23 bệnh nhân với 103 gân duỗi tổn thương ta thấy kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao ở vùng 6 và 7, vùng 4 có 3 trường hợp cho kết quả kém do gặp ở bệnh nhân có tổn thương đốt 1 của 3 ngón 3, 4, 5, được phẫu thuật bằng găm kim Kirschner, tổn thương xương dập nát nhiều. Bệnh nhân mặc dù được hướng dẫn tập luyện nhưng kết quả không được cải thiện.
Như chúng ta đã biết tổn thương gân duỗi có thể vào bất kỳ vùng nào của bàn tay, tùy theo tình trạng thương tổn giải phẫu, nhất là những thương tổn phức tạp mặc dù kỹ thuật xử trí tốt, tập luyện đúng khoa học thì kết quả điều trị đạt được cũng không như mong muốn.
4.4.1.3. Đánh giá liên quan tập luyện sớm sau mổ và kết quả
Qua bảng 3.18 kết quả cho thấy phục hồi gân duỗi ở nhóm tập và không tập có sự khác biệt với p < 0,05.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu tiến cứu chúng tôi đều hướng dẫn một cách cụ thể phương pháp tập luyện sớm ngay sau mổ, được khám lại theo hẹn tương đối đầy đủ, còn một số ít bệnh nhân vì nhiều lý do khác nhau không đến khám lại thì thấy kết quả phục hồi chức năng gân duỗi đạt kết quả tốt hơn rõ rệt so với nhóm nghiên cứu hồi cứu. Điều đó chứng tỏ rằng nếu bệnh nhân có ý thức về bệnh tật của mình, chủ động trong việc tập luyện và điều quan trọng hơn nữa là sự phối hợp chặt chẽ với bác sỹ điều trị trong suốt thời gian điều trị và khám lại thì kết quả sẽ đạt được sẽ tốt hơn. Sự hài lòng của người bệnh cũng sẽ là một tiêu chí quan trọng cho việc đánh giá kết quả sau mổ.
4.4.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
* Liên quan giữa tổn thương phối hợp và kết quả điều trị
Trong 9 bệnh nhân khám lại với 30 lượt ngón tay bị tổn thương xương và khớp phối hợp thì có 47% đạt kết quả tốt và 13% đạt kết quả kém. Theo Vũ Bá Cương [2] kết quả tốt đạt 56,2%, xấu 6,2%. Điều này thể hiện một điều là cơ chế chấn thương thường do một lực với vận tốc lớn gây ra, nên tổ chức phần mềm xung quanh và đầu gân bị dập nát là yếu tố thuận lợi cho sự dính gân . Mặt khác khi có những tổn thương xương thì phải nẹp bột hoặc cố định với thời gian lâu hơn nhiều so với nối gân thông thường tạo điều kiện cho sự xơ dính quanh gân phát triển.
Mối liên quan giữa tổn thương phối hợp và kết quả điều trị còn có nhiều quan điểm khác nhau. Sự ảnh hưởng còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố chủ quan và khách quan như: Trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dụng cụ và phương tiện phẫu thuật, thời gian xử trí vết thương, mức độ nặng nhẹ của thương tổn, quá trình chăm sóc và điều trị hậu phẫu…Tất cả những yếu tố trên ít nhiều ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
* Liên quan đến chế độ tập luyện
Vấn đề tập phục hồi chức năng trong những thương tích bàn tay có ý nghĩa vô cùng quan trọng và đã được chú ý từ lâu. Trong nghiên cứu ở bảng 3.18 cho thấy kết quả phục hồi chức năng gân duỗi ở hai nhóm có được hướng dẫn tập và không tập là khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên chúng tôi cũng nhận thấy rằng đa số bệnh nhân là người lao động, ý thức và sự hiểu biết của bệnh nhân còn hạn chế, điều kiện tập luyện tại các cơ sở y tế còn hạn chế nên những bệnh nhân này thường cho kết quả không tốt bằng những bệnh nhân có ý thức tập luyện và điều kiện được tập phục hồi chức năng tại các trung tâm y tế lớn.
Theo Saldana [49] thì việc sử dụng nẹp năng động trong việc điều trị vết thương gân duỗi ở vùng 3 cho kết quả tốt là 65%. Kết quả nghiên cứu cho thấy tập vận động nếu được theo dõi cẩn thận thì rất an toàn, tác giả đã so sánh với các kết quả của phương pháp sử dụng nẹp tĩnh trước nghiên cứu này thì thấy bệnh nhân đạt kết quả tốt ở tuần thứ 8 thay vì ở 16-18 tuần của nghiên cứu trước.
Theo Newport [47], trong một nghiên cứu lâm sàng việc khâu nối gân duỗi và theo dõi sau phẫu thuật thấy rằng cố định đã là một nền tảng cho việc điều trị sau phẫu thuật các thương tích với kết quả khá và tốt khác nhau từ 54% đến 95%. Tuy nhiên kết quả lâm sàng đã liên tục được cải thiện khi sử dụng phục hồi chức năng liên quan đến nẹp năng động với kết quả tốt đạt được ít nhất là 90% các trường hợp. Ngoài ra nghiên cứu tính chất cơ sinh học của gân duỗi còn đánh giá được sức mạnh của duỗi của ngón tay, sự co rút gân, sự liền gân và sự trượt của gân khi sử dụng các kỹ thuật tập phục hồi chức năng hợp lý.
* Liên quan của kỹ thuật khâu nối
Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương gân duỗi ở các vùng không đồng đều. Nhưng với tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu tiến cứu chúng tôi áp dụng từng kỹ thuật khâu đối với từng vùng tổn thương của gân duỗi, kết quả khi khám lại cho thấy không bệnh nhân nào đứt lại gân trong quá trình tập luyện, không bệnh nhân nào nối nhầm gân duỗi. Phương pháp nối gân duỗi phổ biến được nhiều phẫu thuật viên áp dụng là kỹ thuật khâu gân theo Kessler cải tiến vì nó có rất nhiều ưu điểm, dễ thực hiện. Khó khăn nhất trong thương tổn gân duỗi vùng 3, vì tổn thương gân duỗi vùng này các biến chứng không xuất hiện sớm.
Kaplan [39] trong một nghiên cứu về chấn thương gân duỗi vùng 3 đã đưa ra kết luận sử dụng mũi khâu Kessler cải tiến và khâu chạy mũi kết hợp với tập luyện hợp lý cho kết quả tốt đến 98,3%, không có biến dạng khớp hoặc biến chứng mô mềm.
Theo Allieu [13] tổn thương gân duỗi ở vùng mu và cổ tay có tiên lượng tốt hơn so với các thương tổn ở ngón tay
4.5. Vai trò của tập luyện sớm sau mổ
Dựa trên nguyên tắc tập phục hồi chức năng sau mổ ta biết rằng sau khi khâu nối lại giải phẫu gân duỗi thì tập phục hồi chức năng phải phụ thuộc vào sự liền dây chằng, xương và mô mềm.
Như ta đã biết ở phần tổng quan của tài liệu này, nghiên cứu của Evans và Burkhalter [33] kiểm tra sự chuyển động của gân, khi khớp bàn ngón gấp 30 độ thì gân duỗi trượt vùng ngón tay là 5mm, khớp liên đốt gần và xa gấp 60 độ thì gân duỗi vùng cổ tay chuyển động được 5mm. Duran và Houser [45] cho rằng 3 đến 5 mm vận động thụ động của gân là rất cần thiết để ngăn
chặn sự dính gân ở vùng tổn thương . Như vậy ta thấy được tầm quan trọng của việc tập luyện sớm sau khi đã phục hồi tổn thương các thành phần giải phẫu đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.
Nếu không được vận động sớm sau mổ 24 giờ thì nguy cơ dính gân vào tổ chức xung quanh là rất cao. Trên thực tế lâm sàng ta cũng thấy được một vài yếu tố làm kết quả điều trị không như mong muốn: thứ nhất về phía bệnh nhân sau khi mổ sợ đau, sợ tập sớm đứt lại gân, không phối hợp với bác sỹ điều trị, hoặc có tập thì chỉ chỉ có tính chất chống đối. Thứ hai về phía bác sỹ điều trị vì nhiều lý do khác nhau ít quan tâm đến tầm quan trọng của việc hướng dẫn bệnh nhân tập luyện một cách sát sao trong khi bệnh nhân đang trong thời gian điều trị nội trú.
Khi bệnh nhân ổn định xuất viện, một việc cũng rất quan trọng nữa là bác sỹ điều trị phải dăn dò bệnh nhân một cách chu đáo, hướng dẫn tỷ mỷ từng bài tập, thời gian tập, thời gian khám lại và có sự liên lạc thường xuyên với bệnh nhân để kết quả đạt được một cách tối đa, sớm trả bệnh nhân về các hoạt động bình thường.
Khi điều trị và phục hồi chức năng không đúng thì ngoài tổn thương ban đầu, bệnh nhân còn chịu thêm những tổn thương khác nữa do viêm nhiễm, do bất động, do lâu không được hoạt động gây nên. Nhiều thương tổn để lại di chứng cho chức năng của bàn tay có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Bởi vậy việc phục hồi chức năng bàn tay là rất đa dạng và phức tạp, cần có sự cộng tác chặt chẽ giữa thầy thuốc và người bệnh để xác định chỉ định, phương pháp và phương tiện tập luyện cho thích hợp. Chức năng của bàn tay đòi hỏi phải được phục hồi chức năng càng sớm càng tốt, có thể nói là cần làm ngay sau khi bị thương tổn
Khi có biến chứng hay di chứng xuất hiện phải kịp thời bổ sung nội dung tập luyện, sử dụng các phương tiện hỗ trợ, vật lý trị liệu. Đặc biệt bệnh lý về bàn tay ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân nhiều nhất, do đó phải làm cho hiểu rõ được bệnh tật của mình và sự phối hợp với bác sỹ trong việc điều trị.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 31 bệnh nhân hồi cứu gọi về kiểm tra được 19 bệnh nhân, đồng thời nghiên cứu có định hướng 29 trường hợp, kiểm tra thường xuyên được 23 trường hợp có vết thương tổn thương gân duỗi ở các vùng được điều trị phẫu thuật cấp cứu nối gân, kết hợp với tập luyện sớm sau mổ tại bênh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 06 năm 2011 đến tháng 06 năm 2012 chúng tôi đưa ra một số kết luận sau.
1. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của gân duỗi bàn tay
Tổn thương gặp chủ yếu ở nam giới (87%), độ tuổi trung bình là 30, tập trung cao ở lứa tuổi lao động và lứa tuổi thanh thiếu niên.
Tai nạn do bạo lực nổi trội lên trong nghiên cứu (47%): bao gồm tất cả nguyên nhân do dao hoặc các vật sắc nhọn gây nên chủ yếu là do đánh chém nhau, tai nạn lao động đứng hàng thứ 2 chiếm 30%
Tay trái tổn thương gặp nhiều hơn tay phải.
Số gân tổn thương hay gặp nhất trên một bệnh nhân là hai gân và năm gân. Thương tổn theo phân vùng gân duỗi thì vùng 6 và vùng 7 chiếm tỷ lệ cao
Số ngón tổn thương trung bình trên một bệnh nhân là 4 ngón (26,6%). Tổn thương phối hợp xương là chủ yếu chiếm 73% trong các tổn thương phối hợp.
Phẫu thuật nối gân duỗi trong cấp cứu sau mổ chưa có một phương pháp tập luyện thống nhất.
2. Kết quả của phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay trong cấp cứu
Kết quả chung giữa hai nhóm tiến cứu và hồi cứu: Tốt chiếm tỷ lệ 59%. Nhóm tiến cứu với tỷ lệ tốt là 73,2%
Bệnh nhân bị tai nạn lao động máy xẻ gỗ cắt vào mu tay phải ngày 23/06/2012
Vết thương gân duỗi vùng 6 bàn tay P tổn thương: Gân duỗi cổ tay quay ngắn, gân duỗi chung và duỗi riêng ngón II. Được phẫu thuật cấp cứu nối gân theo phương pháp Kessler cải tiến. Sau mổ vết thương ổn định, ra viện . Khám lại sau 02 tuần thấy: Vết mổ khô, liền tốt, vận động duỗi chủ động ngón II tốt
1. Gấp chủ động
26/04/2012.
Vết thương gân duỗi vùng 7 tổn thương: Gân duỗi dài ngón I, gân duỗi chung các ngón II, III, IV, V, gân duỗi riêng ngón II và V, gân duỗi cổ tay trụ. Được phẫu thuật cấp cứu nối gân duỗi theo phương pháp Kessler cải tiến
Khám lại sau 09 tuần: Kết quả nối gân duỗi tốt
1. Vết thương trước mổ
Tài liệu tiếng việt
1. Đặng Kim Châu. Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc (2007),
Phẫu thuật vết thương bàn tay trong cấp cứu - Phẫu thuật bàn tay -
Nhà xuất bản y học: 125- 166.
2. Vũ Bá Cương (2000), Nhận xét bước đầu kết quả phẫu thuật nối gân
duỗi bàn tay thì đầu tại bệnh viện Việt Đức năm 1997- 1999. Luận văn
thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
3. Bùi Văn Đức (1999), “Phẫu thuật cấp cứu bàn tay” - Tài liệu chấn
thương chỉnh hình số 19.
4. Đỗ xuân Hợp (1964), Giải phẫu bàn tay, giải phẫu và thực dụng ngoại
khoa chi trên và chi dưới - Nhà xuất bản Thể dục thể thao. 126- 141.
5. Lu Danh Huy (2005), §¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt th× ®Çu vÕt th¬ng g©n gÊp & thÇn kinh vïng V bµn tay t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc tõ 2003- 2005, LuËn
v¨n tèt nghiÖp b¸c sü néi tró c¸c bÖnh viÖn, §¹i häc Y Hµ Néi.
6. Ngô Bảo Khang (1989), “Vết thương bàn tay”, bài giảng bệnh học
ngoại khoa, Trường Đại học y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 5:
169- 198.
7. Nguyễn Quang Long, Bùi Chu Hoành (1972), “Một vài nhận xét về
phẫu thuật cấp cứu bàn tay và phục hồi chức năng của bàn tay do vết thương hỏa khí tại bệnh viện Việt Đức” - Thông tin ngoại khoa ,8: 6- 7.
8. TrÞnh V¨n Minh (1998), Gi¶i phÉu ngêi, Nhµ xuÊt b¶n Y häc
9. Nguyễn Đức Phúc (1991), Vết thương bàn tay, bệnh học ngoại khoa.
Nhà xuất bản Y học, tập 4: 53 - 57.
10. Nguyễn Đức Phúc (1998), Giáo trình ngoại đại cương –Trường đại
Tiếng anh
12. Adams, Adams BD (1997) : Staging extensor tendon reconstruction in the finger. J Hand Surg ; 22A:833.
13. Allieu, Chammas, Romain M, Rouzand J.C (1994), Injuries to the extensor tendons of the fingers: 24- 29- 32.
14. Aulicino et al. Aulicino PL, Ainsworth SR, Parker M (1989): The independent long extensor tendon of the fifth toe as a source of tendon grafts for the hand. J Hand Surg ; 14B:236
15. Bade, H., Koebke, J., and Gronenberg, B.(1992), Vqscular supply of
the unsheathed segment of the extensons of the 2d to 5th fingers of the hand. Handchir- Mikrochir- Plast- Chir, 24 (5): 233- 8.
16. Blair W.F, Steyers, C.M (1992), Extensor tendon in Juries. Orthop - Clin - North am. 141- 148.
17. Blue AI, Spira M, Hardy SB (1976), Repair of extensor tendon
injuries of the hand. Am J Surg; 132:128-132
18. Boyes JH (1964): Bunnell's Surgery of the Hand, 4th ed. Philadelphia,
JB Lippincott, pp 469-470.
19. Brand PW (1985), Clinical Mechanics of the Hand, St. Louis: CV
Mosby:30-194.
20. Brezezienski and Schneider. Brezezienski MA, Schneider LH (1995): Extensor tendon injuries at the distal interphalangeal joint. Hand Clin; 11:373.
22. Campbell’s (2008), “The hand”, Operative Orthopeadics, CD rom.
23. Carroll et al., Carroll 4th C, Moore JR, Weiland AJ (1987):
Posttraumatic ulnar subluxation of the extensor tendons: a reconstructive technique. J Hand Surg ; 12A:227.
24. Crosby CA, Wehbe MA (1999), Early protected motion after
extensor tendon repair. J Hand Surg [Am]; 24:1061-1070.
25. Dargan, E,L (1969), Management of extensor tendon injiuries of the
hand. Surg. Gynecol. Obstet., 128: 1269- 1273.
26. David Warwick (2009), "Hand surgery".p.124-127
27. Dolphin, J.A (1965), Extensor tenotomy for chronic Boutonniere
deformity of the finger. Report of two cases. J Bone Joint Surg., 47A: 161- 164.
28. Doyle JR (1999), Extensor tendons- acute. In: Green DP, Hotchkiss
RN, Pederson WC, Eds.Green”s Operative hand surgery. 4th. ED.Newyork: Churchill Livingstone: 1950- 1987
29. Doyle, 1st Ed (2006), Orthopeadic Surgery Essenntials- Hand and
Wrist.
30. Duran RJ, Houser RG, Stover MG (1978), Management of flexor
tendon lacerations in Zone 2 using controlled passive motion postoperatively. In: Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Bell JA, ed. R ehabilitation of the Hand, St. Louis: CV Mosby:217-224.
31. Eken O, Lundborg G, Rank F (1975), The role of digital synovial
sheath tendon grafting. An expenrimental and clinic a study on autologous tendon grafting in the digit. Scand J Plast Reconstr Surg, 8: 182 - 189.
33. Evans RB, Burkhalter WE (1986), A study of the dynamic anatomy
of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg [Am]; 11:774-779.
34. Flowler. S.B(1949), Extensor apparatus of the digital. J.Bone Joint
Surg., 31B: 477.
35. Frank H. Netter .MD (1999),