10-Jun-13 1 CHẾT ĐỘT NGỘT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Dr Lưu Sỹ Hùng – Dept of Forensic Medicine - HMU PHẦN MỞ ĐẦU Trong GĐYP có rất nhiều nạn nhân tử vong đột ngột trong những hoàn cảnh đặc biệt như : ― Một vận động viên thể thao ( bóng đá ) đang chạy, ngã rồi chết ngay trên sân vận động ? ― Một nữ bệnh nhân đang ngồi nói chuyện trên giường bệnh, đột nhiên ngừng nói, ngã và tử vong ? ― Một người đàn ông đi cùng vợ trên phố bị ngã sau đó tử vong. ― Người đàn ông chết đột ngột khi đang ôn thi ( 37 tuổi ). ― Trong một buổi dạ tiệc, người đàn ông đang ăn bỗng nhiên gục xuống bàn và tử vong ngay sau đó. ― Một người phụ nữ bán rau quả tụ nhiên ngã và tử vong sau khi to tiếng với người mua hàng. Vậy nguyên nhân tử vong của những nạn nhân trên là gì ? Aut có thể tìm được câu trả lời hay không ? Dịch tễ học – Chết đột ngột ( sudden death ) Là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Mỹ – Trung bình khoảng 300.000 – 500.000 người tử vong hàng năm – Là nỗi lo người dân tại các nước phát triển ( ??? ) – Cảnh báo, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh có thể loại bỏ nguy cơ ( ??? ) – Các trường hợp chết nhanh do tự sát, tai nạn, án mạng… không nằm trong lĩnh vực của chết đột ngột. Khái niệm chung : Là những trường hợp chết tự nhiên, xảy ra nhanh, bất ngờ do một trạng thái bệnh lý diễn biến kín đáo ở một người có vẻ ngoài bình thường hoặc khỏe mạnh. Thời gian : Theo WHO chết đột ngột có thể xảy ra trong khoảng thời gian trong giây lát, một vài phút và kéo dài đến 24h kể từ khi có triệu chứng bệnh xuất hiện. GĐYP : Hay gặp loại chết trong giây lát (không có giai đoạn hấp hối ) hoặc khi nạn nhân tử vong không có người chứng kiến hoặc không biết sự việc xảy ra. Hậu quả : Gây thắc mắc, nghi ngờ cho người thân và cơ quan điều tra, công luận vì vậy thuộc phạm vi của GĐYP Trên thực tế : • Giám định viên đánh giá không đúng, sót tổn thương, nhận định sai về nguyên nhân tử vong ? • Gây kiện tụng kéo dài ? • Không trả lời đầy đủ câu hỏi của gia đình, cơ quan điều tra về nguyên nhân và cơ chế tử vong ? • Không đưa ra được dự báo về nguy cơ bệnh cho thành viên còn lại của gia đình nạn nhân ? Phân loại 1. Theo tuổi : Trẻ em , vị thành niên, người trẻ, người có tuổi, người già. 2. Theo bệnh a) Bệnh tim mạch(139) b) Thần kinh trung ương, Hệ hô hấp, Tiết niệu, nội tiết, nhiễm trùng c) Tai biến sản khoa, can thiệp điều trị hoặc can thiệp chẩn đoán, tai biến dị ứng thuốc đông – tây y, thức ăn, vác xin, rối loạn chuyển hóa ( điện giải, hạ đường huyết …)…. 3. Các nguyên nhân khác a) Do rèn luyện, lao động quá sức như trong quân đội, trong tập luyện thể thao hoặc trường hợp người cáu giận dồn nén quá mức gây toan hóa cấp tính ( [JAMA 256:2696, 1986] b) Do bị kích động ( đánh, chửi nhau, tức giận ) trong các trường hợp có xử dụng chất kích thích như cocaine, rượu, amphetamines… c) Trong khi làm việc căng thẳng, học tập, lái xe, ngủ, sinh hoạt vợ chồng… 10-Jun-13 2 Một số trường hợp dễ nhầm với chết đột ngột do tim – Nghẹn thức ăn, ngộ độc rượu cấp, dị ứng cấp – Tắc mạch khí hoặc do các thành phần của nước ối – Nhiễm trùng máu cấp, ngộ độc cấp – Sốc quá mẫn – Bệnh, chấn thương thần kinh trung ương – Tăng giảm nhiệt độ – Tắc mạch phổi sau chấn thương , nhiễm trùng nặng. – Teo gan vàng cấp – Ngạt cơ học do án mạng, ngạt nước ( co thắt