Bài viết trình bày đánh giá khả năng lành xương ổ khớp giả (ổ NE), ổ CD và sự phục hồi chức năng chi thể, những cải tiến về kỹ thuật mổ và khung CĐN có thỏa mãn yêu cầu mục tiêu điều trị KGNT hay không?.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ NHIỄM TRÙNG CẲNG CHÂN BẰNG ỨNG DỤNG NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT ILIZARO VÀ KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI CẢI TIẾN Đinh văn Thủy CS BV Nhân Dân Gia Định TP HCM TĨM TẮT Tiêu chuẩn vàng điều trị khớp giả nhiễm trùng (KGNT) lành xương, nguyên vẹn chiều dài, chức phục hồi tới mức tốt Từ ưu điểm đồng thời sửa chữa biến chứng: KGNT, đoạn xương (MĐX), khuyết hổng mô mềm (KHMM), biến dạng chi nguyên lý kỹ thuật (NLKT) Ilizarov nhiều thầy thuốc giới lựa chọn áp dụng Thực nghiệm cho thấy, đơn nguồn nuôi từ màng xương cho kết lành xương căng giãn (CD) tốt, tránh kỹ thuật cắt vỏ xương cứng (corticotomy) bảo toàn tủy xương khó Nhiều mẫu khung CĐN cải tiến cho đơn giản hơn, nhằm giảm trở ngại cho thầy thuốc BN quan tâm nghiên cứu Nhiều chục năm qua Việt Nam KGNT, gặp nhiều điều trị (ĐT) gẫy xương, gẫy xương hở (GXH) Việc chữa trị thách thức Nhưng chưa có nghiên cứu báo cáo Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP HCM với khung CĐN kỹ thuật mổ cải tiến Bằng phương pháp mô tả tiền cứu Từ 1993 – 2013 chữa trị 46 BN bị KGNT cằng chân - 18 Thực NE đơn cho MĐX ý nghóa căng giãn bù đủ MĐX lớn, Che phủ cho KH MM, sửa biến dạng Theo dõi từ năm đến 12 năm cho kết khả quan Như vậy, điều trị KGNT, NLKT Ilizarov nên ưu tiên lựa chọn Tìm khung CĐN đơn giản, kỹ thuật mổ phù hợp thỏa mãn với phương pháp điều trị (ĐT), mục tiêu cần hòan thiện thầy thuốc chuyên khoa Hoang Van Dung; Do Dang Hoan; Pham Duy Hung SUMMARY The gold standard treatment of infected non union, bone is healed, whole length, functional recovery to the extent possible Many orthopeadic surgeons on the world use Ilizarov method Due to, it repair infected – nonunion, the bone loss, soft-tissue defects and deformation complications The reseach certify: Just preserve the supply from the periosteum, bone healing of bone transport have good results similar preserve the supply from medular Many orthopedic surgeons modify original Ilizarov apparatus during treatment of infected – nonunion The result is good In Vietnam, decades, bone fracture treatment still have a lot of infected – nonunion cases, especially open fractures Treament is difficult 260 At Gia Dinh People’s Hospital HCMC, We modify the original Ilizarov apparatus and osteotomy method use for 46 infected - nonunion cases Result: 15 bone compression cases, 31 bone transport cases In which, 18 cover soft tissue cases… Follow up 2-12 years, we have good result Conclusion: Infected – nonunion treament, Ilirazov methos is first choosing Simple external apparatus, suitable technic comply with treating method still is target of specialist physician Key words: - Infected non-union - Method Ilizarov - Modiphy the external paratus I - Đặt vấn đề: Tiêu chuẩn vàng điều trị KG NT: Lành xương, bảo toàn chiều dài chi, phục hồi chức tới mức tốt Cắt lọc, loại