luận văn thạc sĩ đánh giá kết quả phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay tại bệnh viện hữu nghị việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀVết thương gân duỗi bàn tay là một trong những tổn thương thường gặptrong số các vết thương ở chi trên do rất nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhânthường gặp do tai nạn lao động, t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



HOÀNG QUỐC QUÂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT TH¦¥NG TÝCH G¢N DUçI BµN TAY T¹I BÖNH VIÖN H÷U

HÀ NỘI – 2012

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức.

Ban lãnh đạo Sở y tế Bắc Giang.

Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng tập thể CBCNV bệnh viện ĐK tỉnh Bắc Giang, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới TS.

Trần Trung Dũng, PGS TS Nguyễn Xuân Thùy, là những người thầy luôn tận

tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ Viện Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới anh chị em, các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp

CH Ngoại 19 đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân đã sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ những người

đã sinh thành dưỡng dục, chịu nhiều khó khăn gian khổ, hi sinh nhường nhịn

để tôi có được ngày hôm nay, cảm ơn vợ con và các em trong gia đình, những người luôn luôn khuyến khích, động viên và dành cho tôi những điều kiện tốt nhất về tinh thần cũng như vật chất để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2012

Bác sỹ Hoàng Quốc Quân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2012

Tác giả luận văn

Hoàng Quốc Quân

CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DIP: (Distal interphalangeal)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương gân duỗi bàn tay là một trong những tổn thương thường gặptrong số các vết thương ở chi trên do rất nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhânthường gặp do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và các tainạn do hỏa khí…

Vết thương bàn tay đơn thuần hầu như không ảnh hưởng tới tính mạng bệnhnhân, song các di chứng của nó lại rất nặng nề và làm cho người bệnh trở nên tànphế, mất khả năng lao động và ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh

Vết thương bàn tay rất đa dạng, có thể chỉ là một vết thương do vật sắcnhọn làm đứt gân đơn thuần, cũng có khi dập nát mất tổ chức trong các tainạn do máy dập, máy cưa, hay do hỏa khí vv Chính vì thế khi xử trí vếtthương bàn tay cần phải xem xét Tùy tình trạng vết thương cụ thể, thời giantổn thương và điều kiện cơ sở phẫu thuật để đưa ra các chỉ định cụ thể

Trên thế giới phẫu thuật bàn tay trở thành một lĩnh vực rất được quantâm từ 30- 40 năm trở lại đây Các nghiên cứu về bàn tay đã đạt được nhiềuthành tựu trong các lĩnh vực như: giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật khâu nối,phương pháp tập phục hồi chức năng….Càng ngày càng có nhiều công trìnhnghiên cứu trên người và động vật nhằm tìm ra đặc điểm giải phẫu, sinh lý,các quá trình bệnh lý ở bàn tay, cùng với sự ứng dụng phẫu thuật tạo hình bàntay Những điều đó đã đem lại kết quả to lớn trong lĩnh vực phẫu thuật bàntay, kết quả phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay thì đầu ngày càng được cải thiện

Ở nước ta, vết thương gân duỗi bàn tay mặc dù gặp rất phổ biến nhưngvẫn còn chưa được quan tâm thích đáng, một số phẫu thuật viên còn rất nhiềucác sai lầm về kỹ thuật như: Nối nhầm gân, đánh giá không hết tổn thương…Bởi vậy các di chứng vết thương bàn tay là rất lớn

Tại các bệnh viện lớn cũng còn một số vấn đề về kỹ thuật xử trí vếtthương bàn tay cần được thống nhất, vấn đề luyện tập phục hồi chức năng sau

mổ của các bệnh nhân chưa được quan tâm đúng mức Trong khi đó còn rất ítcác công trình nghiên cứu về phẫu thuật bàn tay Đặc biệt là về phẫu thuật

xử trí vết thương gân duỗi bàn tay thì đầu Mặc dù kỹ thuật này đang đượcthực hiện ở rất nhiều cơ sở ngoại khoa trong cả nước Do đó chúng tôi

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thương tích gân duỗi

bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu gân duỗi trong thương tích bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả khâu nối gân duỗi bàn tay.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu định khu

1.1.1 Giải phẫu định khu gân duỗi bàn tay

Hình 1.1 Giải phẫu gân duỗi bàn tay [35]

Duỗi ngón tay là một cử động phức tạp hơn cử động gấp ngón tay Cơchế duỗi bao gồm 2 hệ thống riêng biệt và độc lập về hệ thống thần kinh.Thần kinh quay chi phối cho hệ thống gân duỗi đi từ cẳng tay và bàn tay, thầnkinh trụ và thần kinh giữa chi phối cho hệ thống gân cơ giun, gân cơ gian cốt.Tuy vậy, sự mô tả ngắn gọn về giải phẫu của cơ cấu duỗi là quan trọng để biếtcách điều trị đúng

Ngón tay duỗi được là nhờ hệ thống gân cơ ở sau cẳng tay đi xuống vàgân cơ giun- gian cốt ở bàn tay Các gân duỗi đi vào bàn tay qua một loạtnhững đường hầm xương sợi ở ngang mức cổ tay, ở mức này các gân đượcbao bọc bằng bao hoạt dịch Dây chằng vòng sau cổ tay là một dải sợi rộng,

có tác dụng làm cho gân không chệch ra ngoài khi cơ co

Các gân duỗi riêng ở mức khớp bàn ngón nằm về phía trong các gân duỗichung Gân duỗi dài ngón cái, gân duỗi ngắn ngón cái, gân duỗi riêng ngón trỏ vàgân duỗi riêng ngón út có nguyên ủy và cử động tương đối độc lập nhau

Trái với gân duỗi riêng, gân duỗi chung các ngón cử động độc lập bị hạnchế và thường có 4 gân tách biệt Ngang phía gần mức khớp bàn ngón tay cácgân duỗi chung được các dải liên kết chéo (gọi là dải nối gân) kết nối vớinhau, những dải nối này thường chạy từ gân duỗi ngón giữa tới gân duỗi ngóntrỏ và ngón nhẫn, từ ngón nhẫn tới ngón út Do có những dải nối liền gân nàynên rách gân duỗi chung của ngón giữa ngang trên chỗ tiếp nối có thể chỉ mấtduỗi không hoàn toàn của ngón giữa

Gân duỗi ở mức khớp bàn ngón được áp vào mặt sau khớp bằng các gânliên kết của những gân cơ giun- gân cơ liên cốt và bởi các lá ngang và dảidọc Những thành phần trên thít chặt, giữ các gân duỗi không bị lệch trục dọcngón tay Các dải dọc xuất phát từ bàn ngón tay và các dây chằng liên đốt bàntay ở mức cổ xương đốt bàn tay Bất kỳ sự tổn thương nào đến gân liên kếtnày có thể dẫn đến trật và di lệch gân duỗi

