Bài giảng cung cấp các kiến thức giúp người học có thể: Nắm được định nghĩa - phân loại ngạt, dấu hiệu bên ngoài và bên trong, các xét nghiệm trong giám định y pháp những trường hợp tử vong do chẹn cổ, cCác dấu hiệu để chẩn đoán ngạt CO, các dấu hiệu để chuẩn đoán ngạt nước. Mời các bạn cùng tham khảo.
BÀI TỬ VONG DO NGẠT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP MỤC TIÊU Nắm định nghĩa - phân loại ngạt Dấu hiệu bên ngoàivà bên trong, xét nghiệm giám định y pháp trường hợp tử vong chẹn cổ Các dấu hiệu để chẩn đoán ngạt CO Các dấu hiệu để chuẩn đoán ngạt nước ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: “Ngạt hậu rối loạn hoạt động hô hấp làm cản trở trao đổi khí ơxy carbonic thể Trong giám định Y pháp, thuật ngữ Asphyxial, Suffocation áp dụng chủ yếu trường hợp tử vong giảm ôxy máu không tự nhiên tác động vật lý, hóa học, mơi trường họăc bệnh lý diễn biến cấp tính 1.1 Sinh lý bệnh Sức chịu ngạt thể tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác thể trạng, địa, lứa tuổi, giới, tiền sử bệnh tật, tác nhân gây ngạt, trạng thái ức chế hay hưng phấn Khả chịu đựng thiếu oxy khác tùy theo mơ, ví dụ: tổn thương khơng hồi phục tế bào thần kinh vùng vỏ não xuất sau khoảng - p-hút, khoảng - tế bào thần kinh đáy não Tế bào tim có sức chịu đựng tốt với tình trạng thiếu oxy chứng minh trường hợp chết treo cổ, chấn thương sọ não,… dấu hiệu chất não hình thành tim tiếp tục đập thêm khoảng 10 - 20 phút, có lâu Q trình ngạt gồm giai đoạn sau: - Giai đoạn 1: kéo dài khoản phút, thở nhanh sâu, tiếp khó thở, nhịp tim tăng tri giác - Giai đoạn 2: kéo dài khoảng - phút, khó thở ra, nhịp tim tăng, phản xạ, co giật tồn thân, rối loạn tròn (gây phân, nước tiểu, tinh dịch) - Giai đoạn 3: khoảng phút, rối loạn nhịp thở (lúc đầu nhanh, sau chậm dần, rời rạc, huyết áp giảm) - Giai đoạn 4: nhịp tim chậm dần, huyết áp không đo được, phản xạ, đồng tử giãn, mềm, thở ngáp ngừng thở Tim tiếp tục đập thời gian từ 10 - 15 phút sau ngừng thở, giai đoạn hồi sức không kết Cơ chế gây tử vong + Giảm O2 tăng CO2 máu + Giảm lưu lượng máu lên não (chèn ép vùng cổ) + Tình trạng ức chế + Tổng hợp 1.2 Phân loại 1.2.1 Phân loại ngạt theo pháp y: dựa theo tính chất y pháp vụ việc: F.E Camps chia ngạt thành nhóm là: + Ngạt thở: thiếu khơng khí, ngạt thủ dâm, bịt mũi, miệng, lấp tắc đường thở + Ngạt chẹn cổ: treo cổ, chẹn cổ dây, chẹn cổ tay + Ngạt khí độc: ngạt CO, ngạt CO2 Werner.U.Spitz chia ngạt thành loại sau: + Do đè ép vào vùng cổ: treo cổ, chẹn cổ + Lập tắc đường thở trường hợp: bịt mũi miệng, dị vật đường thở, phù nề niêm mạc vùng hầu họng trường hợp dị ứng, hít phải khơng khí nóng sau bị đánh vào cổ, khích thích xoang cảnh ngạt tư + Đè ép vào ngực: làm cử động hộ hấp khơng có hiệu + Thiếu oxy khơng khí thở: gặp trường hợp máu hít phải chất khí độc hại như: CO, CO2, HCN,… 1.3 Tổn thương giải phẩu bệnh ngạt học 1.3.1 Dấu hiệu bên ngồi Tím tái: thiếu oxy, máu thẫm màu làm cho da có màu tím sẫm, dễ quan sát da, niêm mạc vùng mặt, vùng ngực, đầu ngón tay, dấu hiệu xuất lượng hemoglobin khử mao mạch lên tới 30% - 35% (Lundsgaard) Cần phân biệt với vết hoen tử thi có màu tím sẫm ứ đọng máu vùng thấp thể, đặc biệt trường hợp đầu mặt tay nạn nhân vị trí thấp thân thể Phù xung huyết: phù nề xung huyết khu trú vùng mặt hậu chèn ép học vào vùng cổ tình trạng thiếu oxy làm thành mạch bền vững gây thoát dịch từ lòng mạch Chấm chảy máu: chấm chảy máu da niêm mạc vùng mặt dấu hiệu thường gặp tử vong ngạt, rõ niêm mạc mắt, củng mạc, vùng mi mắt, ống tai Đường kính chấm chảy máu trung bình từ 1mm đến 2mm lớn Cơ chế hình thành chấm chảy máu giải thích yếu tố sau: Tăng áp lực lòng tĩnh mạch hậu chèn ép, cản trở tuần hoàn trở kết hợp với áp lực động mạch tăng liên tục Giảm liên kết tế bào nội mô thành mạch thiếu oxy Tăng huyết áp đột ngột giai đoạn nạn nhân giãy giụa Tác động chỗ, có đè ép kết hợp Trên thực tế dấu hiệu có ý nghĩa chẩn đốn xác định tử vong ngạt số trường hợp tử vong suy tim cấp, co giật, nhiễm virus có dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ da, niêm mạc, phủ tạng Chảy máu niêm mạc mũi ống tai ngoài: trường hợp bị chẹn cổ tĩnh mạch bị chèn ép động mạch bị đè ép khơng hồn tồn làm cho máu liên tục dồn lên vùng đầu mặt làm áp lực hệ tĩnh mạch tăng cao, vỡ thành mạch tạo nên đám chảy máu Dấu hiệu gặp có, dễ nhầm với chấn thương Dấu hiệu tinh dịch, nước tiểu, phân: hình thành giãn tròn lúc hấp hối, gặp phần lớn trường hợp chết tự nhiên không tự nhiên Dương vật cương cứng giai đoạn đầu bị dồn máu nhiều trường hợp xuất tinh số lượng khơng nhiều 1.3.2 