Bài giảng với mục tiêu: nêu được ảnh hưởng của LH trên nang noãn và lý do cần thiết phải ức chế đỉnh LH; kể được các ưu điểm của phác đồ Antagonist so với phác đồ Agonist; các cách thức sử dụng và theo dõi KTBT bằng phác đồ Antagonist; tính thân thiện và an toàn và hiệu quả của phác đồ antagonist...
13-Sep-19 TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ ANTAGONIST TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN Hà nội, 14/09/2019 Hồ Sỹ Hùng Bộ môn Sản Trường ĐHY Hà nội Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản TƯ Mục tiêu học Nêu ảnh hưởng LH nang noãn lý cần thiết phải ức chế đỉnh LH Kể ưu điểm phác đồ antagonist so với phác đồ agonist Các cách thức sử dụng theo dõi KTBT phác đồ antagonist Tính thân thiện an tồn hiệu phác đồ antagonist 13-Sep-19 Các phác đồ kích thích buồng trứng Mục đích phác đồ kích thích buồng trứng Đảm bảo hiệu cao Đảm bảo an toàn, giảm thiểu nguy rủi ro Thu số noãn tối ưu Giảm OHSS, giảm tỷ lệ hủy chu kỳ, giảm tỷ lệ đa thai Sự thay đổi tiêu chí thành cơng IVF Khái niệm thành cơng chu kỳ hỗ trợ sinh sản nhiều tranh cãi: ❑ –Tỷ lệ hCG dương tính –Tỷ lệ làm tổ –Tỷ lệ thai lâm sàng –Tỷ lệ “baby take home”, “live birth rate” –Tỷ lệ thai cộng dồn sau chuyển hết phôi 13-Sep-19 Tỷ lệ thành công ART Tỷ lệ thành công ART 13-Sep-19 Tỷ lệ thành công ART Tỷ lệ thành công ART 13-Sep-19 Tỷ lệ thành công ART Tỷ lệ thành công ART 13-Sep-19 Khái niệm thành công IVF Thành công IVF 13-Sep-19 Tác động FSH LH nang noãn Tác động GnRH pyro (Glu) – His – Trp – Ser – Tyr – Gly – Leu – Arg – Pro – Gly – NH2 13-Sep-19 So sánh phác đồ GnRH Agonist GnRH Antagonist Không hiệu ứng flare up, khơng có nang GnRH antagonist protocol Có thể lồng ghép chu kỳ tự nhiên KTBT Không tác dụng giảm hormon Tránh OHSS Antagonist FSH Có thể loại trừ có thai sớm Flare up Ức chế tuyến yên Điều trị dài ngày Long GnRH agonist protocol Giảm liều FSH FSH Agonist Sự khác biệt ức chế đỉnh LH E2 , P4 LH, FSH Nang noãn Đồng nang noãn LH 30 20 Agonist 10 Bắt đầu dùng tuần • Half-life ~20h (Cetrorelix) • Ức chế LH ~ 80% nồng độ 13-Sep-19 Cấu tạo GnRH GnRH analogue GnRH Triptorelin Cetrorelix Ganirelix Lý cần phải ức chế LH phác đồ KTBT ❑ Đỉnh LH sớm KTBT ❑ Tăng nguy hủy chu kỳ ❑ Số lượng nỗn chọc hút ít, nỗn thối hóa ❑ Giảm tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi ❑ Tỷ lệ có thai giảm ❑ Tăng gánh nặng tâm lý tài Ức chế đỉnh LH Giảm nguy xuất đỉnh LH tránh phóng nỗn Cho phép kiểm sốt q trình KTBT 13-Sep-19 Số nỗn tối ưu – Tỷ lại sinh sống Sunkara: ~ 15 noãn đạt tỷ lệ thai sinh sống cao 10 13-Sep-19 Phác đồ cố định hay linh động Tỷ lệ có thai cao nhóm flexible khơng có ý nghĩa, loại bỏ nghiên cứu Phác đồ cố định Vs linh động bệnh nhân PCOS 19 13-Sep-19 Phác đồ cố định Vs linh động bệnh nhân PCOS Phác đồ cố định Vs linh động bệnh nhân PCOS 20 13-Sep-19 Thời điểm dùng antagonist Thời điểm dùng antagonist 21 13-Sep-19 Thời điểm dùng antagonist Thời gian dùng antagonist Thời gian dùng antagonist không ảnh hưởng đến khả làm tổ phôi 22 13-Sep-19 Thời gian dùng antagonist Phác đồ Antagonist thay Agonist 23 13-Sep-19 Pđồ Antagonist vs pđồ agonist: tỷ lệ OHSS Tỷ lệ QKBT p.