Bài giảng Dược lý học: Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật

Bài giảng trang bị cho người học những kiến thức cơ bản về: Một số đặc điểm của hệ thần kinh thực vật (hệ thần kinh tự động), phân loại hệ thần kinh thực vật theo dược lý, các nhóm thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật. Mời các bạn cùng tham khảo.

Thu c tác d ng trên h   ố ụ ệ

th n kinh th c v t ầ ự ậ  

1. Đ I c ạ

1. Đ I c ạ ươ ng

1.1. M t s  M t s  ộ ố ộ ố đặ ặc c đi m c a h  th n kinh th c v t i m c a h  th n kinh th c v t ể ể ủ ủ ệ ầ ệ ầ ự ự ậ ậ

(h  th n kinh t  h  th n kinh t  ệ ầệ ầ ựự độộng)ng)

 H  TKTV H  TKTV ệệ đi u khi n các ho t i u khi n các ho t ềề ểể ạạ độộng ngoài ý mu n, ng ngoài ý mu n, ốố

đi u hoà ch c ph n c a nhi u ci u hoà ch c ph n c a nhi u cềề ứứ ậậ ủủ ềề ơ quan đảảm b o m b o ảảcho gi i h n s ng c a cớ ạ ố ủ

cho gi i h n s ng c a cớ ạ ố ủ ơ th   th  ểể đượ ổợ ổc  n c  n địịnh, trong nh, trong khi môi trườờng s ng luôn thay ng s ng luôn thay ốố đổổi.i

 H  TKTV hình thành t  nh ng trung tâm th c v t H  TKTV hình thành t  nh ng trung tâm th c v t ệệ ừừ ữữ ựự ậậtrong não và tu  s ng ỷ ố

trong não và tu  s ng ỷ ố đi theo nh ng s i th n kinh i theo nh ng s i th n kinh ữữ ợợ ầầ

t i các CQ.ớ

t i các CQ.ớ

 Trướớc khi t i các cc khi t i các cớớ ơ quan, các dây TKTV d ng    quan, các dây TKTV d ng   ừừ ởở

m t sinap t i h ch, có s i ti n h ch, h u h ch ộ ạ ạ ợ ề ạ ậ ạ

m t sinap t i h ch, có s i ti n h ch, h u h ch ộ ạ ạ ợ ề ạ ậ ạ

 Hệệ TKTV  TKTV đượợc chia làm 2 h  : h  th n kinh giao c chia làm 2 h  : h  th n kinh giao ệệ ệ ầệ ầ

c m và h  th n kinh phó c mả ệ ầ ả

c m và h  th n kinh phó c mả ệ ầ ả

System

Gi i ph u c a h  TKGC , phó GC ả ẫ ủ ệ

Gi i ph u c a h  TKGC , phó GC ả ẫ ủ ệ

GC n i ti p v i 1 s i  ố ế ớ ợ

GC n i ti p v i 1 s i  ố ế ớ ợ

h u h ch ­ S i h u h ch  ậ ạ ợ ậ ạ

h u h ch ­ S i h u h ch  ậ ạ ợ ậ ạ

phó giao c m th ả

phó giao c m th ả ườ ờ ng r t  ng r t  ấ ấ

ng n.  ắ

ng n.  ắ

Organization of autonomic  & somatic nervous systems

Sympathetic divisions of autonomic nervous system

Parasympathetic division of the autonomic nervous system

Synap

Organization of autonomic  & somatic nervous systems

 Acetylcholin b  cholinesterase thu  phân Acetylcholin b  cholinesterase thu  phân ịị ỷỷ

 Noradrenalin và adrenalin b  oxy hoá và kh  amin Noradrenalin và adrenalin b  oxy hoá và kh  amin ịị ửử

b i catechol­oxy­methyl­transferase (COMT) và ở

b i catechol­oxy­methyl­transferase (COMT) và ở

mono­amin­oxydase (MAO)

Sympathetic Parasympathetic

ACh

Sympathetic Parasympathetic

ACh

NA

1.3. Phân lo i h  TKTV theo d ạ ệ

1.3. Phân lo i h  TKTV theo d ạ ệ ư ợ ợ c lý: c lý:

 Ho t Ho t ạạ độộng c a h  th n kinh là nh  nh ng ch t ng c a h  th n kinh là nh  nh ng ch t ủủ ệ ầệ ầ ờờ ữữ ấấ

trung gian hoá h c. Cho nên cách phân lo i theo gi i ọ ạ ả

trung gian hoá h c. Cho nên cách phân lo i theo gi i ọ ạ ả

ph u, sinh lý không nói lên ẫ

ph u, sinh lý không nói lên ẫ đầầy y đủủ và chính xác tác  và chính xác tác 

d ng c a thu c. ụ ủ ố

d ng c a thu c. ụ ủ ố

 ­ Có th  chia h  TKTV thành hai h : ­ Có th  chia h  TKTV thành hai h : ể ể ệ ệ ệ ệ  

 + H  ph n  ng v i acetylcholin, g i là h  + H  ph n  ng v i acetylcholin, g i là h  ệệ ả ứả ứ ớớ ọọ ệệ

cholinnergic (g m các h ch giao c m, phó giao ồ ạ ả

cholinnergic (g m các h ch giao c m, phó giao ồ ạ ả

c m; h u h ch phó giao c m; b n v n ả ậ ạ ả ả ậ

c m; h u h ch phó giao c m; b n v n ả ậ ạ ả ả ậ độộng cng cơ 

vân; m t s  vùng trên th n kinh trung ộ ố ầ

vân; m t s  vùng trên th n kinh trung ộ ố ầ ương) 

 + H  ph n  ng v i adrenalin, g i là h  adrenergic + H  ph n  ng v i adrenalin, g i là h  adrenergic ệệ ả ứả ứ ớớ ọọ ệệ(h u h ch giao c m ).ậ ạ ả

(h u h ch giao c m ).ậ ạ ả

*  Kh¸i niÖm vÒ receptor  

 Các receptor c a h  cholinergic chia làm 2 lo i:  Các receptor c a h  cholinergic chia làm 2 lo i:  ủ ủ ệ ệ ạ ạ

 ­ Lo i b  kích thích b i muscarin g i là h  c m th  ­ Lo i b  kích thích b i muscarin g i là h  c m th  ạ ịạ ị ởở ọọ ệ ảệ ả ụụ

v i muscarin ớ

v i muscarin ớ (h  M­cholin) (h  M­cholin) ệ ệ

 ­ Lo i b  kích thích b i nicotin g i là h  c m th  ­ Lo i b  kích thích b i nicotin g i là h  c m th  ạ ịạ ị ởở ọọ ệ ảệ ả ụụ

v i nicotin ớ

v i nicotin ớ (h  N­cholin) (h  N­cholin) ệ ệ

 Các receptor c a h  adrenergic chia làm 2 lo i Các receptor c a h  adrenergic chia làm 2 lo i ủ ủ ệ ệ ạ ạ :  

 ­ Lo i ­ Lo i ạạ  :   1,  2

 ­ Lo i ­ Lo i ạạ  :  1,  2  

Nicotinic  Acetylcholine  

Receptors

ligand­gated ion channels

       

a response

v  ng n dây th n kinh (màng tr ề ọ ầ ư ớ ớ c sinap) c sinap)

 ­ Kích thích tr c ti p các receptor  ­ Kích thích tr c ti p các receptor  ự ự ế ế

*   C¸c thuèc øc chÕ cã thÓ t¸c dông 

theo c¸c c¬ chÕ chÝnh

 ­ Ngăn c n t ng h p các trung gian hoá h c n c n t ng h p các trung gian hoá h c ả ổ ả ổ ợ ợ ọ ọ

 ­ Ngăn c n gi i phóng các ch t trung gian  n c n gi i phóng các ch t trung gian  ả ả ả ả ấ ấ

Các nhóm thu c tác d ng trên  ố ụ

Các nhóm thu c tác d ng trên  ố ụ

h  TKTV ệ

h  TKTV ệ  

Thu c tác d ng trên h  cholinergic ố ụ ệ

Thu c tác d ng trên h  cholinergic ố ụ ệ  

 ­ Tác d ng trên h  M­cholin : ­ Tác d ng trên h  M­cholin : ụ ụ ệ ệ

 + Kích thích: Acetylcholin, benanechol, carbachol, muscarin, pilocarpin

 ­ Thu c phong to  enzym cholinesterase Thu c phong to  enzym cholinesterase ố ố ả ả :

