Bài 10. Ngạt nước trong giám định y pháp

10-Jun-13 drlshung - Dept of Forensic Medicine - HMU 2011 1 NGẠT NƯỚC Đại cương Dịch tễ học : Trên thế giới tỷ lệ chết do ngạt nước khoảng 5,6/100.000 dân. Tại Mỹ : Khoảng 9000 người/ năm Khoảng 80.000 (near drowning) Tại Anh : Khoảng 1500 người/năm 25% xảy ra trên bãi tắm biển. Tại Việt Nam : Chưa có thống kê đầy đủ Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 1/ Tên gọi-định nghĩa : Tên gọi : * Dân gian : Chết đuối - chết chìm - chết trôi * Khoa học : ( Drowning, Immersion…) Ngạt nước ( điển hình) Chết dưới nước ( những trường hợp phát hiện xác chết dưới nước nhưng chưa rõ nguyên nhân. Định nghĩa : • Ngạt nước là tình trạng mũi miệng hoặc toàn bộ cơ thể nạn nhân bị chìm ngập trong nước ( Joseph H Davis -David L. Bowerman) • Ngạt nước là tình trạng lấp tắc đường thở bằng nước thông thường Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 2/ Nguyên nhân : • Do tai nạn : Tăng về mùa hè, du lịch, mùa bão, lũ và thảm hoạ được báo trước. • Do tự tử : nữ > nam • Do án mạng : Hiếm, khó ngoại trừ các trường hợp có chấn thương rõ. • Do bệnh lý : Tim mạch, phổi, lạnh đột ngột, nhảy từ cao gây choáng ức chế. Vai trò của rượu bia, bệnh tim mạch Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 3/ Sinh Lý Bệnh: – Hít nước vào phổi – Thẩm thấu nước vào máu – Tổn thương phổi do rách vỡ các phế nang – Phản xạ thần kinh Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 4/ Các giai đoạn ngạt nước : 3 giai đoạn – Giai đoạn 1 : (1,5') Nạn nhân xuống nước, chìm người, nín thở, dãy dụa, uống nước, ho sặc. HA giảm, tim đập chậm. – Giai đoạn 2 : ( 1') Hít mạnh nước vào phổi, tim đập nhanh, HA tăng. – Giai đoạn 3: (1'-1,5') Co giật, hôn mê, loạn nhịp tim, tụt HA. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC Những vấn đề cần giải quyết ? • Nạn nhân là ai ? • Chết từ bao giờ ? • Chết do ngạt nước hay nguyên nhân ? • Thương tích ? • Độc chất và những vấn đề khác ? sẽ rất khó hoặc có thể không trả lời được nếu khám muộn Cần tổ chức khám càng sớm càng tốt vì : • Còn đủ các dấu hiệu của ngạt nước • Chưa xuất hiện những dấu hiệu hư thối • Dễ nhận dạng, thương tích và thời gian Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 10-Jun-13 drlshung - Dept of Forensic Medicine - HMU 2011 2 NGẠT NƯỚC 5/Tổn thương GPB trong ngạt nước 5.1/ Nấm bọt : • Đặc điểm : Bọt nhỏ, hơi dai,dính,mịn, ít tan trong nước • Màu sắc : Lúc đầu trắng hồng, sau đỏ hồng • Vị trí : Mũi miệng và trong khí đạo • Thành phần : Nước, KK, niêm dịch, HT • Thời gian : Xuất hiện khi căng hơi bụng-ngực và tồn tại sau nhiều ngày. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 5.2/ Phù phổi ( hơi và nước ) : • Căng to, bờ tù, có dấu ấn xương sườn • Mầu loang lổ xẫm-nhạt-hồng xen kẽ ( dấu hiệu Paltauf ) • Mật độ : mềm nhẽo, mất độ căng • Đặc điểm : Có những vùng rãn,xẹp phế nang, vùng chảy máu và vùng mô phổi bình thường xen kẽ • Diện cắt : Nhiều dịch - bọt • Trọng lượng : Nặng hơn bình thường khoảng 200gr Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 5.3/ Dị vật đường thở, trong mô phổi và dạ dày • Dị vật : Nước, bùn, cỏ, cát, rong rêu, thức ăn • Vị trí : khí phế quản, phế nang, dạ dày, tá tràng • Đặc điểm : Số lượng nhiều và càng ở sâu, xa càng có giá trị chẩn đoán. Đặc biệt với chất hoá học trong KPQ và trong tá tràng. • Lưu ý : Có thể gặp trong trường hợp tử vong không ngạt nước( ở những nơi sóng lớn…) nhưng chỉ ở những vị trí nhất định. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 5.4/ Máu loãng và ứ trệ máu hệ tĩnh mạch • Máu loãng, kém dính. • Tăng khối lượng tuần hoàn • Rãn tâm nhĩ phải kèm loạn nhịp • ứ máu hệ tĩnh mạch . Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 5.5/ Dị vật trong tay nạn nhân • Cỏ, rác, bùn, cát hoặc bất cứ vật gì có thể cầm nắm được • Khám kỹ các đầu ngón tay có thể thấy các vết sây sát, rách da nông hoặc bầm tụ máu là dấu hiệu có giá trị . • Phân biệt dị vật ở khe kẽ móng tay và tại hiện trường nơi phát hiện tử thi. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 5.6/ Tụ máu quanh khớp vai  Phản ứng dãy dụa có thể gây bầm tụ máu ở nơi bám của cân cơ, dây chằng quanh vai, cổ, ngực, rõ nhất ở nơi bám của cơ thang, cơ ngực lớn.  Dấu hiệu này xuất hiện ở 10% các trường hợp, là dấu hiệu chứng minh nạn nhân còn sống khi ở dưới nước.  Khi hư thối tử thi đã hình thành thì việc tìm những dấu hiệu này là rất quan trọng và cần được kiểm tra trên tiêu bản vi thể Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 10-Jun-13 drlshung - Dept of Forensic Medicine - HMU 2011 3 NGẠT NƯỚC 5.7/ Những dấu hiệu ngạt nước không điển hình: – Phản xạ ức chế ( Ngừng tim, phản ứng kích thích thần kinh phế vị…. ) – Co thắt thanh quản (Ngạt nước thể khô - Dry Drowning, chết trong bồn tắm) – Tử vong do biến chứng của ngạt nước Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 5.8/ Dấu hiệu xác ngâm nước : • Nổi gai ốc, da gà • Da vú, bìu săn chắc do lạnh • Chân tay nhăn nheo, nhợt ( 24h) • Hiện tượng xà phòng hoá ( > 1 tuần) Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 5.9 Biến đổi sau chết – Phụ thuộc rất nhiều vào thời tiết nóng hay lạnh, độ ẩm cao hay thấp,v.v – J.Casper : 1tuần trên cạn = 2 tuần dưới nước – Sự hư thối của tử thi trong nước biển chậm hơn so với trong môi trường nước ngọt – Môi trường nước tù đọng, ô nhiễm thì sự hư thối sẽ hình thành rất sớm. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC – Thời gian nổi xác phụ thuộc vào nhiệt độ của môi trường nước. ( mùa hè 2-3 ngày, mùa đông 1tuần…) – Khi vớt xác lên hư thối hình thành với tốc độ rất nhanh dễ nhận biết. – Khi chìm ở dưới nước, tử thi có màu nhợt nhạt, khi nổi lên mặt nước - phần da tiếp xúc với không khí, ánh sáng sẽ chuyển rất nhanh sang màu xanh lục và nâu đen- mặt toàn thân trương to, mắt lồi, môi trễ. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC Simonin : Có thể dựa theo những mốc thời gian sau: • 10 h đến 24h (1 ngày) da lòng bàn tay, chân nhăn nheo. • Sau 2-4 ngày: biểu bì gan bàn tay, chân bong ra từng mảng. • Sau 5-10 ngày, da lòng bàn tay, chân tuột ra như lột găng • Sau 10-15 ngày: lông, tóc, móng, da đầu trơ ra, lộ xương sọ Hiện tượng xà phòng hóa : Xuất hiện sau khi hư thối tử thi chấm dứt lần lượt từ da mặt, cổ ngực… hình thành một lớp mỡ nhầy màu vàng do protein của cơ thể phân hủy thành mỡ và amoniac, amoniac lại tác dụng làm cho mỡ gắn với glyxerin trong cơ thể tạo nên chất xà phòng hóa màu vàng. Nếu trong nước có nhiều can xi thì có thể xuất hiện những mảng vôi bám trên da. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 6/ Giám định Y Pháp 6.1 Khám nghiệm bên ngoài Mô tả đặc điểm nhân dạng, dấu hiệu xác ngâm nước, dấu hiệu biến đổi sau chết và thương tích trên cơ thể nạn nhân. Những dấu hiệu bất thường ( buộc chân tay, đồ vật nặng, mũi miệng, quần áo…) Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 10-Jun-13 drlshung - Dept of Forensic Medicine - HMU 2011 4 NGẠT NƯỚC 6.2 Khám nghiệm bên trong : – Kiểm tra vùng đầu mặt cổ – Dấu hiệu nước vào đường hô hấp – Dấu hiệu nước vào đường tuần hoàn – Dấu hiệu nước vào đường tiêu hoá – Kiểm tra bệnh lý tim mạch – Tổn thương bên trong Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC 6.3 Các xét nghiệm bổ xung: • Xét nghiệm mô bệnh học • Xét nghiệm độc chất • Xét nghiệm tìm khuê tảo diatomes • Xét nghiệm sinh học Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 NGẠT NƯỚC Chẩn đoán Y Pháp : dựa vào • Dấu hiệu của ngạt nước • Thương tích ( nếu có) trên cơ thể nạn nhân Kết luận: • Nguyên nhân chính gây tử vong • Đánh giá thời gian chết Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 Câu hỏi lựa chọn • Một phụ nữ 72 tuổi được phát hiện chết ở buồng tắm của gia đình. Trước đó 4h bà ta có đi thăm con gái và được ghi nhận sức khỏe tốt. Kết quả khám nghiệm tử thi cho thấy có chảy máu khoang dưới nhện kèm dập não ở vùng thái dương và thùy trán hai bên. Theo bạn nguyên nhân nào dưới đây là phù hợp nhất để giải thích về cơ chế tử vong của nạn nhân. – Ngạt nước. – Điện giật. – Chẹn cổ. – Tổn thương do nhiệt cao. – Ngã. Lưu Sỹ Hùng - Dept of Forensic medicine - HMU Hà Nội 6/2011 . sau: • 10 h đến 24h (1 ng y) da lòng bàn tay, chân nhăn nheo. • Sau 2-4 ng y: biểu bì gan bàn tay, chân bong ra từng mảng. • Sau 5 -10 ng y, da lòng bàn tay, chân tuột ra như lột găng • Sau 10- 15. 2011 2 NGẠT NƯỚC 5/Tổn thương GPB trong ngạt nước 5.1/ Nấm bọt : • Đặc điểm : Bọt nhỏ, hơi dai,dính,mịn, ít tan trong nước • Màu sắc : Lúc đầu trắng hồng, sau đỏ hồng • Vị trí : Mũi miệng và trong. học : ( Drowning, Immersion…) Ngạt nước ( điển hình) Chết dưới nước ( những trường hợp phát hiện xác chết dưới nước nhưng chưa rõ nguyên nhân. Định nghĩa : • Ngạt nước là tình trạng mũi miệng