bỏ nhiễm trùng (NT), mô mềm, mô xương hoại tử bắt buộc điều trị (ĐT), tạo thêm khuyết hổng mơ mềm (KHMM), đoạn xương (MĐX) gây hậu nặng nề Nên nhiều hệ thầy thuốc giới lưu tâm giải Cố định (CĐN) đời hàng loạt mẫu cải tiến [11,12] Áp dụng ĐT gãy xương (GX), GX hở (GXH) KGNT Thu kết hẳn phương thức cố định xương khác Nhưng cịn chung nhược điểm: Khơng giải “đồng thời” biến chứng KGNT, khó khăn phục hồi MĐX đặc biệt MĐX lớn [6] Giữa kỷ XX, A.G Ilizarov phát minh hệ thống CĐN, đồng thời phát liền xương căng dãn (CD), nén ép (NE) với nguyên lý: Bảo tồn nguồn ni xương, bất động vững chắc, CD từ từ, đặn, tập sớm Giúp tạo xương lấp đầy ổ CD, hình thành mơ mềm tương ứng [22] Kỹ thuật áp dụng người giúp chữa lành GX phức tạp, KG đặc biệt ĐT KGNT Ơng tiếng khơng Liên xô mà giới sau kết chữa lành xương, phục hồi đủ chiều dài chức chi cho vận động viên đến từ nước Ý trở lại với nghề thể thao sau bị biến chứng KGNT gây ngắn chi sau GXH cẳng chân, mổ chục lần trước thất bại Từ lợi điểm nguyên lý kỹ thuật (NLKT) Ilizarov nên áp dụng rộng khắp giới, nước chậm phát triển Mặc dù NLKT Ilizarov vài nhược điểm: Khung CĐN cồng kềnh, phức tạp gây ảnh hưởng lên trình ĐT cần cải tiến cho đơn giản Kỹ thuật mổ cắt vỏ xương cứng (osteotomy) bảo tồn lịng tủy, q khó thực cần thiết không? Được [22] minh chứng, kết lành xương giống thời gian chất lượng, lơ bảo tồn lơ “hủy diệt” nguồn ni từ lịng tủy (dùng sáp nhét đầy lịng tủy sau cắt ngang xương ) [20,21] Việt Nam, gặp nhiều KGNT ĐT GX GXH Nhưng hàng thập niên chưa có báo cáo đề cập đến vấn đề Ứng dụng NKKT Ilizarov ĐT cho 46 BN KGNT cẳng chân Việc thay đổi kỹ thuật mổ cắt ngang xương, cải tiến khung CĐN cho đơn giản tiện dụng Thu kết khả quan cần báo cáo thảo luận II- Mục tiêu đề tài: Nhằm đánh giá kết ứng dụng nguyên lý kỹ thuật( NLKT) Ilizarov, điều trị KGNT cẳng chân với cải tiến kỹ thuật mổ, cấu tạo khung CĐN Với mục tiêu: - Đánh giá khả lành xương ổ khớp giả (ổ NE), ổ CD phục hồi chức chi thể - Những cải tiến kỹ thuật mổ khung CĐN có thỏa mãn yêu cầu mục tiêu điều trị KGNT hay không? III - Đối tượng, vật liệu phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng: - Tiêu chí thỏa mãn: Bệnh nhân (BN) từ 13 tuổi trở lên, Phần Phần chấn thương chung 261 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 đồng thuận tham gia lô nghiên cứu Được chẩn đốn KGNT, tiền ổ KG có nhiễm trùng che phủ có dẫn lưu - Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý tham gia lô nghiên cứu, BN có bệnh kèm khơng thể khống chế q trình ĐT KGNT, phần xương lành cịn lại xương chày ngắn không tạo ổ CD) - Số liệu: 46 BN bị KGNT điều trị bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP HCM Từ tháng năm 1996 đến tháng 12 năm 2012 Được theo dõi từ 02 năm đến 12 năm - Giới thiệu mẫu khung CĐN cải tiến -Thanh doïc thép không rỉ 10 ly, có răng, bước giúp CD, nén ép chủ động - Các cung tròn lớn, nhỏ(1/2,1/6 đường tròn) tạo nên khung hình trụ tầng CĐN - Mỗi tầng khung CĐN đặt phân đoạn xương cần cố định - Xương cố định khung đinh Steinmans 4.5 cố định chắn cung tròn ốc néo ép, đinh căng đàn hồi nhẹ có lực tác động dọc trục Khung CĐN cẳng chân cải