 + Thu c phong to  có h i ph c:  + Thu c phong to  có h i ph c:  ố ố ả ả ồ ồ ụ ụ

Thu c tác d ng trên h  adrenergic ố ụ ệ

Thu c tác d ng trên h  adrenergic ố ụ ệ  

2. Thu c tác d ng lên h  cholinergic ố ụ ệ

 2.1. Thu c tác d ng trên h  M­cholin: 2.1. Thu c tác d ng trên h  M­cholin: ố ố ụ ụ ệ ệ

 2.1.1. Thu c kích thích h  M­cholin: 2.1.1. Thu c kích thích h  M­cholin: ố ố ệ ệ

 2.1.1. 1. Acetylcholin :

 * Chuy n hoá:  * Chuy n hoá:  ể ể

 Acetylcholin đượ ổợ ổc t ng h p t  cholin và acetyl c t ng h p t  cholin và acetyl ợ ừợ ừ

coenzym A v i s  xúc tác c a cholin­ớ ự ủ

coenzym A v i s  xúc tác c a cholin­ớ ự ủ

 + Li u th p+ Li u th pềề ấấ  (10 mcg/kg tiêm tĩnh m ch chó) tác  (10 mcg/kg tiêm tĩnh m ch chó) tác ạạ

d ng ch  y u lên h u h ch phó giao c m (h  M­ụ ủ ế ậ ạ ả ệ

d ng ch  y u lên h u h ch phó giao c m (h  M­ụ ủ ế ậ ạ ả ệ

cholin) :

 ­ Ch m nh p tim­ Ch m nh p timậậ ịị , giãn m ch, h  huy t áp. giãn m ch, h  huy t áp.ạạ ạạ ếế

 ­ Tăng nhu độộng ru tng ru tộộ

 ­ Tăng co th t cng co th t cắắ ơ trơn ph  qu n, gây cn ph  qu n, gây cếế ảả ơn hen

 ­ Co đồồng t  .ng t  .ửử

 ­ Tăng ti t các tuy n nng ti t các tuy n nếế ếế ướớc b t và tuy n m  hôi.c b t và tuy n m  hôi.ọọ ếế ồồ

 + Li u cao ho c khi h  M­cholin b   c chLi u cao ho c khi h  M­cholin b   c chềề ặặ ệệ ị ứị ứ ếế (b i  (b i ởở

atropin sulfat), acetylcholin tác d ng kích thích h ch, ụ ạ

atropin sulfat), acetylcholin tác d ng kích thích h ch, ụ ạ

kích thích tu  thỷ

kích thích tu  thỷ ượợng th n (h  N­cholin): ng th n (h  N­cholin): ậậ ệệ

 ­ Tăng nh p tim, co m ch, tng nh p tim, co m ch, tịị ạạ ăng huy t áp.ng huy t áp.ếế

 ­ Kích thích hô h p qua ph n x  xoang c nh­ Kích thích hô h p qua ph n x  xoang c nhấấ ảả ạạ ảả

 ­ Hưng ph n th  c m cholin vùng dng ph n th  c m cholin vùng dấấ ụ ảụ ả ướ ỏớ ỏi v  và c u i v  và c u ấấtrúc   thân não gây tở

trúc   thân não gây tở ăng độộng ki u parkinson.ng ki u parkinson.ểể

 * áp d ng  * áp d ng  ụ ụ đi u tr i u tr ề ề ị ị: Acetylcholin b  hu  nhanh trong : Acetylcholin b  hu  nhanh trong ịị ỷỷ

cơ th , tác d ng ng n,  th , tác d ng ng n, ểể ụụ ắắ độột ng t, ít dùng trong lâm t ng t, ít dùng trong lâm ộộsàng

 * Tác d ng: Tác d ng: ụ ụ  các thu c có tác d ng gi ng  các thu c có tác d ng gi ng ốố ụụ ốố

acetylcholin nhưng tác d ng dài hng tác d ng dài hụụ ơn acetylcholin. 

 2.1.1.3. Các alcaloid:

 + Muscarin 

 Có nhi u trong m t s  n m  Có nhi u trong m t s  n m  ề ề ộ ố ấ ộ ố ấ đ ộ ộ c c

 Tác d ng  Tác d ng  ụ ụ đi n hình lên h  th ng h u h ch phó giao  i n hình lên h  th ng h u h ch phó giao  ể ể ệ ố ệ ố ậ ậ ạ ạ

c m ( ả

c m ( ả đư ợ ợ c goi là h  muscarinic), m nh h c goi là h  muscarinic), m nh h ệ ệ ạ ạ ơn acetylcholin 5­6 

l n, không b  cholinesterase phá hu ầ ị ỷ

l n, không b  cholinesterase phá hu ầ ị ỷ

 Không dùng ch a b nh Không dùng ch a b nh ữ ữ ệ ệ

 Khi ng   Khi ng   ộ ộ đ ộ ử ộ ử c s  dung atropin li u cao  c s  dung atropin li u cao  ề ề đi u tr i u tr ề ề ị ị

 + Pilocarpin hydrochlorid : 

 Dung d ch 1 % và 5 %. Nh  m tz  Dung d ch 1 % và 5 %. Nh  m tz  ị ị ỏ ắ ỏ ắ đi u tr  t i u tr  t ề ề ị ị ăng nhãn áp.