Các gân cơ giun và cơ liên cốt tham gia vào cơ chế duỗi ở khoảng ngangmức phần gần, phần giữa của đốt một ngón tay và tiếp tục tới khớp gian đốt

xa ngón tay Ở mức khớp bàn ngón, phần gân cơ giun và cơ liên cốt nằm vềphía trước trục xoay của khớp, nhưng ở khớp gian đốt ngón gần thì chúngnằm sau trục khớp

Hình 1.2 Giải phẫu gân duỗi bàn tay [35]

Ở ngang cổ đốt ngón 1 phức hợp gân duỗi chia thành 3 dải, một dải trungtâm bám vào mặt sau của nền đốt hai và 2 dải bên chạy về cả hai phía củakhớp gian đốt gần ngón tay rồi tiếp tục đi tới bám vào mặt sau của nền đốt 3ngón tay

Phức hợp gân duỗi được giữ áp vào mặt sau của khớp gian đốt ngón gầnbởi các dây chằng ngang(Ligament Transverse) Gân duỗi duỗi được đồngthời 2 khớp của ngón tay là nhờ một cơ chế mà theo đó dải trung tâm duỗi đốt

2, hai dải bên duỗi đốt 3 Nét quan trọng nhất của cơ chế này là ở chỗ 3 thànhphần cân bằng nhau, cụ thể là chiều dài của dải trung tâm và dải bên phải ởmức sao cho sự duỗi khớp gian đốt gần và xa của ngón tay xảy ra cùng nhau

Do đó, khi đốt 2 được đưa thẳng hàng với đốt 1 thì đốt 3 cũng đồng thời thẳng

hàng với đốt 2 Cơ chế trên phụ thuộc vào độ dài tương đối của dải trung tâm

và 2 dải bên Mối liên hệ chính xác, phù hợp này về chiều dài là khó khăn chophục hồi khi gân tổn thương, sự mất đi mối liên hệ có tính quyết định này tạimức khớp gian đốt gần ngón tay cùng với sự dài ra tương đối của dải trungtâm dẫn tới biến dạng

Mặc dù phức hợp gân duỗi có thể bị tổn thương ở bất kỳ mức nào từ gianđốt ngón xa tới tận cẳng tay thì các mức tổn thương nhất định có đặc trưng riêng.Các gân duỗi chung được nối với nhau ở ngang khớp bàn ngón bởi cácchẽ gân liên kết, các chẽ gân này chỉ gắn vào các gân duỗi chung mà thôi vànhờ thế có thể nhận ra được gân duỗi riêng của ngón trỏ và ngón út Gân duỗiriêng bao giờ cũng nằm về phía trong của gân duỗi chung liền kề Bên dướicủa dây chằng vòng mu tay, các gân duỗi được bao bọc bằng bao hoạt dịch

1.1.2 Phân chia định khu gân duỗi bàn tay

Hình 1.3 Phân chia định khu gân duỗi bàn tay [22]

Tác giả đầu tiên chia bàn tay làm các vùng là Michon vào năm 1962 Theoông bàn tay có thể chia làm 5 vùng khác nhau Qua thực tế,người ta thấy cầnthiết phải chia nhỏ ra dựa trên sự biến dạng tiềm tàng về giải phẫu do một vếtthương gây ra Klienert và Verdan [41] đề xuất một hệ thống phân loại vết ráchgân duỗi theo 8 khu vực ở bàn tay, cổ tay, cẳng tay Doyle đề nghị thêm một khuvực thứ 9 để mô tả thương tích cho các cơ duỗi xa và cẳng tay gần [28] Cácvùng gân duỗi được minh họa ở hình 1.2 Được chia làm 2 khu cơ bản:

- Định khu cho ngón cái

- Định khu cho các ngón còn lại (còn gọi là các ngón dài)

1.1.2.1 Định khu cho các ngón dài chia làm 9 vùng [1, 10, 22]

Vùng 1: Được tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay

Biến dạng ngón tay hình vồ phát sinh từ sự đứt nơi bám tận cùng của gânduỗi Các chấn thương kín xảy ra thường xuyên hơn các chấn thương hở và

do khi khớp gian đốt ngón xa bị gấp mạnh trong lúc duỗi chủ động Sự chấnthương gân thay đổi từ tình trạng giãn tới đứt hoàn toàn hoặc gân chỉ bị bứt racùng với một mảnh xương, các biến dạng hình vồ kín cấp tính mà không códấu hiệu bứt xương được điều trị bằng một nẹp nhôm mu ngón tay Nẹp nàygiữ cho khớp gian đốt ngón xa ở trạng thái hơi tăng duỗi

Một biến dạng hình vồ có bứt xương được điều trị kín nếu có thể nắn lạichính xác mảnh gãy hoặc nếu nó chỉ ảnh hưởng tới một phần nhỏ của mặtkhớp sau của đốt ngón xa Việc điều trị kín trong mảnh gãy xương đôi khi tạo

ra các cal xương làm hạn chế sự duỗi chủ động hoàn toàn ở khớp gian đốtngón xa Green và Rowland chỉ ra rằng các mảnh gãy lớn thường xoay khôngbình thường và đốt ngón xa lệch về phía gan tay làm cho việc nắn kín khóthực hiện Nếu không nắn được chính xác độ duỗi ngón tay bị giảm và đưađến viêm khớp thoái hóa sau mổ,làm cho khớp bị cứng và đau

+ Vùng 2: Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay

Bowers và Hurst đã báo cáo những kết quả tốt trong những trường hợpsửa chữa sử dụng kỹ thuật nới gỡ bản gân trượt trung tâm của Fowler[34] Với kỹ thuật này, bản gân trượt trung tâm được gỡ ra tại chỗ bám tậncủa nó vào mặt sau nền đốt giữa ngón tay Cần phải thận trọng để không cắtđứt các dải bên hoặc dây chằng tam giác, vì thế sẽ dẫn đến mất duỗi của cảkhớp gian đốt ngón gần và gian đốt ngón xa

Chấn thương dải bên ở mu đốt giữa ngón tay thường xảy ra trong các vếtthương hở Nếu dải bên hoàn toàn bị đứt, bệnh nhân không thể duỗi đầy đủkhớp gian đốt ngón xa

+ Vùng 3: Tính từ nền xương đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay

Các vết thương gân duỗi vùng 3 dẫn đến các biến dạng chồi (Gấp khớpPIP và quá duỗi DIP- boutonnière déformeé) Việc điều trị đòi hỏi một sựhiểu biết kỹ lưỡng về giải phẫu gân duỗi của khớp gian đốt ngón gần.Trênphần xa của đốt ngón gần, gân duỗi chia thành 3 bản, một bản trượt trung tâmbám vào mặt mu của nền đốt ngón giữa và các bản trượt bên, hai bản này tiếptục như các dải bên và được nối với nhau ngang qua mu đốt ngón giữa bởi cácsợi ngang có tên là dây chằng tam giác

Tubiana [58] chỉ ra rằng hệ thống các dây chằng hãm góp phần một biếndạng chồi nào đó theo 2 cách Các dây chằng hãm ngang làm ngắn và giữ chocác dải bên ở vị trí hơi nghiêng về phía gan tay, dây chằng hãm chéo trở nên

bị ngắn lại làm cho biến dạng gấp của khớp gian đốt ngón gần và biến dạngduỗi của khớp gian đốt ngón xa nặng thêm Khi bản trượt trung tâm bị đứt ởngang mức khớp gian đốt ngón gần, các dải bên lệch dần về phía gan ngón tay

và xiết chặt khi bản gân trượt trung tâm thu gắn lại Khi các dải bên lệch vềphía trước trục ngang của khớp gan đốt ngón gần, chúng đóng vai trò như cácgân gấp của khớp đó chứ không phải các gân duỗi

Dolphin [27] nhấn mạnh rằng phần lớn sự bất lực của một biến dạng chồisinh ra từ tình trạng kém gấp của khớp gian đốt ngón xa Ông ủng hộ việcdùng thủ thuật Fowler [44].Thủ thuật này đơn giản thường dành riêng chonhững bệnh nhân già bị biến dạng cố định đã lâu.

+ Vùng 4: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón tay

Các đứt gân trên đốt gần ngón tay có đụng chạm tới cơ cấu gân duỗi mungón tay thường không phải là một vấn đề khó giải quyết Những biến dạngchồi tại đây không hay gặp, màng xương và cấu trúc gân duỗi được sửa riêngbiệt Không nên cố định khớp bàn ngón tay ở tư thế duỗi quá 4 tuần để tránhmất gấp về sau

+ Vùng 5, 6: Đi từ nền đốt 1 ngón tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay.Các trường hợp đứt hoàn toàn gân duỗi ở ngang mức bàn ngón tay biểuhiện bằng tình trạng khó duỗi rõ rệt, trong khi đó các trường hợp rách mộtphần thì có triệu chứng yếu duỗi khi kháng lại lực cản

Về phía trên khớp bàn ngón, trên mặt sau xương đốt bàn, dù đứt hoàntoàn một gân duỗi nào đó cũng sẽ gây ra sự mất duỗi đáng kể nào vì có sứckéo liên thông của mạng tiếp nối gân duỗi Thường thì những chấn thươngnày liên quan đén một nhóm gân duỗi hoặc bao gân duỗi khác nhau, có hoặckhông có tổn thương xuyên khớp

+ Vùng 7: Là vùng của cổ tay, tính từ bờ xa đến hết mạc hãm gân duỗi,gân duỗi từ cẳng tay và bàn tay qua 6 ống xương sợi, các ống này bao phủbằng dây chằng vòng có tác dụng ngăn không cho gân duỗi trật ra khi co cơ

- Ngăn 1: Chứa cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái

- Ngăn 2: Chứa các gân duỗi cổ tay quay

- Ngăn 3: Chứa gân duỗi dài ngón cái

- Ngăn 4: Chứa gân duỗi chung các ngón đi vào 4 ngón 2, 3, 4, 5 và gânduỗi riêng ngón trỏ.

- Ngăn 5: Chứa gân duỗi riêng ngón 5

- Ngăn 6: Chứa cơ duỗi cổ tay trụ

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang ở trên cổ tay [35]

Mạc hãm gân duỗi chứa 6 ngăn riêng biệt được lót bằng màng hoạt dịch.Các trường hợp đứt gân hoàn toàn làm cho đầu gần của gân co rút về phíatrên khớp cổ tay và thường không nhìn thấy được đầu gần gân tại vết thương

Có thể mở một phần mạc hãm gân duỗi để tìm các gân bị đứt cũng như đểkhâu gân cho dễ Khâu nối gân bằng chỉ không tiêu 4.0 và một đường khâuvắt vòng tròn bằng chỉ 6.0 làm cho chỗ nối gân ngắn hơn Thường thấy dínhgân sau chấn thương vì mạc hãm gân duỗi là một khoang chật hẹp

Nếu đứt hoàn toàn mạc hãm gân duỗi, sẽ sinh ra chứng chùng dây cungcủa gân duỗi và duỗi ngón không đầy đủ Các cơ dạng và các cơ duỗi ngóncái là một trường hợp ngoại lệ ở trường hợp này Nếu chấn thương ở đây xảy

ra ở trong bao trong lúc chuyển động, bao gân được cắt bỏ để tránh chứngviêm bao gân chít hẹp sau mổ (bệnh DE QUERVAIN do chấn thương).

+ Vùng 8 và 9 (vùng cẳng tay xa và cẳng tay gần): Các trường hợp đứtgân duỗi về phía trên hãm gân duỗi thì liền gân và trượt của gân ít vấn đề nẩysinh Đầu gần của gân co lại về phía cơ và cần phải tìm nó để khâu nối Nếu chỉ

có riêng cơ được sửa sẽ phát sinh tình trạng kém duỗi rất dễ nhận ra Đặc biệt

là vùng gần cẳng tay khi bị tổn thương mặc dù được khâu nối cơ tốt nhưng sựphục hồi khả năng duỗi là rất hạn chế do nguyên nhân tổn thương các nhánhvận động của thần kinh quay khi chi phối cho các khối cơ này Việc nẹp vàchăm sóc sau mổ giống như chấn thương của vùng 7

1.1.2.2 Định khu cho ngón cái.