thanh quản ) – Suy hô hấp cấp trong giấc ngủ ( phì đại amidal ) – Điện giật – Chấn thương nhưng không có tổn thương thực thể ( Bị đấm mạnh vào gáy, ngực, bụng ) Cơ chế 1. Bản chất mãn tính dễ mất thăng bằng về điện do nguyên nhân có bệnh lý tiềm tàng của nạn nhân, không phụ thuộc vào mức độ bệnh nặng hay nhẹ như người mắc bệnh tim mạch rất nặng nhưng không đột tử trong khi người bị nhẹ thì dễ có nguy cơ trong những điều kiện nhất định. 2. Căng thẳng tâm lý và trạng thái stress kéo dài 3. Vai trò của thời tiết và giấc ngủ. Diễn Biến Do rối loạn dẫn truyền hoặc loạn nhịp tim Não không được cung cấp máu sẽ dẫn đến hôn mê , nặng hơn sẽ gây tử vong . Phân biệt tử vong do loạn nhịp (arrhythmias – ngừng tim đột ngột) và tử vong do suy tim xung huyết ( congestive heart failure – cơ tim không co bóp đủ mạnh để cung cấp máu ) Mọi trường hợp loạn nhịp có thể gây chết đột ngột ? Không đúng ! Những trường hợp loạn nhịp có thể gây ngừng tim : – Cơn nhịp nhanh trên thất (ventricular tachycardia) – Rung thất (ventricular fibrillation) – Loạn nhịp chậm (bradycardia or heart block). Các rối loạn dẫn truyền từ tâm nhĩ như : – Rung nhĩ (Atrial fibrillation) – Cuồng động nhĩ ( Atrial flutter) – Ngoại tâm thu nhĩ (single extra beats)… Mọi trường hợp ngừng tim do loạn nhịp đều có thể gây chết ? – Rất hiếm gặp tim tự ngừng đập do loạn nhịp – Tác động của CPR sẽ có tác động cho tim hoạt động trở lại nhưng chỉ là tạm thời – Cần điều trị triệt để khử rung tim và tìm nguyên nhân để tránh tái phát (?) Who is at Risk for Sudden Cardiac Death? Ai là người có nguy cơ đột tử do bệnh tim? ― Tỷ lệ 1/500-1000 dân/năm ( Mỹ ) ― Cao hơn ở nhóm có bệnh tim mạch ( đã bị nhồi máu cơ tim, phì đại cơ tim do CHA, bệnh van tim, van ĐMC, tiểu đường, thuốc lá, mỡ máu, gia đình có người bị bệnh mạch vành …) ― Do gen gây mất cân bằng điện tim ( Long – QT syndrome, bệnh Brugada, SIDS, hội chứng chết đột ngột ở người trẻ tuổi ĐNA và Nhật …) ― Một số thuốc ( Hismanal, terfenadine, Mellaril, Propulsid, Erythromycine, Fluconazole, Elavil, Betapace ). Cần lưu ý tương tác thuốc. ― Rối loạn chuyển hóa muối ion trong máu ( Na, K, Ca, Mg) 10-Jun-13 3 Giám định Y Pháp 1. Thu thập đủ thông tin trước khi khám nghiệm 2. Khám hiện trường 3. Khám tử thi toàn diện, nếu nghi ngờ bệnh tim mạch hoặc bất thường giải phẫu thì phải mời chuyên gia của các chuyên ngành có liên quan, đặc biệt với những cas nghi ngờ tai biến điều trị. 4. Thu đủ các mẫu bệnh phẩm cần thiết. Nếu cần thì lập biên bản thu giữ toàn bộ tim để khám bổ xung 5. Chẩn đoán Y Pháp và kết luận phải logic, phù hợp với thực tế diễn biến của vụ việc 6. Nếu nạn nhân là cháu nhỏ cần chú ý phân biệt SIDS với các bệnh, dị ứng vacxin, hành hạ trẻ em, tội phạm tình dục… . 10-Jun- 13 1 CHẾT ĐỘT NGỘT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Dr Lưu Sỹ Hùng – Dept of Forensic Medicine - HMU PHẦN MỞ ĐẦU Trong GĐYP có rất nhiều nạn nhân tử vong đột ngột trong những hoàn. Theo WHO chết đột ngột có thể x y ra trong khoảng thời gian trong gi y lát, một vài phút và kéo dài đến 24h kể từ khi có triệu chứng bệnh xuất hiện. GĐYP : Hay gặp loại chết trong gi y lát (không. thuốc đông – t y y, thức ăn, vác xin, rối loạn chuyển hóa ( điện giải, hạ đường huyết …)…. 3. Các nguyên nhân khác a) Do rèn luyện, lao động quá sức như trong quân đội, trong tập luyện thể thao