tiến Khung CĐN có hình tru: - Vững chắc, đơn giản gọn nhẹ - Dễ sử dụng, dễ lắp ráp, CD, nén ép chủ động - Thay đổi cấu hình theo đặc điểm vị tri tríí tổn thương (thêm tầng cần CD, nén ép nhiều taàng) - Phương pháp nghiên cứu: 2.1 Nguyên cứu hồi cứu 2.2 Phương pháp tiến hành: 262 + Bảng I: Phân loại KGNT Loại Số BN I 15 II 20 III Vị trí KGNT Tình trạng MĐX Tình trạng Mô mềm X.Q xương Biến dạng chi Gặp đoạn Không, ýù nghóa Viêm dò Có T/C NT Viêm xương ổ gãy 10 gập góc Xa vùng đầu xương Từ 2-10 cm Viêm dò: 12 KHMM: Mảnh vụn chết, MĐX trước nhập viện - Gập góc - Ngằn chi Gần gối 4- cm Viêm dò KHMM Mảnh vụn, viêm xương Gập góc, ngắn chi, gối cứng Gần cổ chân 4- cm Viêm dò KHMM Mảnh vụn, X chết Cứng khớp Cổ chân IV (MĐX bao gồm khuyết hổng xương diện film X quang đoạn chi ngắn đo chiều dài – ngắn chi co rút tự nhiên phần mềm làm cho mặt gẫy xương ổ KGNT gần lại với khơng có phương tiện bất động giữ khoảng cách xương gẫy) 3.3.Nguyên tắc chung điều trị KGNT: + Chuẩn bị trước mổ: BN khám bệnh toàn diện, phát điều trị bệnh kèm Xét nghiệm thường qui bù đủ yếu tố thiếu hụt giúp an toàn mổ Đo chiều dài so sánh chi Tập phục hồi sức tầm hoạt động khớp Chú ý dinh dưỡng BN qua thời gian điều trị lâu dài nên thể trạng thường không tốt + Cắt lọc vết thương: Nhằm loại bỏ mô mềm mô xương hoại tử, vết mổ để hở Cắt lọc tạo ra: - KHMM: Nếu lộ mô quan trọng mạch máu, thần kinh, gân, xương cần phải che phủ tốt dùng vạt lân cận hay vạt tự - MĐX: Cắt lọc loại bỏ xương khơng cịn sử dụng tạo MĐX Khối khuyết hổng cần dẫn lưu tưới rửa (Hiện chưa có hạt kháng sinh đặt vào khuyết hổng này) + Kỹ thuật CD phân đoạn xương: - Mổ: Khoảng 3cm vùng xương định cắt xương, xẻ bóc tách màng xương cắt ngang xương, may lại màng xương vết thương - Bắt đầu CD ngày thứ 10 sau mổ tốc độ ¼ mm lần, lần ( đau CD lần hay lần ngày) Nếu CD lấp đầy MĐX diện cịn ngắn chi tiếp tục CD bù đủ chiều dài Hướng dẫn BN tự CD, săn sóc chân đinh Tái khám đinh kỳ + Luyện tập: Tập nạng chống chân đau, tập khớp lân cận sau mổ ngày thứ luyện tập liên tục 3- Điều trị theo phân loại: - Loại 1: Khơng MĐX MĐX ý nghĩa đặt CĐN nén ép tạo liền xương NE - Loại 2: MĐX lớn 2cm, xa vùng đầu xương Tốt tạo ổ CD vùng hành xương Tạo ổ CD MĐX ngắn, ổ cho đoạn xương lớn, ổ CD phía hay phía ổ KGNT( tùy thuộc vào đoạn xương khỏe lại đủ dài để tạo ổ CD Phần Phần chấn thương chung 263 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Loại 2: - BN nam 32 tuổi KGNT 1/3G cẳng chân sau tai nạn giao thông, MĐX 10 cm sau mổ cắt lọc lần Thực CD tầng (dưới lên xuống) - Sau 10 tháng kết lành xương, bù đủ MĐX với khối can xương CD chất lượng tốt, chức chi tốt ( theo dõi 10 naêm) - Loại 3: MĐX đầu xa cẳng chân: Tạo ổ CD từ phần hành xương đầu xương chầy Đôi phải đặt CĐN qua khớp cổ chân doạn xương cịn lại q ngắn Loại 3: BN nữ 28 tuổi: - KGNT sau cắt lọc MĐX 8cm 1/3D cẳng chân - Tạo ổ CD hành xương chấy CD xuống 264 Sau tháng xương lành với chất lượng khối can ổ CD không khác phần xương lành trứơc - Loại 4: MĐX đầu gần tạo ổ CD đầu xa cẳng chân CD ngược lên Loại 4: BN nam 22 tuổi: - GXH độ 3B, sau cắt lọc CĐN VT lành thao CĐN kết xương nẹp vis NT ổ gẫy cắt lọc, lấy bỏ xương chết gây KGNT MĐX 6cm - Tạo ổ CD từ lên Lành xương ổ CD NE BN quê tháo CĐN, chạy xe ngắn máy té gẫy xương ổ CD không di lệch bó bột đùi bàn chân Phần Phần chấn thương chung 265 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 - Tháo CĐN: Khi film X quang đầy đủ dấu chứng lành xương - Bảng II: Biến chứng: + Nhiễm trùng chân đinh: Săn sóc tốt vết thương, khơng khống chế lỏng đinh cần thay đổi vị trí đặt đinh + Các phân đoạn xương không thẳng hàng dọc trục cần chỉnh sửa + Thiếu xương ổ CD hay ổ NE nhiều phải ghép xương thêm III - Kết quả: Phục hồi chức Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng số Liền xương 16 18 46 Lành phần mềm 22 14 Đủ chiều Dài chi 46 Lệch trục Ghép xương thêm 4 Gẫy lại 2 Rất tốt 4, Tốt 20, trung bình 22, xấu IV Bàn luận: + Những ưu điểm ứng dụng NLKT Ilizarov ĐT KGNT Ứng dụng NLKT Ilizarov lựa chọn hàng đầu cho ĐT KGNT nhiều tác giả nhiều nước giới qua báo cáo với kết mỹ mãn Kỹ thuật tương đối đơn giản, bến chứng Có thể thực kỹ thuật tình trạng phần mềm chỗ xung quanh ổ KGNT xấu, dinh dưỡng khơng tốt tình trạng nhiễm trùng chưa ổn định Với CĐN vững giúp BN tập chống chân, tập vận động khớp sớm sau mổ, giúp phục hồi chức chi thể tốt nhất, chống lại tình trạng lỗng xương rối loạn dinh dưỡng Đặc biệt NLKT Ilizarov đồng thời giải (làm giảm thời gian ĐT) di chứng giúp ổn định tình trạng NT ổ KG, giải KHMM, với kỹ thuật CD PĐX tạo xương chất lượng tốt bù lại đủ MĐX Các phương pháp điều trị khác khó khơng thực Kỹ thuật mổ bảo toàn màng xương cắt ngang xương đảm bảo tạo xương tốt trình CD 266 10 Khung CĐN cải tiến đơn giản hệ thống CĐN Ilizarov đáp ứng áp dụng NLKT Ilizarov điều trị KGNT cẳng chân V kết luận: + Lựa chọn NLKT Ilizarov điều trị KGNT cẳng chân hợp lý, phù hợp với xu phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình giới + Ưu điểm bật phương pháp giải nhiều biến chứng lúc nên giảm thời gian điều trị + Kỹ thật không khó mà cho kết lành xương phục hồi chi thể thể đáng ghi nhận, thực đươc nhiều sở điều trị + Cải tiến kỹ thuật mổ cắt ngang xương đơn giản đảm bảo lành xương tốt ổ căng giãn + Khung CĐN cải tiến đơn giản, gọn nhẹ , dễ sử dụng đảm bảo yêu cầu kỹ thuật mà Ilizarov đề Tài liệu tham khảo Chu Nghi- Nguyễn Văn Nhân (1973), Kết điều trị KG- MĐX, di chứng gãy xương hở hỏa khí chi Báo cáo, hội nghị khoa học Viện Quân Y 109 (tháng 3-1973) Thái Văn Di – Lương Đình Lâm (1987), Những hình thức dùng xương mác bên để điều trị MĐX chày có viêm xương (Tổng quan chuyên khảo Y dược – Thư viện y học Trung ương – Hà nội, TP HCM – năm 1987 trang 35-38) Bùi Văn Đức (1987), Điều trị 15 BN gãy thân xương chày MĐX Tổng quan chuyên khảo Y Dược Nguễn Quang Long (1990), Hệ thống cố định ngoại vi theo phương pháp G.A Ilizarov (Tổng quan chuyên khảo ngắn y dược số 39), 33- 49 Lê Đức Tố (1993), Một số kỹ thuật Chấn Thương Chỉnh Hình; Nhà xuất y học Nguyễn Văn Tín (1996), Điều trị đoạn xươngkhớp giả chi phương pháp kết xương nén ép căng dãn theo nguyên lý ILIZAROV (luân án phó tiến sĩ khoa học Y Dược) Đỗ Tiến Dũng (2001), Điều chỉnh chênh lệch độ dài hai chi phương pháp kéo dài chi theo nguyên lý Ilizarov (luận án tiến sĩ y học- Học Viện Quân Y) Nguyễn Quang Long (2005), Sự phục hồi xương gãy (bài giảng bệnh học Chấn Thương Chỉnh Hìnhphục hồi chức năng; đại học Y Dược TP HCM tập 3, 75-86 Nguyễn Văn Nhân (2006), Kết sử dụng xương đồng loại đông lạnh - 25ºC (tập hợp cơng trình nghiên cứu 1960-2006) -Tập II 10 Nguyễn Văn Nhân (2006), Ứng dụng kết xương căng dãn Ilizarov Chấn Thương Chỉnh Hình (tập hợp cơng trình nghiên cứu 1960-2006) -Tập II 11 The treatment of infected non-union of fracture of long bones – Study of sixty-four cases with a five to twenty-0ne-year follow- up from By Stéphane Meyer, MD, Liestal, Andraw J Weiland, MD From the Deparment of Surgery, Kantonsspetal, liestal, and the Deparment of Orthopeadic Surgery, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore ( Read at Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Francisco California, Mach 4,1975 12 Paley D, MA Cataqni, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cataneo R – division of orthopeadic surgery, university of marylant, Batimore, Maryland 21-201: Ilizarov treatment of tibial nonunion with bone loss (1984) 13 Dendrinr GK, KentosS, Lyritsis First Orthopeadic Department, Athens General Hospital, Greece: Use of the Ilizarov technique for treatment non-union of the tibia associated with infection The journal of bone and joint segery Americain volum volum 1995, 77(6) 835-846) 14 J.Mabaluxmivalar, nadarajah, Allen RA Limb reconstruction Unit, Princess Alexandra Hospital UK: Ilizarov external fixator, acute shorterning and lengthening varrus bone transport in the management of tibial non-union (2001) 15 Krishman A, Pamecha C, Pattwa jj Deparment Orthopeadics, Sheth KM School medicine and Reseach, Smt NHL Municipal Medical College, Ahmedabab, India: Modified Ilizarov technique for infected nonunion of the femur: Principle of distractioncompression osteogenesis (2002) 16 Ranjit Kr Baruah Department of Orthopeadic, Assam medical College, Dibrugarh – 786002, Assam, India (Indian journal of Orthopeadicsijo Indian journal of Orthopeadics–Year 2007/volum: 41/Issue: 3/page 198-203 ilizarov methodology for infectecd non union of tibia: classic circular transfixion wire assembly vs hybrid assembly (2003) 17 M.N Tamasebi and Sh Jalali Maglouman (Deparment of orthopeadic surgery, shariati hospital, school of medicine, Teheran university of medical sciences, Tehran, Iran.) Ilirarov method in treatment of tibia and femoral infected non-union patientnes with high-enery trauma and battle-field wound (2004) 18 C Sen, MD, Orthopeadic surgeon, Associated prs, R Gunes, MD orth surg Assistant Prs, M Erdem, MD, Orth Surg, Assitant Prs, Deparment of Orthopeadic and traumatology: Medical School of Gaziosmanpasa University, Tokat, Turkey and L Eralp, MD; Ozden, MD: M , Kocaoglu, MD Prs Istabul University Turkey: An alternative method for the treatment of nonunion of the tibia with bone loss (2005) 19 K Nagarajah, N Aslam, D Stubbs and M Mcnally: Ilizarov treatment protocols in the Management of non-union of the tibia Journal of bone & joint surgery, British (2006) Phần Phần chấn thương chung 267 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 20 Dr Mark Brinker has performed more than 1,000 Ilizarov surgeries Houston Orthopedic Surgeon.htm: Ilizarov surgery Texas Orthopedic Hospital 7401 South Main Street Houston, TX 77030, 713- 799-2300 21 Stuart A, Green, MD: Chapter of the Management of limb-length discrepancies The Ilizarov method of distraction osteogenesis (copyright© 2011 by the American Academy Orthopaedic Surgeons) 22 David S Feldman Sonia Chaudhry, MD: Chapter of the Management of limb-length discrepancies distraction osteogenesis: Lengthening with external fixvator (copyright© 2011 by the American Academy Orthopaedic Surgeons) 23 David W Lowenberg MD: Chapter 18 of the Management of limb-length discrcrepancies Treatment of segmental bone loss due to trauma (copyright© 2011 by the American Academy Orthopaedic Surgeons) 24 George Cierny III Doreen Dipasquale DM: Chapter 18 of the Management of limb-length discrcrepancies Treatment of segmental bone loss due to infection 25 Ebrahimzadeh Mohammad H MD Department of Orthopedic surgery Ghaem Hospital Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran Ebrahimzademh@MUMS.ac.ir: results and techniques of the treatment of infected nonunion of the long bones, a report of 40 cases 26 Rebecca Littlewood: The benefits and risks lizarov techechnique for limb reconstruction 27 History of Ilizarov method 28 Vladimir Balarossa- branka R Matkivic Mirosla Beelen: Treatment of osteomylitis and infected nonunion of the femur by a modified Ilizarov techniquefollow-up study Departement of orthopeadis Ghost general hospital- Zared university faculty of physical Education and department of Internal Medicine Croatia 29 MP Magadum, CM Basavarij Yadav, MS phanessla: Acute compression and lengthening by the Ilizarov technique of the tibia with large bone defects Departement of or ST John’s medical collez Hospital, Bangalare Karnataka, India Thông tin bổ sung: Tác giả: TS BS Nguyễn Vĩnh Thống Chủ tịch Hội CTCH Tp HCM Giám đốc BV Quốc Ánh, đ/c: số 104 đ 54, P Tân Tạo, quận Bình Tân, Tp HCM Điện thoại: 0913925590 Email: Ngvinhthong@yahoo.com.vn Bài viết hoàn thành với tham gia Ban Cố Vấn chuyên môn gồm các đồng nghiệp hội viên Hội CTCH Tp HCM, với số khách mời chuyên viên gây mê hồi sức, huyết học tim mạch thành phố Cơng trình thực với cơng đoạn gồm kỳ hội thảo chuyên gia lần báo cáo thử, nhờ hổ trợ tích cực kinh phí chun mơn cơng ty Dược phẩm Bayer, trực tiếp với BS Ngô Thị Ngọc Trinh, cố vấn y khoa cty Bayer 268 ... Nhằm đánh giá kết ứng dụng nguyên lý kỹ thuật( NLKT) Ilizarov, điều trị KGNT cẳng chân với cải tiến kỹ thuật mổ, cấu tạo khung CĐN Với mục tiêu: - Đánh giá khả lành xương ổ khớp giả (ổ NE), ổ CD... nhiều sở điều trị + Cải tiến kỹ thuật mổ cắt ngang xương đơn giản đảm bảo lành xương tốt ổ căng giãn + Khung CĐN cải tiến đơn giản, gọn nhẹ , dễ sử dụng đảm bảo yêu cầu kỹ thuật mà Ilizarov đề... thực Kỹ thuật mổ bảo tồn màng xương cắt ngang xương đảm bảo tạo xương tốt trình CD 266 10 Khung CĐN cải tiến đơn giản hệ thống CĐN Ilizarov đáp ứng áp dụng NLKT Ilizarov điều trị KGNT cẳng chân