đồ antagonist vs p.đồ agonist: 6% (290/4474) vs 11% (396/3470) OR 0.61, 95% CI 0.51 to 0.72 P.đồ Antagonist vs p.đồ agonist: OHSS vừa/nặng Tỷ lệ QKBT vừa/nặng p.đồ antagonist vs p.đồ agonist: 3% (97/2971) vs 7% (155/2170) OR 0.53, 95% CI 0.4 to 0.69 24 13-Sep-19 P.đồ Antagonist vs p.đồ Agonist: tỷ lệ sinh sống LBR: Antagonist 28,3% (339/1200) vs Agonist 28,5% (315/1103); OR 1,02 Phác đồ Antagonist 25 13-Sep-19 Trưởng thành noãn GnRHa ❑ Có thể gây trưởng thành nỗn GnRHa trogn phác đồ Antagonist (Itskovitz et al 1998; Lanzone et al 1989; Gonen et al 1990) ❑ Trưởng thành noãn GnRHa rút ngắn đỉnh LH → giảm giải phóng yếu tố VEGF → giảm tỷ lệ/mức độ kích buồng trứng ❑ GnRHa dự phòng QKBT giảm tỷ lệ có thai (Fauser et al 2002; Griesinger et al 2006) ❑ Giảm tác dụng LH receptor → thoái hóa hồng thể sớm → giảm tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai ❑ Cần hỗ trợ hồng thể tích cực Tỷ lệ OHSS: trigger agonist vs hCG ❑ Nhóm nỗn tự thân: agonist 2/503 vs hCG 19/486 ❑ Nhóm hiến nỗn: agonist 0/186 vs hCG 23/186 26 13-Sep-19 Sự tiến kỹ thuật trữ lạnh phơi… Đơng phơi thủy tinh hóa làm tăng: ▪tỷ lệ phôi sống, ▪tỷ lệ phôi tốt, ▪tỷ lệ làm tổ, ▪tỷ lệ thai lâm sàng Trữ phơi tồn ❑ Trữ phơi tồn → tránh QKBT muộn ❑ QKBT sớm xảy với triệu chứng nhẹ phục hồi nhanh ❑ Tỷ lệ QKBT CPT (0%; 95%CI:0-16,1, p 17mm nang > 18mm ❑ nang > 20mm E2 > 1200pg/ml 30 13-Sep-19 Thời điểm tối ưu khởi động trưởng thành noãn phác đồ antagonist Thời điểm tối ưu khởi động trưởng thành noãn phác đồ antagonist 31 13-Sep-19 Hỗ trợ hoàng thể phác đồ antagonist ❑ Suy hoàng thể niêm mạc tử cung bị ảnh hưởng ❑ Khơng có khác biệt loại GnRH analogue sử dụng (agonist hay antagonist) ❑ Hỗ trợ hoàng thể cần thiết cho phác đồ agonist antagonist ❑ Thuốc dùng progesterone dạng vi hạt ❑ Bổ sung estradiol không cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng Kết luận ❑ Ức chế đỉnh LH quan trọng phác đồ KTBT ❑ Kích thích buồng trứng phác đồ antagonist chiếm chủ yếu với ❑ An toàn ❑ Hiệu ❑ Thân thiện với bệnh nhân dùng với FSH tác dụng kéo dài ❑ Phác đồ áp dụng nhiều fixed (day 5-6), đa liều ❑ Phác đồ antagonist + agonist trigger + free all loại bỏ hồn tồn q kích buồng trứng 64 32 13-Sep-19 Cảm ơn ý lắng nghe! 33 ... trứng 11 13-Sep-19 Cân tỷ lệ thành công tỷ lệ kích buồng trứng 45,8% Cân tỷ lệ thành cơng tỷ lệ q kích buồng trứng 12 13-Sep-19 Liều antagonist tối ưu Liều antagonist tối ưu 13 13-Sep-19 Đơn liều... lần theo dõi ❑ Phác đồ cố định số bệnh nhân chưa tăng đỉnh LH phải dùng antagonist ❑ 16 13-Sep-19 Phác đồ cố định hay linh động Phác đồ cố định hay linh động 17 13-Sep-19 Phác đồ cố định hay linh... dùng antagonist 21 13-Sep-19 Thời điểm dùng antagonist Thời gian dùng antagonist Thời gian dùng antagonist không ảnh hưởng đến khả làm tổ phôi 22 13-Sep-19 Thời gian dùng antagonist Phác đồ Antagonist