Trong bài báo này, các tác giả đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân theo 2 thì tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2008 đến 2016. Tất cả các bệnh nhân (BN) và gia đình đều hài lòng với kết quả ngay sau phẫu thuật. Với tỷ lệ biến chứng thấp, kết quả thẩm mỹ và mức độ hài lòng cao của người bệnh đã chứng tỏ kỹ thuật này là một trong những lựa chọn tối ưu trong điều trị tạo hình tai.
Khoa học Y - Dược Đánh giá kết tạo hình tai điều trị dị tật tai nhỏ bẩm sinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Trần Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hồng Hà* Khoa Phẫu thuật hàm mặt, tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Ngày nhận 16/3/2017; ngày chuyển phản biện 27/3/2017; ngày nhận phản biện 8/5/2017; ngày chấp nhận đăng 16/5/2017 Tóm tắt: Dị tật tai nhỏ bẩm sinh tổn thương phức tạp, có nhiều dạng, từ vài di tích sụn vành tai biến toàn vành tai Cấu trúc giải phẫu đặc biệt tai hình thể chiều khiến cho việc tạo hình tai ln thách thức cho phẫu thuật viên tạo hình Trong báo này, tác giả đánh giá kết phẫu thuật tạo hình tai nhỏ sụn sườn tự thân theo Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2008 đến 2016 Tất bệnh nhân (BN) gia đình hài lòng với kết sau phẫu thuật Với tỷ lệ biến chứng thấp, kết thẩm mỹ mức độ hài lòng cao người bệnh chứng tỏ kỹ thuật lựa chọn tối ưu điều trị tạo hình tai Từ khóa: Dị tật tai, tai nhỏ bẩm sinh, tạo hình tai Chỉ số phân loại: 3.2 Đặt vấn đề Dị tật tai nhỏ thương tổn có tỷ lệ gặp, nguyên nhân bẩm sinh (1/5.000-7.000 trẻ sinh ra) Phân loại tổn thương tai nhỏ gặp theo thể khác mức độ nặng thấy khơng có tai (anotia microtia độ 3), gặp số bệnh cảnh hội chứng Treacher Collin, Goldenhar, hội chứng tai miệng [1] Tạo hình tai có lịch sử lâu dài ln thay đổi, có nhiều thách thức cho phẫu thuật viên tạo hình Từ kỷ thứ VIII, tác giả người Ấn Độ ghi lại mơ tả tạo hình tai cách sử dụng vạt má để tạo hình tổn khuyết dái tai Một thông báo vào năm 1551 lần mô tả trồng lại tai đứt rời toàn tai Vào năm 1920, Gillies sử dụng sụn tự thân tạo hình tai tồn Đến năm 1959, Tanzer đánh dấu khởi đầu kỷ nguyên tạo hình tai đại với thành cơng việc sử dụng ghép sụn sườn tự thân Brent tiếp tục cải tiến hồn thiện quy trình tạo hình tai với chất liệu tự thân thông báo lần thành công việc sử dụng kỹ thuật giãn da tạo hình tai Kỹ thuật tạo hình vành tai Nagata có hai lần thông báo vào năm 1987 Brent lần thông báo kỹ thuật ông vào năm 1981 với nguyên lý khái niệm Nagata Firmin hai tác giả sau với kỹ thuật tạo hình tai hai giai đoạn [2] cho dị tật tai nhỏ bẩm sinh Ở Việt Nam, chúng tơi thấy chưa có nhiều nghiên cứu điều trị dị tật tai nhỏ bẩm sinh, thực đề tài: Đánh giá kết tạo hình vành tai điều trị dị tật tai nhỏ bẩm sinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với mục tiêu: Nhận xét kết tạo hình tai điều trị dị tật tai nhỏ bẩm sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 30 BN chẩn đoán khuyết tai bẩm sinh Các BN điều trị Khoa Phẫu thuật hàm mặt, tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2008 đến 6/2016 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng Tiến hành nghiên cứu: BN thăm khám lâm sàng, định làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, lập kế hoạch điều trị phù hợp, phẫu thuật theo dõi sau phẫu thuật để đánh giá kết gần, kết xa, chụp ảnh trước sau mổ, đo đạc ghi chép thiết kế vị trí đặt khung sụn, trục tai nhằm tạo đối xứng với tai lành tương quan với mốc giải phẫu khuôn mặt Kỹ thuật phẫu thuật lựa chọn: Tạo hình tai hai khung sụn tự thân, áp dụng kỹ thuật tạo hình tai Firmin Nagata Tiến hành gây mê nội khí quản, tư BN nằm ngửa Thì 1: Tiêm lidocain 1% pha adrenalin 1/200.000 vào Vào năm 1993, Nagata thông báo hướng điều trị Tác giả liên hệ: Email: nhadr4@gmail.com * 21(10) 10.2017 Khoa học Y - Dược Results of ear reconstruction using autologous costal cartilage framework at Viet Duc Hospital Thi Thanh Huyen Tran, Hong Ha Nguyen* Department of Maxillofacial, Plastic and Aesthetic Surgery, Viet Duc Hospital Received 16 March 2017; accepted 16 May 2017 Abstract: Microtia is a congenital disease with various degrees of severity, ranging from the presence of rudimentary and malformed vestigial structures to the total absence of the ear (anotia) The complex anatomy of the external ear and the necessity to provide the good projection and symmetry make this reconstruction become particularly difficult The aim of this paper is to report our results of ear reconstruction to correct microtia at Viet Duc Hospital Our technique involves transposing the lobule of auricle, carving a framework that includes the tragus, and constructing the posterior wall by a small piece of rib catilarge, a fascial temporal flap, and a skin graft The results have been considered satisfactory by all patients starting from the first surgical step until second step A low complication rate, the good results obtained, and a high rate of patient satisfaction make this technique become one of the best choices for the treatment of microtia Keywords: Ear malformation, ear reconstruction, microtia dương nông, ghép da mỏng vạt Thời gian hai phẫu thuật cách khoảng tháng Theo dõi sau phẫu thuật: Theo dõi nhiệt độ, dịch dẫn lưu chỗ nơi lấy sụn (ngay sau phẫu thuật); theo dõi biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng, tiêu khung sụn, lộ sụn, biến dạng thành ngực) sau tháng/3 tháng/6 tháng/12 tháng… Các số nghiên cứu: Tuổi, giới tính, đơn hay phối hợp, sẹo thành ngực, rõ khung sụn vành tai, biến chứng, mức độ hài lòng BN Kết bàn luận Tuổi, giới tính nguyên nhân bệnh Trong nghiên cứu có 28 BN dị tật tai nhỏ tai BN dị tật tai nhỏ bẩm sinh hai bên Độ tuổi trung bình thời điểm phẫu thuật 13,4 tuổi, nhỏ tuổi lớn 26 tuổi Độ tuổi nghiên cứu cao so với báo cáo tác giả khác Có khác biệt trình độ hiểu biết khả chữa bệnh người dân thấp nhiều so với nước phát triển Các tác giả khác giới khuyến cáo nên tạo hình tai lúc trẻ 5-8 tuổi, kích thước tai 90% kích thước tai người trưởng thành [3] Tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu 17/13 Theo Tuomas Klockars microtia xảy phổ biến nam giới [4, 5], nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ nam/nữ mức tương đương Chưa có khác biệt rõ rệt số liệu thống kê chúng tơi ít, chưa đủ lớn để nhận định mặt dịch tễ học Vị trí tổn khuyết tai Classification number: 3.2 Trong nhóm BN nghiên cứu, 26/30 trường hợp khuyết tai phải, số có 2/30 trường hợp khuyết tai trái Trong báo cáo Tuomas Klockars cộng sự, microtia thường bên phải, chiếm 57-65% [4] vùng dự kiến đặt khung sụn vành tai vùng dự kiến lấy sụn sườn 6-7-8-9 (3 sụn sườn) bên Bóc tách bộc lộ khoang nhận khung sụn Lấy khối sụn sườn, tạo hình gờ luân, gờ đối luân, hố tam giác, hõm thuyền theo kích thước tương ứng với tai bên lành tai người trưởng thành (đối với BN khuyết hai tai) Khung sụn giữ hình dạng thép nhỏ prolen 4/0 Tận dụng phần da lại di tích tai làm dái tai (nếu có thể) Đặt dẫn lưu sonde hút dày số 8, hút liên tục áp lực âm Khâu đóng vết mổ theo lớp giải phẫu Thì 2: Tạo hình dựng tai sử dụng mẩu sụn sườn dày mm chuẩn bị từ phẫu thuật thứ để chống tai, che phủ mẩu sụn làm rãnh sau tai sử dụng vạt cân thái 21(10) 10.2017 Chiều dài khung sụn kỹ thuật tạo khung sụn Chiều dài khung sụn: Chiều dài khung sụn Số lượng tai/tổng số - 5,5 cm 3/32 5,5 - cm 28/32 > cm 1/32 Chiều dài khung sụn đo trục khung sụn Khi định kích cỡ tai BN, chúng tơi thường đo đạc kích cỡ tai bên lành Chụp ảnh lấy mẫu chi tiết tai lại dùng kỹ thuật soi Khoa học Y - Dược gương để dựng hình ảnh cho tai bên cần tạo hình, mẫu tiệt trùng để đối chiếu trình phẫu thuật cho giống với tự nhiên Kích cỡ khung sụn tính tốn dựa theo Nagata, chiều dài khung sụn thực tế kích thước tai (đo theo trục tai) - mm (2 mm phần da bao phủ) [2] Kỹ thuật tạo khung sụn: - Số lượng sụn vị trí lấy sụn để tạo khung: Theo khuyến cáo Nagata, thường lấy sụn sườn 6, 7, 8, bên Trong với Brent, Tanzer thường lấy sụn sườn 6, 7, bên đối diện [1, 2, 6] Chúng tơi nhận thấy, muốn có khung sụn rõ gờ tăng hình dạng khơng gian chiều cần lấy số lượng sụn tương đối để giúp cho việc định hình khung sụn rõ rệt Đặc biệt lưu ý với BN 10 tuổi, sụn sườn có kích thước nhỏ chiều dày chiều dài nên trình tạo khung sụn phải thận trọng, tận dụng tối đa sụn để khung sụn có kích thước tương đối phù hợp - Lấy toàn chiều dày sụn hay bán phần: Có 22/30 BN trẻ em với độ tuổi từ 5-15 tuổi, lấy sụn sườn để lại màng sụn (lấy bán phần chiều dày sụn sườn) tạo gờ khung sụn vành tai việc ghép chồng lên phía đế khung sụn mảnh sụn ghép nhằm tạo gờ luân, gờ đối luân…, làm sâu rãnh, hõm việc đục sâu sụn xuống Nagata khuyến cáo nên để lại màng sụn dùng mẩu sụn thừa để lại vị trí cũ sụn sườn, giúp cho việc không bị biến dạng lồng ngực phát triển lồng ngực thứ phát [2, 7] Còn 8/30 BN có độ tuổi từ 15-26, chúng tơi sử dụng toàn chiều dày sụn sườn để lại màng sụn, sau tạo hình dạng cho vành tai, đế khung sụn vành tai, tạo rãnh sâu xuống nhằm mục đích rõ gờ luân, gờ đối luân, hõm xoăn, hố scapha… - Phương tiện hỗ trợ tạo hình khung sụn: Nagata sử dụng thép mảnh để cố định khung sụn Một số tác giả Mỹ sử dụng Ethibond (special order) để cố định mẩu sụn với Vì điều kiện khơng cho phép, sử dụng thép 0,4 mm prolen để hỗ trợ tạo hình khung sụn Có 2/30 BN sử dụng hoàn toàn thép để cố định, ban đầu buộc nơ mặt trước khung sụn nên sau theo dõi thấy hai BN có tượng lộ thép Có thể thép chúng tơi to lại thắt nơ mặt trước nên gây tượng lộ Tuy nhiên sau rút thép, khung sụn ổn định da che phủ đảm bảo Để khắc phục tình trạng đó, chúng tơi hạn chế sử dụng thép (chỉ sử dụng giúp giữ khung sụn) thắt nơ mặt sau khung sụn, đồng thời gờ khung sụn, sử dụng prolene 4/0 giúp cho việc định hình khung sụn Khơng 21(10) 10.2017 BN nam, 26 tuổi, chẩn đoán microtia tai phải thấy tượng lộ 28/30 BN Tác giả Nagata sử dụng thép nhỏ, kim thẳng, hai kim liền để buộc nơ vào mặt khung sụn Tác giả Firmin sử dụng prolene để cố định khung sụn thành khối thống Da che phủ khung sụn Thành công phẫu thuật chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố chính, khung sụn da che phủ khung sụn Sự thiếu hụt da che phủ phía khung sụn vấn đề Tuy nhiên có số tác giả gợi ý đặt túi giãn để chuẩn bị cho vùng da nhận khung sụn Trong số 30 BN chúng tôi, 100% vạt da che phủ khung sụn sống tốt Tuy nhiên, nhận thấy vấn đề để vạt da dày (lấy theo phần lớp mỡ) sức sống vạt tốt làm lu mờ việc gờ khung sụn; bóc tách vạt da mỏng (khơng bóc kèm lớp mỡ) sức sống vạt bị đe dọa lại giúp cho việc gờ khung sụn rõ ràng giúp cho khung sụn trở nên tự nhiên Như vậy, việc bóc tách vạt da dày cho kết thẩm mỹ không mong muốn, không làm bật bờ cong tự nhiên khung sụn Theo Nagata, Brent việc chuyển dái tai trường hợp tai nhỏ dái tai quan trọng Nagata chuyển dái tai phẫu thuật lần đầu với thời điểm đặt khung sụn, Brent xây dựng mổ để tăng tính an toàn dễ dàng chuyển đơn vị giải phẫu dái tai tới vị trí Chúng tơi chủ yếu áp dụng thời điểm chuyển dái tai theo kỹ thuật Nagata có 26/30 trường hợp có di tích dái tai chuyển sang vị trí có sức sống tốt, hình dáng tự nhiên Tác giả Nagata đề xuất để lại cuống nuôi da nhỏ để tăng sức sống cho vạt da che phủ phía khung sụn để tránh hoại tử, lộ sụn Khi áp dụng kỹ thuật này, chúng tơi thấy tất BN khơng có tượng hoại tử da Dựng khung sụn vành tai tạo rãnh sau tai Tất BN dựng tai hai chúng tơi thực sau phẫu thuật tối thiểu tháng Chúng sử dụng mẩu sụn sườn chuẩn bị từ phẫu thuật để chống khung sụn dựng vành tai Mẩu sụn Khoa học Y - Dược có hình chêm đặt sâu vào rãnh sau tai bóc tách dựng vành tai 100% trường hợp sử dụng vạt cân thái dương nông để che phủ mẩu sụn chống ghép da dày phía sau tai vị trí da đầu nơi đặt khung sụn nhằm tăng tính rõ nét việc tạo rãnh sau tai Cả Brent, Nagata nhiều tác giả khác nhận thấy sử dụng da mỏng ghép cho vùng sau tai, gây co kéo, làm dính tái phát vành tai xuống, gây biến rãnh sau tai Nagata khuyến cáo mẩu sụn cho tạo hình dựng tai cất da vùng ngực lấy da ghép lấy da vùng ngực (chỗ có sẹo) Các BN chúng tơi lấy mảnh da ghép da dày lấy vùng ngực (vừa sửa sẹo, vừa lấy da, vừa lấy mẩu sụn sườn để làm sụn chống đỡ khung sụn) Các biến chứng - Theo khuyến cáo, biến chứng gần gặp chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thủng màng phổi… Trong nghiên cứu, gặp 2/30 trường hợp tụ máu sau cắt dịch khơng gây lộ sụn hay viêm sụn - Sẹo thành ngực: Đa số BN cho sẹo thành ngực kín đáo, chỗ lấy sụn sườn khơng đau, 13/30 BN có sẹo q phát Khơng có BN có sẹo lồi vùng trước ngực - Tại chỗ lấy vạt cân thái dương: Theo Nagata thông báo có 28,6% BN bị hói nơi cho vạt, 17,4% BN bị tê bì, 25% BN có sẹo rõ với BN nam [1, 2] Tuy nhiên, BN chúng tơi sẹo kín đáo, BN dễ dàng chấp nhận chưa thấy trường hợp bị hói - Biến dạng thành ngực: Chúng tơi chưa gặp trường hợp có tượng biến dạng thành ngực, thời gian theo dõi chúng tơi chưa đủ dài để kết luận Còn theo Firmin nhiều tác giả khác biến chứng biến chứng gặp Theo Ohara cộng sự, tỷ lệ gặp biến chứng 64% trẻ em 10 tuổi 20% trẻ tuổi lớn Brent lại quan sát thấy biến chứng xảy hầu hết BN Có thể nước phát triển, trường hợp khuyết tai điều trị sớm (6-10 tuổi) nên tỷ lệ biến dạng lồng ngực cao - 100% BN không bị hoại tử vạt da che phủ khung sụn, hoại tử cân che phủ sụn sau chống, hoại tử da ghép, hoại tử dái tai Khơng có BN bị lộ khung sụn 21(10) 10.2017 - 6/30 BN vùng da che phủ mặt trước khung sụn vành tai có mang tóc (tai mang tóc), BN khuyết tai bệnh cảnh Hemifacial microsomia Các tác Nagata, Brent, Firmin… gặp tượng Hiện giới, người ta khắc phục cách sử dụng laser để triệt lông IPL [8] Trong tương lai, với BN này, tiếp tục khắc phục tình trạng thẩm mỹ Kết luận Sau nghiên cứu 30 BN dị tật tai nhỏ bẩm sinh, tuổi trung bình 13,4 (nhỏ tuổi, lớn 26 tuổi), thấy có 100% BN tạo hình tai khung sụn tự thân theo hai giai đoạn; 100% vạt da che phủ tai, vạt dái tai (nếu có) khung sụn sống tốt; 6/30 BN có mang tóc tai tạo hình; 13/30 BN có sẹo q phát vùng ngực Các BN hài lòng sau mổ đặt khung sụn da Tỷ lệ biến chứng sớm muộn sau mổ thấp khơng có khác biệt với tác giả giới Tạo hình tai tồn khung sụn tự thân khuyết tai kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi tính tỷ mỷ, cẩn thận cao, ln thách thức với phẫu thuật viên tạo hình đặc tính 3D vành tai TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] R Staudenmaier Editor (2010), Aesthetics and functionality in ear reconstruction, 68, 135p [2] Yasuyo Kawanabe, Satoru Nagata (2006), “A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction”, Plastic and reconstructive surgery, 117(6), pp.2011-2018 [3] John F Reinisch and Sheryl Lewin (2009), “Ear reconstruction using a Porous Polyethylene framework and emporoparietal Fascia Flap”, Facial plastic surgery, 25(3), pp.181-189 [4] Tuomas Klockars and Jorma Rautio (2009), “Embryology and epidemiology of microtia”, Facial plastic surgery, 25(3), pp.145-148 [5] Samuli Suutarla, Jorma Rautio, Tuomas Klockars (2009), “The learning curve in microtia surgery”, Facial plastic surgery, 25(3), pp.164-168 [6] Gordon H Wilkes (2009), “Learning to perform ear reconstruction”, Facial plastic surgery, 25(3), pp.158-163 [7] Theodora Manoli, Patrick Jaminet, Armin Kraus, Hans-Eberhard Schaller, Frank Werdin, Nektarios Sinis (2010), “One-stage ear reconstruction after avulsion injury, using the amputated cartilage and a retroauricular transposition flap”, Eplasty, 10, p.e13 [8] David Gault (2009), “Treatment of unwanted hair in auricular reconstruction”, Facial plastic surgery, 25(3), pp.175-180 ... rõ khung sụn vành tai, biến chứng, mức độ hài lòng BN Kết bàn luận Tuổi, giới tính nguyên nhân bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi có 28 BN dị tật tai nhỏ tai BN dị tật tai nhỏ bẩm sinh hai bên Độ... khắc phục tình trạng thẩm mỹ Kết luận Sau nghiên cứu 30 BN dị tật tai nhỏ bẩm sinh, tuổi trung bình 13,4 (nhỏ tuổi, lớn 26 tuổi), chúng tơi thấy có 100% BN tạo hình tai khung sụn tự thân theo hai... màng sụn, sau tạo hình dạng cho vành tai, đế khung sụn vành tai, chúng tơi tạo rãnh sâu xuống nhằm mục đích rõ gờ luân, gờ đối luân, hõm xoăn, hố scapha… - Phương tiện hỗ trợ tạo hình khung sụn: