Nội dung của bài viết trình bày về kết quả hình thái và chức năng ống tai ngoài sau tái tạo thành sau ống tai ngoài bằng san hô cứng và việc xây dựng qui trình tái tạo thành sau ống tai ngoài bằng san hô cứng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 TÁI TẠO THÀNH SAU ỐNG TAI NGỒI BẰNG SAN HƠ CỨNG MỘT THÌ TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA MẠN CHOLESTEATOMA Nguyễn Văn Thức*, Phạm Ngọc Chất** TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả hình thái và chức năng ống tai ngồi sau tái tạo thành sau ống tai ngồi bằng san hơ cứng. Xây dựng qui trình tái tạo thành sau ống tai ngồi bằng san hơ cứng. Phương pháp: Mơ tả hàng loạt ca Kết quả: Trong 32 ca hình dạng ống tai tròn đều chiếm 84%, 16% chưa đạt; CT scan sau mổ 80% mảnh san hơ đúng vị trí, 20% di lệch nhẹ; thính lực mất sau mổ 9,6 dB. Kết luận: San hơ cứng là vật liệu tốt trong tái tạo thành sau ống tai ngồi một thì. Kỹ thuật này cho kết quả tốt về hình thái lẫn chức năng. Từ khóa: Tái tạo thành sau ống tai ngồi,kht rỗng đá chũm, san hơ cứng ABSTRACT THE ONE‐ STAGE RECONSTRUCTION OF POSTERIOR CANAL WALL WITH HARD CORAL MATERIALS IN SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA Nguyen Van Thuc, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 252 ‐ 255 Objective: To evaluate the appearance and function of external auditory canal after the reconstruction of posterior canal wall with hard coral materials. Study design: case series Results: In 32 cases in our sample, 84% of external meatuses is rounded, 16% did not meet the standard; The hard corals are in right position in 80% of cases while the others had a slight abnormal posterior canal wall in CT scans after surgery. The hearing loss in air conduction after the procedure was 9.6dB. Conclusion: Hard coral materials proved to be a a good one for the reconstruction of the posterior canal wall. This technique provided acceptable results in both restoring the appearance as well as preserving the function of the external auditory canal. Key words: Hard coral materials, Mastoidectomy, posterior canal wall reconstruction nhân đến muộn nên phẫu thuật ưa chuộng là ĐẶT VẤN ĐỀ khoét rỗng đá chũm, chưa quan tâm đến đến Viêm tai giữa mạn tính cholesteatoma còn vấn đề bảo tồn và phục hồi chức năng tai, nên khá nhiều ở nước ta, là bệnh lý âm thầm nguy sau mổ thính lực giảm. Do đó muốn sức nghe hiểm, khơng điều trị kịp thời sẽ gây nhiều biến cải thiện sau mổ chúng ta cần bảo tồn cấu chứng và di chứng. trúc,tái tạo lại cấu trúc, phục hồi chức năng tai. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, thường bệnh Quan điểm hiện nay để giải quyết vấn đề * Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. HCM, ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Thức ĐT: 091883639 252 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 chức năng tai, trong giai đoạn giải quyết bệnh lý cần phải bảo tồn cấu trúc. Đối với vấn đề phục hồi chức năng tai, bệnh nhân phải chịu nhiều lần phẫu thuật, tái tạo lại cấu trúc do bệnh lý và do phẫu thuật để lại, nhầm phục hồi chức năng tốt nhất có thể được. Trên thế giới quan điểm tái tạo đã được áp dụng từ đầu thế kỷ XX.Việt Nam phẫu thuật tái tạo phục hồi chức năng nghe trong điều trị viêm tai giữa mạn cholesteatoma bước đầu cho cho kết quả tốt. Thực tế tại bệnh viện Tai Mũi Họng, khi phẫu thuật để giải quyết vấn đề bệnh lý cholesteatoma, chúng tơi nhận thấy có thể tái tạo thành sau ống tai ngồi một thì cùng với phẫu thuật kht rỗng đá chũm, điều này giúp người bệnh giảm thiểu một lần phẫu thuật tái tạo để phục hồi chức năng nghe và khơng phải chăm sóc tai định kỳ để lấy vẩy ráy tai hố chũm, song sự thay đổi chức năng nghe như thế nào vẫn chưa có nghiên cứu chứng minh. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tái tạo thành sau ống tai ngồi bằng san hơ cứng một thì trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn cholesteatoma” với mục tiêu chun biệt như sau: ‐ Xây dựng qui trình phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai ngồi bằng san hơ cứng. ‐ Đánh giá kết quả hình dáng, tái tạo thành sau ống tai ngồi và thay đổi sức nghe sức nghe trước và sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân VTG mạn cholesteatoma khám và điều trị tại BV TMH Tuổi trên 16 tuổi, viêm tai giữa mạn cholesteatoma có chỉ định phẫu thuật dựa trên CT scan và nội soi Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Tiến hành nghiên cứu ‐ Thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Hồ Chí Minh, thờigian từ tháng 9/2011‐9/2013 ‐ Vật liệu nghiên cứu Sản phẩm san hơ sinh học miếng cứng‐ Bioporites, của Bộ môn Mô Phôi‐ Di Truyền đại học Y Phạm Ngọc Thạch ‐ Tiến hành phẫu thuật khoét rỗng đá chũm, tái tạo thành sau ống tai bằng san hơ cứng một thì. ‐ Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả sau tái tạo thành sau ống tai trong phẫu thụât điều trị viêm tai giữa mạn cholesteatoma, chúng tơi dựa trên 2 yếu tố là hình thái cấu trúc ống tai và chức năng thính lực. KẾT QUẢ Tổng số ca 32 ca được tái tạo thành sau ống tai bằng san hơ cứng một thì trong phẫu thuật kht rỗng đá chũm. Tuổi Tuổi Nhỏ 16 Lớn 63 Trung bình 35 Giới Giới Nam Nữ 27 Tổng số 32 Thính lực trung bình khí đạo Thính lực trước mổ Thính lực sau mổ Thính lực sau mổ Trung bình 46,94 dB 56,56 dB 9,62 dB Tỉ lệ 5/27 Kết quả thu được Tổng số 32 Hình dáng ống tai sau mổ Hình dáng thành sau ống tai Tròn Lõm vào hố mổ Hẹp nhẹ ống tai Số ca 27 Phần trăm Tổng số 84,37 12,5 3,12 32 Vị trí mảnh san hơ sau mổ trên CT scan CT scan xương chũm Số ca Phần trăm 13 81,25 Vị trí mảnh Đúng vị trí san hơ Di lệch nhẹ 18,75 Tổng số 16 Đánh giá kết quả Hình thái ống tai ngồi qua nội soi Hình dáng OTN Số ca Tốt Khá 21 Trung bình Xấu 253 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hình dáng OTN Phần trăm (%) Tốt 18,75 Khá Trung bình 65,62 12,5 Xấu 3,12 Có rất nhiều vật liệu khác nhau để dùng trong tái tạo thành sau ống tai, thường được ưa chuộng là vật liệu tự thân, vật liệu dị chủng Xấu 0 Từ khi hydroxyapatite ra đời, tuy là vật liệu nhân tạo song do có cấu trúc rất giống với xương người và tỉ lệ thải trừ cũng như nhiễm trùng thấp hơn nhiều so với các vật liệu khác, nên