Dấu hiệu bên Xung huyết: trước có quan niệm cho tình trạng xung huyết ứ máu phủ tạng dấu hiệu đặc trưng ngạt Berna Knight cho hậu tăng cao đột ngột chất catecholamin máu ngạt, nhiều quan điểm cho dấu hiệu phản ứng thích nghi thể Chấm chảy máu phủ tạng: xuất chấm chảy máu nhỏ thượng tâm mạc, màng phổi, mạc treo ruột trường hợp tử vong ngạt Auguste Ambroise Tardieu (1818 – 1879) mơ tả cho dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt, đặc biệt trường hợp có nghi vấn trường, hoàn cảnh xảy nguyên nhân tử vong nạn nhân khơng rõ ràng Máu hóa lỏng: phản ứng thích nghi thể với trường tăng số lượng hồng cầu yếu tố chống đông máu Mole (1948) nghiên cứu khả đông máu sau chết đến kết luận hóa lỏng máu phù thuộc vào yếu tố tiêu sợi huyết số lượng enzym tùy thuộc nhiều vào thời gian hấp hối ngắn hay dài Phù phổi: hình ảnh phù phổi mức độ khác hay gặp trường hợp tử vong có liên quan đến ngạt thở, dấu hiệu có giá trị trường hợp có thời gian tử vong không nhanh Phù não: dấu hiệu hay gặp, nhiên thấy trường hợp tử vong khơng ngạt, phù não khơng phải dấu hiệu để chẩn đốn tử vong ngạt Giãn tim phải: nhiều tài liệu y pháp nêu trường hợp tử vong ngạt tim phải giãn căng, tim trái rỗng co nhỏ (dấu hiệu tim ngạt) Chảy máu thành sau họng: hay gặp trường hợp phần mềm vùng hầu họng bị tác động trực tiếp cuống lưỡi bị đè ép vào mặt trước đốt sống cổ gây đám chảy máu lớp niêm mạc Tổn thương quản: điển hình gẫy xương móng dập vỡ sụn giáp tác động trực tiếp gián tiếp vào vùng cổ Tỷ lệ tổn thương xương, sụn quản hay gặp người già người trẻ tuổi xương bị cali hóa 1.3.3 Xét nghiệm mô bệnh học Xét nghiệm mô bệnh học có giá trị định để bổ sung cho chẩn đốn ngun nhân tử vong ngạt phần lớn trường hợp tử vong thiếu oxy có dấu hiệu tổn thương tim cấp hay mạn tính Trên thực tế số hình ảnh tổn thương mơ bệnh học ghi nhận sau: - Hiện tượng thối hóa tế bào thần kinh vùng vỏ não, rõ hình ảnh phù nề quanh tế bào thần kinh mạch máu không phân biệt nguyên nhân gây - Phổi: mạch máu thành vách phế nang giãn rộng chứa đầy hồng cầu, có gặp đám chảy máu nhỏ có dịch phù lòng phế nang - Gan: tổn thương thành mạch tế bào gan ghi nhận trường hợp tử vong ngạt, xuất đám mờ đục hình tròn ty thể quan sát cấp độ siêu cấu trúc kính hiển vi điện tử - Một số hình ảnh tổn thương khác mô tả y văn dấu hiệu trụ hạt ống thận, tổn thương tuyến giáp không mô tả rõ ràng không chứng minh có liên quan tới tử vong ngạt 1.3.4 Xét nghiệm sinh hóa Rât nhiều xét nghiệm sinh hóa thực nhằm tìm đặc điểm tổn thương ngạt chưa có xét nghiệm sử dụng dùng để giải thích hình ảnh tổn thương trường hợp chết ngạt Một số tác giả nghiên cứu sinh lý bệnh học cho trường hợp bị chẹn cổ, hormon tuyến giáp tăng đột ngột máu đè ép vào tuyến giáp làm lượng hormon máu đặc biệt khu vực vùng đầu cổ Sự khác biệt nồng độ phospholipid máu ghi nhận thực cho dù nguyên nhân mơ tạng bị phá hủy mức tế bào hậu thiếu ôxy gây nên biến đổi sinh hóa 1.4 Giám định pháp y: Cần tiến hành theo bước sau: 1.4.1 Khám nghiệm trường Nắm thơng tin ban đầu hồn cảnh thân, gia đình, bệnh tật đối tượng giám định (từ quan điều tra, người biết việc, người thân ) Tham gia khám nghiệm trường để tìm hiểu vấn đề liên quan đến sức khỏe, tinh thần nạn nhân (đồ dùng cá nhân, thuốc, hồ sơ y tế, dấu hiệu chấn thương, bệnh lý ) Mơ tả tỷ mỉ, xác vị trí, tư tử thi, tang vật liên quan Chụp ảnh nạn nhân nhiều góc độ khác (tại trường) Không làm thay đổi dấu vết, thương tích vị trí tử thi khám nghiệm trường chưa kết thúc Không làm xáo trộn trường, thu thập dấu vết, tang vật, bệnh phẩm trường phải theo thứ tự, đảm bảo đủ ánh sáng có kính lúp để quan sát Trong vận chuyển xác nạn nhân từ trường đến nơi khám nghiệm cần lưu ý tránh làm dấu vết, tang vật để dấu vết, vật lạ từ bên ngồi dính vào thể nạn nhân 1.4.2 Khám nghiệm tử thi Kiểm tra đặc điểm nhận dạng, dấu hiệu biến đổi sau chết Nếu có thương tích vùng cổ vùng khác thể cần mô tả chi tiết chiều hướng, kích thước, đặc điểm để xác định mối liên quan với vật chèn ép Thể rõ tổn thương ảnh Thu thập đầu móng ngón tay, lơng tóc, dấu vết dịch sinh học quần áo thể nạn nhân Kiểm tra tinh dịch lỗ miệng sáo, lỗ hậu môn, âm đạo, khoang miệng, vùng khác thể nạn nhân điều bắt buộc Dùng gạc để thu giữ mẫu, phơi khô tự nhiên bảo quản lạnh Đảm bảo nguyên tắc khám đầy đủ tồn diện, tránh sai sót khơng để lỗi phẫu tích Thu thập đủ mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm cần thiết Cần lưu ý: dấu hiệu ngạt học phụ thuộc nhiều vào loại hình ngạt, địa nạn nhân, thời gian, vị trí tư nạn nhân phát Trong nhiều trường hợp nguyên nhân tổn thương ngạt khơng rõ ràng khám muộn đánh giá Tổn thương vùng cổ đường hơ hấp yếu tố định để kết luận nguyên nhân ngạt cần phẫu tích phương pháp để bộc lộ tổn thương NGẠT DO CHẸN CỔ Là hình thức ngạt học mạch máu, thần kinh đường dẫn khí vùng cổ bị chèn ép từ bên ngồi, giám định y pháp thường gặp trường hợp: Treo cổ (Hanging) Chẹn cổ dây (Ligature strangulation) Chẹn cổ tay (Manual strangulation) Nguyên nhân tử vong nạn nhân bị chẹn cổ chủ yếu phù não thiếu oxy hậu mạch máu vùng cổ bị chèn ép, lấp tắc Do đặc điểm vị trí giải phẫu nên động mạch tĩnh mạch cảnh dễ bị lấp tắc tác động đè ép từ phía trước bên vùng cổ Động mạch cột sống bị tác động trực tiếp lại dễ bị chèn ép cổ bị kéo, uốn cong quay đầu mức 2.1 Treo cổ 2.1.1 Định nghĩa Treo cổ loại ngạt hình học cổ nạn nhân bị chèn ép vòng dây với lực tác động sức nặng toàn hay phần trọng lượng thể nạn nhân Đa số trường hợp treo cổ tự tử, có nhiều trường hợp phức tạp giám định y pháp nhằm mục đích giải đáp vấn đề: Chết treo hay treo xác chết Đặc điểm dây treo có phù hợp với dấu vết vùng cổ nạn nhân? Vị trí nút buộc tư nạn nhân? Có thương tích hay khơng? Nếu có vật gây ra? mức độ tổn thương? Dấu hiệu bệnh lý, chất độc, rượu chất kích thích? Thời gian tử vong? 2.1.2 Sinh lý bệnh Nghiên cứu nạn nhân cứu sống qua thực nghiệm người ta ghi nhận trình chết treo cổ trải qua giai đoạn sau: - Giai đoạn kích thích: mặt nạn nhân đỏ, ù tai, nảy đom đóm mắt, nhức đầu, đau bên cổ đến bất tỉnh nhanh - Giai đoạn co giật: sau bất tỉnh, xuất co giật mặt, chân tay Hiện tượng gây thương tích nhẹ chân tay phần lồi thể va quệt với vật xung quanh, đơi làm đứt dây treo - Giai đoạn cuối cùng: nạn nhân ngừng thở ngừng tim, trước thấy xuất tinh, có phân hậu mơn rối loạn tròn Thời gian hồi sức trường hợp treo cổ cần kéo dài đến 15 phút lâu Những trường hợp cứu chữa gặp di chứng sau đây: - Rối loạn thần kinh: liệt, khản cổ, tiếng, giảm trí nhớ, liệt vòng - Đau vùng cổ, gặp biến chứng ho, khạc máu, viêm phổi - Vết hằn màu trắng vùng cổ sát cằm, tồn từ vài tuần đến vài tháng Cơ chế chết treo cổ: Năm 1250 Trung Quốc có tài liệu chết treo cổ, sau nhiều nhà khoa học sâu nghiên cứu chất chết treo, bật Ambroise Tardieu, Paul Brouazdel, Lacassague (1843 – 1924) đặc biệt nhà khoa học Mina Minovic (1858 – 1933) sau Fleichmann người tự treo cổ để ghi lại cảm giác giai đoạn đầu Về chế chết treo cổ, người ta thấy có số yếu tố sau: Chèn ép mạch máu vùng cổ: sức ép vòng dây vào cổ ngăn cản lưu thơng máu lên não, thực nghiệm Hoffman Brouardel cho thấy: - Sức ép khoảng kg (4,4Lb) làm lấp tắc tĩnh mạch cảnh - 3,5kg làm lấp tắc động mạch cảnh - 15kg: lấp tắc khí phế quản - 30kg lấp tắc động mạch cột sống Do dây treo đè ép vào động mạch, tĩnh mạch cảnh hai bên cổ (đặc biệt vùng xoang cảnh) nên thường gây tình trạng bất tỉnh kéo dài khoảng 10 giây thời điểm này, tác nhân gây chèn ép loại bỏ thời gian để hồi tỉnh lại khoảng từ 10 đến 12 giây sau Như với trọng lượng đầu người (trung bình từ – 4,5kg) tỳ ép lên dây treo đủ làm lấp tắc động mạch cảnh Động mạch cột sống cổ bị đè ép trực tiếp dây treo phải chịu sức kéo căng phía động tác quay cổ nên làm ảnh hưởng đến tuần hoàn lên não Chèn ép đường thở Qua phần cho thấy chèn ép vào đường thở yếu tố định gây tử vong cho nạn nhân trước chèn ép vào mạch máu vùng cổ gây rối loạn não, hệ tuần hồn hơ hấp Ví dụ minh họa cho giả thiết nhiều tài liệu y pháp nêu từ kỷ 19 nạn nhân có khối u quản mở khí quản, bệnh nhân treo cổ tự tử vòng dây thắt lại phía chỗ mở khí quản, đường thở khơng bị lấp tắc nạn nhân bị chết Trường hợp vòng dây treo sát cằm đường thở không bị chèn ép trường hợp treo cổ tư nằm, ngồi sức ép vòng dây không đủ lớn để gây chèn ép đường thở thực tế nạn nhân tử vong dù treo tư Phản xạ ức chế Sức ép dây treo vào vùng cổ gây kích thích xoang cảnh dây thần kinh phế vị làm chậm nhịp tim giảm huyết áp, kết hợp với chèn ép mạch máu vùng cổ làm cho lưu lượng máu tăng lên não làm nạn nhân tử vong nhanh Khi kích thích vượt giới hạn trường hợp thể có bệnh lý tim mạch, hệ hơ hấp, tình trạng say rượu, trạng thái hưng phấn yếu tố thuận lợi gây ngừng tim đột ngột Những trường hợp khám nghiệm tử thi thấy dấu hiệu ngạt học không rõ ràng mà bật tình trạng xung huyết mạnh phủ tạng Cần phẩu tích tỷ mỉ theo phương pháp để tìm tổn thương bệnh lý hệ thống tim mạch 2.1.3 Giám định y pháp 2.1.3.1 Khám nghiệm trường: Giám định viên y pháp tham gia khám nghiệm trường nhằm mục đích: Chụp ảnh vị trí, tư nạn nhân: chụp ảnh vị trí, tư nạn nhân (nếu xác đây) đồng thời quan sát, mô tả đồ vật xung quanh nạn nhân, tìm tài liệu liên quan đến sức khỏe nạn nhân, thu giữ mẫu sinh phẩm nạn nhân trường Kiểm tra dây treo: trường hợp xác hạ xuống kiểm tra dây treo, nút buộc, đo độ dài, đường kính, mơ tả bề mặt dây treo, cấu trúc đặc biệt vòng dây treo v.v Do vật đè ép trực tiếp vào vùng cổ nên dây treo để lại đặc điểm vết hằn vùng cổ nạn nhân, thực tế hay gặp dây treo dây thừng, dây điện, dây vải, dây thép, thắt lưng Cũng có trường hợp trạc ba gốc cây, thành ghế tựa, khe cửa vật đè ép vào vùng cổ gây ngạt hay gặp nạn nhân say rượu sau chấn thương làm tri giác Những người treo cổ tự tử nơi bị giam giữ thường dùng mảnh khăn trải giường, quần áo, tất để bện thành dây treo, hay gặp buộc hai đầu dây vào chấn song cửa sổ cửa vào tỳ cằm vùng cổ trước vào Kiểu treo tạo nên dấu vết vùng cổ có hình chữ U (khơng có nút buộc) Kiểm tra nút buộc: nút buộc đa dạng hay gặp nút buộc kiểu thòng lọng (nút buộc di động) nút buộc cố định Khi tháo vòng dây khỏi cổ nạn nhân phải giữ nguyên nút buộc cách cắt dây vị trí khác sau dùng dây nối hai đầu cắt lại với để gửi giám định tang vật Cần chụp ảnh trạng ban đầu tử thi vết hằn vùng cổ, vị trí vết hoen tử thi, dấu vết chấm chảy máu vùng mặt, vết nước dãi thương tích (nếu có) để dùng làm tài liệu so sánh với kết khám nghiệm tử thi giai đoạn sau Tư nạn nhân: trường hợp chết treo cổ, tư nạn nhân định hai yếu tố: vị trí nút buộc độ cao dây treo Vị trí nút buộc: tương ứng với nơi vết hằn mờ vùng cổ nạn nhân Nếu nút buộc trước cổ, đầu ngửa phía sau, thấy vài vết sây sát da sát cằm nạn nhân tương ứng với vị trí nút buộc Nút buộc gáy, đầu nạn nhân cúi gập trước Nút buộc bên cổ: đầu nạn nhân ngả bên đối diện Độ cao dây treo: tùy thuộc khoảng cách vòng dây treo với mặt đất chiều cao nạn nhân hình thành nên số kiểu treo sau: Treo hồn tồn: chân nạn nhân khơng chạm đất Treo khơng hồn tồn: chân phần thân thể nạn nhân chạm đất tạo kiểu treo đứng, quỳ, ngồi Cũng có trường hợp nạn nhân treo cổ tư nằm, đầu nâng cao lên vài chục cm 2.1.3.2 Khám nghiệm tử thi Khám nghiệm bên ngoài: Vết hằn vùng cổ: hình thành đè ép dây treo vào vùng cổ, dấu hiệu quan trọng để xác định chết treo cổ hay chẹn cổ, đặc điểm dây treo khám vết hằn vùng cổ cần lưu ý đặc điểm sau: Vị trí: vết hằn thường phần cao cổ, có sát góc hàm dưới, trường hợp treo tư nằm vết hằn phần phần thấp cổ gặp hình phổ biến giám định y pháp, yếu tố định kèm gây tử vong cho nạn nhân Hay gặp số loại hình sau: 5.1 Chấn thương ngực Chấn thương ngực hay gặp giám định y pháp tai nạn, án mạng, tự tử Loại hình tổn thương hay gặp là: Do dị vật nặng đè ép vào ngực, bụng: hay gặp tai nạn đổ tưtờng nhà, bao thóc lúa rơi từ cao đè ép vào người… Đặc điểm tổn thương loại sức nặng vật đè ép làm cho nạn nhân không thở kèm theo chấn thương vật gây nên gẫy xương, đụng dập vỡ tạng Do thể bị vùi lấp: lên quan chặt chẽ đến hội chứng vùi lấp thường gặp tai nạn lao động, đặc biệt nước ta loại hình khai thác mỏ than, quặng thiết, đồng v.v… theo phương pháp thủ cơng sập hầm lò thể nạn nhân bị vùi lấp nạn nhân tử vong ngạt Một số trường hợp có bị vùi lấp từ phần cổ trở xuống tử vong thể bị đất, cát chèn nên cử động hô hấp bị giảm mạnh, hô hấp không hoạt động Chấn thương ngực kín: gặp tai nạn giao thơng, bị đánh hay ngã từ cao v.v… thường có nhiều tổn thương phối hợp (đa chấn thương) đụng đập tụ máu thành ngực, gãy xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi, đụng đập tụ máu nhu mô phổi vùng hay lan tỏa (gặp chấn thương cháy nổ), vỡ phế quản, v.v… Trên thực tế gặp trường hợp nạn nhân bị đánh mạnh vào thành ngực hai bên gây vết bầm tụ máu kín đáo thành ngực kiên sườn kèm tụ máu phổi áp lực nguyên nhân làm cho nạn nhân suy hô hấp cấp tử vong biến chứng viêm phế quản phổi, phù phổi Vết thương ngực hở: án mạng đâm chém tai nạn, tự tử Vết thương thấu ngực gây tràn máu, trán khí màng phổi, máu, choáng đau làm nạn nhân suy hô hấp tử vong 5.2 Chấn thương sọ não Rất phổ biến vụ tai nạn giao thông, bị đánh vào đầu, v.v… hậu chấn thương sọ não (CTSN) phù não máu tụ nội sọ làm trung tâm hơ hấp - tuần hồn hành tủy bị chèn ép tăng áp lực nội sọ Trên bệnh nhân, biểu tổn thương thực thể, tri giác, phản xạ…Thì nguy hiểm rối loạn nhịp thở nạn nhân tử vong suy hô hấp Một số trường hợp nạn nhân bị CTSN kết hợp với chấn thương vùng hàm mặt CTSN có vỡ sọ gây chảy máu từ xoang hàm mặt bị tổn thương vào đường thở làm nạn nhân tử vong nhanh, khám nghiệm tử thi thấy có nhiều máu lòng phế quản, dấu hiệu khác ngạt dấu vết chấn thương 5.3 Chấn thương cột sống - tủy sống Thường gặp tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt án mạng Hậu chấn thương cột