Biểu đồ 3.5. Tần suất số gân tổn thương trên một bệnh nhân
Nhận xét: Như vậy số gân tổn thương hay gặp nhất trên một bệnh nhân là 2
gân, 4 gân và 5 gân. Trung bình trên một bàn tay có 4 gân tổn thương.
3.1.7. Tần suất số tay bị tổn thương
Bảng 3.2. Tần suất số tay bị tổn thương
Số tay Tần suất Tỷ lệ %
Một tay 60 100
Hai tay 0 0
Tổng 60 100
* Nhận xét: Tất cả bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu đều bị tổn thương
một tay.
3.1.8. Tần suất số gân tổn thương theo vùng
Ngón 1 2 3 4 5 Tổng Vùng 1 0 0 0 0 0 0 Vùng 2 2 0 1 1 0 4 Vùng 3 0 0 0 0 0 0 Vùng 4 9 2 2 3 0 16 Vùng 5 16 3 3 3 0 25 Vùng 6 0 14 11 10 9 44 Vùng 7 0 22 23 22 23 90 Khác 2 3 3 3 2 13 Tổng số 29 44 43 42 34 192
* Nhận xét: Trong nghiên cứu kết quả thu được cho thấy 60 bệnh nhân
với 192 lượt gân duỗi đứt chúng tôi thấy tổn thương gân duỗi các ngón là gần như nhau. Nhưng có sự khác biệt ở vị trí vùng tổn thương của các ngón. Vùng tổn thương gân duỗi hay gặp ở ngón dài là vùng 6, 7. Vùng tổn thương ngón cái hay gặp là vùng 5.
3.1.9. Tần suất số ngón tổn thương trên một bệnh nhân
Bảng 3.4. Tần suất số ngón tổn thương trên một bệnh nhân
Số ngón Tần suất Tỷ lệ % 1 12 20 2 10 16,7 3 7 11,7 4 16 26,7 5 15 25 Tổng 60 100
* Nhận xét: Kết quả cho thấy trên một bệnh nhân trong nghiên cứu thì gặp nhiều nhất bốn đến năm ngón. Điều này nói lên đặc điểm thương tổn ở vết thương bàn tay là rất hay gặp ở vùng mu tay, cổ tay và 1/3 dưới cẳng tay.
3.1.10. Vùng tổn thương ngón 1
Bảng 3.5. Vùng tổn thương ngón 1
1 0 0 2 2 6,9 3 0 0 4 9 31 5 16 55,2 Khác 2 6,9 % Tổng 29 100 %
* Nhận xét: Theo phân chia các vùng gân duỗi của bàn tay thì sự phân vùng của ngón cái khác biệt với các ngón dài. Kết quả thu được cho thấy tổn thương ở vùng bốn (31%) và vùng năm(55,2%) là hay gặp hơn các vùng khác.
3.1.11. Vùng tổn thương các ngón dài. Bảng 3.6. Vùng tổn thương các ngón dài Vùng Ngón 2 Ngón 3 Ngón 4 Ngón 5 Tổng Tỷ lệ % 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 2 1.2 3 0 0 0 0 0 0 4 2 2 3 0 7 4,3 5 3 3 3 0 9 5,5 6 14 11 10 9 44 27,0 7 22 23 22 23 90 55,2 Khác 3 3 3 2 11 6,8 Tổng 44 43 42 34 163 100
* Nhận xét: Vùng tổn thương các ngón dài, kết quả thu được cho thấy
tổn thương gặp nhiều nhất ở vùng 7 (55,2%) vì vùng này các gân duỗi đi từ cẳng tay xuống bàn tay chui dưới dây chằng vòng cổ tay là một ống sợi xơ chật hẹp. Theo sự phân chia thì vùng này có 6 ô chứa các gân nằm trong đó. Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật giúp tránh bỏ sót tổn thương và sự nhầm lẫm về giải phẫu.
3.1.12. Tổn thương phối hợp
Bảng 3.7. Các tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp Tần suất Tỷ lệ %
Xương 19 73
Khớp 7 27
Mạch máu+Tkinh 0 0
Tổng 26 100
* Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân thương tổn gân duỗi bàn tay thì tổn thương phối hợp gặp 26 trường hợp, hay gặp nhất là tổn thương xương (73%) gồm: xương đốt ngón, xương đốt bàn, khối tụ cốt, xương trụ, xương quay.
3.1.13. Thời gian khi bị thương đến khi mổ
Tần suất Tỷ lệ %
Trước 12 giờ 35 58,3
Sau 12 giờ 25 41,7
Tổng 60 100
* Nhận xét: Số bệnh nhân được phẫu thuật trước 12 giờ là 58,3%. 3.2. Phương pháp điều trị
3.2.1. Điều trị đứt gân duỗi
Bảng 3.9. Phương pháp điều trị đứt gân duỗi
Phương pháp nối gân
Nhóm hồi cứu Kỹ thuật Kessler cải tiến Nhóm tiến cứu Kỹ thuật Kessler cải tiến
Kỹ thuật khâu dải trung tâm và dải bên
* Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật nối gân chỉ khác
3.2.2. Điều trị gãy xương phối hợp
Bảng 3.10. Điều trị gãy xương phối hợp
Phương pháp KHX Tần suất Tỷ lệ %
Nẹp vít 2 10,5
Găm kim 14 73,7
Bó bột 3 15,8
Tổng 19 100
* Nhận xét: Trong tổng số 19 bệnh nhân có tổn thương xương phối hợp thì kết hợp xương bằng găm kim Kirschner chiếm tỷ lệ cao (73,7%), trong khi đó bó bột ít được sử dụng.
3.3. Kết quả
3.3.1. Kết quả nối gân
3.3.3.1 Nhóm hồi cứu
Số bệnh nhân về khám lại 19 bệnh nhân gồm 56 lượt ngón bị đứt gân duỗi.
Bảng 3.11. Tần suất hướng dẫn tập luyện
Tần suất Tỷ lệ %
Không được hướng dẫn 7 36,8
Có được hướng dẫn 12 63,2
Tổng số 19 100
* Nhận xét: Trong số các bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu thì những
trường hợp có được hướng dẫn nhưng không tập chúng tôi xếp vào nhóm không được hướng dẫn.
Kết quả Ngón 1 Ngón 2 Ngón 3 Ngón 4 Ngón 5 Tổng %Tốt 5 4 5 5 4 23 41,0 Tốt 5 4 5 5 4 23 41,0 khá 4 6 4 3 3 20 35,7 Tbình 1 2 2 2 2 9 16,0 kém 0 0 2 2 0 4 7,3 Tổng số 10 12 13 12 9 56 100
* Nhận xét: Trong 19 bệnh nhân hồi cứu đến khám lại với 56 lượt ngón
tay bị tổn thương ta thấy tỷ lệ tốt (41%) và trung bình (35,7%).
Bảng 3.13. Liên quan giữa luyện tập và kết quả
Không được hướng dẫn Có được hướng dẫn
Tốt 3 19
Khá 5 15
Trung bình 6 2
Kém 4 2
Tổng 18 38
* Nhận xét: Kết quả phục hồi chức năng gân duỗi ở 2 nhóm có được hướng dẫn và không được hướng dẫn tập là khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.3.3.2 Nhóm tiến cứu.
Bảng 3.14. Kết quả chung sau nối gân
Kết quả Ngón 1 Ngón 2 Ngón 3 Ngón 4 Ngón 5 Tổng %
Tốt 11 14 9 10 8 52 73,2
TBình 0 1 1 1 1 4 5,7
Kém 0 0 1 1 1 3 4,2
Tổng số 12 17 14 15 13 71 100
* Nhận xét: Số lượng bệnh nhân được khám lại là 23 bệnh nhân với 71 lượt ngón tay bị tổn thương gân. Ta thấy kết quả giữa các ngón không có sự khác biệt p>0,05.
Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả và vùng tổn thương
Kết quả Vùng 1 Vùng 2 Vùng 3 Vùng 4 Vùng 5 Vùng 6 Vùng 7 Vùng khác Tổng số Tốt 0 2 0 9 5 20 31 12 79 Khá 0 0 0 2 0 2 12 0 16 TBình 0 0 0 0 0 5 0 0 5 Kém 0 0 0 3 0 0 0 0 3 Tổng số 0 2 0 14 5 27 43 12 103
* Nhận xét: Với 23 bệnh nhân đến khám lại, 103 gân tổn thương kết quả
cho thấy vùng 6, 7 tỷ lệ tốt và khá là khá cao. Vì tổn thương các vùng gân duỗi không đồng đều giữa vùng cổ tay và các ngón nên kết quả giữa các vùng không có sự khác biệt.
Bảng 3.16. Kết quả của nhóm có tổn thương xương phối hợp
Kết quả Tần suất Tỷ lệ % Tốt 14 47 Khá 8 27 Trung bình 4 13 Xấu 4 13 Tổng số 30 100
* Nhận xét: Trong 23 bệnh nhân về khám lại có 9 bệnh nhân với 30 lượt ngón tay tổn thương phối hợp xương và khớp chúng tôi nhận thấy tỷ lệ trung bình và kém còn cao. Do số lượng bệnh nhân ít nên chỉ nhận xét và không kết luận.
Bảng 3.17. Liên quan kết quả với thời gian mổ
Kết quả Trước 12h Sau 12h Tổng số
Tốt 30 22 52
Khá 9 3 12
Trung bình 1 3 4
Kém 0 3 3
Tổng số 40 31 71
* Nhận xét: Kết quả trên cho thấy không có sự khác biệt về thời gian từ lúc bị thương đến lúc phẫu thuật trong vòng 24 giờ
Bảng 3.18 Liên quan giữa kết quả và tập phục hồi chức năng
Không tập Có tự tập Tốt 3 49 Khá 4 8 Trung bình 3 1 Kém 3 0 Tổng 13 58
* Nhận xét: Kết quả phục hồi chức năng gân duỗi ở 2 nhóm có tự tập và
không tập là khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
3.3.2. Kết quả chung của hai nhóm hồi cứu và tiến cứu Bảng 3.19. Kết quả chung
Kết quả Tần suất Tỷ lệ % Tốt 75 59 Khá 32 25 Trung bình 13 10 Kém 7 6 Tổng số 127 100
* Nhận xét: Tổng số 60 bệnh nhân trong nghiên cứu: Có 19 bệnh nhân
khám lại trong nhóm hồi cứu, 23 bệnh nhân khám lại trong nhóm tiến cứu với 127 lượt gân duỗi ngón tổn thương cho ta kết quả như sau: tỷ lệ tốt và khá chiếm 84%, trong khi đó tỷ lệ kém chiếm 6%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu của thương tích gân duỗi bàn tay tại bệnh viện HN Việt Đức
4.1.1. Đặc điểm bệnh lý của thương tổn gân duỗi bàn tay
4.1.1.1. Phân bố giới tính
Trong nghiên cứu này, giới tính chủ yếu là nam giới, chiếm 87% gấp 6,5 lần nữ giới. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác về tổn thương riêng rẽ trong vết thương bàn tay. Nghiên cứu của Lưu Danh Huy [5] nam giới chiếm 95%, Vũ Bá Cương [2] nam chiếm 86%, Nguyễn Hùng Thế [11] nam chiếm 85%.
Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Littler [42] và cộng sự nam giới chiếm 76%, Blair [16] nam giới chiếm 83%.
4.1.2 Phân bố về nhóm tuổi
Chúng tôi phân loại tuổi của các bệnh nhân theo các nhóm tuổi khác nhau cho phù hợp với chức năng tâm lý cũng như đặc điểm hoạt động xã hội. Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng tuổi cao nhất là lứa tuổi lao động 53%, tiếp theo là lứa tuổi thanh thiếu niên 42%. Lứa tuổi nhỏ hơn 13 và trên 60 ít gặp hơn. Tuổi cao nhất là 71 tuổi (1 trường hợp) thấp nhất là 13 tuổi (2 trường hợp). Tuổi trung bình là 30
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Bá Cương [2] nhóm tuổi 20 đến 60 là 83%, tuổi trung bình là 32. Phạm Hùng Thế [11] nhóm tuổi 17 đến 60 là 88,7%, tuổi trung bình là 28.
Về lứa tuổi trung bình bệnh nhân ở Châu Âu cao hơn ở nước ta. Theo Allieu [13] tuổi trung bình là 40. Wollock [60] và cộng sự tuổi trung bình là 35,5.
4.1.3 Nguyên nhân gây tổn thương và tuổi
Trong nghiên cứu ta thấy nguyên nhân nổi trội là do bạo lực ( Đánh, chém nhau dùng dao và các vật sắc nhọn) chiếm 47%. Đứng hàng thứ hai là nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm 30%, đây là độ tuổi thường xuyên liên quan đến các công việc lao động tiếp xúc bàn tay với các vật sắc nhọn, máy móc công nghiệp mà không được hướng dẫn và trang bị các thiết bị bảo hộ lao động hợp lý. Theo nghiên cứu của Vũ Bá Cương [2] thì nguyên nhân do chém nổi trội lên ở nhóm tuổi từ 20 đến 40 chiếm 72,4%.
Từ thực tế chúng ta thấy rằng tai nạn bạo lực và tai nạn lao động gặp rất nhiều trong cuộc sống. Chúng tôi xem xét mối quan hệ giữa lứa tuổi và nguyên nhân gây tai nạn thấy: Tổn thương do bạo lực xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi thanh thiếu niên (14-25 tuổi) chiếm tỷ lệ 60% cao hơn hẳn các nguyên nhân khác, đặc biệt thường gặp ở nam giới, không có nghề nghiệp hoặc lao động tự do. Có thể do trình độ nhận thức về pháp luật hạn chế, các mối quan hệ trong xã hội phức tạp cũng như lối sống buông thả ở một bộ phận không nhỏ thanh thiếu niên trong xã hội đang phát triển.
Qua đây chúng tôi nhận thấy tầm quan trọng của việc xử trí những thương tổn bàn tay kịp thời và đúng cách nhằm hạn chế thấp nhất các di chứng nặng nề cho nhóm tuổi đang có khả năng lao động và học tập.
4.2. Thương tổn gân duỗi và các tổn thương phối hợp
Tổng số có 60 bệnh nhân với 192 lượt gân duỗi ngón bị tổn thương. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi thấy thương tổn gặp ở một tay, trong đó vết thương bàn tay phải chiếm tỷ lệ 40%, tay trái chiếm tỷ lệ 60%. Như vậy không có sự khác biệt về tay bị tổn thương giữa hai tay. Có thể giải thích là do hầu hết các hoạt động sống đều cần có sự tham gia như nhau của cả hai tay
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vũ Bá Cương [2], tay phải chiếm 35%, tay trái 65%. Phạm Hùng Thế [11], tay phải chiếm 46,4%, tay trái chiếm 53,2%.
Trên một bàn tay số gân bị tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 gân (21,7%), sau đó là 5 gân (18,3%). Số gân tổn thương trung bình trên một bệnh nhân là 4 gân, nhiều nhất là 9 gân, không có sự khác biệt giữa các ngón.
Tổn thương gân duỗi ở các ngón là như nhau nhưng có sự khác biệt ở vị trí vùng tổn thương: Vùng tổn thương hay gặp nhất ở ngón dài là vùng 7 (chiếm tỷ lệ 55,2%), vùng 6 là (27%). Kết quả này khác với nghiên cứu của Vũ Bá Cương [2]: vùng 6 (32,46%), vùng 7 (35,07%). Phạm Hùng Thế [11]: vùng 6 chiếm 23%, vùng 7 chiếm 27%.
Hiện tượng tổn thương gân duỗi ở các ngón dài trong vết thương bàn tay hay gặp ở vùng 6 và 7 có thể được giải thích trong tai nạn bàn tay ở tư thế hơi gấp các ngón tay nên vùng mu và cổ tay hay bị tiếp xúc với các tác nhân gây tổn thương, mà nguyên nhân chủ yếu thu được trong nghiên cứu là tai nạn do bạo lực. Vùng 1, 2, 3 ít gặp hơn vì thương thương tổn vùng này chủ yếu do tai nạn lao động, nếu thương tổn các ngón thì thường là rất nặng nề: hay gặp nhất là dập nát xương và phần mềm, nặng hơn nữa là cụt tự nhiên.
Tổn thương gân duỗi có tổn thương phối hợp: Hay gặp nhất trong nghiên cứu là tổn thương xương và khớp, còn mạch máu và thần kinh lớn ít gặp hơn do đặc điểm giải phẫu của vùng cổ bàn tay, tổn thương phối hợp thì tổn thương xương kèm theo là chủ yếu.Trong 26 trường hợp có tổn thương phối hợp thì có tới 19 trường hợp tổn thương xương bao gồm: Xương đốt ngón, xương bàn ngón, khối tụ cốt vùng cổ tay, xương trụ, xương quay. Vì giải phẫu của bàn tay gân duỗi ngay dưới tổ chức da mỏng, đồng thời vùng mu tay là một mặt cong lồi, gân sát ngay trên xương nên nếu tổn thương gân hay có tổn thương xương kèm theo.
4.3. Nhận xét về kỹ thuật xử trí
4.3.1. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật trước 12 giờ tính từ khi bị tai nạn của chúng tôi đạt 58%, sau 12 giờ (42%). Lý do này là rất khách quan vì ta biết bệnh viện hữu nghị Việt Đức là tuyến ngoại khoa đầu nghành, số lượng bệnh nhân rất đông, bàn mổ có hạn, gặp chủ yếu là bệnh nhân có tổn thương nặng nên phải ưu tiên giải quyết cấp cứu trước. Nhưng tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật trong vòng 24 đến 48 giờ đầu.
Với những bệnh nhân bị tổn thương bàn tay vào cấp cứu trong đêm trực, tùy theo mức độ tổn thương mà chúng tôi có hướng xử trí thích hợp nhưng cố gắng xử trí sớm nhất. Đối với những vết thương có tổn thương phối hợp phức tạp như gãy nhiều xương, đứt nhiều gân vào trong đêm muộn, cần có đầy đủ dụng cụ phẫu thuật, kíp phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm thì có chỉ định phẫu thuật cấp cứu trì hoãn. Bệnh nhân được nhập vào khoa, rửa và thay băng cầm máu vết thương, dùng thuốc giảm đau, kháng sinh dự phòng và sẽ được ưu tiên phẫu thuật vào ngày hôm sau mà vẫn bảo đảm được kết quả một cách tốt nhất.
Trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi thì đa số là các bệnh nhân bị vết thương bàn tay là do nguyên nhân sắc gọn, đặc điểm của vết thương thường là sạch nên thời gian trước hay sau 12 giờ không ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị.
4.3.2. Kỹ thuật tìm các thành phần giải phẫu
Vì phân chia gân duỗi thành nhiều vùng mà mỗi vùng lại có những đặc điểm về giải phẫu đặc trưng nên việc tìm và bộc lộ các thành phần tổn thương là rất quan trọng. Nếu có kỹ thuật tốt và có những hiểu biết về giải phẫu thì sẽ hạn chế được các sang chấn không cần thiết, tránh được khâu nối nhầm gân