được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, nhưng giá thành khá là đắt, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của người Việt Nam hiện nay. Chức năng ống tai ngoài Sức nghe Số ca Phần trăm (%) Tốt 28,13 Khá 23 71,87 Trung bình 0 CT scan: vị trí mảnh san hơ trên thành sau ống tai Vị trí san hơ Số ca Phần trăm (%) Tốt 13 81, 25 Khá Trung bình Xấu 18,75 Tai biến: hẹp ống tai 1 ca (3,12%) BÀN LUẬN Tiêu chuẩn chọn bệnh Các tác giả nước ngồi, tất cả những trường hợp viêm tai giữa mạn cholesteatoma có tái tạo thường kết hợp với tái tạo thành sau và lấp hố mổ chũm; nghiên cứu chung người lớn và trẻ em. Chúng tôi chỉ nghiên cứu các trường hợp viêm tai giữa mạn cholesteatoma ở ngừoi lớn, do bệnh lý chủ yếu ở trẻ em rất ít. ‐ Nếu bệnh tích nặng cần giải quyết bệnh lý, chúng tôi thực hiện phẫu thuật khoét rỗng đá chũm là chủ yếu, ít quan tâm đến vấn đề chức năng. ‐ Nếu đảm bảo lấy sạch bệnh tích cholesteatoma mà vẫn bảo tồn cấu trúc được, chúng tôi cố gắng bảo tồn tối đa thành sau ống tai. ‐ Chúng tôi theo quan điểm chung nhưng nghiêng về tái tạo và bảo tồn, nên những ca nào có thể bảo tồn được thành sau ống tai, chúng tơi vẫn bảo tồn. Những trường hợp khơng bảo đảm lấy sạch cholesteatoma chúng tơi vẫn tiến hành phẫu thuật kht rỗng đá chũm. Những ca cần thiết phải khoét rỗng đá chũm để giải quyết bệnh lý, chúng tôi vẫn khoét rỗng đá chũm rồi tái tạo thành sau ống tai một thì và đưa vào nhóm nghiên cứu. Kỹ thuật tái tạo Vật liệu tái tạo 254 San hơ sinh học có cấu trúc tương tự như hydroxyapatite; trước đây đã được sử dụng rộng rãi, nhưng do cơng nghệ sản xuất còn thấp nên chưa loại bỏ hồn tồn các tạp chất, do vậy khi dùng làm vật liệu tái tạo trên con người, tỉ lệ thải trừ và nhiễm trùng khá cao, vì vậy khi hydroxyapatide ra đời, người ta ít quan tâm cải tiến cơng nghệ đến san hơ sinh học. Chúng tơi sử dụng san hơ sinh học Việt Nam dạng miếng cứng của bộ mơn Mơ Phơi Di Truyền trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch. Kỹ thuật Ưu điểm Còn da ống tai ngun vẹn. (2) Sau tái tạo thành sau có cấu trúc, chức năng như ban đầu, ống tai có hình dáng gần như ban đầu. Khuyết điểm ‐ Vật liệu: San hơ cứng, mõng khó tạo dáng theo độ cong ống tai. ‐ Kỹ thuật: Vẫn còn trường hợp di lệch mảnh san hơ. Hình dáng ống tai chưa thật sư giống ban đầu Kết quả ‐ Hình thái đạt 84% ‐ Thính lực mất 9,6 dB ‐ Tai biến và biến chứng: Chưa ghi nhận có hiện tượng thải ghép từ 2011‐ 2013. Chưa ghi nhận nhiễm trùng. Khơng có trường hợp lộ san hơ. Có 1 ca di lệch mảnh san hơ vào ống tai. ‐Tái phát: Chưa ghi nhận tái phát cholesteatoma sau mổ trong 20 tháng. Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 KẾT LUẬN Trong 32 ca nghiên cứu sau tái tạo thành sau ống tai bằng san cứng một thì: Qui trình phẫu thuật Vai trò của CT scan rất quan trọng. Vấn đề tạo hình mảnh san hơ thích hợp với tổn thương và hình dáng ống tai. Vấn đề thành sau ống tai, để đảm bảo lấy sạch cholesteatoma đôi phải hạ tường và chặt cầu và tái tạo lại thành sau ống tai. 10 11 12 Vấn đề da ống tai còn ngun vẹn đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ mảnh san hơ. Kết quả Hình dáng đạt 84% tròn đều. Thính lực sau mổ mất 9,6 dB. 