hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ bướu
Từ khóa: Bướu thận, Bướu hậu thận, ung thư tế bào thận, bướu Wilms, chẩn đoán phân biệt
ABSTRACT
METANEPHRIC ADENOMA OF THE KIDNEY: A CASE REPORT
Ngo Xuan Thai, Pho Minh Tin, Duong Hoang Lan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 28 - 33
Metanephric adenoma (MA) of the kidney is a rare disease, which is benign tumor of epithelial cells Preoperative Metanephric adenoma is often difficult to distinguish from other malignant renal tumors as renal cell carcinoma (RCC) or Wilms’s tumor We report a kidney’s metanephric adenoma that preoperative imaging studies suggested that is a malignant renal tumor The difference in postoperative pathology between a RCC and
MA is very important for prognosis, monitoring and treatment after surgery
Key words: Renal tumors, metanephric adenoma, Wilms’s tumor, renal cell carcinoma (RCC), different
diagnosis
GIỚI THIỆU
Năm 1995, Davis và cộng sự đã báo cáo 50
TH của một khối bướu bất thường ở thận với đặc
điểm mô học lành tính, thường không có triệu
chứng và tình cờ phát hiện có khối bất thường ở
thận qua khám sức khỏe định kỳ(7) Bướu hậu
thận (Metanephric adenoma: MA) là một loại
bướu hiếm gặp, chiếm 0,2% của ung thư biểu mô
thận người lớn(1) Phần lớn các TH xảy ra ở bệnh
nhân 50 - 60 tuổi(4,12), chủ yếu là ở phụ nữ với tỉ lệ
nam : nữ là 1 : 2(15) Mặc dù MA thường là lành
thận đã được báo cáo(10) Cần chẩn đoán phân biệt MA với: bướu Wilms, carcinoma phổi di căn
và ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú di căn Tuy nhiên, khó khăn nhất là để phân biệt MA với RCC trước phẫu thuật Chúng tôi mô tả ở đây là TH bệnh nhân có một khối bướu lớn ở thận trái và thách thức của việc thiết lập một chẩn đoán trước phẫu thuật
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân (BN) nữ, 57 tuổi là nông dân ở miền Tây, 7 ngày trước nhập viện BN đau âm ỉ
*Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Trang 2vận động, đau kèm sốt nhẹ về chiều (nhưng
không rõ nhiệt độ), không buồn nôn hay nôn ói,
không sụt cân, tiêu tiểu bình thường BN có tiền
căn tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2 phát
hiện và điều trị đã 5 năm Thăm khám: ấn đau
hông lưng bên trái, chạm thận trái (-), rung thận
trái (+/-) Cận lâm sàng có BC 6.1 K/uL, CRP 263
mg/l, phân tích nước tiểu: Nit (-); Bạch cầu(-);
Hồng cầu (-), chức năng gan thận bình thường,
kết quả siêu âm bụng nghi ngờ là bướu thận trái
phân biệt với áp xe thận trái BN được chụp
MSCT bụng chậu có thuốc cản quang: tổn
thương choán chổ 1/3 giữa mặt sau thận trái d #
5 cm, giới hạn khá rõ, bắt thuốc không đồng nhất
sau tiêm, không thấy thâm nhiễm mỡ quanh
thận, chưa thấy xâm lấn xoang thận và tĩnh
mạch thận, vài nang ≤ 1cm ở 2 thận và gan, sỏi
thận phải d # 8mm, vài nhân xơ tử cung d ≤ 23
mm, kết luận: Theo dõi ung thư tế bào thận (RCC) T1bN0M0, phân biệt với Áp xe thận Thoạt tiên BN được chẩn đoán lâm sàng là
áp xe thận trái và chẩn đoán phân biệt với ung thư tế bào thận (RCC) T1bN0M0, và được điều trị kháng sinh Ertapenem 1g/ngày trong 7 ngày Bệnh nhân bớt đau hông lưng trái, không sốt trong quá trình điều trị Sau đó chụp MSCT bụng chậu cản quang có đo HU trước và sau tiêm thuốc cản quang, kết quả là: tổn thương choán chổ 1/3 giữa mặt sau thận trái d # 51 x 54
mm, giới hạn rõ, bờ đều, đậm độ cao nhẹ với nhu mô thận trên thì trước tiêm thuốc (#35 HU)
có phần hoại tử trung tâm, sau khi tiêm thuốc phần đặc bắt thuốc kém hơn nhu mô thận (# 90 HU), không thấy thâm nhiễm mỡ quanh thận, chưa thấy xâm lấn xoang thận và tĩnh mạch thận, vài nang ≤ 1cm ở 2 thận và gan, sỏi thận phải d # 7mm, vài nhân xơ tử cung d ≤ 23 mm
Hình 1 Hình ảnh CT bụng chậu có cản quang trước (A) và sau (B) khi điều trị kháng sinh
BN được chẩn đoán ung thư tế bào thận
(RCC) T1bN0M0, và được chỉ định phẫu thuật
nội soi sau phúc mạc cắt thận trái tận gốc
Trang 3Hình 2 Hình đại thể của thận trái và bướu sau phẫu
thuật
Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Đại thể: mô thận kích thước # 12 x 7 x 6 cm
chỉ còn một phần vỏ bao thận, xẻ nhiều lát bên
trong có bướu kt # 5 x5 cm, trắng, dai, có nơi hóa nang
Vi thể: mô bướu có giới hạn rõ với mô thận,
tổn thương bao gồm tăng sản các ống nhỏ thỉnh thoảng tạo nhú, rất ít mô đệm Các biểu mô lót trong các ống có nhân đồng dạng, không thấy hình ảnh xâm lấn Niệu quản và vỏ bao thận bình thường
Kết luận: Bướu tuyến hậu thận (METANEPHRIC ADENOMA)
Hình 3 Hình giải phẫu bệnh của bướu
BÀN LUẬN
Khối bất thường ở thận có thể là ác tính, lành
tính, hoặc viêm theo phân loại Barbaric (1994)
(Bảng 1)(7), hoặc có thể được phân loại dựa trên
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học (Nang đơn thuần, nang phức tạp, bướu mỡ, và bướu khác) (Bảng 2)(7)
Bảng 1 Phân loại bướu thận theo bệnh học (7)
Ung thư biểu mô tế bào thận
Tế bào sáng
Tế bào nhú
Tế bào ưa Crom
Tế bào ống thu thập
Ung thư niệu mạc
Ung thư tế bào chuyển tiếp
Nang đơn giản Bướu mỡ cơ mạch Oncocytoma Adenoma thận Metanephric Adenoma Bướu thận dạng nang Bướu hỗn hợp biểu mô và mô đệm
Áp xe Viêm đài bể thận khu trú Bệnh u hạt vàng do viêm đài bể thận Nang thận nhiễm trùng
Lao Bướu hạt do thấp khớp
Trang 4Ác tính Lành tính Viêm
Sarcom tế bào mỡ
Sarcom mạch máu
Bướu tế bào quanh mao mạch
U ác mô bào sợi
Sarcom hoạt dịch
Sarcom xương
Sarcom tế bào sáng
Sarcom cơ vân
U Wilms Bướu Neuroectodermal nguyên phát
Carcinoid Lymphoma Bệnh bạch cầu
Ung thư di căn
Xâm lấn bởi ung thư quanh thận
Phình động mạch thận
Dị dạng động tĩnh mạch
Giả u
Bảng 2 Phân loại bướu thận theo bệnh học (7)
Một nang
Đa nang
Nang cạnh bể thận
Túi thừa đài thận
Thận ứ nước
Bướu thận dạng nang Ung thư biểu mô tế bào thận dạng nang
Nang xuất huyết Nang thận nhiễm trùng
Áp xe thận Nang thận có vách
Ứ nước đài thận Bướu Wilms Bướu hỗn hợp biểu mô và mô đệm Phình động mạch thận
Dị dạng động tĩnh mạch
Lao
Bướu mỡ cơ mạch Bướu tế bào mỡ Sacom tế bào mỡ
Ung thư biểu mô tế bào thận
Sarcoma Lymphoma Bệnh bạch cầu
U do di căn
Áp xe thận Lao Viêm đài bể thận Bệnh u hạt vàng do viêm đài bể thận
Ung thư niệu mạc:
- Ung thư tb chuyển tiếp
- Ung thư tế bào vảy
- Ung thư tế bào tuyến Bướu Wilms Oncocytoma Ung thư tế bào tuyến thận Metanephric Adenoma Reninoma (u tế
bào JG) Bướu cơ trơn Bướu sợi Bướu mạch máu Carcinoid Bướu Neuroectodermal nguyên phát
Năm 1995, Davis và cs đã báo cáo 50 TH
bướu thận có mô học đặc biệt và biểu hiện lâm
sàng lành tính mặc dù thỉnh thoảng có triệu
chứng hoặc xuất hiện với bệnh cảnh 1 khối bướu
lớn vùng hông lưng, đó là bướu hậu thận
(Metanephric Adenoma: MA) Trong báo cáo
này, kích thước bướu trung bình là 5,5 cm (lên
đến 15 cm) và gần một nửa số bệnh nhân có đau
hạ sườn, tiểu máu, hoặc sờ thấy một khối bất
thường vùng hông 6 bệnh nhân có đa hồng cầu,
và tăng calci huyết cũng được báo cáo kết hợp với loại bướu này (Davis và cs, 1995; Mahoney, 1997; Kuroda, 2003) MA đã chính thức chấp nhận như là một khối bướu thận lành tính dựa trên sự đồng thuận từ việc phân loại Heidelberg (Kovacs và cs, 1997)
MA của thận là bệnh hiếm gặp, đây là bướu lành tính của tế bào biểu mô Thường không có triệu chứng, mặc dù các triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, sờ thấy một khối ở bụng, tiểu
Trang 5máu, tiểu khó, sốt, hoặc tăng huyết áp Trong số
các bướu thận, MA có tỷ lệ đa hồng cầu cao nhất
(12%)(8) MA của thận thường là bướu dạng đặc,
đồng nhất có màu trắng xám với nhiều ổ xuất
huyết bên trong(9), vôi hóa là phổ biến và xảy ra ở
khoảng 20% các TH(8) Vi thể: mô bướu có giới
hạn rõ với mô thận, tổn thương bao gồm tăng
sản các ống nhỏ thỉnh thoảng tạo nhú, rất ít mô
đệm Các biểu mô lót trong các ống có nhân
đồng dạng Số liệu phân bào là rất hiếm hoặc
không có Các tế bào bướu dương tính với WT1 ,
PAX2 và CD57, nhưng âm tính với CK7, CD56
và AMACR khi nhuộm hóa mô miễn dịch Cần
chẩn đoán phân biệt MA với: bướu Wilms,
Carcinoma phổi di căn và ung thư biểu mô
tuyến giáp dạng nhú di căn Tuy nhiên, khó
khăn nhất là để phân biệt MA với ung thư tế bào
thận trước phẫu thuật Mặc dù MA thường là
lành tính(7), nhưng một vài TH bệnh di căn MA
đã được báo cáo(10,3) Hiện nay, siêu âm và CT
scan có độ chuyên biệt không cao để giúp chẩn
đoán phân biệt giữa MA và ung thư tế bào thận
Chọc hút bằng kim qua da có thể được sử dụng
như một phương pháp ít xâm lấn để chẩn đoán
MA, nhưng nó không chính xác như cắt thận
Mặc dù là một tổn thương lành tính, MA lại
thường được chẩn đoán xác định sau khi phẫu
thuật và loại trừ ung thư tế bào thận (RCC)
Sinh thiết khối bướu ở thận được xem là tiêu
chuẩn để chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học
(Wunderlich và cs, 2005; Lane, 2007; Maturen,
2007; Volpe, 2007; Lebret, 2007; Strope and Wolf,
2008; Wang, 2009), tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả là
18% Các tai biến của sinh thiết: chảy máu quanh
thận, tràn khí màng phổi < 1%, phát tán bướu
theo đường kim chọc hút là rất hiếm
KẾT LUẬN
Bướu hậu thận (MA) của thận là bệnh hiếm
gặp, là một loại bướu lành tính của tế bào biểu
mô thận Trên lâm sàng, trước khi phẫu thuật,
tiêu chuẩn để chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học,
là biện pháp ít xâm lấn và nên được thực hiện nghiêm ngặt theo các chỉ định đã được khuyến cáo Nếu không có bằng chứng giải phẫu bệnh,
MA nên được điều trị giống như điều trị các khối bướu dạng đặc khác ở thận, có thể phẫu thuật cắt bướu bảo tồn thận hoặc phẫu thuật cắt thận tận gốc Mặc dù là một bệnh lành tính, vẫn cần phải theo dõi sự tái phát hoặc di căn bằng hình ảnh học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases Am J Surg Pathol.; 26:281–91
hyperdifferentiated, benign end of the Wilms’s tumor spectrum? Clin Lab Med.; 25:379–92
diagnosis with malignant tumors Adv Urol.,p.974-848
adenoma of the kidney: a clinicopathological and molecular study of two cases J Clin Pathol.; 60:832–3
adenoma of the kidney: clinical and radiological study of nine cases BJU Int.;103:1544–8
adenoma lacks the gains of chromosomes 7 and 17 and loss of
Y that are typical of papillary renal cell carcinoma and papillary adenoma Mod Pathol.;16:1060–3
(2012), Campbell Walsh Urology, Elsevier Saunders, 10th Edition, 1408-1469
Metanephric adenoma Clincopathological study of fifty patients Am J Surg Pathol.;19:1101–14
cytogenetic analysis of metanephric adenoma of the kidney: a report of two cases Am J Clin Pathol.;108:544–9
10 Nakagawa T, Kanai Y, Fujimoto H, et al (2004) Malignant mixed epithelial and stromal tumours of the kidney: a report
outcome Histopathology.;44:302–4
11 Olgac S, Hutchinson B, Tickoo SK, et al (2006) Alpha-methylacyl-CoA racemase as a marker in the differential diagnosis of metanephric adenoma Mod Pathol.;19:218–24
12 Renshaw AA, Freyer RD, Hammers AY (2000) Metastatic metanephric adenoma in a child Am J Surg Pathol.; 24:570–4
13 Rakheja D, Lian F, Tomlinson GE, et al (2005) Renal
cytogenetic abnormalities: case report and review of the literature Pediatr Dev Path.; 8:218–23
Trang 6cytokeratin antibody panel in the differential diagnosis of
renal tumors Am J Surg Pathol.; 29:747–54
15 Schmelz HU, Stoschek M, Schwerer M, et al (2005)
Metanephric adenoma of the kidney: case report and review
of the literature Int Urol Nephrol.; 37:213–7
16 Sahni A.V., Silverman SG (2009) Biopsy of renal masses:
when and why Cancer Imaging 2009; 9(1): 44–55
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015