2.1.2. Thu c  c ch  h  M­cholin ố ứ ế ệ

2.1.2. Thu c  c ch  h  M­cholin ố ứ ế ệ

 Atropin (thu c  Atropin (thu c  ố ố đ ộ ộ c b ng A)  c b ng A)  ả ả

 * Ngu n g c * Ngu n g c ồ ồ ố ố  : là alcaloid c a lá cây cà là alcaloid c a lá cây cà ủủ độộc c 

dượợc (Atropa belladona), thiên tiên s , c (Atropa belladona), thiên tiên s , ửử

 * Công th c:  * Công th c:  ứ ứ

 * Tác d ng:  * Tác d ng:  ụ ụ

 Atropin là ch t  Atropin là ch t  ấ ấ đ ố ố i kháng tranh ch p v i  i kháng tranh ch p v i  ấ ấ ớ ớ

acetylcholin   receptor c a h  M­cholin. Ch  v i  ở ủ ệ ỉ ớ

acetylcholin   receptor c a h  M­cholin. Ch  v i  ở ủ ệ ỉ ớ

li u r t cao m i th y tác d ng  ề ấ ớ ấ ụ

li u r t cao m i th y tác d ng  ề ấ ớ ấ ụ đ ố ố i kháng này trên  i kháng này trên 

nhìn, ch  nhìn ỉ đượ ừợ ừc t  xa. c t  xa. 

 ­ Làm tăng  nhãn áp: Do làm cơ mi giãn,  ng thông  mi giãn,  ng thông ốố

d ch c a nhãn c u b  ép l i ị ủ ầ ị ạ

d ch c a nhãn c u b  ép l i ị ủ ầ ị ạ (không dùng cho nh ng  (không dùng cho nh ng  ữ ữ

b nh nhân b  nhãn áp t ệ ị

b nh nhân b  nhãn áp t ệ ị ăng).

 + Trên tuy n bài ti t + Trên tuy n bài ti t ế ế ế ế  : gi m ti t (ngi m ti t (nảả ếế ướớc b t, m  hôi, c b t, m  hôi, ọọ ồồ

d ch d  dày ru t)ị ạ ộ

d ch d  dày ru t)ị ạ ộ

 + Trên cơ trơn: 

 Hu  co th t cHu  co th t cỷỷ ắắ ơ trơn các t ng r ng (d  dày, ru t, n các t ng r ng (d  dày, ru t, ạạ ỗỗ ạạ ộộ

đườờng m t, ng m t, ậậ đườờng ti t ni u), ng ti t ni u), ếế ệệ

 Làm gi m nhu Làm gi m nhu ảả độộng khi ru t tng khi ru t tộộ ăng nhu độộng, giãn ng, giãn 

ph  qu n khi ph  qu n ế ả ế ả

ph  qu n khi ph  qu n ế ả ế ả đang b  co th t.ang b  co th t.ịị ắắ

 + Trên trung tâm hô h p + Trên trung tâm hô h p ấ ấ  : kích thích nh  nên có th   : kích thích nh  nên có th  ẹẹ ểểdùng  đi u tr  heni u tr  henềề ịị

 + Tim: li u th p kích thích dây X : làm ch m nh p  li u th p kích thích dây X : làm ch m nh p ềề ấấ ậậ ịịtim. Li u cao :  c ch  receptor muscarinic c a tim, ề ứ ế ủ

tim. Li u cao :  c ch  receptor muscarinic c a tim, ề ứ ế ủ

gây nh p nhanh.ị

gây nh p nhanh.ị

 + M ch + M ch ạ ạ  : làm giãn m ch da, còn l i nhi u h  m ch  làm giãn m ch da, còn l i nhi u h  m ch ạạ ạạ ềề ệ ạệ ạkhông có dây phó giao c m chi ph i (ít  nh hả ố ả

không có dây phó giao c m chi ph i (ít  nh hả ố ả ưởởng ng 

t i huy t áp).ớ ế

t i huy t áp).ớ ế

 + TKTƯ:  c ch  ho t tính các trung tâm v n   c ch  ho t tính các trung tâm v n ứứ ếế ạạ ậậ độộng ng 

dướ ỏớ ỏi v , gi m b t r i lo n ti n i v , gi m b t r i lo n ti n ảả ớ ốớ ố ạạ ềề đình sau ph u thu t ình sau ph u thu t ẫẫ ậậtai trong, say sóng, say tàu xe. 

 + Khi dùng li u cao + Khi dùng li u cao ề ề : m ch nhanh, giãn  m ch nhanh, giãn ạạ đồồng t , li t ng t , li t ử ệử ệ

đi u ti t m t, da xung huy t khô, ti u ti t m t, da xung huy t khô, tềề ếế ắắ ếế ăng m nh nhi t ng m nh nhi t ạạ ệệ

độộ c cơ th ,  kích thích trên não, gây tr ng thái thao  th ,  kích thích trên não, gây tr ng thái thao ểể ạạ

cu ng  o giác, sau ồ ả

cu ng  o giác, sau ồ ả đó gây hôn mê

  * Ch  ỉđ ị ị nh : nh :

 + Dùng làm thu c ti n mê (….)+ Dùng làm thu c ti n mê (….)ốố ềề

 + Gi m + Gi m ảả đau do co th t cau do co th t cắắ ơ trơn các cơ quan r ng  quan r ng ỗỗ

(đườờng m t, ti t ni u, d  dày, ru t), (ít dùng)ng m t, ti t ni u, d  dày, ru t), (ít dùng)ậậ ếế ệệ ạạ ộộ

 + Nh  m t, soi + Nh  m t, soi ỏ ắỏ ắ đáy m t ho c áy m t ho c ắắ ặặ đi u tr  viêm m ng i u tr  viêm m ng ềề ịị ốố

 + B nh và h i ch ng Parkinson (scopolamin)+ B nh và h i ch ng Parkinson (scopolamin)ệệ ộộ ứứ

 + Trong các cơn hen (hi n nay ít dùng)n hen (hi n nay ít dùng)ệệ

 * Ch ng ch   Ch ng ch   ố ố ỉ ỉ đ ị ị nh nh  : 

 + B nh t+ B nh tệệ ăng nhãn áp

 + Bí đái do phì ái do phì đạại tuy n ti n li ti tuy n ti n li tếế ềề ệệ

 * Ch  ph m :  * Ch  ph m :  ế ế ẩ ẩ

 + Atropin sulfat (ho c base) : (ho c base) : ặặ

 + C n thu c Belladon + C n thu c Belladon ồ ồ ố ố , ch a 0,03 % alcaloid,  ch a 0,03 % alcaloid, ứứ

 + Cao khô Belladon, ch a 1,5 % alcaloid, u ng , ch a 1,5 % alcaloid, u ng ứứ ốố

2.2.  Thu c tác d ng trên h   N­cholin Thu c tác d ng trên h   N­cholin ố ố ụ ụ ệ ệ  

 2.2.1. Thu c kích thích h  N­cholin 2.2.1. Thu c kích thích h  N­cholin ố ố ệ ệ

 G m nicotin và các thu c t G m nicotin và các thu c t ồ ồ ố ố ương t ng t ự ự

 Nicotin là alcaloid c a cây thu c lá, thu c lào, chi t xu t  Nicotin là alcaloid c a cây thu c lá, thu c lào, chi t xu t  ủ ủ ố ố ố ố ế ế ấ ấ

đư ợ ừ ợ ừ c t  n c t  n ăm 1828. 

 Hút 1 đi u T.lá h p thu 1 ­ 3 mg nicotin.  i u T.lá h p thu 1 ­ 3 mg nicotin.  ế ế ấ ấ

 * Tác d ng: * Tác d ng: ụ ụ

 + Tác d ng trên tim m ch + Tác d ng trên tim m ch ụ ụ ạ ạ : Gây tác d ng 3 pha:  : Gây tác d ng 3 pha:  ụ ụ

 ­ Pha 1: H  huy t áp t m th i ­ Pha 1: H  huy t áp t m th i ạ ạ ế ế ạ ạ ờ ờ

 ­ Pha 2: Tăng huy t áp  m nh ng huy t áp  m nh ế ế ạ ạ

 ­ Pha 3: H  huy t áp kéo dài.  ­ Pha 3: H  huy t áp kéo dài.  ạ ạ ế ế

 + Trên hô h p: + Trên hô h p: ấ ấ  kích thích làm tăng biên đ ộ ộ  và t n s  và t n s ầ ố ầ ố

 + Giãn đ ồ ồ ng t , t ng t , t ử ử ăng ti t d ch, t ng ti t d ch, t ế ị ế ị ăng nhu đ ộ ộ ng ru t ng ru t ộ ộ

 * C ơ  ch  tác d ng:  ch  tác d ng: ế ế ụ ụ  

 + Lúc đầầu:u: nicotin kích thích h ch phó giao c m và  nicotin kích thích h ch phó giao c m và ạạ ảảtrung tâm  c ch  tim   hành não, cho nên làm cho ứ ế ở

trung tâm  c ch  tim   hành não, cho nên làm cho ứ ế ở

tim đậập ch m và h  huy t áp. p ch m và h  huy t áp. ậậ ạạ ếế

 * Đ c tính: * Đ c tính: ộ ộ  

 + Nicotin r t + Nicotin r t ấấ độộc, li u ch t kho ng 60 mg.c, li u ch t kho ng 60 mg.ềề ếế ảả

 + Có th  nhi m + Có th  nhi m ểể ễễ độộc do t  t , nc do t  t , nự ửự ử độộc ngh  nghi pc ngh  nghi pềề ệệ

 + Hút thu c lá cũng gây nhi m + Hút thu c lá cũng gây nhi m ốố ễễ độ ấộ ấc c p tính nh  c c p tính nh  ẹẹ

 * Đ c  * Đ c  ặ ặ đi m tác d ng chung: i m tác d ng chung: ể ể ụ ụ  

 Thu c ngThu c ngốố ăn c n lu ng xung n c n lu ng xung ảả ồồ độộng t  s i ti n h ch ng t  s i ti n h ch ừ ợ ềừ ợ ề ạạ

t i s i h u h ch, ớ ợ ậ ạ

t i s i h u h ch, ớ ợ ậ ạ

 C nh tranh v i acetylcholin t i receptor   màng sau C nh tranh v i acetylcholin t i receptor   màng sau ạạ ớớ ạạ ởởsinap t i h chạ ạ

 Tác d ng c  th : Tác d ng c  th : ụ ụ ụ ể ụ ể

 Giãn m ch các  Giãn m ch các  ạ ạ đ ộ ộ ng m ch nh  gây h  huy t  ng m ch nh  gây h  huy t  ạ ạ ỏ ỏ ạ ạ ế ế áp.

 Giãn tĩnh m ch gây   tr  tu n hoàn, gi m  Giãn tĩnh m ch gây   tr  tu n hoàn, gi m  ạ ạ ứ ệ ầ ứ ệ ầ ả ả

cung l ư ợ ợ ng tim ng tim.

 Gi m tr Gi m tr ả ả ươ ng l c và nhu  ng l c và nhu  ự ự đ ộ ộ ng ru t gây táo  ng ru t gây táo  ộ ộ

bón

 Gi m ti t tuy n n Gi m ti t tuy n n ả ả ế ế ế ế ư ớ ớ c b t gây khô mi ng c b t gây khô mi ng ọ ọ ệ ệ

 * Tác d ng ph :  * Tác d ng ph :  ụ ụ ụ ụ

 ­ H  huy t áp   th­ H  huy t áp   thạạ ếế ởở ư th   th  ếế đứứng, r i lo n m ch não, ng, r i lo n m ch não, ốố ạạ ạạ

m ch vành, gi m ti t ni u ạ ả ế ệ

m ch vành, gi m ti t ni u ạ ả ế ệ (do phong to  h ch giao  (do phong to  h ch giao  ả ạ ả ạ

 ­ Các cơ không li t m t lúc, mà th  t  li t nh không li t m t lúc, mà th  t  li t nhệệ ộộ ứ ự ệứ ự ệ ư sau: 

cơ mi m t, c mi m t, cắắ ơ m t, c m t, cặặ ơ c , c c , cổổ ơ chi trên, cơ chi dướới, i, 

cơ b ng, c b ng, cụụ ơ liên sườờn, cn, cơ hoành (làm b nh nhân  hoành (làm b nh nhân ệệ