Về giải phẫu chia ngón cái thành 5 vùng:

+ Vùng 1: Đi từ đầu tận cùng gân duỗi ngón 1 đến cổ đốt 1 ngón tay.+ Vùng 2: Đi từ cổ đốt đến nền đốt 1

+ Vùng 3: Đi từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1

+ Vùng 4: Đi từ cổ xương bàn 1 đến bờ xa mạc hãm gân duỗi cổ tay+ Vùng 5: Vùng mạc hãm gân duỗi cổ tay

Hình 1.4 Phẫu tích nông phía bờ quay [35]

Đứt gân duỗi ngón cái dài trên khớp gian đốt ngón và đốt ngón gần đượcđiều trị giống với bất kỳ vết thương gân duỗi ngón tay nào tại những mức này.Các chấn thương ngón tay hình vồ kín của ngón cái ít gặp Chúng được điều trịtheo những nguyên tắc dành cho các ngón tay hình vồ kín nói chung

Các vết thương trên mặt sau khớp bàn ngón có thể chạm đến cả gânduỗi ngón cái ngắn và dài Điều trị các vết thương gân và khớp như với cácngón khác

Vết thương gân duỗi ngón cái dài ở trên khớp bàn ngón dễ bị bỏ qua.Vìvùng này ngón cái có 3 gân duỗi từ mặt sau cẳng tay đi xuống đó là các gân:Dạng dài, duỗi ngắn và duỗi dài ngón cái.

1.2 Nuôi dưỡng gân duỗi

1.2.1 Mạch máu nuôi gân

Gân duỗi được nuôi dưỡng bởi các mạch máu nhỏ rất mỏng manh chạyliên tục từ phía cơ đi vào Các mạch máu này nằm xen kẽ với các sợi xơ cấuthành gân duỗi Một nhóm mạch máu khác nằm trong các màng mỏng đượcxuất phát từ xương và màng xương tạm gọi là mạc treo gân cung cấp máu chogân, các mạch máu này nằm ở mặt gần xương của gân

Do cấu trúc mạch nuôi nên hình thành các vùng giàu mạch máu và cáckhoảng vô mạch trên đoạn gân Các vùng giàu mạch máu ở gần các mạc nuôigân, giữa hai vùng giàu là vùng nghèo mạch máu Sự phân bố mạch từ trướclại tạo ra một khoảng nuôi dưỡng kém ở phía lưng của gân Trên diện cắtngang gân duỗi, thấy mạch máu tập trung ở phía bụng của gân

1.2.2 Nuôi dưỡng bằng hoạt dịch

Từ năm 1959, Kaplan [39] khẳng định dịch của màng hoạt dịch tiết rangoài vai trò bôi trơn còn có vai trò nuôi dưỡng gân Sau này được khẳngđịnh lại bởi Mathews và Richard, Eiken [31], Lundborg và Manske

Đến năm 1985 [15] , Bade đưa ra một chu trình hoàn chỉnh về nuôidưỡng gân bằng hoạt dịch, đặc biệt có ý nghĩa đối với vùng vô mạch

Dịch hoạt dịch được sản xuất ra nằm trong bao hoạt dịch là một túi kín.Nhờ vận động của gân gây tăng áp lực trong bao hoạt dịch, dịch này thấm vàocác thớ của gân đảm bảo cung cấp các chất nuôi dưỡng gân, sau khi thực hiệnxong chúng dồn lại và đổ vào các mạch máu phía mu của gân rồi qua các mạcnuôi gân về hệ mạch máu của bàn tay

Qua đây chúng ta thấy rõ vai trò của tập luyện sớm sau mổ, ngoài việcchống lại sự hình thành xơ dính còn làm tăng sự nuôi dưỡng gân.

Tuy nhiên, trong hai hệ thống nuôi dưỡng gân, hệ thống mạch máu vẫngiữ vai trò chủ đạo Seyfer [51] khi nghiên cứu trên khỉ, nhằm tìm ra các yếu

tố quan trọng trong sự liền gân: Cho thấy với nhóm có tổn thương mạc nuôigân, tỷ lệ đứt lại là 20% với nhóm không có tổn thương tỷ lệ này là 0%

Khi có tổn thương các mạch nuôi gân và bao hoạt dịch thì tiên lượng liềngân sẽ gặp rất nhiều khó khăn

1.3 Sự liền sẹo của gân và các yếu tố ảnh hưởng

Khi các đầu gân được chắp lại với nhau bằng những phương pháp khâuthích hợp, quá trình liền gân là quá trình xơ hóa và phục hồi dần dần của gân

1.3.1 Sự liền sẹo của gân

- Tuần thứ nhất:

Ở tuần này nẹp nguyên bào sợi được hình thành Một chất trong suốtgiống như thạch khớp nối hai đầu gân trong một khối sưng mềm hình thoi, vàcác tế bào mô liên kết bắt đầu mọc vào khối này Các đầu gân trở nên đỏ, tolên do máu đến nhiều và tăng sinh mô liên kết Các thành phần của mô liênkết ở trong và xung quanh gân góp phần vào sự liền gân ban đầu bằng cáchnhững nguyên bào sợi mọc vào chất đồng nhất giống như thạch và sớmchuyển thành các sợi mô liên kết Qúa trình này không đến từ tế bào gân mà

từ lá tạng màng hoạt dịch, bao gân, mô quanh gân và mô ngăn cách các bógân Trong tuần đầu, các đầu gân nối với nhau qua các nẹp sưng phồng bằngnguyên bào sợi, trông dầy cộp nhưng mềm nhẽo Sự tăng sinh của tế bàotrong gân chủ bắt đầu sau ngày thứ tư hoặc năm

- Tuần thứ hai:

Mô liên kết tăng sinh trong tuần này, gân sưng tới mức tối đa, xunghuyết, phù và đặc biệt là sự tăng sinh của các thành phần mô liên kết vốn bắccầu qua khoảng kẽ giữa các đầu gân nhưng không đem lại sức mạnh Qua môliên kết và khối chất giống như thạch, các sợi gân tiến vào và các tế bào hiệndiện rõ rệt vào ngày thứ 8 và bắc cầu qua khoảng hở trong khoảng từ ngày thứ

10 đến ngày thứ 14 Cho tới trước khi các đầu gân được nối liền bằng các sợigân và các sợi collagen, khối kết nối gân hình thoi ấy liên tiếp với những môxung quanh, vốn là những mô đem lại nguồn mạch nuôi cho hai đầu gân

-Tuần thứ ba:

Trong tuần này, sự sản xuất các sợi collagen của gân diễn ra Mô nối haiđầu gân vẫn sưng và xung huyết nhưng chắc và ít đỏ hơn Các sợi gân đãđược hình thành ngang qua khoảng hở, và có thể nhận thấy sự phân bào tănglên giữa các sợi gân, từ mỗi đầu gân tiến ra 1cm Chỗ khớp nối ấy vốn rấtmềm trong 4 ngày đầu và chắc hơn trong tuần thứ hai, bây giờ đã chắc rõ rệt,

vì mô mềm phù nề đang được thay thế bởi mô liên kết và các sợi gân Ở chỗtiếp nối giữa gân và mô bao quanh, một sự phân tách diễn ra để cho gân cóthể chuyển động được Ở cuối tuần thứ ba đã có một độ vững chắc nào đó,phần lớn do sự hình thành của chính các sợi collagen dai bền của gân NelsonHoward gợi ý rằng các tế bào dài hình thoi bên trong một gân là những tế bàonội mô dẹt hình ô van trong thành của các ống dọc chạy suốt qua chiều dàicủa gân Những thừng collagen chắc hợp thành phần chính của gân là nhữngsản phẩm của các tế bào mô liên kết và được sắp xếp song song theo chiềudọc khi đáp ứng với sự kéo căng của gân

Cho tới nay quá trình này vẫn còn chưa được nghiên cứu một cách đầy

đủ Người ta thấy xuất hiện một vài các hoạt chất hóa học trung gian trongquá trinh liền gân gọi chung là các fibrorectine [37], các chất này tiết mạnhvào ngày thứ 7- 10 sau khi mổ có vai trò chính trong việc hình thành hệ thốngtrượt của gân, tạo điều kiện dễ dàng cho các tế bào di chuyển bên trong gân

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân sau phẫu thuật

Dính gân là nguyên nhân thất bại của hầu hết phẫu thuật nối gân duỗi thìđầu Cho tới nay người ta tìm ra ba yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân

+ Yếu tố cơ học

Những thí nghiệm của Mason và Allen về tác động của sự hoạt động lên

sự liền gân cho thấy rằng: So sánh quá trình xảy ra ở các gân bất động với quátrình xảy ra ở các gân cử động không thấy có sự khác biệt nào cho tới ngàythứ 13, nhưng gân cử động bị sưng và dính nhiều hơn Từ ngày 15 tới ngày 21

độ vững của gân ở hai quá trình đều cải thiện, nhưng sau đó chỉ có gân đượctập luyện cải thiện rõ về độ vững

Vì hoạt động quá mức trong 15 ngày đầu tiên tỏ ra có hại, nên cho gân nghỉ

và sau đó hoạt động tăng dần cho tới ngày thứ 21 Sau đó có thể hoạt động tănglên nhưng không được kéo căng gân đến mức tối đa khi chưa đủ 4 tuần

Vận động muộn sau mổ làm tăng sự dính của gân vào tổ chức xungquanh, vì nó không phá được các cột sợi xơ non đi từ tổ chức xung quanh vàotổn thương gân

- Giảm phản ứng viêm của quá trình liền sẹo bên ngoài.

- Không giảm hoặc tăng quá trình liền sẹo bên trong

Trên thực tế người ta tìm ra được chất hóa học có hai đặc tính trên là axít Hyaluronic

Hagberg nghiên cứu trên 120 gân nối thì đầu ở người, sau đó tiêm a xítHyaluronic vào bao gân thây có sự khác biệt rõ ràng giữa hai lô có và khôngtiêm thuốc

+ Yếu tố kích thích điện

Trên thực nghiệm, thấy dòng điện sóng ngắn có vai trò làm tăng sự liềngân bên trong và làm giảm sự dính bên ngoài Cơ chế còn chưa rõ ràng

1.4 Kỹ thuật khâu nối gân

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định nối gân duỗi thì đầu

Các nghiên cứu đều cho rằng chỉ định khâu nối gân duỗi thì đầu tùy thuộcvào thương tổn phần mềm và thời gian khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật.Nếu thương tổn phần mềm gọn và sạch thì tiến hành khâu nối gân thìđầu Với các vết thương dập nát, vấy bẩn, có nguy cơ nhiễm trùng thì cần phảicắt lọc làm sạch các thương tổn phần mềm, cầm máu, khâu nối gân sẽ đượctiến hành thì 2 Các tác giả thống nhất chống chỉ định phẫu thuật nối gân khivết thương có biểu hiện nhiễm trùng cũng như phần mềm tổn thương dập nátnghiêm trọng dù thương tích bất kỳ vùng nào của bàn tay

1.4.2 Kỹ thuật khâu nối gân duỗi

+ Đường khâu gọn nhưng đủ chắc.

+ Bề mặt trơn nhẵn không nổi cục để có thể trượt dễ dàng và giảmnguy cơ dính gân

* Sinh lý

+ Đường khâu không ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng gân

+ Đường khâu không cản trở sự liền sẹo bên trong, cản trở sự dính bênngoài gân vào tổ chức xung quanh

* Cơ sinh học

+ Đường khâu vững chắc để phù hợp với các giai đoạn luyện tập sớm,tránh hiện tượng phân tố hóa gây nên sự chậm liền gân hoặc nặng hơn có thểđứt gân

1.4.2.2 Các kiểu khâu gân

Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của các vùng gân duỗi đứt mà ta có cáckiểu khâu khác nhau:

+ Đứt gân duỗi vùng 1: Theo Doyle [28] khâu chạy mũi bao gồm cả

da và gân để phục hồi lại khớp liên đốt ngón xa Vì ở vùng này gân bằngphẳng và tốt nhất là điều trị đơn giản Nếu tổn thương ở vùng bám tận phảidùng mũi khâu xuyên xương

Hình 1.5 Kỹ thuật khâu chạy mũi gồm cả da và gân [37]

+ Đứt gân duỗi vùng 2: Theo tác giả Doyle đề nghị khâu chạy với mũikhâu Silfverkiold [52], [28], qua vết rách, hạn chế DIP bẻ gập lại

Hình 1.6 Khâu chạy mũi [37]

+ Đứt gân duỗi vùng 3 [17],[28],[32],[48],[50] Theo Doyle khâu lõi dảitrung tâm theo Kessler và khâu tăng cường bằng mũi khâu Silfverkiod Khâubằng chỉ không tiêu 4.0 sau đó có thể xuyên Kirschner để bất động PIP ở tưthế duỗi 4- 6 tuần (Hình 1.7).

Hình 1.7 Khâu dải trung tâm [37]

+ Đứt gân duỗi vùng 4: Vết thương đứt gân trên 50% chu vi gân hoặc đứthoàn toàn sử dụng mũi khâu Kessler và khâu chạy mũi Theo Newport vàđồng nghiệp [47] cho thấy điều trị với kỹ thuật trên sẽ không làm ngắn gân vàkhông làm hạn chế biên độ của PIP và DIP (Hình 1.8)

Hình 1.8 Mũi khâu Kessler và khâu chạy mũi [37]

+ Đứt gân duỗi vùng 5: Đối với vết rách hoàn toàn và sạch sẽ dùngphương pháp khâu bện dải trung tâm bằng chỉ polyester Dùng chỉ 5.0 khâutăng cường dải bên bằng sử dụng kỹ thuật Silverskiold

Hình 1.9 Khâu bện dải trung tâm [29]

+ Các vùng còn lại: Sử dụng mũi khâu Bunnell cải tiến hoặc Kessler

Hình 1.10 Các kỹ thuật khâu khác [37]

1.4.2.3 Sửa chữa gân đứt bán phần

Với gân đứt bán phần trên 50% đường kính thì nguy cơ đứt rời hẳn là rấtcao Hơn thế với gân đứt bán phần còn gây nên các hiện tượng hạn chế vậnđộng do đầu gân phì đại chèn ép hoặc do hiện tượng tạo móc của các phầngân bong ra

Thái độ chính:

+ Đứt ít nên xén gọn mép phần thương tổn

+ đứt 1/3 chu vi khâu lại với gân cũ

+ Đứt trên 50% coi như một đứt hoàn toàn và xử trí như một đứt gân

1.5 Phục hồi chức năng sau mổ

1.5.1 Nguyên tắc tập phục hồi chức năng

Sau khi nối gân duỗi, theo quan điểm cũ thì gân phải được nẹp ở tư thếduỗi khoảng 3 đến 4 tuần Tuy nhiên trong một số trường hợp điều này dẫnđến sự dính giữa các gân vào mô mềm xung quanh Điều này đặc biệt đúngtrong những trường hợp có tổn thương xương phối hợp Có nhiều nghiên cứutập trung vào những phương pháp tốt nhất để kiểm soát sau phẫu thuật nốigân cũng như quá trình tập vận động thụ động sớm sau mổ Nẹp đa năng đãchứng tỏ một phương pháp tốt để thúc đẩy quá trình liền gân, chống dính sau

mổ Tại thời điểm này có rất nhiều tác giả trong và ngoài nước đã chấp nhậnnẹp đa năng và tập vận động tích cực sớm sau phẫu thuật nối gân duỗi ngay

cả với những tổn thương ở vùng 3 Thương tổn ở vùng 1 và 2 của gân duỗithường được sử dụng nẹp tĩnh

Nguyên tắc của nẹp đa năng có thể được áp dụng đặc biệt là có nhiều gânduỗi tổn thương hoặc có tổn thương phối hợp Các gân duỗi ở vùng cổ tayđược bao quanh bởi màng hoạt dịch và được giới hạn bởi các đường hầmxương sợi Sự tổn thương các đường hầm này dẫn tới cơ chế sinh học bị thay

đổi, từ đó dẫn đến chức năng kém.Việc tập luyện các chuyển động thụ động

có kiểm soát đã cải thiện kết quả rất nhiều

Tập phục hồi chức năng phải phụ thuộc vào sự liền dây chằng, xương và

mô mềm Các phẫu thuật viên hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu cần phải đưa

ra các phương pháp tập luyện dựa trên các tài liệu hiện có về PHCN củagân duỗi

Evans và Burkhalter [33] kiểm tra gân duỗi chuyển động của các ngóntay trong vùng IV đến vùng VII (từ khớp MP đến cổ tay) và gân duỗi dàingón cái trong vùng VI, V Họ so sánh đo trong phẫu thuật sự chuyển độngcủa gân với các giá trị đo của Bunnell [18] Các phép đo của họ với các giá trịtính bằng cách sử dụng các mối liên quan giữa sự chuyển động của gân vàchuyển động của góc khớp MP giống như đề xuất của Brand [19] Evans vàBurkhalter ước tính khi MP gấp 30 độ thì gân chuyển động ở vùng ngón tay là5mm Trong phẫu thuật họ ước tính được rằng 60 độ chuyển động của của IPthì gân duỗi dài ngón cái trượt được 5mm ở vùng lồi củ Lister Sự trượt 5mmđược cho là quan trọng bởi vì Duran và Houser [30] trước đó đã phát hiện rarằng 3-5mm vận động thụ động của gân là cần thiết để ngăn chặn sự dính gân

và dây chằng ở vùng gân tổn thương

1.5.2 Tập vận động sau mổ

1.5.2.1 Vùng 1

- Khớp liên đốt xa (DIP) phải được nẹp duỗi tối đa liên tục, trong quátrình thay băng vết thương có thể tháo bỏ nẹp, không được gấp DIP Sau 6- 8tuần gỡ bỏ nẹp và tập gấp DIP nhẹ nhàng tăng dần đều

- Trong quá trình tập nếu có sự biến dạng nào của DIP thì phải nẹp lạiDIP thêm từ 2 đến 3 tuần nữa Thuận tiện nhất là sử dụng nẹp lòng bàn tayđược làm từ nhôm có đệm

1.5.2.2 Vùng 2

- Nẹp và tập như vùng 1 nhưng thời gian để nẹp DIP khoảng 4- 6 tuần

1.5.2.3 Vùng 3- 4

- Nẹp trực tiếp trên khớp liên đốt gần (PIP) và DIP duỗi tối đa trừ lúc tập

- Nẹp dẻo thường được sử dụng:

+ Loại 1: Cho cử động PIP: Nẹp lòng bàn tay gấp PIP 30 độ và gấp

20-25 độ cho DIP

+ Loại 2: Nẹp lòng bàn tay PIP duỗi tối đa và DIP tự do.

- Chế độ tập luyện như sau:

+ Trong 2 tuần đầu: Nẹp tĩnh được lấy ra 1 giờ tập 20 lần lặp lại của PIP

và DIP với cổ tay gấp 30 độ vùng khớp bàn ngón (MCP) duỗi gần 0 độ

.Loại 1:

Thanh nẹp ở vị trí bên dưới đốt gần

Duy trì MCP duỗi tối đa

Tích cực uốn cong các DIP, PIP trong giới hạn của nẹp

Mỗi lần thực hiện chậm và duy trì một thời gian ngắn trong lúc duỗi tối

đa cho 20 lần lặp lại

+ Tuần thứ 4: Loại 1: nẹp được gấp 50 độ nếu không có hạn chế duỗi Có

thể gấp tăng lên 70- 80 độ vào cuối tuần thứ 4 nếu PIP duỗi tích cực đến 0 độ

1.5.2.4 Vùng 5- 6-7

+ Cổ tay duỗi 40- 45 độ Còn MCP và IP nẹp duỗi 0 độ

.Hướng dẫn tập MCP: Duỗi thêm các khớp MCP và IP rồi trở về vị tríban đầu thụ động Qúa trình này được thực hiện 10 lần mỗi giờ

.Nẹp được bỏ ra giữa tuần thứ 3 và thứ 4, sau đó bắt đầu tập gấp nhẹnhàng MCP và cổ tay

.Giữa tuần thứ 4 và thứ 5: dạng các ngón và trực tiếp gấp ở vị trí móngtay của ngón nhằm mục đích dễ dàng kiểm soát sự dính gân

.Tại tuần 5- 6: Gấp ngón tay rất quan trọng

.Tuần thứ 7: Gấp ngón tay có sức đề kháng

1.5.2.5 Vùng 8

+ Nẹp cẳng bàn tay với tư thế cổ tay duỗi 40- 45 độ, khớp MCP gấp

15-20 độ trong 4 tuần liên tiếp Sau đó thay nẹp cẳng bàn tay duy trì cổ tay duỗi40- 45 độ trong thời gian 2 tuần

+ Tập gấp MCP bắt đầu sau 2 tuần bằng lực kéo đàn hồi

1.6 Sơ lược lịch sử phát triển về điều trị đứt gân duỗi bàn tay

1.6.1 Nước ngoài

- Việc khâu nối gân đã được thực hiện vào năm 130 sau công nguyên doGalien làm Ông dùng chỉ khâu gân Achille

- Năm 1770 Missa người đầu tiên chuyển gân gót

Bell (1794 - 1842) được coi là người đi đầu trong phẫu thuật bàn tay Sauông là Steindler (1876 - 1954) và Kanavell (1874 - 1938) hoạt động trongsuốt 10 năm 1920- 1930 nhưng còn mang tính chất lẻ tẻ Sterling Bunnell

(1882- 1957) thống nhất mạng lưới phẫu thuật bàn tay Năm 1946 thànhlập hội phẫu thuật bàn tay Hoa Kỳ, cũng từ đó phẫu thuật bàn tay mới trởnên phát triển mạnh.

- Năm 1882 Heuk đã thực hiện trường hợp ghép gân đầu tiên với gândạng dài ngón cái

- Năm 1916, Leo Mayer đã nhấn mạnh tới sinh lý của gân cũng như sựcần thiết về kỹ thuật khâu gân không chấn thương với 3 điều kiện:

+ Phẫu thuật viên phải là người giám sát trực tiếp các bước sau khiphẫu thuật

+ Sự vận động sớm sau mổ là cần thiết và phải đúng lúc

+ Tập phục hồi chức năng sau mổ với các nẹp đỡ

- Năm 1940, Marc Iselin [43] thấy rằng kết quả khâu gân duỗi bàn taycho kết quả tốt hơn gân gấp

- Năm 1969, Dargan [25] đề xuất luyện tập sớm sau mổ với mục đíchphòng chống sự dính gân

- Năm 1974, Matthews [44] đưa ra cơ chế sự liền sẹo bên trong Khi đómới có cơ sở khoa học thực sự có phương pháp tập luyện sớm sau mổ

1.6.2 Trong nước

Có rất ít tác giả nghiên cứu sâu về phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay trongcấp cứu Năm 1982, cuốn sách đầu tiên về phẫu thuật bàn tay đã được xuấtbản do tác giả Đặng Kim Châu [1] viết Trong cuốn sách, tác giả chỉ rarằng khâu gân duỗi ngay trong cấp cứu đơn giản hơn nhiều so với gân gấp

do đó thường cho kết quả tốt nếu như không có nhiễm khuẩn và khâu đúng

kỹ thuật

Năm 1999, trong giáo trình đại cương về chấn thương chỉnh hình,Nguyễn Đức Phúc, Ngô Văn Toàn [10] nhắc tới giải phẫu của gân duỗi vàđiều trị nối gân duỗi thì đầu.

Năm 2000, tác giả Vũ Bá Cương [2] đã nghiên cứu phẫu thuật nối gânduỗi thì đầu trong luận văn thạc sỹ y học tại bệnh viện Việt Đức Kết quảnghiên cứu trên 87 bệnh nhân cho thấy tổn thương gân duỗi hầu hết rơi vàovùng VI và VII của bàn tay, nguyên nhân chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao,cưa, thủy tinh Chủ yếu nối gân theo phương pháp Kessler cải tiến với một sợichỉ prolene 4.0 Tác giả cũng chưa nói cụ thể về vấn đề tập luyện sau mổ chotổn thương của từng vùng gân duỗi, do vậy kết quả xấu còn cao 16,5%, kếtquả tốt còn thấp 40,0% so với các tài liệu nước ngoài

Năm 2010, tác giả Nguyễn Hùng Thế [11] đã nghiên cứu đặc điểm tổnthương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại bệnh viện Xanh Pôntrong luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội Tác giả cũng chỉ đềcập đến phân vùng tổn thương gân duỗi, và kết quả thu được vùng tổn thươnggân duỗi hay gặp nhất ở ngón dài là vùng VI và Vùng VII, không đánh giá kếtquả khâu nối gân duỗi trong đề tài

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Để thực hiện công trình này chúng tôi nghiên cứu dựa trên 60 bệnh nhânđược chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn tay do các nguyên nhân sắc gọnđược phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 06/2011 đến tháng06/2012

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Có chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn tay do nguyên nhân sắc gọn

- Được phẫu thuật cấp cứu trong vòng 48h đầu

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có thương tích gân duỗi bàn tay nhưng không phẫu thuật tại Bệnh Việnhữu nghị Việt Đức

- Loại bỏ các bệnh nhân có các tổn thương dập nát bàn tay và có cácthương tổn nặng khác kèm theo

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Trong số các bệnh nhân nghiên cứu chúngtôi chia làm 2 nhóm:

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Bao gồm 31 hồ sơ mổ vết thương gân duỗi bàn tay tại phòng Kế HoạchTổng Hợp bệnh viện Việt Đức từ tháng 06/2011 đến hết tháng 12/2011 Qua đóchúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu vết thương gân duỗibàn tay

Chúng tôi mời các bệnh nhân trên về kiểm tra và đánh giá kết quả Qua

đó sẽ phần nào đánh giá được nguyên nhân thất bại Từ đó đưa ra một phác đồthống nhất cho việc điều trị vết thương gân duỗi bàn tay trong cấp cứu

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Bao gồm 29 bệnh nhân được chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn tayđược điều trị theo một phác đồ và luyện tập thống nhất Trong nhóm tiến cứucác bệnh nhân được tiến hành chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại bệnh việnViệt Đức từ tháng 1- 2012 theo mẫu bệnh án được định trước

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

1 Tuổi, giới, nghề nghiệp

2 Cơ chế tai nạn

3 Thời gian đến viện kể từ khi bị tai nạn

4 Thời gian từ khi bị thương đến khi mổ

5 Đặc điểm tổn thương các vùng của gân duỗi

6 Các tổn thương (xương, mạch máu, thần kinh và gân gấp phối hợp)

7 Kỹ thuật khâu nối gân

8 Luyện tập phục hồi chức năng sau mổ

9 Theo dõi kết quả chức năng sau 03 tháng

2.4 Phác đồ điều trị

2.4.1 Sơ cứu ban đầu

Với các bệnh nhân tuyến dưới đã được sơ cứu chúng tôi coi như là đếnviện Việt Đức lần đầu Bao gồm:

- Thay băng nhận xét và đánh giá tổn thương Xác định vùng tổn thươngbàn tay.

- Khám động tác gấp duỗi chủ động của các ngón tay, đánh giá sơ bộ tổnthương

- Với những vết thương và cung mạch lớn, máu chảy mạnh, chúng tôibăng ép chặt bằng 2- 3 cuộn băng

- Chụp XQ bàn tay ở 2 tư thế thẳng và nghiêng

- Thuốc: S.A.T, kháng sinh, giảm đau

- Rửa vết thương: Đánh rửa vết thương bằng ô xy già và nước muối sinh lý

- Sát khuẩn từ đầu ngón tay đến tận sát nách bằng Betadine

- Garo trên nếp gấp khuỷu 3cm có độn gạc to tránh làm liệt các dây thầnkinh (chú ý tính thời gian garo để chủ động nới garo khi cần thiết)

- Cắt lọc mép vết thương (chú ý khi cắt lọc mép vết thương phải hết sứctiết kiệm da) Sau đó tiến hành rạch da dựa trên vết thương có sẵn theo đườngzích zắc Bộc lộ rõ ràng vết thương để tìm phía trung tâm và phía ngoại vi củagân duỗi bàn tay

+ Đối với các vết thương nằm ngang hoặc chéo so với trục của ngón tay:Phía trung tâm rạch nối tiếp theo vết thương dọc theo trục của của ngón tay ởphía ngoài hay phía trong tùy theo vết thương lệch về phía nào, rạch cả lớpcân rồi bóc vạt da cân đó lên để bộc lộ các thành phần tổn thương đầu trung tâm.Với các vết thương nằm dọc theo trục của ngón tay: Phía trung tâm sau khi bóctách banh rộng mà không bộc lộ được các thành phần thương tổn thì phải kéo dàivết mổ lên trên theo trục chi đủ rộng để bộc lộ được cho phẫu thuật Về phía đầungoại vi: Sau khi đã duỗi hết các khớp liên đốt ngón gần, liên đốt ngón xa vàkhớp bàn ngón mà đầu ngoại vi của gân không bộc lộ được thì thì tiến hành rạch

da theo đường zích zắc để bộc lộ gân đầu ngoại vi đứt

- Các đường rạch da của chúng tôi phải đủ rộng để tìm kiếm và kiểm tratổn thương gân duỗi

Hình 2.1 Kỹ thuật rạch da và kiểm tra tổn thương gân duỗi

- Phẫu tích tìm đầu gân dựa trên nguyên tắc:

+ Không làm dập nát thêm đầu gân bằng cách dùng kẹp phẫu tích có mấuhoặc pince để kéo gân

+ Khi phẫu tích bảo tồn tối đa cấu trúc nuôi gân

- Nếu đầu gân duỗi bị dập nát nhiều, chúng tôi xén bỏ một phần để làmgọn đầu gân Đa số các trường hợp trong nhóm nghiên cứu có nguyên nhânsắc gọn nên việc cắt xén đầu gân không ảnh hưởng đến chiều dài khi khâu nối

- Sau đó cắt lọc tổ chức dập nát ,lấy bỏ dị vật (nếu có) bơm rửa vếtthương bằng oxy già và nước muối pha betadin loãng nhiều lần

- Kỹ thuật khâu gân:

Chúng tôi chọn các phương pháp khâu gân khác nhau tùy thuộc vào vùngtổn thương của gân, sử dụng chỉ liền kim 4.0 không tiêu, kim tròn để khâu.Sau khi khâu chúng tôi ráp hai đầu gân nhẹ nhàng cho vừa đủ không tạo nêncục sùi ở đường khâu Sau đó đươc khâu vắt xung quanh bằng chỉ đơn 6.0kim tròn, không tiêu Khâu từ lớp sâu ra nông, không khâu 1/3 sau sát nềnxương vì có mạch máu nuôi gân Tùy theo vùng tổn thương của gân duỗi màchúng tôi có những kỹ thuật khâu khác nhau, trong nghiên cứu này chúng tôihay sử dụng mũi khâu Kessler cải tiến:

+ Vùng 6, 7: Khâu theo kỹ thuật Kessler cải tiến

Hình 2.2 Kỹ thuật khâu gân theo Kessler cải tiến [37]

+ Vùng 3, 4: Khâu dải trung tâm theo Kessler và khâu tăng cường bằngmũi khâu Silverkiod

Hình 2.3 Khâu dải trung tâm [37]

+ Trường hợp tổn thương xương, khớp: Bao gồm cả xương đốt bàn, đốtngón, chúng tôi kết hợp xương bằng nẹp vít, găm kim Kirschner hoặc nắn bóbột Khâu lại bao khớp bằng chỉ tiêu sau khi bơm rửa bao khớp

+ Các nhánh thần kinh nhỏ: Khâu lại bao định hướng thần kinh

+ Động mạch: Ở vùng cổ tay động mạch trụ và động mạch quay nếu cótổn thương thì phải căn cứ vào mức độ phun máu của đầu ngoại vi, tình trạngnuôi dưỡng bàn tay để quyết định nối hay thắt động mạch Các động mạchnhỏ được cầm máu bằng dao điện hay buộc chỉ line.

+ Da: Khâu bằng chỉ Dafilon 3.0 hoặc chỉ line mũi rời

- Đứt gân duỗi các vùng 3, 4:

+ Ở hai tuần đầu tiên hướng dẫn cho bệnh nhân tập các động tác gấp duỗicác khớp PIP, DIP nhẹ là cơ bản, tiến hành day nhẹ nhàng vùng sẹo mổ chomềm, mục đích chống dính gân vào tổ chức phần mềm xung quanh Tần suấtgấp duỗi 20 lần/1 giờ với tư thế cổ tay gấp 30 độ, khớp bàn ngón duỗi 0 độ

+ Sang tuần thứ 3: Tập gấp duỗi PIP, DIP trong giới hạn khớp PIP gấp

40 độ với tần suất 20 lần/ 1 giờ