sống biểu nhiều mức độ khác vỡ lún xương, thoát vị đĩa đệm, chèn ép, dập tủy, đứt tủy sống,v.v…Với loại tổn thương để lại di chứng từ nhẹ đến nặng Nếu chấn thương xảy đốt sống cổ tiên lượng xấu liệt tứ chi, liệt hô hấp, gây biến chứng viêm phổi phế quản, phù phổi nạn nhân tử vong suy hô hấp 5.4 Một số trường hợp đặc biệt - Ngạt bị đè ép, dẫm đạp lên nhiều người đám đông hổn loạn, gây rối ấu đả Tử vong thường ngạt học kèm đa chấn thương ngực - bụng - sọ não,v.v… - Ngạt động vật dữ: nhiều tài liệu nêu trường hợp trẻ em bị trăn đuổi chặt chết Tổn thương chủ yếu ngạt, phối hợp với chấn thương ngực bụng khác - Ngạt thể bị kẹt vào vị trí khơng thuận lợi thường gặp người say rượu già yếu, bị ngã, người (hoặc cổ) kẹt vào khoảng không gian chật hẹp (ví dụ hàng rào, khe cửa) gây ngạt làm nạn nhân tử vong NGẠT DO HÓA CHẤT 6.1 Khái niệm chung 6.1.1 Định nghĩa: ngạt hóa chất tình trạng thể chịu tác động loại hóa chất thể lỏng, khí, rắn, làm giảm lượng oxy máu, tổ chức, khả chịu đựng chuyển hóa oxy tế bào Tử vong hóa chất gây ngạt trở ngại lớn giám định viên Y pháp mà muốn giải phải có kết hợp kiểm tra trường, khám nghiệm tử thi làm đầy đủ xét nghiệm hy vọng tìm câu trả lời thỏa đáng 6.1.2 Cơ chế: hít phải khí độc, ăn uống tiêm hóa chất độc vào thể trực tiếp gián tiếp làm giảm lượng O2 tăng CO2 máu, tổ chức Theo Stanley Becker Jay Peacock chế tác động hóa chất nêu xếp loại vào ngạt hóa chất sử dụng khái niệm liên quan trùng hợp với vấn đề trình bày mục tử vong ngạt học, ngạt nước, trường hợp tử vong sử dụng thuốc điều trị y học tử vong sử dụng chất gây nghiện Một vài ví dụ ngộ độc hố chất gây ngạt: khí trơ: thay chống chổ oxy khơng khí thở loại Nitrogen, helium, argon, methane, propan Thuốc: tác động làm giảm hoạt động ức chế trung tâm hô hấp bao gồm barbiturat, thuốc phiện, opioids, thuốc gây mê, số loại khí ether, chloroform, methane… Hoá chất ức chế hoạt động tế bào thần kinh - cơ: điển hình thuốc curare, ngộ độc botulism… số thuốc gây mê liều cao… Hoá chất làm thay đổi chức năng, cấu trúc hồng cầu: CO, H2S,… Hoá chất gây ức chế chuyển hoá oxy tế bào: cyanide, arsenic… Hoá chất làm giảm hoạt động tim: glucosid Hoá chất làm giảm hồng cầu, tan máu: ngộ độc chì, arsenic, thuỷ ngân… 6.1.3 Hồn cảnh xảy ra: Có thể gặp trường hợp tai nạn, án mạng tự sát không xác định Trên thực tế có vụ ngộ độc khí nơi riêng, đám cháy làm việc hầm lò, khu cơng nghiệp xăng dầu, bể nước mắm… Trong phạm vi chương trình, giới thiệu số loại ngộ độc chất khí hay gặp giám định Y pháp ngộ độc CO, CO2 HCN 6.2 Ngạt oxyd carbon (CO) 6.2.1 Khái niệm chúng Oxyd carbon (CO) có tỷ trọng 0,97, nóng chảy -1990C, độ bay 1910C, chất khí khơng màu, khơng vị, khơng có mùi rõ rệt, cháy khơng khí có lửa màu xanh, hỗn hợp CO với khơng khí gây cháy nổ CO chất khí độc Oxyd carbon hình thành đốt cháy khơng hoàn toàn chất hữu than, củi, xăng dầu, khí thắp sáng, v.v… động cháy nổ chạy xăng dầu hoạt động có tới - 12% khí CO khí thải, động chạy dầu diezen thải CO (từ 0,02 đến 0,15%) than, củi đốt cháy sinh CO với tỷ lệ từ 20% đến 30% Trong lò nung gạch, nung vôi đám cháy lớn hàm lượng khí CO sản sinh cao nhiều Đa số trường hợp ngạt CO Việt Nam tai nạn rủi ro, thảm họa cháy nổ lớn (như vụ cháy trung tâm thương mại TP Hồ Chí Minh làm 61 người thiệt mạng) không gặp án mạng, tự tử Trái lại Châu Âu, đốt sử dụng rộng rãi nên gặp ngạt CO tự tử, tai nạn rủi ro án mạng Sự nguy hiểm CO thể: Bình thường oxy hemoglobin (Hb) vận chuyển theo hai chiều HbO2 Hb + O2 Sự kết hợp oxy cácbon với Hb tạo thành hợp chất bền vững carboxy hemoglobin (HbCO) Chất không vận chuyển oxy HbO2 + CO HbCO + CO2 Theo phản ứng ta thấy CO chiếm vị trí O2 phức hợp HbO2, lực CO với Hb lớn O2 từ 200 đến 300 lần làm cho mô, tế bào không cung cấp đủ O2 gây ngạt Theo Guy Shochat khả kết hợp CO với myoglobin tim chí cao so với hồng cầu làm giảm hoạt động tim, tụt huyết áp làm cho tình trạng thiếu oxy mô trở nên trầm trọng Ngồi ra, CO liên kết với Fe thành phần cấu tạo men xytochrom - Oxydase làm cho men khả hoạt hóa phân tử O2 chu trình hơ hấp tế bào (chu kỳ Krebs) Do thiếu oxy tế bào trầm trọng tác dụng trực tiếp CO Nhiều tác Clande Bernard, Klebs Kokiko nêu nhận xét tổn thương tế bào thần kinh có tác động CO Kết thực nghiệm cho thấy nồng độ oxyd carbon khơng khí thở 1% làm 50% số lượng Hb trở thành HbCO nồng độ HbCO/máu lên đến 10% bắt đầu có triệu chứng rối loạn thể.Nếu 40% ngộ độc rõ rệt đến 70% nạn nhân chết nhanh chóng G.O.Lindgreen, (1971) lập bảng dấu hiệu lâm sàng chủ yếu tương ứng với nồng độ CO/máu mức độ khác Nồng độ (%) HbCO 12 Dấu hiệu lâm sàng Nhiễm độc nhẹ Nhiễm độc vừa phải - chóng mặt 25 Nhiễm độc nặng 45 Nơn trụy tim mạch 60 Hôn mê 95 Tử vong Đối với người hút thuốc hàm lượng HbCO máu đạt mức đến 10%, người không hút thuốc nồng độ HbCO máu 1% Mặc dù kết hợp Hb CO bền vững khó phân ly từ 1903 Nicloux đưa sở khoa học cho việc điều trị nhiễm độc CO cách cho thở oxy áp lực cao oxy nguyên chất Khi phản ứng kết hợp Hb CO diễn theo chiều ngược lại - nghĩa Hb giải phóng khỏi phức hợp HbCO tiếp tục làm nhiệm vụ vận chuyển O2 HbCO + O2 HbO2 + CO Tuy nhiên kết phụ thuộc vào nồng độ HbCO/máu nồng độ O2 Tốc độ phản ứng nhanh nồng độ O2 cao, CO đào thải qua phổi, thời gian bán hủy CO nhiệt độ phòng khoảng - 4h Khi thở nồng độ 100% oxy làm giảm thời gian bán hủy từ 30 - 90 phút, thở oxy cao áp mức 2,5atm với nồng độ 100% oxy thời gian bán hủy giám xuống 15 - 23 phút Nạn nhân cứu sống liệu pháp oxy khỏi bệnh nhanh đơi có biến chứng rối loạn tâm thần, nhồi máu tim, viêm phổi,v.v… 6.2.2 Triệu chứng lâm sàng Nhiễm độc cấp Nhiễm độc CO cấp xảy nạn nhân có dấu hiệu nhức đầu, đau thắt ngực, chống váng, buồn nơn Nếu hàm lượng HbCO lên đến 50% nạn nhân mê sâu, da, niêm mạc có màu đỏ hồng cánh sen Trường hợp nổ túi khí khai thác mỏ than, hàm lượng CO cao, áp suất lớn gây nhiễm độc nhanh làm cho co cứng giữ tư hoạt động nạn nhân sống hay gọi tượng “nguyên dạng tử thi” Việc cấp cứu trường hợp nhiễm độc cấp cần theo nguyên tắc: nhanh chóng đưa nạn nhân khỏi nơi ô nhiễm CO, hô hấp nhân tạo, thở oxy áp lực cao chuyển nạn nhân đến sở y tế gần Nhiễm độc mạn tính: Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm độc CO khơng đặc hiệu, có giá trị khai thác yếu tố liên quan tiếp xúc với CO Các dấu hiệu hay gặp chóng mặt, nhức đầu, suy nhược thể, rối loạn tiêu hóa, ho, khó thở, đau vùng tim,v.v… dấu hiệu giảm dần ngừng tiếp xúc với CO Theo M.Duvoir M.Gaultier rối loạn chức giảm dần tuần thứ 2, đỡ dần sau đến tháng Ở Việt Nam hay gặp lò nung vơi, đốt than, nung gạch ngói, phòng kín đốt than sưởi, tơ đóng kín dùng điều hòa nhiệt độ, đặc biệt thảm họa cháy nổ 6.2.3 Giám định y pháp Thực theo trưng cầu quan điều tra nhằm xác định nguyên nhân tử vong nạn nhân gì? Có phải ngộ độc CO hay khơng? yếu tố liên quan đến chấn thương, bệnh lý hay không? thời gian tử vong,v.v… Trong vụ thảm họa cháy nổ lớn cần lưu ý nhiều nạn nhân chết nhiễm độc CO trước bị thêm tác động nhiệt Việc giám định cần thực theo bước sau: Tham gia khám nghiệm trường: để xác định xem có nguồn sinh CO hay khơng? cần lấy mẫu khơng khí trường để xác định hàm lượng CO Khai thác dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm hồi sức cấp cứu… Khám nghiệm tử thi: Dấu hiệu bên ngoài: đặc điểm bật, dễ nhìn, dễ nhớ hình ảnh da, niêm mạc tử thi có màu đỏ hồng cánh sen, vết hoen tử thi có màu đỏ tươi, người da trắng, da vàng dấu hiệu dễ nhận biết, người da đen, da đỏ dấu hiệu khó xác định cần phải lưu ý quan sát ổ niêm mạc miệng, mắt, gan bàn tay, bàn chân phài kết hợp thêm khám nghiệm bên kết luận chắn Dấu hiệu bên trong: phổi phù tạng gan, lách, thận máu nạn nhân có màu đỏ hồng cánh sen đặc điểm chung bệnh cảnh ngộ độc oxyd carbon Những trường hợp điển hình thấy khối lớn thành bụng, đùi, lưng v.v… có màu đỏ hồng cánh sen - dấu hiệu giải thích CO kết hợp với myoglobin có tạo thành hợp chất cacboxymyglobin Đối với trường hợp nghi ngờ ngộ độc CO dấu hiệu bên ngồi bên khơng rõ ràng cần khám nghiệm tồn diện, tỷ mỉ thực tế số trường hợp hàm lượng HbCO/máu cao cứu sống người khác có hàm lượng HbCO/máu thấp lại tử vong nhanh Nghiên cứu vấn đề Gibert Glaser (1959) cho chủ yếu tùy thuộc vào thể trạng, địa đặc biệt trường hợp nạn nhân có dấu hiệu thiếu máu, xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não, bệnh phổi mạn tính Xét nghiệm Phương pháp định tính: Phương pháp xác định chỗ: theo Gradwohl thực xét nghiệm máu khám nghiệm tử thi có nghi ngờ lấy máu nghi ngờ với dung dịch NaOH đơnvị 10% Nếu máu có CO chuyển sang màu xanh Phương pháp Saylrs: dựa đặc tính bền vững máu có chứa HbCO, cho lượng thuốc thử gồm: Acid tanic: 2gr Acid Pyroganic: 2gr Nước cất: 100gr Vào số lượng máu lấy làm xét nghiệm (đã pha loãng 5%) Lắc mạnh sau phút để yên Nếu máu khơng có CO có tủa màu xám nâu Nếu máu có HbCO có nhiều màu hồng Dùng nhiệt: số tác Wolff (1947) đề xuất phương pháp dùng nhiệt để đánh giá xem máu có HbCO hay khơng? cách đem đốt nóng ống nghiệm có chứa máu nghi ngờ nhiệm độc oxyd carbon ống nghiệm chứa máu bình thường (cùng thời gian phút nhhiệt độ 550C) Kết quả: máu bình thường ngã thành màu nâu đen nhanh; máu có HbCO giữ nguyên màu đỏ hồng Phương pháp định lượng: Xét nghiệm máu tìm oxyd carbon qua quang phổ kế phương pháp sắc ký khí 6.3 Giám định Y pháp trường hợp chết đám cháy Trước nan nhân phát chết đám cháy, vấn đề chủ yếu đặt với giám định viên Y pháp là: Nạn nhân ai? Nạn nhân chết đám cháy hay nguyên nhân khác? Nếu nạn nhân chết đám cháy hình thành nạn nhân khơng có khả tự giải thốt? 6.3.1 Xác định nhận dạng Thường khó trường hợp bị cháy bỏng nặng Có thể dựa vào: Đặc điểm bên ngồi: có ý nghĩa việc xác định đặc điểm nhận dạng đầu mặt nạn nhân bị cháy biến dạng hoàn toàn Màu da, loại tóc, máu mắt, vết sẹo, vết xăm trổ, đặc điểm quần áo đồ trang sức, giấy tờ tùy thân, công thức răng, dị tật bẩm sinh… Đặc điểm bên trong: Vết mổ cắt ruột thừa Các phẩu thuật khác Gẫy cũ xương Chụp X quang: để đối chiếu, so sánh đồng thời tìm dấu hiệu gãy xương cũ Loại khác Nhóm máu, xét nghiệm AND 6.3.2 Đặc điểm tổn thương Dấu hiệu bên Đánh giá độ rộng vết bỏng (theo phương pháp Wallace) Đánh giá độ sâu vết bỏng (theo phương pháp Wilson chia bỏng làm độ 1, 2, 3) vị trí vết bỏng để đánh giá vị trí tư nạn nhân đám cháy Đánh giá màu sắc, vết cháy thành than vết bỏng, vết bỏng rộp đáy vết thương để xác định phản ứng sống thể Màu da đỏ hồng có tượng ngạt CO, hình ảnh co “tư võ sĩ” thường gặp trường hợp chết đám cháy, khơng có ý nghĩa chẩn đốn ngoại trừ trường hợp có gãy xương liên quan xảy co cứng xẩy sau chết Nấm bọt xuất mũi miệng nạn nhân tổn thương nhu mơ phổi Vết cháy xém tóc vùng ban đỏ xuất xung quanh vết cháy bỏng hình thành nhiệt cao, khơng phải phản ứng sống thể Vết rách da hình thành sau chết hay gặp vùng da bị bỏng Dấu hiệu bên Dị vật găm cắm vào niêm mạc vùng quản, bụi than xuất phía dây âm nhánh phế quản nhỏ cho thấy nạn nhân hít phải khói bụi đám cháy giúp khẳng định nạn nhân sống đám cháy hình thành Hình ảnh xung huyết mạnh phổi chảy máu vùng phế quản gốc nạn nhân hít phải nóng Cũng gặp dấu hiệu xẹp phổi nạn nhân hít phải khói bụi chất kích thích gây phản xạ co thắt phế quản Trong lòng dày chứa nhiều chất bụi than cho thấy nạn nhân có phản ứng chủ động nuốt đám cháy Gẫy xương hậu sức nóng co rút Chảy máu nhiệt cao (heat haematoma): dấu hiệu hình thành máu lòng mạch vùng ngồi màng cứng vùng võ não bị nóng lên tác động nhiệt độ cao gây đơng vón thành mảng, cục lớn Xét nghiệm cục máu đơng vùng áp dụng để định lượng nồng độ CO máu, kết dương tính điều đồng nghĩa với tổn thương hình thành sau chết tác động nhiệt độ cao đám cháy Nếu không phát CO máu mức độ cháy bỏng da đầu không rõ ràng dấu hiệu xảy trước chết nạn nhân chết chấn thương sọ não trước đám cháy hình thành Vỡ xương sọ tổn thương xương khác tác động nhiệt độ cao Nếu nạn nhân bị cháy bỏng nặng, trơ lại xương nên mời chuyên gia cốt học Y pháp thực nhiệm vụ 6.3.3 Xét nghiệm Xét nghiệm mô bệnh học Lấy niêm dịch khí phế quản phết lên tờ giấy trắng lam kính để tìm hạt bụi than kính hiển vi quang học Xét nghiệm mơ bệnh học mảnh khí phế quản để tìm phản ứng sống Hình ảnh suy thận cấp Độc chất học Máu, nước tiểu, dịch mật, gan, não, chất chứa dày để kiểm tra độc chất nhằm tìm chất độc chung có xuất hóa chất gây nghiện giúp lý giải nạn nhân lại khơng có khả tự khỏi đám cháy Xét nghiệm tìm CO máu HCN Quần áo: Để xác định đặc điểm nhận dạng Xác định thành phần hóa học chất cháy Nếu nạn nhân có thời gian cấp cứu bệnh viện cần xác định Dạ dày: thấy dấu hiệu ăn mòn, phá hủy niêm mạc dày vùng loét trợt niêm mạc dày lớn ( hội chứng Curling) Dấu hiệu thải loại mảnh ghép da, viêm loét lan rộng Hội chứng khó thở tiến triển hít phải chất khí độc khác đám cháy Viêm phổi cấp, viêm phế quản phổi Phù nề quản, mơn Suy thận cấp Có thể bị nhiễm trùng uốn ván thứ phát dẫn đến tử vong 6.4 Ngạt khó Co2 6.4.1 Khái niệm chung Bình thường khơng khí thở có CO2 với hàm lượng nhỏ 0,033% nồng độ khí CO2 có tác dụng kích thích hơ hấp liều cao 6% - 8% lại có tác dụng ức chế trung tâm hơ hấp tuần hồn gây tử vong nhanh Khí CO2 có tỷ trọng (1,254) nặng khơng khí bình thường thường lắng đọng chỗ thấp đáy giếng lâu ngày không thau đào giếng qua vùng đất có nhiều chất hữu thối rữa CO2 sản sinh từ lên men rượu, tương, magi, thở động vật, trình trao đổi chất loại thực vật bậc thấp Triêu chứng lâm sàng: thực nghiệm người ta thấy lượng oxy phòng kín hồn tồn giảm xuống 12-14% khí cacbonic tăng lên đến 608% lượng CO2 phòng tăng lên đến 12% oxy giảm xuống 8% xuất hôn mê, co giật, rối loạn tim mạch, hô hấp đến tử vong 6.4.2 Giám định y pháp Các dấu hiệu để chuẩn đốn xác định CO2 tử thi thường khơng đủ mà phải thêm vào khám nghiệm trường (nơi phát tử thi) để từ loại trừ dần khả liên quan tới chết nạn nhân Nếu có điều kiện nên làm thêm xét nghiệm ( lửa, sinh vật…) để làm cho kết luận y pháp.Thông thường khám nghiệm từ thi thấy dấu hiệu chết ngạt như: - Mặt tím bầm, có nhiều chấm xuất huyết nhỏ - Hoen tử phi phát triển sớm lan rộng - Các phủ tạng có biểu ngạt Ngồi tìm thấy dấu hiệu bệnh lý tim mạch (ở người già) bệnh lý liên quan tới khả hô hấp nạn nhân Trên thực tế trường hợp ngạt CO2 gặp số hồn cảnh sau: Trẻ nhỏ mải chơi, vơ tình sa vào tíu bao kín vật liệu tương tự ví dụ chiu vào tủ lạnh cũ bị sập cửa mắc kẹt bên Loại chết giếng không ngạt nước gặp nước ta đặc biệt địa phương miền đào giếng được, người đào giếng định thau giếng lâu ngày thường rơi vào tình trạng mê man bất tỉnh nhanh hàm lượng CO2 cao đáy giếng Tai nạn ngạt hoạt động tự thủ dâm (cho đầu vào tíu nilon kín) Ngơi nhà hoang, kém, lưu thơng khơng khí, xung quanh có nhiều nấm thực vật bậc thấp thải nhiều CO2 đồng thời tiêu thụ nhiều O2 khơng khí giảm xuống 16% hay thấp nguy hiểm cho người dù thờ gian ngắn 6.5 Ngạt hydrogen cyanid 6.5.1 Nguồn gốc Xyanua, hydrogen cyanhydric, nitrile từ dùng để hóa chất có nguồn gốc cyanic dạng hợp chất hóa học khác Thường gặp trường hợp tai nạn hít phải khói đám cháy, ngành công nghiệp luyện kim, khai mỏ mạ kim loại, cơng nghệ kim hồn cơng việc thu giữ phim chụp điện quang phế liệu… Tai nạn xáy với người làm cơng tác phòng dịch khí cyanic có nhiều loại khí phun sát trùng , tẩy uế đồng thời hóa chất bay mạnh gây ngộ độc cho người làm phòng thí nghiệm Cyanic tồn nhiều dạng khách khí (Hydrogen cyanic), loại muối cyanile kali (CNK), cyanic natri (NaCN),… Trong cộng nghiệp, Nitrile sử dụng hnư dung mơi hòa tan để sản xuất loại vải nhựa PVC, nhựa tổng hợp, tái sinh… vải len, da, tơ lụa, lông ngựa nguồn sinh HCN bị đốt cháy Là tác nhân quan gây tổn thương làm nạn nhân tử vong Ngồi Hydrogen cyanic (HCN) có nhiều vỏ sắn, số loại đậu, hạt đào, hạt mơ, nhiều trường hợp tử vong say sắn HCN chất dể bay hơi, không màu mùi nồng hạt đào, chất độc cực mạnh - bình thường HCn có máu đơn vị mol/lít nồng độ 50mol/lít bắt đầu có dấu hiệu ngộ độc 100 đơn vị mol/l Trong máu, hydrogen cyanile chuyển hóa thành thiocyanide, số trường hợp HCN hình thành nạn nhân tử vong tử thi, mẫu máu mẫu bệnh phẩm lưu giữ, bảo quản tủ lạnh Các muối HCN độc CNK, CNHg… thường bị thủy phân tác dụng dịch vị 6.5.2 Sự nguy hiểm HCN Các loại lương thực thực phẩm có chứa acid muối ăn vào tác dụng dịch vị, thủy phân giải phóng ngấm vào máu chết người nồng độ cao Đặc biệt nguy hiểm hít phải trực tiếp acid nguyên chất lượng nhỏ gây chết ngya ức chuyển điện tử, khơng chuyển oxy gây ngạt tế bào oxy ứ đọng nhiều máu 6.5.3 Triệu chứng lâm sàng Ngộ độc cấp: Hít phải acid xy anhydric hay uống phải muối nó, sau phút thấy chóng mặt, cổ nút lại, ngất, mắt trợn, nghiếng răng, chảy nước dãi, co giật chết vài giây đến vài Trúng độc chậm: hay gặp ngộ độc sắn, uống nhầm hóa chất có chứa cyanide làm bệnh nhân đau bụng, chống ván, nhứt đầu nơn mửa, khơng điều trị dẫn đến tử vong Mẹ say sắn cho bú làm đứa trẻ bị ngộ độc, ăn sắn luộc vỏ dễ bị say săn Nhân viên phòng thí nghiệm hóa học bị ngộ độc HCN mạn tính dạng bại liệt kiểu Parkinson Điều trị: làm cho nạn nhân nơn hét chất ăn ngồi, rửa dày… cho uống nước đường, mật mía, mật ong, tiêm glucose vào mạch máu, uống nước rau ngót, rau lang, rau muống 6.5.4 Giám định y pháp Khám bên ngoài: da niêm mạc hồng hào, vết loen tử thi hồng thắm ( oxy có nhiều máu nên có màu đỏ đặc hiệu: màu cánh sen) Khám bên trong: mổ ổ bụng có mùi hạt đào xơng lên, tất phut ạng đặc biệt phổi có màu đỏ tươi cánh sen Niêm mạc dày viêm lt, hoại tử màu tím đen Xét nghiệm: HCN chất độc bay song phải lấy bệnh phẩm để tìm acid kết xét nghiệm dẫn có dấu vết có giá trị TỰ LƯỢNG GIÁ 1.Nếu dấu hiệu để định hướng nguyên nhân tử vong ngạt học Nêu dấu hiệu để chẩn đoán chết treo cổ, chẹn cổ dây bóp cổ Các dấu hiệu để chẩn đốn ngạt nước Các dấu hiệu để chẩn đoán ngạt CO Giám định Y pháp trường hợp chết đám cháy ... thời gian tử vong khơng nhanh Phù não: dấu hiệu hay gặp, nhiên th y trường hợp tử vong không ngạt, phù não khơng phải dấu hiệu để chẩn đoán tử vong ngạt Giãn tim phải: nhiều tài liệu y pháp nêu... thực tế hay gặp d y treo d y thừng, d y điện, d y vải, d y thép, thắt lưng Cũng có trường hợp trạc ba gốc c y, thành ghế tựa, khe cửa vật đè ép vào vùng cổ g y ngạt hay gặp nạn nhân say rượu sau... oxy Tăng huyết áp đột ngột giai đoạn nạn nhân gi y giụa Tác động chỗ, có đè ép kết hợp Trên thực tế dấu hiệu khơng phải có ý nghĩa chẩn đốn xác định tử vong ngạt số trường hợp tử vong suy