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey B (2006), “Surgery of the Mastoid and Petrosa”, Head and Neck Surgery, fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp.2094‐2111. Đặng Xn Hùng (2010). “Thính học lâm sàng”, NXB Y Học 2010, tr 26‐42 Lê Hồng Phong (2011). “Lấp hố mổ chũm bằng san hơ sinh học Việt Nam”. Luận án chun khoa cấp II. Đại học Y Dược TP. HCM. Tos M (1995), “Definitions and Classifications of Mastoidectomy”, Manual of Middle Ear Surgery, Vol 2, Theime Medical Publishers, pp.2‐10. Nguyễn Nguyễn Bảo Quỳnh (2011). “Khảo sát thính lực trước và sau phẫu thuật cảu viêm tai giữa mạn cholesteatoma” Luận án tốt nghiệp cao học. Đại học Y Dược TP. HCM. Nguyễn Quang Quyền (1983). “Từ điển Giải Phẫu Học”. 15 16 17 Nghiên cứu Y học NXB Y Học TP. HCM. Nguyễn Quang Quyền (2001). “Cơ quan tiền đình ốc tai”. Bài giảng Giải Phẫu Học – Tập 1, NXB Y Học TP. HCM, tr.429‐ 430. Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa (1999). “Bít lấp hố mổ xương chũm bằng bột xương – cân cơ”. Nội san Tai Mũi Họng – số 3, tr.20‐22. Phạm Đăng Diệu (2008). “Giải phẫu Đầu‐Mặt‐Cổ” NXB Y học chi nhánh Tp. HCM, tr.36‐43. Phạm Ngọc Chất (2005). “Một số tiến bộ trong ngành Tai”. Tài liệu Hội Thảo khoa học kỹ thuật Tai‐Mũi‐Họng các tỉnh phía nam, tr.19. Phan Gia Duy Linh (2012). “Tái tạo hố mổ chũm bàng san hơ bột kết hợp với keo sinh”. Luận án chuyên khoa cấp II Đại học Y Dược TP. HCM. Tô Vũ Phương, Trần Bắc Hải, Trần Cơng Toại, Đồn Bình (1995). “Khảo sát đặc tính lý hóa của các thỏi san hơ vùng biển Việt Nam làm vật liệu sinh học ghép thay xương”. Tài liệu nghiên cứu Bộ mơn Mơ Phơi – Di truyền Y Phạm Ngọc Thạch. Tos M, Falhe‐Hansen JJr (1975),“Tympanoplasty on only hearing ears”, The Journal of Laryngology & Otology, Vol 89, pp. 1057‐1064 Triệu Thế Dũng (2006). “Lấp hố mổ xương chũm bằng san hô sinh học Việt Nam”. Luận án chun khoa cấp II. Đại học Y Dược TP. HCM. Từ Cẩm Hương (2011). “Lấp hố mổ chũm bằng san hơ trong phẫu thuật sào bào thượng nhĩ vá nhĩ”. Luận án tốt nghiệp nội trú. Đại học Y Dược TP. HCM. Võ Quang Phúc,(2002). “Sách thực hành các xét nghiệm thính học” tài liệu học tập lưu hành nội bộ Trung Tâm Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh tr 18‐30, 40‐45 Võ Tấn (1991).“Tai Mũi Họng Thực Hành”. NXB Y Học TP. HCM, tái bản lần 3. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Tai Mũi Họng 255 ... Tái tạo thành sau ống tai ngồi bằng san hơ cứng một thì trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn cholesteatoma với mục tiêu chun biệt như sau: ‐ Xây dựng qui trình phẫu ... hành phẫu thuật khoét rỗng đá chũm, tái tạo thành sau ống tai bằng san hơ cứng một thì. ‐ Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả sau tái tạo thành sau ống tai trong phẫu thụât điều ... trình phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai ngồi bằng san hơ cứng. ‐ Đánh giá kết quả hình dáng, tái tạo thành sau ống tai ngồi và thay đổi sức nghe sức nghe trước và sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU