Nghiên cứu được thưc hiện nhằm đánh giá kết quả ứng dụng nguyên lý, kỹ thuật Ilizarov trong điều trị khớp nhiễm trùng xương dài chi dưới với kỹ thuật mổ cải tiến và khung cố định ngoài tự chế, trong thời gian từ tháng 6 năm 1996 đến tháng 12 năm 2012, 64 bệnh nhân khớp giả nhiễm trùng, tuổi từ 13 đến 63 tuổi (18 xương đùi, 46 xương chầy).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ NHIỄM TRÙNG XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI BẰNG NGUN LÝ, KỸ THUẬT ILIZAROV CẢI TIẾN VÀ KHUNG CỐ ĐỊNH NGỒI TỰ CHẾ Đinh Văn Thủy* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng ngun lý, kỹ thuật Ilizarov trong điều trị khớp nhiễm trùng xương dài chi dưới với kỹ thuật mổ cải tiến và khung cố định ngồi tự chế. Đối tượng và phương pháp: Tháng 6 năm 1996 đến tháng 12 năm 2012. 64 bệnh nhân khớp giả nhiễm trùng, tuổi từ 13 đến 63 tuổi (18 xương đùi, 46 xương chầy). Ứng dụng ngun lý, kỹ thuật Ilizarov với khung cố định ngồi tự chế và kỹ thuật mổ cải tiến, điều trị “đồng thời” các biến chứng. Theo dõi 02 đến 12 năm. Kết quả: Lành xương 100%(tốt 48, vừa 12, xấu 04), đủ chiều dài, phục hồi chức năng khá. Kết luận: Ứng dụng ngun lý, kỹ thuật Ilizarov điều trị khớp giả nhiễm trùng là lựa chọn đúng. Với kỹ thuật mổ cải tiến và khung cố định ngồi tự chế đáp ứng mục tiêu điều trị. Từ khóa: Khớp giả nhiễm trùng, khung cố định ngồi CĐN, NL, KT Ilizarov. ABSTRACT TREATMENT OF INFECTED NONUNION AT TIBIA AND FEMUR BY THE ILIZAROV METHOD AND MODIFIED EXTERNAL FIXATION Dinh Van Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 287 ‐ 294 Objective: Review the results treatment nonunion of the tibia and femur by application Ilizarov method with improved surgical technique and external fixation. Material and method: At Gia Dinh Peopleʹs Hospital HCMC, We modify original Ilizarov apparatus and osteotomy method use for 64 infected ‐ nonunion cases(46 in the tibia,18 in the femur). In which, 15 bone compression cases, 49 bone transport cases and 18 cover soft tissue cases… Follow up 2‐12 years. Results: All cases are bone healing (good 48, middle 12, bat 04), recover length of bone,function of knee and ankle are recoved. Conclusion: infected – nonunion treament, Ilirazov methos is first choosing. Simple external apparatus, suitable technic comply with treating method still is target of specialist physician. Key words: Infected non‐union, method Ilizarov, external fixation. mô xương hoại tử là bắt buộc trong điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ (ĐT), sẽ tạo thêm khuyết hổng mô mềm Tiêu chuẩn vàng điều trị KG NT: Lành (KHMM), mất đoạn xương (MĐX) gây hậu quả xương, bảo toàn chiều dài chi, phục hồi chức nặng nề cho bệnh nhân (BN). năng tới mức tốt nhất có thể. Đạt được tiêu Cố định ngồi (CĐN) ra đời và hàng loạt chuẩn đó ln là thách thức với phẫu thuật viên mẫu mới được cải tiến. Chấn Thương Chỉnh Hình(8,6,9). Dung bất động GX, nhất là GX hở (GXH) và Cắt lọc, loại bỏ nhiễm trùng (NT), mơ mềm, *Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bệnh viện Nhân Dân Gia Đinh Tác giả liên lạc: BS. Đinh Văn Thủy ĐT: 0913.802.536, Email: dinhthuy_2002@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 287 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học KGNT. Cho kết quả hơn hẳn các phương phương pháp khác. Nhưng còn chung nhược điểm: Khơng giải quyết được “đồng thời” các biến chứng của gãy xương, khó phục hồi MĐX đặc biệt những MĐX lớn(2,3,4,6). Đánh giá khả năng lành xương ổ khớp giả (ổ NE), ổ CD và sự phục hồi chức năng chi thể. Giữa thế kỷ XX, A.G. Ilizarov phát minh hệ thống CĐN, đồng thời phát hiện ra sự liền xương CD, NE với ngun lý: Bảo tồn nguồn ni xương, bất động vững chắc, CD từ từ, đều đặn, tập sớm. Giúp tạo xương mới lấp đầy ổ CD và hình thành mới các mơ mềm tương ứng. Ơng nổi tiếng với kỹ thuật của mình, khơng những ở Liên xô mà trên thế giới sau chữa lành xương, phục hồi đủ chiều dài và chức năng của chi cho vận động viên đến từ nước Ý trở lại với nghề thể thao sau khi bị biến chứng KGNT gây ngắn chi sau GXH cẳng chân, đã được mổ hơn chục lần trước đó thất bại. ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ những lợi điểm của NLKT Ilizarov, phương pháp được áp dụng tại nhiều quốc gia. Nhưng mẫu CĐN của Ilizarov quá cồng kềnh, phức tạp, ảnh hưởng đến quá trình ĐT, cần cải tiến thêm. Kỹ thuật mổ cắt vỏ xương cứng (corticotomy) bảo tồn lòng tủy, q khó và có thực sự cần thiết không? Minh chứng, kết quả lành xương giống nhau cả về thời gian và chất lượng, giữa bảo tồn và “hủy diệt” nguồn ni từ lòng tủy (dùng sáp nhét đầy lòng tủy sau cắt ngang xương). Đã giúp đơn giản hóa kỹ thuật mổ. Cải tiến về kỹ thuật mổ, khung CĐN tự chế có thỏa mãn yêu cầu, mục tiêu điều trị KGNT hay khơng? Đối tượng ‐ Tiêu chí thỏa mãn Bệnh nhân (BN) từ 13 tuổi, đồng thuận tham gia nghiên cứu. Chẩn đốn KGNT, tiền căn ổ KG có NT. ‐ Tiêu chuẩn loại trừ BN khơng đồng ý tham gia lơ nghiên cứu, những BN có bệnh đi kèm khơng thể khống chế được trong q trình ĐT KGNT, phần xương lành còn lại của xương quá ngắn không tạo được ổ CD. ‐ Số liệu: 64 BN bị KGNT(46 cẳng chân,18 đùi) tuổi 13‐ 63, được điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP HCM. Từ tháng 6 năm 1996 đến tháng 12 năm 2012. Theo dõi từ 02 năm đến 12 năm. Giới thiệu mẫu khung CĐN cải tiến Việt Nam, gặp nhiều KGNT trong ĐT GX nhất là GXH. Nhưng hàng nhiều thập niên nay chưa có báo cáo đề cập đến vấn đề này. Ứng dụng NKKT Ilizarov ĐT cho 46 BN KGNT cẳng chân 18 KGNT xương đùi. Với kỹ thuật mổ cắt ngang xương, suy nghĩ chế tạo khung CĐN đơn giản Thu được kết quả khả quan cần được báo cáo và thảo luận. Mục tiêu Đánh giá kết quả ứng dụng nguyên lý kỹ thuật (NLKT) Ilizarov trong ĐT KGNT xương dài chi dưới, cải tiến kỹ thuật mổ và khung CĐN. Với 2 mục tiêu: 288 Hình 1: 1 tầng của CĐN Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ‐Thanh dọc bằng thép khơng rỉ 10 ly, có răng, bước răng đều nhau giúp CD, nén ép chủ động. ‐ Thay đổi được cấu hình, đặt đinh trên nhiều mặt phẳng, xa vùng tổn thương tránh vùng giải phẫu đặc biệt (mạch máu, thần kinh) ‐ Các cung 1/2,1/6 đường tròn tạo nên khung hình trụ sau lắp đặt hồn chỉnh. ‐ Thêm tầng khi cần CD, nén ép nhiều ổ. ‐ Mỗi tầng của khung CĐN đặt trên 1 phân đoạn xương cần cố định gồm 2 đinh Steinmans 4.5 cố định chắc chắn trên các cung tròn bằng ốc néo ép, đinh căng và đàn hồi nhẹ khi có lực tác động dọc trục. Hình 3: Khung CĐN xương đùi cải tiên: Phần bất động và CD xương ( đầu xa thân xương hình trụ đảm bảo nguyên tắc bất động, CD, NE theo Ilizarov. ‐ Vững chắc, đơn giản và gọn nhẹ hơn Phần bất động ở đầu gần : Cố định 1 bên bằng đinh schanz vững chắc, tránh được MM,TK và vùng nhậy cảm. ‐ Có độ nhún nhẹ theo trục dọc(4,5,6,7). Phương pháp nghiên cứu Hình 2: Khung CĐN cẳng chân Nghiên cứu hồi cứu. ‐ Dễ sử dụng, dễ lắp ráp, CD, NE chủ động. Phương pháp tiến hành Bảng I: Phân loại KGNT tại cẳng chân Loại I Số BN 15 Vị trí KGNT Gặp đoạn Tình trạng MĐX Khơng,ít ý nghĩa II 20 Xa vùng đầu xương Từ 2-10 cm III Gần gối 4- cm IV Gần cổ chân 4- cm Tình trạng Mơ mềm X.Q xương Biến dạng chi Viêm dò Viêm xương 10 gập góc Có T/C NT ổ gãy - Gập góc viêm dò: 12 KHMM: Mảnh vụn chết, MĐX trước nhập - Ngằn chi viện Viêm dò Mảnh vụn, viêm Gập góc, ngắn chi, xương gối cứng KHMM Viêm dò Mảnh vụn, Cứng khớp KHMM X chết Cổ chân Bảng 2: Phân loại KGNT tại đùi Loại Số BN Vị trí KGNT I thân xương đùi II Xa vùng đầu xương III Vùng đầu xa Tình trạng MĐX Khơng 3-12cm Tình trạng Mơ mềm Viêm dò Viêm dò 3-5cm Viêm dò X.Q xương Biến dạng chi Viêm xương ổ gẫy Gập góc Nhiều mảnh vụn, viêm Lệch trục, ngắn xương chi Viêm xương, mảnh Ngắn chi, xương chết Lệch trục Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 289 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học MĐX bao gồm khuyết hổng xương hiện diện trên film X quang và đoạn chi ngắn khi đo chiều dài – ngắn chi do sự co rút tự nhiên của phần mềm làm cho 2 mặt gẫy xương của ổ KGNT gần lại với nhau khi không bất động tốt. Nguyên tắc chung điều trị KGNT + Chuẩn bị trước mổ: BN được khám bệnh toàn diện, phát hiện và điều trị những bệnh đi kèm. Xét nghiệm thường qui bù đủ các yếu tố thiếu hụt giúp an toàn cuộc mổ. Đo chiều dài so sánh 2 chi. Tập phục hồi sức cơ và tầm hoạt động của khớp. Chú ý dinh dưỡng vì BN qua thời gian điều trị lâu dài nên thể trạng thường không tốt. + Cắt lọc vết thương: Loại bỏ mô hoại tử, để hở, dẫn lưu tưới rửa. KHMM lộ mô quan trọng mạch máu, thần kinh, gân, xương che phủ sớm bằng vạt lân cận hay vạt tự do. Nếu MĐX, huyết hổng này cần dẫn lưu, tưới rửa (Hiện chưa có hạt kháng sinh trám khuyết hổng), rút dẫn lưu tùy thuộc vào tiến triển của vết thương. + Kỹ thuật CD phân đoạn xương (bone transport). Hình 4: Ca nén ép đơn thuần BN nam 43 tuổi gãy hở đơ III cẳng chân (p) được cắt lọc đóng đinh chốt. Sau 6 tháng KGNT Tháo đinh chốt MĐX ít ý nghĩa (1cm) đặt khung CĐN, NE. Loại 2: MĐX lớn hơn 2cm, xa vùng đầu xương. Tạo ổ CD ở vùng hành xương. 1 ổ CD nếu MĐX ít, 2 ổ khi MĐX lớn. Mổ: Khoảng 3cm trên vùng xương định cắt xương, xẻ và bóc tách màng xương cắt ngang xương, may lại màng xương và vết thương. CD ngày thứ 10 sau mổ tốc độ ¼ mm, mỗi 6 giờ 1 lần (nếu quá đau chỉ CD 3 lần hay 2 lần mỗi ngày). Khi CD đã bù đủ MĐX hiện diện nhưng còn ngắn chi thì tiếp tục CD bù đủ chiều dài. Hướng dẫn BN tự CD, săn sóc chân đinh. Tái khám đinh kỳ(9). + Luyện tập liên tục: Đi nạng chống chân đau, tập các khớp ngay sau mổ(6) . Loại 2: Ca căng giãn 2 ổ Điều trị theo phân loại với KGNT cẳng chân: BN nam 32 tuổi KGNT 1/3G cẳng chân sau tai nạn giao thông, MĐX 10 cm sau mổ cắt lọc 4 lần. Loại 1: Không MĐX hoặc MĐX ít ý nghĩa đặt CĐN NE tạo liền xương NE. 290 Thực hiện CD 2 tầng (dưới lên và trên xuống) Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 ‐ Sau 10 tháng kết quả lành xương, bù đủ MĐX với khối can xương CD chất lượng tốt, chức năng chi tốt (theo dõi 10 năm phục hồi hoàn toàn chức năng). ‐ Loại 3: MĐX ở đầu xa cẳng chân: Tạo ổ CD từ phần hành xương chầy. Loại 3: Ca CD từ trên xuống BN nữ 28 tuổi: ‐ KGNT sau cắt lọc MĐX 8cm 1/3D cẳng chân. ‐ Tạo ổ CD tại hành xương chấy CD xuống Nghiên cứu Y học Loại 4: Ca CD từ dưới lên BN nam 22 tuổi: ‐ GXH độ 3B, sau cắt lọc CĐN VT lành tháo CĐN kết xương nẹp vis. NT ổ gẫy cắt lọc, lấy bỏ xương chết gây KGNT MĐX 6cm ‐ Tạo ổ CD từ dưới lên Lành xương 2 ổ CD và NE tháo CĐN, chạy xe ngắn máy té gẫy xương ổ CD khơng di lệch bó bột đùi bàn chân Điều trị KGNT tại xương đùi theo phân loại. Sau 7 tháng xương lành với chất lượng khối can ổ CD hoàn hảo Loại I: Khơng MĐX hoặc MĐX ít ý nghĩa, thực hiện đặt CĐN NE. ‐ Loại 4: MĐX ở đầu gần tạo ổ CD ở đầu xa cẳng chân CD lên. Loại II: MĐX ở bất cứ vị trí nào của thân xương chúng tơi cũng chọn tạo ổ CD phân đoạn xương ở vùng trên lồi cầu vì vùng này với khung CĐN được thiết kế tránh được đường đi Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 291 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học của MM, TK. Vùng xương xốp hình thành xương tái tạo nhanh dễ phục hồi được MĐX. Có thể thực hiện ghép xương thêm và cố định xương bên trong khi tình trạng nhiễm trùng đã “nguội”. Loại III: Chúng tôi chọn NE cho ổ KG lành chú ý khi mổ cố gắng nắn cho chi thẳng trục. Chờ cho xương lành làm kéo dài xương hoặc kéo dài xương ở cẳng chân “bù” ngắn chân. CA KGNT MĐX ĐÙI ‐ BN nam bị bắn bằng súng AK gãy hở 3C đùi P, 3 tầng MĐX 12 cm, đứt ĐM đùi. Nối ĐM đùi đặt CĐN, NT. ‐ Cắt lọc đặt CĐN, CD trên lồi cầu đùi Xương đùi được CD phân đoạn xương từ vùng trên lồi cầu bù đủ MĐX nhưng còn khớp giả tại ổ nén ép. Sau CD bù đủ MĐX, mổ KHX bên trong bằng nẹp vít. Xương lành tốt. Biến chứng + Nhiễm trùng chân đinh 18 trường hợp: 12 Săn sóc đơn thuần bằng thay băng, kháng sinh.06 trường hợp phải thay đổi vị trí đặt đinh vì lỏng đinh và viêm nhiễm vùng chân đinh kéo dài. + Lệch trục cần chỉnh sửa 06 trường hợp nguyên nhân: Do trong mổ không xác định chuẩn trục và mặt phẳng của 2 đầu xương tại ổ NE, dẫn đến khi tiếp xúc bị di lệch sang bên ra trước hoặc sau. Cần phải chỉnh trục bằng cách chỉnh ngay trên khung CĐN hay nắn chỉnh đặt lại 01 hoặc 02 tầng CĐN(xác định được ngun nhân biến chứng, những lần mổ về sau tính tốn kỹ diện tiếp xúc tại ổ NE, biến chứng này khơng còn gặp). + Phải mổ kết hợp xương Xương chầy: Thứ nhất, do chấn thương té ngã gẫy lại xương ổ CD hay NE (4 ca‐2 bó bột‐2 đóng dinh nội tủy kín, xương lành tốt). Thứ hai, thiếu xương ổ NE 1/3 dưới cẳng chân. Tháo CĐN chờ vết thương các chân đinh lành mổ kết hợp xương bên trong và ghép xương thêm (3ca xương lành tốt). Thứ ba, các trường hợp CD bù MĐX tại xương đùi ổ CD lành xương nhanh và tốt nhưng ổ NE bị lệch trục khơng liền hay cal lệch chỉ định bắt buộc mổ kết hợp xương nẹp vis có hoặc khơng ghép xương. Kết quả: Lô nghiên cứu gồm 64 BN đã kết thúc điều trị được đánh giá sau theo dõi từ 02‐ 12 năm: Tại cẳng chân + Lơ khơng MĐX hay MĐX ít ý nghĩa: 15 trường hợp (ca) tất cả lành xương, lành phần mềm ổ NE nhanh do không phải chờ thời gian CD bù MĐX cho hai mặt gẫy của ổ KG áp sát nhau, chức năng phục hồi tốt. 292 + Lô CD phân đoạn xương từ trên xuống: 7ca KGNT MĐX ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân (04 ca sau cắt lọc có KHMM, 2 phải che phủ bằng vạt tự do, 2 che phủ bằng vạt tại chỗ. Tất cả đều Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 bù đủ MĐX, lành xương tốt 04 ca, 3ca tháo CĐN sa đó mổ kết hợp xương bên trong và ghép thêm xương xốp. 6 ca hạn chế cử động khớp cỏ chân).15 ca KGNT có MĐX mà đoạn gẫy gần còn đủ để tạo ổ CD tất cả đều lành xương ổ CD, NE bù đủ MĐX. Hết viêm dò trong đó 06 ca phải che phủ bằng vạt có cuống tại chỗ. Chức năng chi phục hồi tốt. + Lơ CD phân đoạn xương từ dưới lên: 04 ca KGNT có nhiều mảnh vụn viêm dò. Cắt lọc loại bỏ xương, mơ mền hoại tử MĐX 04‐06cm. lành xương ,đủ chiều dài, Lành phần mềm 02 phải che phủ bằng vạt tại chỗ. Chức năng chi phục hối tốt. + Lô CD phân đoạn xương 2 ổ: 06 ca MĐX lớn (6‐10cm) những đoạn xương lành đủ tạo 2 ổ CD phân đoạn xương. Kỹ thuật giảm được 50% thời gian CD xương và 50% cho ổ CD liền Nghiên cứu Y học xương. Xương lành, bù đủ chiều dài. Phần mềm lành, 2 ca phải che phủ bằng vạt tại chỗ. Chức năng chi tốt. Tại xương đùi + Lô KGNT MĐX sát lồi cầu đùi: 06 ca CD bù ngắn chi tại cẳng chân, NE hoặc kết hợp xương bên trong cho lành xương, chấp nhận 2 gối không cân xứng. Lành xương tốt, đủ chiều dài phục hồi chức năng tốt. + Lô KGNT vùng thân xương đùi: 12 ca trong đó: 03 ca khơng MĐX hay MĐX ít ý nghĩa được cắt lọc đặt CĐN ổn định mổ kết xương bên trong. 04 ca CĐN nén ép làm ngắn xương đùi bù MĐX ở cẳng chân 05 bù MĐX từ ổ trên lồi cầu đùi, khi ổ CD lành xương làm kết xương ổ NE. Kết quả lành xương hoàn toàn, phục hồi chức năng khá và tốt. Bảng 3: Kết quả: Phục hồi chức Liền xương Lành phần mềm Đủ chiều Dài chi Lệch trục 100 -20 BÀN LUẬN Ứng dụng NLKT Ilizarov trong ĐT KGNT nên ưu tiên lựa chọn vì đây cũng là lựa chọn của nhiều tác giả tại nhiều nước trên thế giới. Kỹ thuật tương đối đơn giản, ít bến chứng. Có thể thực hiện khi tình trạng phần mềm tại chỗ và xung quanh ổ KGNT xấu, dinh dưỡng khơng tốt, cả khi tình trạng nhiễm trùng chưa ổn định. Với CĐN vững chắc giúp BN tập vận động sớm như chống chân, tập các khớp, hiệu quả cho mong muốn phục hồi chức năng. Đặc biệt NL,KT Ilizarov đồng thời giải quyết (làm giảm thời gian ĐT) được các di chứng như giúp ổn định tình trạng NT tại ổ KG, giải quyết KHMM, với kỹ thuật CD phân đoạn xương tạo ra xương mới chất lượng tốt bù lại đủ MĐX. Các Trung bình 15 14 >90-6 16 (hạn chế phần) Xấu