Bài giảng Bài 5: Tử vong do ngạt trong giám định y pháp

Bài giảng cung cấp các kiến thức giúp người học có thể: Nắm được định nghĩa - phân loại ngạt, dấu hiệu bên ngoài và bên trong, các xét nghiệm trong giám định y pháp những trường hợp tử vong do chẹn cổ, cCác dấu hiệu để chẩn đoán ngạt CO, các dấu hiệu để chuẩn đoán ngạt nước. Mời các bạn cùng tham khảo.

BÀI 5

TỬ VONG DO NGẠT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

MỤC TIÊU

1 Nắm được định nghĩa - phân loại ngạt

2 Dấu hiệu bên ngoàivà bên trong, các xét nghiệm trong giám định y pháp những trường hợp tử vong do chẹn cổ

3 Các dấu hiệu để chẩn đoán ngạt CO

4 Các dấu hiệu để chuẩn đoán ngạt nước

1.1 Sinh lý bệnh

Sức chịu ngạt của cơ thể tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như thể trạng, cơ địa, lứa tuổi, giới, tiền sử bệnh tật, tác nhân gây ngạt, trạng thái ức chế hay hưng phấn Khả năng chịu đựng thiếu oxy cũng khác nhau tùy theo từng mô,

ví dụ: tổn thương không hồi phục của các tế bào thần kinh ở vùng vỏ não xuất hiện sau khoảng 2 - 3 p-hút, khoảng 6 - 7 đối với tế bào thần kinh ở đáy não Tế bào cơ tim có sức chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu oxy được chứng minh trong những trường hợp chết do treo cổ, chấn thương sọ não,… mặc dù các dấu hiệu chất não đã hình thành nhưng tim vẫn tiếp tục đập thêm trong khoảng 10 - 20 phút,

có khi lâu hơn

Quá trình ngạt gồm các giai đoạn sau:

- Giai đoạn 1: kéo dài khoản 1 phút, thở nhanh sâu, tiếp đó khó thở, nhịp tim tăng và mất tri giác

- Giai đoạn 2: kéo dài khoảng 2 - 3 phút, khó thở ra, nhịp tim tăng, mất các phản xạ, co giật toàn thân, rối loạn cơ tròn (gây thoát phân, nước tiểu, tinh dịch)

- Giai đoạn 3: khoảng 1 phút, rối loạn nhịp thở (lúc đầu nhanh, sau chậm dần, rời rạc, huyết áp giảm)

- Giai đoạn 4: nhịp tim chậm dần, huyết áp không đo được, mất phản xạ, đồng tử giãn, cơ mềm, thở ngáp và ngừng thở Tim có thể còn tiếp tục đập trong thời gian từ 10 - 15 phút sau khi đã ngừng thở, giai đoạn này hồi sức không kết quả

Cơ chế gây tử vong

+ Giảm O2 và tăng CO2 máu

+ Giảm lưu lượng máu lên não (chèn ép vùng cổ)

+ Tình trạng ức chế

+ Tổng hợp

1.2 Phân loại

1.2.1 Phân loại ngạt theo pháp y: dựa theo tính chất y pháp của vụ việc:

F.E Camps chia ngạt thành 3 nhóm chính là:

+ Ngạt thở: thiếu không khí, ngạt trong thủ dâm, bịt mũi, miệng, lấp tắc đường thở

+ Ngạt do chẹn cổ: treo cổ, chẹn cổ bằng dây, chẹn cổ bằng tay

+ Đè ép vào ngực: làm các cử động hộ hấp không có hiệu quả

+ Thiếu oxy trong không khí thở: gặp trong các trường hợp mất máu hoặc hít phải các chất khí độc hại như: CO, CO2, HCN,…

1.3 Tổn thương giải phẩu bệnh của ngạt cơ học

1.3.1 Dấu hiệu bên ngoài

Tím tái: thiếu oxy, máu sẽ thẫm màu hơn làm cho da có màu tím sẫm, dễ

quan sát nhất là ở da, niêm mạc vùng mặt, vùng ngực, đầu ngón tay, dấu hiệu này xuất hiện khi lượng hemoglobin khử tại các mao mạch lên tới 30% - 35% (Lundsgaard) Cần phân biệt với vết hoen tử thi cũng có màu tím sẫm do ứ đọng máu ở những vùng thấp của cơ thể, đặc biệt trong trường hợp đầu mặt và tay của nạn nhân ở vị trí thấp hơn thân thể

Phù và xung huyết: phù nề và xung huyết khu trú vùng mặt là hậu quả của

chèn ép cơ học vào vùng cổ và tình trạng thiếu oxy làm thành mạch kém bền vững gây thoát dịch từ trong lòng mạch

Chấm chảy máu: chấm chảy máu ở da và niêm mạc vùng mặt là dấu hiệu

thường gặp trong tử vong do ngạt, rõ nhất ở niêm mạc mắt, củng mạc, vùng mi mắt, trong ống tai Đường kính của chấm chảy máu trung bình từ 1mm đến 2mm hoặc có thể lớn hơn

Cơ chế hình thành chấm chảy máu được giải thích do 4 yếu tố sau:

 Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch do hậu quả chèn ép, cản trở tuần hoàn trở về kết hợp với áp lực động mạch tăng liên tục

 Giảm sự liên kết của các tế bào nội mô ở thành mạch do thiếu oxy

 Tăng huyết áp đột ngột trong giai đoạn nạn nhân giãy giụa

 Tác động tại chỗ, hoặc có sự đè ép kết hợp

Trên thực tế dấu hiệu này không phải bao giờ cũng có ý nghĩa chẩn đoán xác định tử vong do ngạt vì ở một số trường hợp tử vong do suy tim cấp, co giật, nhiễm virus cũng có dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ ở da, niêm mạc, trên phủ tạng

Chảy máu ở niêm mạc mũi và ống tai ngoài: trường hợp bị chẹn cổ các

tĩnh mạch bị chèn ép còn động mạch bị đè ép không hoàn toàn làm cho máu liên tục dồn lên vùng đầu mặt làm áp lực trong hệ tĩnh mạch tăng cao, nếu vỡ thành mạch sẽ tạo nên những đám chảy máu Dấu hiệu này ít gặp nhưng nếu có, rất dễ nhầm với chấn thương

Dấu hiệu thoát tinh dịch, nước tiểu, phân: hình thành do giãn cơ tròn trong

lúc hấp hối, gặp trong phần lớn các trường hợp chết tự nhiên và không tự nhiên Dương vật có thể cương cứng ở giai đoạn đầu do bị dồn máu và trong nhiều trường hợp có thể xuất tinh nhưng số lượng không nhiều

1.3.2 Dấu hiệu bên trong

Xung huyết: trước đây có quan niệm cho rằng tình trạng xung huyết và ứ

máu trong các phủ tạng là dấu hiệu đặc trưng của ngạt Berna Knight cho rằng đó

là hậu quả của sự tăng cao đột ngột chất catecholamin trong máu do ngạt, hiện nay rất nhiều quan điểm cho rằng dấu hiệu trên chỉ là phản ứng thích nghi của cơ thể

Chấm chảy máu trên phủ tạng: sự xuất hiện của những chấm chảy máu

nhỏ ở thượng tâm mạc, màng phổi, mạc treo ruột trong những trường hợp tử

vong do ngạt đã được Auguste Ambroise Tardieu (1818 – 1879) mô tả và cho rằng

đó là một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt, đặc biệt ở những trường hợp có nghi vấn tại hiện trường, hoàn cảnh xảy ra và nguyên nhân tử vong của nạn nhân không rõ ràng

Máu hóa lỏng: là một phản ứng thích nghi của cơ thể với hiện trường tăng

số lượng hồng cầu và các yếu tố chống đông máu Mole (1948) đã nghiên cứu khả năng đông máu sau chết và đi đến kết luận sự hóa lỏng của máu phù thuộc vào yếu

tố tiêu sợi huyết và số lượng enzym này tùy thuộc rất nhiều vào thời gian hấp hối ngắn hay dài

Phù phổi: hình ảnh phù phổi ở những mức độ khác nhau rất hay gặp trong

các trường hợp tử vong có liên quan đến ngạt thở, dấu hiệu này có giá trị trong những trường hợp có thời gian tử vong không nhanh

Phù não: là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên cũng có thể thấy trong các trường

hợp tử vong không do ngạt, do đó phù não không phải là dấu hiệu để chẩn đoán tử vong do ngạt

Giãn tim phải: nhiều tài liệu y pháp đã nêu trong các trường hợp tử vong

do ngạt thì tim phải bao giờ cũng giãn căng, còn tim trái thì rỗng hoặc co nhỏ (dấu hiệu của tim ngạt)

Chảy máu thành sau họng: hay gặp trong những trường hợp phần mềm

vùng hầu họng bị tác động trực tiếp của cuống lưỡi hoặc bị đè ép vào mặt trước của đốt sống cổ gây những đám chảy máu ở lớp dưới niêm mạc

Tổn thương thanh quản: điển hình nhất là gẫy xương móng hoặc dập vỡ

sụn giáp do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp vào vùng cổ Tỷ lệ tổn thương các xương, sụn ở thanh quản hay gặp ở người già hơn người trẻ tuổi do xương bị cali hóa

- Phổi: các mạch máu ở thành vách phế nang giãn rộng chứa đầy hồng cầu,

có khi gặp những đám chảy máu nhỏ hoặc có dịch phù trong lòng phế nang

- Gan: tổn thương thành mạch và tế bào gan cũng được ghi nhận trong các trường hợp tử vong do ngạt, sự xuất hiện của những đám mờ đục hình tròn trong các ty thể chỉ quan sát được ở cấp độ siêu cấu trúc bằng kính hiển vi điện tử

- Một số hình ảnh tổn thương khác cũng đã mô tả trong y văn như dấu hiệu trụ hạt trong ống thận, tổn thương tuyến giáp nhưng không được mô tả rõ ràng

và không chứng minh được có liên quan tới tử vong do ngạt

1.3.4 Xét nghiệm sinh hóa

Rât nhiều xét nghiệm sinh hóa đã được thực hiện nhằm tìm ra những đặc điểm của tổn thương do ngạt nhưng cho đến nay chưa có một xét nghiệm nào được

sử dụng và dùng để giải thích những hình ảnh tổn thương trong các trường hợp chết do ngạt

Một số tác giả nghiên cứu về sinh lý bệnh học cho rằng trong các trường hợp bị chẹn cổ, hormon tuyến giáp tăng đột ngột trong máu là do đè ép vào tuyến giáp làm lượng hormon này trong máu đặc biệt ở khu vực vùng đầu và cổ

Sự khác biệt về nồng độ phospholipid trong máu cũng được ghi nhận nhưng thực ra cho dù vì bất cứ nguyên nhân gì thì các mô tạng cũng bị phá hủy ở mức tế bào do hậu quả của thiếu ôxy và gây nên những biến đổi như nhau về sinh hóa

1.4 Giám định pháp y: Cần được tiến hành theo các bước sau:

1.4.1 Khám nghiệm hiện trường

 Nắm được những thông tin ban đầu về hoàn cảnh bản thân, gia đình, bệnh tật của đối tượng giám định (từ cơ quan điều tra, người biết sự việc, người thân )

 Tham gia khám nghiệm hiện trường để tìm hiểu những vấn đề liên quan đến sức khỏe, tinh thần của nạn nhân (đồ dùng cá nhân, thuốc, hồ sơ y tế, những dấu hiệu chấn thương, bệnh lý )

 Mô tả tỷ mỉ, chính xác vị trí, tư thế tử thi, tang vật liên quan

 Chụp ảnh nạn nhân ở nhiều góc độ khác nhau (tại hiện trường)

 Không được làm thay đổi dấu vết, thương tích hoặc vị trí tử thi khi khám nghiệm hiện trường chưa kết thúc

 Không làm xáo trộn hiện trường, thu thập dấu vết, tang vật, bệnh phẩm tại hiện trường phải theo thứ tự, đảm bảo đủ ánh sáng và có kính lúp để quan sát

 Trong khi vận chuyển xác nạn nhân từ hiện trường đến nơi khám nghiệm cần lưu ý tránh làm mất dấu vết, tang vật cũng như để những dấu vết, vật

lạ từ bên ngoài dính vào cơ thể nạn nhân

1.4.2 Khám nghiệm tử thi

 Kiểm tra đặc điểm nhận dạng, các dấu hiệu biến đổi sau chết

 Nếu có thương tích vùng cổ hoặc các vùng khác trên cơ thể cần mô tả chi tiết chiều hướng, kích thước, đặc điểm để xác định mối liên quan với vật chèn ép Thể hiện rõ tổn thương trên ảnh

 Thu thập đầu móng ngón tay, lông tóc, hoặc các dấu vết dịch sinh học trên quần áo và trên cơ thể nạn nhân

 Kiểm tra tinh dịch ở lỗ miệng sáo, lỗ hậu môn, âm đạo, trong khoang miệng, và các vùng khác trên cơ thể nạn nhân là điều bắt buộc Dùng gạc sạch để thu giữ mẫu, phơi khô tự nhiên hoặc bảo quản lạnh

 Đảm bảo nguyên tắc khám đầy đủ toàn diện, tránh sai sót và không để lỗi phẫu tích

 Thu thập đủ các mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm cần thiết

Cần lưu ý: các dấu hiệu của ngạt cơ học phụ thuộc nhiều vào loại hình

ngạt, cơ địa của nạn nhân, thời gian, vị trí tư thế của nạn nhân khi phát hiện Trong nhiều trường hợp nguyên nhân và tổn thương ngạt không rõ ràng vì vậy nếu khám muộn sẽ không thể đánh giá được Tổn thương vùng cổ và đường hô hấp trên có thể là yếu tố quyết định để kết luận nguyên nhân ngạt do đó cần phẫu tích đúng phương pháp để bộc lộ tổn thương

2 NGẠT DO CHẸN CỔ

Là hình thức ngạt cơ học do mạch máu, thần kinh và đường dẫn khí vùng

cổ bị chèn ép từ bên ngoài, trong giám định y pháp thường gặp trong các trường hợp:

 Treo cổ (Hanging)

 Chẹn cổ bằng dây (Ligature strangulation)

 Chẹn cổ bằng tay (Manual strangulation)

Nguyên nhân tử vong của những nạn nhân bị chẹn cổ chủ yếu là phù não do thiếu oxy hậu quả của các mạch máu vùng cổ bị chèn ép, lấp tắc Do đặc điểm vị trí giải phẫu nên động mạch và tĩnh mạch cảnh rất dễ bị lấp tắc do tác động đè ép

từ phía trước và bên vùng cổ Động mạch cột sống mặc dù ít khi bị tác động trực tiếp nhưng lại dễ bị chèn ép do cổ bị kéo, uốn cong hoặc quay đầu quá mức

2.1 Treo cổ

2.1.1 Định nghĩa

Treo cổ là loại ngạt hình cơ học do cổ nạn nhân bị chèn ép trong vòng dây với lực tác động là sức nặng của toàn bộ hay một phần trọng lượng cơ thể nạn nhân

Đa số các trường hợp là treo cổ tự tử, nhưng đã có nhiều trường hợp rất phức tạp do vậy giám định y pháp nhằm mục đích giải đáp những vấn đề:

 Chết treo hay treo xác chết

 Đặc điểm của dây treo có phù hợp với dấu vết vùng cổ nạn nhân?

 Vị trí của nút buộc và tư thế nạn nhân?

 Có thương tích hay không? Nếu có do vật gì gây ra? mức độ tổn thương?

 Dấu hiệu của bệnh lý, chất độc, rượu hoặc chất kích thích?

 Thời gian tử vong?

2.1.2 Sinh lý bệnh

Nghiên cứu trên những nạn nhân được cứu sống và qua thực nghiệm người

ta ghi nhận quá trình chết do treo cổ trải qua 3 giai đoạn sau:

- Giai đoạn kích thích: mặt nạn nhân đỏ, ù tai, nảy đom đóm mắt, nhức đầu, đau ở một bên cổ rồi đi đến bất tỉnh rất nhanh

- Giai đoạn co giật: ngay sau khi bất tỉnh, xuất hiện co giật ở mặt, chân tay Hiện tượng này có thể gây ra những thương tích nhẹ ở chân tay hoặc ở phần lồi của cơ thể do va quệt với các vật ở xung quanh, đôi khi có thể làm đứt dây treo

- Giai đoạn cuối cùng: nạn nhân ngừng thở rồi ngừng tim, trước đó có thể thấy xuất tinh, có phân ở hậu môn do rối loạn cơ tròn

Thời gian hồi sức đối với một trường hợp treo cổ cần kéo dài đến 15 phút hoặc có thể lâu hơn Những trường hợp được cứu chữa có thể gặp những di chứng sau đây:

- Rối loạn thần kinh: liệt, khản cổ, mất tiếng, giảm trí nhớ, liệt cơ vòng

- Đau ở vùng cổ, có thể gặp các biến chứng như ho, khạc ra máu, viêm phổi

- Vết hằn màu trắng ở vùng cổ sát dưới cằm, tồn tại từ một vài tuần đến vài tháng

Cơ chế chết do treo cổ:

Năm 1250 tại Trung Quốc đã có tài liệu về chết treo cổ, sau này rất nhiều nhà khoa học đi sâu nghiên cứu bản chất của chết treo, nổi bật nhất là Ambroise Tardieu, Paul Brouazdel, Lacassague (1843 – 1924) đặc biệt các nhà khoa học Mina Minovic (1858 – 1933) và sau này là Fleichmann là những người đã tự treo

cổ để ghi lại những cảm giác trong giai đoạn đầu Về cơ chế chết do treo cổ, người

ta thấy có một số yếu tố sau:

Chèn ép mạch máu vùng cổ: sức ép của vòng dây vào cổ sẽ ngăn cản sự

lưu thông của máu lên não, thực nghiệm của Hoffman và Brouardel cho thấy:

Động mạch cột sống cổ bị đè ép trực tiếp của dây treo nhưng phải chịu sức kéo căng về một phía hoặc do động tác quay cổ nên cũng làm ảnh hưởng đến tuần hoàn lên não

Chèn ép đường thở

Qua phần trên cho thấy sự chèn ép vào đường thở không phải là yếu tố quyết định gây tử vong cho nạn nhân vì trước đó sự chèn ép vào các mạch máu vùng cổ đã gây ra những rối loạn ở não, hệ tuần hoàn và hô hấp Ví dụ minh họa cho giả thiết này đã được nhiều tài liệu y pháp nêu ra từ thế kỷ 19 về một nạn nhân

có khối u thanh quản đã được mở khí quản, bệnh nhân treo cổ tự tử nhưng vòng

dây thắt lại ở phía trên chỗ mở khí quản, đường thở không bị lấp tắc nhưng nạn nhân vẫn bị chết

Trường hợp vòng dây treo ở sát dưới cằm đường thở cũng không bị chèn ép hoặc những trường hợp treo cổ tư thế nằm, ngồi sức ép của vòng dây không đủ lớn để gây chèn ép đường thở được nhưng trên thực tế nạn nhân vẫn tử vong dù treo ở bất kỳ tư thế nào

Phản xạ ức chế

Sức ép của dây treo vào vùng cổ gây kích thích xoang cảnh hoặc dây thần kinh phế vị làm chậm nhịp tim và giảm huyết áp, kết hợp với sự chèn ép các mạch máu vùng cổ làm cho lưu lượng máu tăng lên não càng ít đi làm nạn nhân tử vong nhanh hơn Khi sự kích thích vượt quá giới hạn hoặc trường hợp cơ thể có bệnh lý tim mạch, hệ hô hấp, tình trạng say rượu, hoặc trạng thái hưng phấn sẽ là những yếu tố thuận lợi gây ngừng tim đột ngột Những trường hợp này khám nghiệm tử thi sẽ thấy các dấu hiệu của ngạt cơ học không rõ ràng mà nổi bật là tình trạng xung huyết mạnh các phủ tạng Cần phẩu tích tỷ mỉ theo đúng phương pháp để tìm những tổn thương bệnh lý ở hệ thống tim mạch

2.1.3 Giám định y pháp

2.1.3.1 Khám nghiệm hiện trường:

Giám định viên y pháp tham gia khám nghiệm hiện trường nhằm mục đích:

Chụp ảnh vị trí, tư thế nạn nhân: chụp ảnh vị trí, tư thế nạn nhân (nếu xác

còn trên đây) đồng thời quan sát, mô tả những đồ vật xung quanh nạn nhân, tìm tài liệu liên quan đến sức khỏe của nạn nhân, thu giữ mẫu sinh phẩm của nạn nhân tại hiện trường

Kiểm tra dây treo: trường hợp xác đã được hạ xuống thì kiểm tra dây treo,

nút buộc, đo độ dài, đường kính, mô tả bề mặt dây treo, cấu trúc đặc biệt ở vòng dây treo v.v

Do là vật đè ép trực tiếp vào vùng cổ nên dây treo bao giờ cũng để lại đặc điểm trên vết hằn vùng cổ nạn nhân, trên thực tế hay gặp dây treo là dây thừng, dây điện, dây vải, dây thép, thắt lưng Cũng đã có những trường hợp trạc ba của gốc cây, thành ghế tựa, khe cửa là những vật đè ép vào vùng cổ gây ngạt hay gặp ở những nạn nhân say rượu hoặc sau chấn thương làm mất tri giác

Những người treo cổ tự tử ở nơi bị giam giữ thường dùng mảnh khăn trải giường, quần áo, hoặc tất để bện thành dây treo, hay gặp nhất là buộc hai đầu dây

vào chấn song cửa sổ hoặc cửa ra vào rồi tỳ cằm hoặc vùng cổ trước vào đây Kiểu treo này tạo nên dấu vết vùng cổ có hình chữ U (không có nút buộc)

Kiểm tra nút buộc: nút buộc đa dạng nhưng hay gặp nhất là nút buộc kiểu

thòng lọng (nút buộc di động) và nút buộc cố định Khi tháo vòng dây khỏi cổ nạn nhân phải giữ nguyên nút buộc bằng cách cắt dây ở một vị trí khác sau đó dùng dây hoặc chỉ nối hai đầu đã cắt lại với nhau để gửi đi giám định tang vật Cần chụp ảnh hiện trạng ban đầu của tử thi như vết hằn vùng cổ, vị trí vết hoen tử thi, dấu vết chấm chảy máu vùng mặt, vết nước dãi và các thương tích (nếu có) để dùng làm tài liệu so sánh với kết quả khám nghiệm tử thi ở giai đoạn sau

Tư thế nạn nhân: trong một trường hợp chết treo cổ, tư thế của nạn nhân

được quyết định bởi hai yếu tố: vị trí nút buộc và độ cao của dây treo

Vị trí nút buộc: tương ứng với nơi vết hằn mờ nhất trên vùng cổ nạn nhân

 Nếu nút buộc ở trước cổ, đầu sẽ ngửa ra phía sau, có thể thấy một vài vết sây sát da ở sát dưới cằm của nạn nhân tương ứng với vị trí của nút buộc

 Nút buộc ở gáy, đầu nạn nhân sẽ cúi gập ra trước

 Nút buộc ở một bên cổ: đầu nạn nhân sẽ ngả về bên đối diện

Độ cao của dây treo: tùy thuộc khoảng cách giữa vòng dây treo với mặt đất

và chiều cao của nạn nhân hình thành nên một trong số những kiểu treo sau:

 Treo hoàn toàn: chân nạn nhân không chạm đất

 Treo không hoàn toàn: chân hoặc một phần thân thể của nạn nhân chạm đất

và tạo ra những kiểu treo đứng, quỳ, ngồi Cũng có những trường hợp nạn nhân treo cổ ở tư thế nằm, đầu nâng cao lên vài chục cm

2.1.3.2 Khám nghiệm tử thi

Khám nghiệm bên ngoài:

Vết hằn vùng cổ: hình thành do sự đè ép của dây treo vào vùng cổ, là một

trong những dấu hiệu quan trọng để xác định chết do treo cổ hay chẹn cổ, đặc điểm của dây treo do đó khi khám vết hằn vùng cổ cần lưu ý những đặc điểm sau:

Vị trí: vết hằn thường ở phần cao nhất của cổ, có khi ở sát góc hàm dưới,

trường hợp treo tư thế nằm vết hằn có thể ở phần giữa hoặc phần thấp của cổ nhưng rất hiếm gặp

Hình dáng: hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V hoặc hình vợt, điểm thấp

nhất là nơi vết hằn rõ và sâu nhất Cũng có thể vết hằn có hình chữ U hoặc không

có hình dáng rõ ràng nếu nạn nhân dùng dây treo to bản, mềm

Chiều hướng: từ điểm thấp nhất, vết hằn chạy theo hướng chếch lên trên,

mờ dần hoặc mất hẳn ở điểm cao nhất Rất hiếm khi vết hằn tạo thành vòng tròn khép kín xung quanh cổ mà thường có phần hở, nơi đó tương ứng với vị trí nút buộc

Trường hợp dây cuốn nhiều vòng thì vết hằn sẽ có một hoặc nhiều vòng tròn khép kín nằm ngang ở phần cao hoặc phần thấp và một vết hằn chạy chếch lên trên, đôi khi gặp hai vết hằn chồng chéo lên nhau có thể từng đoạn rồi tách rời nhau, phần da ở gần hai vết hằn có thể nhạt màu hoặc tím sẫm do nếp da bị kẹt giữa hai vòng dây

Màu sắc: lúc đầu vết hằn có màu tái nhợt và một bờ viền xung quanh có

màu đỏ tím do ứ máu ở phía trên và dưới vết hằn, sau đó một thời gian vết hằn khô dần rồi chuyển màu tím sẫm hoặc đỏ tím

Đặc điểm bề mặt: sự rõ nét của vết hằn phụ thuộc vào bản chất và bề mặt

của dây treo, thời gian trên dây treo, thời tiết, thể trạng, màu da và tư thế tử thi

- Dây thừng thường tạo ra vết hằn có độ sâu, ranh giới rõ ràng, bề mặt vết hằn có những vùng tụ máu xen kẽ với vùng da còn lành gợi lại hình ảnh dây treo

- Dây treo to bản, mềm (quần áo, khăn trải giường ) thì vết hằn vùng cổ

mờ nhạt hoặc chỉ có một vài vết tụ máu nhỏ do da bị kẹt giữa các lớp vải bị kéo căng

- Thời gian trên dây treo lâu thì dù là dây treo to bản, mềm cũng vẫn tạo nên vết hằn có hình ảnh rõ ràng, với dây nhỏ và cứng thì với thời gian trên dây treo ngắn nhưng cũng để lại vết hằn vùng cổ cũng rất điển hình

- Dùng dây thắt lưng để treo cổ sẽ có hai vết hằn nổi rõ chạy song song tương ứng với bờ mép dây lưng, trường hợp ổ khóa dây lưng nằm trong vòng dây thì có thể tạo nên các vết sây sát da, tụ máu do đặc điểm, cấu trúc của ổ khóa để lại trên bề mặt vết hằn

- Dây treo nhẵn thì bề mặt vết hằn tương đối đều nhau, dây treo thô ráp thì vết hằn cũng mang những đặc điểm tương ứng

- Thời tiết nóng ẩm hoặc hanh khô, lạnh là yếu tố quan trọng để làm cho biến đổi của tử thi nói chung và của vết hằn nói riêng diễn ra nhanh hay chậm Khi

thời tiết nóng ẩm hư thối tử thi đến sớm sẽ làm cho việc khám nghiệm rất khó khăn đặc biệt là khám vết hằn vùng cổ

- Thể trạng gầy hay béo cũng có ảnh hưởng đến hình ảnh vết hằn, ở người béo vết hằn thường rõ và sâu hơn so với người gày

- Màu da ít nhiều cũng ảnh hưởng đến việc nhận định vết hằn vùng cổ, đặc biệt trong trường hợp vết hằn không điển hình, dây treo to bản, mềm

Sắc mặt nạn nhân: tùy thuộc sự chèn ép của dây treo vào mạch máu vùng

cổ nạn nhân

- Trường hợp treo hoàn toàn: nút buộc ở sau gáy hoặc trước cổ, do các mạch máu ở hai bên vùng cổ bị chèn ép hoàn toàn, mặt nạn nhân sẽ tái nhợt hoặc trắng bệch, không có hình ảnh xung huyết hoặc các chấm chảy máu trên da, niêm mạc mắt

- Trường hợp treo không hoàn toàn và nút buộc ở một bên cổ: mặt nạn nhân

có mày đỏ tím, xung huyết và căng to do áp lực của dây treo vào vùng cổ không

đủ lớn để làm lấp tắc hoàn toàn động mạch cảnh mà chỉ làm tắc tĩnh mạch cảnh, máu vẫn tiếp tục lên não nhưng đường về bị cản trở do đó xuất hiện các chấm chảy máu dưới da, có khi ở ngay tại các lỗ chân lông hoặc mụn trứng cá Những chấm chảy máu nhỏ ở trên da mặt có thể lan xuống đến vết hằn vùng cổ nhưng không gặp ở phía dưới vết hằn

- Trong thực tế có thể gặp hiện tượng nhạt màu dần dần ở phần da phía trên vết hằn do xác được hạ sớm sau đó đặt nằm ngửa, máu ở đầu mặt sẽ dồn xuống vùng cổ, vai làm cho sắc mặt nạn nhân nhạt dần mặc dầu lúc đầu vẫn có màu đỏ tím

Nếu thời gian trên dây lâu trong nhiều giờ (ngoài 6h) thì sắc mặt nạn nhân

sẽ không thay đổi, kể cả khi đã đặt nạn nhân nằm ngửa sau khi hạ xác

Vị trí của vết hoen tử thi: tùy thuộc vào thời gian trên dây và kiểu treo

Nếu thời gian trên dây tương đối dài (6 – 12h hoặc hơn nữa) và tư thế treo hoàn toàn hoặc treo đứng thì vị trí các vết hoen tử thi sẽ tập trung ở ngọn các chi, phần bụng dưới

Trường hợp treo không hoàn toàn ở tư thế ngồi, nửa nằm nửa ngồi, v.v vết hoen tử thi sẽ ở phần thấp của cơ thể Trường hợp có thời gian trên dây ngắn hoặc phát hiện sớm - hạ xuống để nằm thì hoen tử thi tập trung ở phần mặt sau

thân thể như các trường hợp thông thường khác Cần lưu ý mối liên quan giữa vị trí vết hoen tử thi, nút buộc vùng cổ và thời gian trên dây treo

Dấu hiệu lưỡi thè ra ngoài: thường gặp trong các trường hợp dây treo đè ép

mạnh vào vùng cổ, nâng cuống lưỡi trượt trên niêm mạc thành sau họng và đẩy ra ngoài, phần đầu lưỡi thè ra ngoài thường có màu nâu đen hoặc tím đen do mất nước và tiếp xúc với không khí

Những trường hợp tử vong không do treo cổ khi hư thối đã hình thành cũng

có dấu hiệu lưỡi thè do sự căng hơi trong bụng ngực và trong tổ chức phần mềm vùng cổ nên đẩy lưỡi ra ngoài

Dấu hiệu chảy nước dãi: tác động của dây treo có thể gây kích thích hoặc

đè ép vào tuyến nước bọt mang tai và dưới hàm làm chảy nước dãi, dấu vết của nước dãi ở vùng cằm, cổ hoặc ngực áo cho phép nhận định về vị trí tư tế ban đầu của nạn nhân

Thương tích: có thể gặp các vết sây sát da, bầm tụ máu ở những phần lồi

của cơ thể do nạn nhân giãy dụa, co giật bị va chạm với các đồ vật tại hiện trường, một số trường hợp nạn nhân đã thực hiện hành vi tự tử bằng các phương thức khác như tự gây thương tích, uống chất độc v.v nhưng không chết, cuối cùng mới quyết định treo cổ tự tử, do vậy trong khi giám định pháp y, nếu gặp những thương tích trên thân thể nạn nhân thì việc lý giải có chế tác động, đặc điểm của vật gây thương tích, thời gian hình thành thương tích phải được làm sáng tỏ trước khi tiến hành các bước tiếp theo

Khám nghiệm bên trong:

Tùy thuộc vào thể trạng của nạn nhân, kiểu treo, dây treo, vị trí nút buộc ở vùng cổ nạn nhân mà ở từng trường hợp sẽ có những tổn thương khác nhau Những trường hợp chết treo cổ điển hình có thể gặp những tổn thương sau:

Tại vùng cổ: đáy rãnh hằn thường mờ nhạt, màu trắng bóng, rõ nhất ở nơi

đối diện với vị trí của nút buộc do tổ chức liên kết dưới da bị đè ép mạnh

Bầm tụ máu trong cơ có thể gặp ở cơ ức đòn chũm, cơ ức móng, giáp móng, một số trường hợp có chảy máu ở chân bám của các cơ bả vai, cơ ngực, hoặc cơ liên đốt sống vùng cổ - ngực do trọng lượng cơ thể kéo xuống trong khi cổ

bị chẹt trong vòng dây treo Cần phẫu tích theo từng lớp giải phẫu để tìm dấu hiệu này

Dập vỡ sụn giáp, sụn khí quản hoặc gẫy xương móng là những tổn thương

có thể gặp trong các trường hợp treo cổ Gẫy xương móng được nhiều tác giả cho

là một trong những dấu hiệu đặc trưng của chết treo nhưng tỷ lệ không lớn Thống

kê của Vũ Văn Dương (1999) cho thấy tỷ lệ gẫy xương móng trong các trường hợp chết treo cổ ở Việt Nam là 10,5%, tỷ lệ này theo G.Feigin là 9% chủ yếu theo

cơ chế đè ép trực tiếp lên xương móng, hay gặp ở người cao tuổi khi xương đã nhiễm calci, giòn và dễ gẫy

Dấu hiệu chảy máu dưới niêm mạc vùng hầu họng, đặc biệt ở các dây chằng, cơ vùng sàn miệng và cuống lưỡi kèm tụ máu thành sau họng là dấu hiệu thường gặp trong những trường hợp chết treo cổ, do tác động gián tiếp của dây treo gây ra

Những vết nứt nhỏ, chạy ngang ở lớp áo trong của động mạch cảnh cùng với những vùng tụ máu ở tổ chức xung quanh động mạch cảnh (dấu hiệu Amussat) hay gặp ở những trường hợp có sự kéo căng các cơ, các dây chằng, mạch máu ở vùng cổ do cơ thể bị dây treo kéo giật đột ngột khi đang rơi tự do và tim vẫn còn đang hoạt động Nhiều tác giả cho rằng dấu hiệu này rất có giá trị để chẩn đoán tử vong do treo cổ

Một số trường hợp có thể gặp dấu hiệu chảy máu trong các hạch bạch huyết, trong tai giữa, các xoang vùng hàm mặt, v.v Tuy nhiên những dấu hiệu này không đặc trưng cho chết do treo cổ mà cũng có thể gặp trong các trường hợp

có nguyên nhân tử vong khác

Tổn thương đốt sống cổ hay gặp trong những trường hợp nạn nhân treo cổ lao xuống từ cao hoặc trong treo cổ hành hình (Judicial – hanging), gây ra những tổn thương rất nặng ở vùng cổ như dập vỡ sụn giáp, gẫy xương móng, dập nát các

cơ vùng cổ, dập vỡ sụn khí quản, trật gẫy hoặc tách rời thân các đốt sống số 2,3,4 làm nạn nhân bị mê man bất tỉnh ngay sau khi bị dây treo tác động mạnh, đột ngột vào vùng cổ - tim có thể vẫn còn tiếp tục dập thêm từ 10 đến 20 phút nữa

Phẫu tích vùng cổ: để việc đánh giá tổn thương vùng cổ được thuận lợi và

tránh được những sai lầm đáng tiếc, Gradwohle và F.E Camps đã nêu ra phương pháp phẫu tích vùng cổ trong những trường hợp tử vong do ngạt cơ học theo các bước sau:

 Mổ khám nghiệm vùng đầu trước, sau đó khám nghiệm vùng ngực, bụng

 Để cho máu trong cơ thể chảy hết ra ngoài

 Phẫu tích vùng cổ theo từng lớp giải phẫu

Tại các vùng khác: cần lưu ý mô tả, đánh giá mức độ xung huyết, phù phổi

hay xẹp phổi, đặc biệt là dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ (dấu hiệu Tardieu) ở màng tim, màng phổi, mạc treo, ruột, dấu hiệu hoen tử thi tập trung ở vùng bụng dưới, dấu hiệu máu hóa lỏng và số lượng, đặc điểm của chất chứa dạ dày

Một số trường hợp có thể phát hiện những bệnh lý ung thư, tim mạch hoặc bệnh mạn tính, v.v là những bằng chứng có giá trị để đánh giá bản chất của vụ việc

Ở một số nạn nhân có thể gặp các tổn thương gẫy xương sườn tụ máu da đầu v.v cần đánh giá tổn thương đó hình thành trước chết hay sau chết, do vật gì tác động, chiều hướng của lực tác động, có khả năng gây tử vong hoặc tự nạn nhân

có thể gây ra được thương tích đó không ? Cần phân biệt thương tích hình thành trong khi hồi sức cấp cứu

 Xét nghiệm rượu trong máu

 Xét nghiệm sinh vật học (lông, tóc, móng, vết tinh dịch) nếu tìm thấy ở người, hiện trường và trong trường hợp nghi ngờ có tội phạm tình dục kèm theo

2.1.4 Tai nạn ngạt trong tự thủ dâm (Sexual Asphyxia – Auto Erotic Asphyxia)

Là loại hình ngạt do tai nạn ở những nạn nhân tự treo cổ nhằm mục đích làm gia tăng khoái cảm tình dục trong tự thủ dâm Là biến thể của chứng lệch lạc tình dục, ít gặp ở Việt Nam, xảy ra chủ yếu ở nạn nhân nam giới, rất hiếm gặp ở

nữ giới

Trường hợp điển hình, người ta tìm thấy nạn nhân trong nơi ở, phòng riêng hoặc nơi kín đáo, trên người không mặc quần áo hoặc mặc quần áo, đồ lót của phụ

nữ, có thể có khăn tắm hoặc mảnh vải cuốn quanh cổ hoặc xung quanh dây treo để

tránh cho da cổ khỏi bị tổn thương do tác động của dây treo

Trên quần áo nạn nhân hoặc tại hiện trường có thể phát hiện thấy dấu vết tinh dịch mới hoặc cũ Hay gặp nhất là những đồ vật của phụ nữ, tranh ảnh khỏa thân, gương hoặc máy ghi hình Với một hiện trường như vậy có thể kết luận nạn nhân đã có những hoạt động tự thủ dâm nhiều lần, trong thời gian dài

Một số trường hợp cá biệt có thể thấy vùng cổ và thân thể nạn nhân được cuốn bởi nhiều vòng dây, thậm chí có thể trói cả hai tay ở phía trước hoặc phía sau Kiểm tra đặc điểm, cách thức buộc dây cho thấy tự nạn nhân có thể thực hiện được hoạt động này

Thông thường nạn nhân không tự treo cổ theo kiểu treo hoàn toàn mà treo đứng, nghĩa là chân nạn nhân còn chạm đất, có thể do nạn nhân làm như vậy để có thể chủ động trong việc làm giảm sức ép của dây treo vào vùng cổ

Một số trường hợp nạn nhân không dùng hình thức treo cổ để gây ngạt mà dùng túi nilon mỏng để trùm lên đầu, mặt, dùng điện để kích thích, tự gây đau đớn, tự gây khổ nhục với hy vọng tìm cảm giác mạnh mẽ hơn trong những hoạt động thủ dâm

2.2 Chẹn xiết/ cổ bằng dây

2.2.1 Định nghĩa

Là hình thức ngạt cơ học do tác động của ngoại lực thông qua vòng dây xiết chặt vào cổ Chủ yếu gặp trong các vụ án mạng, nhưng cũng có thể gặp trong những trường hợp tai nạn, rất ít khi gặp trong tự tử Nạn nhân của các vụ án mạng thường là người già, phụ nữ, trẻ em hoặc những người đã mất khả năng tự vệ do tác động của rượu, thuốc an thần hoặc hóa chất gây nghiện

Loại dây được sử dụng thông thường là dây thừng, dây điện, khăn quàng

cổ, tất dài, quần áo, v.v nhưng ít khi tìm thấy tại hiện trường do hung thủ đã giấu

đi

2.2.2 Cơ chế gây tử vong

Cũng giống như treo cổ, trong chẹn cổ bằng dây các mạch máu vùng cổ bị chèn ép gây thiếu máu não làm cho nạn nhân bị mê man bất tỉnh sau khoảng 10 –

15 giây Các giai đoạn tiếp theo cũng giống như trong treo cổ nhưng do nạn nhân

có phản ứng kháng cự, giãy giụa nên các giai đoạn lâm sàng và giai đoạn hấp hối thường kéo dài hơn Những trường hợp thời gian tử vong ngắn thường do vai trò của phản xạ ức chế, do tuổi già hoặc bệnh lý tim mạch, v.v

2.2.3 Giám định y pháp

Khám nghiệm bên ngoài

Vết hằn vùng cổ: tùy bản chất, cấu tạo và đặc điểm của loại dây, vị trí hung

thủ và nạn nhân, sức chống cự của nạn nhân, thương tích do hung thủ gây ra, vai trò của rượu, thuốc, độc chất mà vết hằn vùng cổ có thể rõ ràng, mờ nhạt hoặc không phát hiện được

Màu sắc: vết hằn vùng cổ lúc đầu có màu tái nhợt sau chuyển sang màu đỏ

tím

Hình dáng: vết hằn vùng cổ thường chạy khép kín xung quanh cổ, hướng

nằm ngang so với trục đứng của cơ thể, độ sâu đồng đều

Vị trí: nằm ở phần cổ ngang sụn giáp hoặc có thể thấp hơn, ít khi ở trên sụn

giáp

Lưu ý: nếu dây mềm, to bản và được cởi bỏ ngay sau khi nạn nhân tử vong

thì rất ít khi để lại dấu vết trên vùng cổ, có khi chỉ là một vài vết tụ máu nhỏ nằm rải rác xung quanh cổ Dây thắt nhỏ, thiết diện hẹp như dây thép, dây điện thì vết hằn để lại trên cổ rất rõ và tồn tại khá lâu Người già, trẻ em hoặc khi đã có hư thối

tử thi cũng có thể gặp những vết hằn do nếp gấp da tạo nên ở vùng cổ rất dễ nhầm với dấu vết do chẹn cổ bằng dây

Tổn thương vùng cổ: thường phản ánh khá chính xác chiều hướng tác động,

kích thước, hình dáng và đặc điểm của dây Trên bờ mép của vết hằn có thể có vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc dấu vết ngón tay, móng tay do hung thủ tạo nên trong quá trình vật lộn, bóp cổ hoặc do động tác cố luồn dây qua cổ nạn nhân nhưng cũng có thể đó là những dấu vết do chính nạn nhân tạo ra trong khi có các phản ứng tự vệ như cào cấu, tóm giữ, co kéo nhằm cố loại bỏ vật chèn ép khỏi vùng cổ Trường hợp có nhiều vết hằn chạy vòng quanh cổ thì ở giữa các vết hằn đôi khi xuất hiện các vết bầm tụ máu do da bị kẹt giữa các vòng dây

Tại những vùng khác của cơ thể

Dấu vết ở vùng cổ và mặt nạn nhân thường rõ hơn so với treo cổ, có màu

đỏ tím hoặc tím sẫm kèm các vết chảy máu ở củng mạc, kết mạc mắt Ngoài ra còn có dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ xuất hiện trên da mặt, quanh hai hốc mắt

Cơ chế hình thành: trong trường hợp chẹn cổ bằng dây, do sức kháng cự

của nạn nhân nên có những thời điểm các mạch máu vùng cổ không bị lấp tắc hoàn toàn làm cho máu vẫn được dồn lên đầu mặt từ động mạch cột sống nhưng không trở về được do các tĩnh mạch vùng cổ đã bị chèn ép Hậu quả là áp lực trong các mạch máu tăng lên gây xung huyết, giãn mạch và thoát mạch tạo nên những chấm chảy máu dưới da

Ngoài ra một số dấu hiệu khác trên thân thể nạn nhân cần được lưu ý như:

 Dấu vết thương tích do sự chống cự của nạn nhân thể hiện dưới dạng các vết sây sát da, bầm tụ máu ở tay, chân hoặc vùng cổ, ngực, v.v

 Có thể gặp dấu vết, thương tích đặc biệt như vết cắn, vết ngón tay, móng tay ở vùng cổ, ngực, vùng hầu họng hoặc vùng sinh dục v.v

 Đối với nạn nhân là nữ thì cần kiểm tra kỹ khoang miệng, vùng ngực, vùng sinh dục và bộ phận sinh dục hoặc lỗ hậu môn để tìm các dấu hiệu bị cưỡng hiếp dâm

 Với những trường hợp kiểm tra bên ngoài không thấy có dấu vết thương tích gì thì cần phải hết sức thận trọng với tình huống nạn nhân bị đầu độc làm mất khả năng chống cự mà ví dụ sau đây là một điển hình:

Nạn nhân nam giới 23 tuổi, tầm vóc to lớn, phát hiện chết trong cửa hàng sửa chữa xe máy – xe đạp Khám nghiệm tử thi thấy có một vết hằn khép kín nằm

ở vùng cổ thấp và một vết hằn ở phía trên không khép kín ở phía sau gáy, các vết hằn đều có đặc điểm nằm ngang, độ sâu của rãnh đồng đều Dấu hiệu ngạt cơ học như đầu mặt cổ bầm tím, xung huyết các phủ tạng, có chấm xuất huyết nhỏ dưới

da và trên phủ tạng; không phát hiện có dấu hiệu thương tích như vết sây sát da, bầm tụ máu trên thân thể nạn nhân Giám định viên kết luận chết do chẹn cổ bằng dây và yêu cầu làm xét nghiệm độc chất (vì không thấy có dấu hiệu chống cự giãy giụa của nạn nhân) Kết quả nghiệm độc chất cho thấy trong máu và phủ tạng của nạn nhân tìm thấy seduxen với hàm lượng lớn - về sau hung thủ cũng đã thú nhận hành vi đầu độc nạn nhân trước khi dùng dây xiết chặt vào cổ nạn nhân cho tới khi chết hẳn

Nhiều trường hợp, do bản năng tự vệ nạn nhân cầm nắm hoặc kéo giật dây chèn ép vùng cổ nhằm mục đích giải thoát vì vậy khi khám nghiệm cần kiểm tra

kỹ lòng bàn tay hoặc kẽ ngón tay để tìm sợi vải hoặc sợi len, v.v từ đó so sánh đối chiếu với tang vật thu tại hiện trường hoặc để có định hướng trong trường hợp không còn tang vật

Nếu phát hiện có lông, tóc, vết tinh dịch, vết nước bọt hoặc những dấu vết sinh học khác trên cơ thể nạn nhân thì cần mô tả kỹ màu sắc, kích thước và chụp ảnh và thu giữ bảo quản theo đúng quy trình để gửi đi làm xét nghiệm

Khám nghiệm bên trong:

Mổ tử thi có thể thấy các dấu hiệu của ngạt cơ học là:

 Xung huyết mạnh các tạng như gan, lách, thận, não, có thể kèm theo phù phổi

 Có các chấm chảy máu như ở màng tim, màng phổi, mạc treo ruột, v.v

 Máu loãng, kém dính, cắt ngang các tạng có nhiều máu trào ra

 Tại vùng cổ: dấu hiệu nổi bật là tình trạng xung huyết ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ phía trên vết hằn như chảy máu trong cơ ức đòn chũm, tụ máu tổ chức xung quanh sụn giáp, xương móng, sụn khí quản, thành sau họng ở nhiều mức độ khác nhau

 Nếu xuất hiện những ổ tụ máu cục bộ ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ cần lưu

ý đến khả năng nạn nhân bị bóp cổ trước, trong hoặc ngay sau khi bị chẹn cổ bằng dây

 Dấu hiệu tụ máu quanh động mạch cảnh có thể xuất hiện ở một bên hoặc hai bên Dấu hiệu rạn nứt nội mạc động mạch cảnh rất ít gặp

 Cần lưu ý dấu hiệu của chấn thương sọ não, ngực, bụng do hung thủ cố tình gây thương tích nhằm làm cho nạn nhân mất khả năng kêu cứu, chống đỡ

Xét nghiệm bổ sung:

- Xét nghiệm mô bệnh học: để tìm và phát hiện thêm bằng chứng về thương tích vùng cổ xảy ra khi còn sống thông qua dấu hiệu chảy máu phù nề ở lớp dưới

da, có dịch thanh tơ huyết ở lớp thượng bì, v.v

- Xét nghiệm độc chất học: là xét nghiệm cần thiết, đặc biệt đối với nạn nhân là người khỏe mạnh nhưng không thấy có dấu hiệu của thương tích do chống

đỡ

- Xét nghiệm rượu trong máu

- Xét nghiệm dấu vết sinh học trên cơ thể nạn nhân như vết máu, vết nước bọt, vết tinh dịch, lông tóc, hoặc tìm mảnh tổ chức còn dính lại ở mặt dưới các móng tay của nạn nhân để làm xét nghiệm AND

- Kiểm tra tang vật (nghi ngờ) được thu giữ tại hiện trường hoặc do cơ quan điều tra gửi đến để đánh giá xem có phù hợp với dấu vết thương tích ở vùng cổ nạn nhân Cần nêu rõ đặc điểm, bản chất của tang vật

Một số trường hợp đặc biệt:

Từ chẹn cổ bằng dây rất hiếm gặp và thường gây khó khăn cho chẩn đoán

Có nhiều cách buộc dây mà nạn nhân có thể sử dụng, ví dụ như thít chặt dây theo kiểu soắn vặn một hay nhiều vòng (con quay), những trường hợp này khi khám nghiệm sẽ thấy tình trạng xung huyết rất rõ do dây chèn ép dần dần đồng thời cũng ngăn cản không cho máu trở về sau khi nạn nhân đã tử vong

Một cháu bé 15 tuổi do bị gia đình quản thúc, cấm đoán nên trong lúc mọi người vắng nhà, cháu đã buộc dây thép đường kính 4mm vào cửa ra vào và cửa sổ đối diện, khóa cửa rồi chui đầu vào dây thép, tự mình quay người để dây thép thít chặt vào cổ Khám nghiệm hiện trường thấy các dấu hiệu của chẹn cổ bằng dây rất

rõ, sâu, mặt bầm tím, có chấm xuất huyết, tổn thương bên trong ở vùng cổ chủ yếu

là bầm tụ máu các cơ cạnh cổ Sụn giáp, xương móng, sụn khí quản không có tổn thương, nút buộc ở gáy soắn lại 4 vòng Một trường hợp khác nạn nhân nữ giới do mâu thuẫn vợ chồng đã tự cuốn nhiều vòng dây cao su (loại dùng để buộc hàng) vào cổ

Tai nạn theo phương thức này cũng được mô tả qua các tài liệu trong và

ngoài nước mà vật chèn ép gây ngạt thường gặp là quần áo, dây điện thoại chúng

tôi cũng gặp một trường hợp lái xe đang sửa chữa ở dưới gầm, dây buộc mũ liền

áo bị mắc vào cần lái, người phụ xe ở phía trên vô tình xoay vô lăng kéo giật lên làm vòng dây thít chặt vào cổ của lái xe, làm nạn nhân tử vong

2.3 Bóp cổ

2.3.1 Định nghĩa: là hình thức gây ngạt bằng cách đè ép và/ hoặc siết chặt vào

cổ nạn nhân do tác động của các ngón tay, bàn tay hoặc giữa cánh tay và cẳng tay của hung thủ

Thường gặp trong án mạng, nạn nhân là người già, phụ nữ và trẻ em tự tử không thể là nguyên nhân tử vong được vì khi nạn nhân bị mê man, bất tỉnh thì lực

ép vào vùng cổ (bằng chính tay nạn nhân) sẽ được giải phóng và tự nạn nhân có thể hồi phục trở lại

2.3.2 Cơ chế gây tử vong

Cũng giống như trong các trường hợp treo cổ, chẹn cổ bằng dây, có hai yếu

tố chủ yếu làm nạn nhân tử vong khi bị bóp cổ là sự đè ép vào các mạch máu vùng

cổ gây thiếu máu não và cản trở đường thở của nạn nhân

Trong khi gây án, hung thủ có thể phải thay đổi vị trí bàn, ngón tay nhiều lần do phản ứng tự vệ của nạn nhân làm cho sức ép vào mạch máu vùng cổ biến

đổi và lượng máu lên xuống não, huyết áp cũng biến đổi theo lúc tăng, lúc giảm Chính điều này đã gây ra hiện tượng thoát mạch và tạo nên dấu hiệu chấm chảy máu ở màng tim, màng phổi, kết mạc mắt hoặc trên da mặt, có khi xuất hiện phù phổi

Theo Werner.U.Spitz để có thể gây tử vong cho nạn nhân, hung thủ phải

đè, ấn vào vùng cổ liên tục trong thời gian từ 2 phút hoặc lâu hơn nữa đến khi dấu hiệu bầm tím ở vùng đầu mặt đã xuất hiện thì sự đè ép còn phải tiếp tục trong thời gian 30 giây nữa mới có thể làm cho nạn nhân tử vong

2.3.3 Cơ chế hình thành dấu vết và tổn thương vùng cổ

Trong hầu hết các trường hợp, hung thủ thường dùng các ngón tay để đè ấn, bóp cổ nạn nhân, ngoài ra chúng còn sử dụng gan tay, cẳng tay, chân hoặc cả cơ thể để đè ấn lên vùng cổ hoặc ngực bụng do đó dấu vết thương tích sẽ xuất hiện chủ yếu ở vùng cổ và có thể gặp ở các vùng khác trên cơ thể nạn nhân

Tùy theo kích thước dài rộng, độ sắc nhọn và sự cân đối của các ngón tay, móng tay sẽ gây ra những tổn thương như vết sượt da, vết sây sát, hoặc vết sước - mất da Các đầu ngón tay có thể gây ra vết bầm tím hoặc đụng dập Sự đè ấn của ngón cái bên đối diện có tác dụng cộng lực giống như gọng kìm và cũng gây ra những tổn thương tương tự

Hung thủ có thể dùng một hoặc hai bàn tay để bóp cổ nạn nhân và tùy thuộc vào vị trí của hung thủ đứng ở phía trước hay sau nạn nhân mà dấu vết thương tích để lại trên vùng cổ nạn nhân có những đặc điểm riêng Theo phân loại của Harm và Rajs, vết móng tay có 3 loại hình như sau: vết đè ấn, vết cào cấu và vết sượt da

Vết đè ấn: (impression marks) thường có hình cong, cân đối, đều đặn hoặc

có thể giống như dấu phẩy, dấu chấm than, nét gạch ngang, hình ôvan, tam giác, tứ giác, v.v tổn thương hình thành do đè ấn của đầu ngón tay lên da cổ nạn nhân theo chiều vuông góc với mặt da, kích thước của thương tích có chiều dài từ 10 – 15mm và một vài (mm) chiều ngang, trường hợp dấu vết có hình vòng cung thì vùng lõm trên da có thể không nhất thiết phải tương xứng với chiều cong của móng tay Dấu vết loại này thường chỉ phản ánh phần nào hình ảnh của vật gây thương tích

Vết cào cấu: (claw - marks) loại tổn thương này thường có hình chữ U, độ

dài từ 3 – 4mm tới vài cm Tổn thương được hình thành khi đầu ngón tay ấn sâu xuống lớp da theo góc xiên hoặc tiếp tuyến với lớp thượng bì

Vết sượt da: (Scratch marks) gồm nhiều vết sượt song song, chiều rộng có

khi tới 1 cm hình thành khi đầu móng tay ấn vào da theo chiều vuông góc và kéo trượt trên da tạo thành những vết thương có hình thoi dài

Nếu hung thủ dùng cánh cẳng tay, gan bàn tay để chẹt cổ hoặc bóp cổ nạn nhân nhưng có vật đệm lót như khăn mặt, khăn quàng, ga trải giường… thì hầu như không có dấu vết do của móng tay, ngón tay trên da vùng cổ nạn nhân Loại hình này thường gặp ở những nạn nhân sai rượu hoặc bị đầu độc làm mất khả năng chồng đỡ, đôi khi là phụ nữ, trẻ em hoặc người già

Phẫu tích vùng cổ theo đúng phương pháp sẽ phát hiện thấy những ổ tụ máu cục bộ nằm ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ Mô tả chính xác đặc điểm vị trí , mật độ, màu sắc và khoản cách giữa các ổ tụ máu là rất quan trọng, ngay cả khi dấu vết ngón tay, móng tay ở bên ngoài không rõ hoặc vắng mặt thì những thương tích này tự nó đã thể hiện giá trị chẩn đoán nguyên nhân tử vong của nạn nhân

Tùy thuộc vào độ tuổi của nạn nhân và cách tác động của hung thủ mà tổn thương có thể gặp là gẫy xương móng, dập vỡ sụn giáp… Nạn nhân lớn tuổi, các xương sẽ dễ bị tổn thương do xương bị calci hóa, lực tác động (bóp cổ) do bị đè ấn trực tiếp, ít gặp theo cơ chế gián tiếp Tổn thương đốt sống cổ thường gặp trong trường hợp bị dùng cạnh bàn tay đánh mạnh vào vùng cổ nạn nhân từ phía trước hoặc phía sau

Theo VJM Dimaio, khi khám nghiệm tử thi những trường hợp tử vong do

bị bóp cổ thì việc phẫu tích vùng cổ một cách tỉ mỉ, thận trọng và đúng phương pháp sẽ thấy tổn thương dù ít hay nhiều trong phần lớn các trường hợp, theo thống

kê của tác giả thì có tới 92% các trường hợp được ghi nhận có tổn thương bên trong, còn theo Harm và Rajs là 70%, của Simson và Knight là 92%

Ở những vùng khác cần lưu ý:

Những vết cào cấu, vết sượt, sây sát da hoặc bầm tụ máu ở cổ tay, khủy tay của nạn nhân do hung thủ gây ra trong khi gây án, một vài trường hợp có thể thấy dấu vết máu của hung thủ trên quần áo, thân thể nạn nhân hoặc những sợi long tóc trong bàn tay, vết tinh dịch ở vùng sinh dục… cần thu giữ để gởi làm xét nghiệm

Chú ý bảo quản dấu vết, đặc biệt những mảnh tổ chức của hung thủ có thể còn dính ở mặt dưới của móng tay hoặc trong khe kẽ móng tay do nạn nhân cào cấu hung thủ, đó là bằng chứng quan trọng nếu mẫu vật thu được gửi làm xét nghiệm AND

Trong nhiều trường hợp việc thu giữ mẫu sinh phẩm phải được thực hiện trước bằng cách dùng bấm móng tay mới để cắt đầu móng tay của nạn nhân và để vào túi giấy có đánh số, niêm phong rồi gửi đi làm xét nghiệm Nếu không thể thực hiện ngay tại hiện trường cần cho tay nạn nhân vào túi giấy sạch, mới để khỏi mất dấu vết

Mô tả chính xác tỉ mỉ đặc điểm, vị trí các dấu vết, thương tích trên thân thể nạn nhân để trên cơ sở đó phần nào định hướng vị trí của hung thủ khi gây án

Dấu hiệu chấn thương sọ não, ngực, bụng có thể được hình thành do hung thủ cố tình gây thương tích nhằm làm cho nạn nhân mất khả năng kêu cứu, chống đỡ… rồi mới thực hiện hành vi bóp cổ nạn nhân cho đến chết Những tổn thương này cũng có thể được hình thành trong quá trình vật lộn giữa nạn nhân và hung thủ

Trường hợp bị đầu độc bằng rượu, thuốc ngủ hoặc các chất độc khác làm cho nạn nhân mất khả năng chống cự hay gặp ở phụ nữ hoặc thanh niên khỏe mạnh Khi có nghi ngờ cần lấy phủ tạng, máu, nước tiểu để làm xét nghiệm độc chất

3 NGẠT DO LẤP TẮC ĐƯỜNG THỞ

3.1 Ngạt do bịt lấp mũi miệng

Có thể gặp trong tự tử, tai nạn, án mạng Đa số những nạn nhân tự tử theo phương thức này đều sử dụng các loại túi nilon mỏng chùm lên đầu mặt Loại túi nilon có kích thước lớn có thể phải buột thít chặt tại vùng cổ, với loại túi nilon nhỏ thì không cần phải buộc túm miệng túi lại do túi mỏng nhẹ nên tự nó sẽ áp sát vào mặt gây cản trở hô hấp Những trường hợp này khi giám định pháp y sẽ không tìm thấy các dấu hiệu điển hình của ngạt như chấm chảy máu ở mặt, củng mạc, kết mạc,… do đó phải rất thận trọng khi đưa ra kết luận đặc biệt khi túi nilon đã được tháo bỏ từ trước khi khám nghiệm thì rất khó tìm được câu trả lời chính xác về nguyên nhân tử vong của nạn nhân

Đã có quan điểm rằng trẻ nhỏ chết trong khi ngủ là do sức nặng của chăn, đệm, bị kẹt vào khung giường cúi hoặc bị người lớn đè lên người gây ngạt thở

Nghiên cứu của Nakamura - S.Wind-M và Danello-MA (1999) về các trường hợp

tử vong ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi tại Mỹ từ 1990 - 1997 cho thấy trên tổng số 515 trường hợp tử vong thì có 121/515 trường hợp tử vong là do bị bố mẹ đè lên người khi để trẻ nhỏ ngủ cùng với bố mẹ và 394 trường hợp còn lại bị ngạt do mắc kẹt vào khung của giường ngủ Tuy nhiên cũng cần lưu ý đến hội chứng chết đột ngột

ở trẻ em (SIDS) viò đã có những thực nghiệm chồng chất chăn đệm lên người nhưng cháu bé vẫn có thể hít thở một cách bình thường

Trường hợp người sai rượu nằm úp mặt vào gối rồi tử vong, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh lý tim mạch, ngộ độc rượu hoặc do trào ngược thức ăn chứ không phải chỉ đơn thuần là do ngạt thở

Bịt mũi, mồng bằng tay hoặc các vật mềm có thể gặp trong các vụ án mạng, nạn nhân chủ yếu là người già, trẻ nhỏ,… dấu hiệu thường gặp là mặt bầm tím, có thể có một vài vết sây sát da, bầm tụ máu ở mặt, niêm mạc miệng do nạn nhân cố sức chống cự, chấm chảy máu rải rác trên da mặt, củng mạc và kết mạc Dấu vết của vật lấp tắc đường thở bên ngoài trên tử thi sẽ là cơ sở do chẩn đoán pháp y

3.2 Dị vật đường thở

3.2.1 Khái niệm chung

Lấp tắc đường thở là một loại hình ngạt cơ học do đường thở bị lấp tắc cản trở bởi các dị vật ở mũi, mồm, thanh quản hoặc khí phế quản Vật gây lắp tắc đường thở có bản chất rắn, mềm hoặc lỏng với số lượng và kích thước nhiều hay ít

to hoặc nhỏ tuỳ theo nguyên nhân và tính chất của từng vụ việc

Trong giám định y pháp lấp tắc đường thở hay gặp trong tai nạn, ít gặp trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp trong tự tử

Nguyên nhân: thường gặp ở trẻ em hơn người lớn, do trẻ có thói quen đưa tay hoặc bất cứ vật gì cầm nắm được cho vào mồm, thường là những vật nhỏ như hạt ngô, hạt lạc (hay gặp ở Việt Nam) đồ chơi nhỏ, các loại hạt dưa,…

Người lớn trong các bữa tiệc vừa ăn nói chuyện cũng có thể làm thức ăn, có khi là răng giả rơi vào đường thở hoặc trường hợp nạn nhân bị say rượu, bị nôn nhưng do nạn nhân mất tự chủ làm cho thức ăn tràn vào đường hô hấp gây ngạt thở

Một số trường hợp (đặt biệt ở trẻ nhỏ, người già, người bị tai biến mạch não) thường bị ho sặc làm người tím tái trong bữa ăn do rối loạn phản xạ đóng mở nắp thanh quản Người có bệnh lý tim mạch có thể tử vong ngay khi dị vật vào