Góp phần nghiên cứu điều trị bảo tồn vở lách do chấn thương

Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu của điều trị bảo tồn lách (BTL) bằng khâu (KL) hay cắt lách bán phần (CLBP) và theo dõi không mổ (TDKM) của lách vỡ do chấn thương từ 1996 đến 30/6/2001.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỞ LÁCH DO CHẤN THƯƠNG Phạm Ngọc Lai *, Phan Minh Trí**, Nguyễn Thế Hiệp *** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ban đầu điều trò bảo tồn lách (BTL) khâu (KL) hay cắt lách bán phần (CLBP) theo dõi không mổ (TDKM) lách vỡ chấn thương từ 1996 đến 30/6/2001 Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang không nhóm chứng Kết quả: Có 176 trường hợp lách điều trò bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh (BVNDGĐ) từ 1996 đến 30/6/2001 Trong có 52 trường hợp (TH) (30 %) BTL thành công, tử vong, biến chứng truyền máu nhóm không mổ, 10 (19, %) TDKM, (15, %) soi ổ bụng (SOB), 34 (65, %) KL CLBP 124 (70 %) cắt lách toàn phần tổn thương nhu mô lách nặng, rách tới cuống lách, có tổn thương phối hợp lách to bệnh lý Có ca mổ lại nhóm mổ hở vi` không khâu Phần lớn chấn thương tai nạn lưu thông (TNLT) đả thương Thời gian nằm viện trung bình ngày Kết luận: Phương pháp điều trò BTL áp dụng với điều kiện đònh đúng, xử trí phù hợp theo bệnh cảnh lâm sàng thương tổn Tuy nhiên chấp nhận tử vong BTL gây ra, cần phải thận trọng phép BTL bệnh nhân ổn đònh không nên dự chuyển mổ hở để khâu lách Đã có nhiều tiến BTL gia tăng năm Trong tương lai cần phải hoàn thiện kỹ thuật có phát triển thêm kỹ thuật khác nhằm gia tăng tỷ leä BTL SUMMARY STUDY OF PRESERVATIVE THERAPY OF RUPTURED SPLEEN DUE TO TRAUMA Pham Ngoc Lai, Phan Minh Trí, Nguyen The Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 68 - 74 Objective: To evaluate the primitive results of splenic preservation by suture or partial splenectomy and nonoperative observation of ruptured spleen for trauma from 1996 to June 30, 2001 Methods: Prospective, cross-sectional descriptive study without comparing Results: There were 176 cases of ruptuned spleen that was treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 1996 to June 30, 2001: Fifty-two (30 %) splenic conservation successfully There were no death, no complication and no blood transfusion in the nonoperative group Ten (19, %) nonoperative management, eight (15, %) laparoscopic surgery, thirty-four (65, %) splenorrhaphy or partial splenectomy One hundred and twenty-four (70%) splenectomies were performed because of either complete destruction of the splenic pulp, or separation of the spleen from its blood supply at the helium, or associated injuries, or pathological splenomegaly There were two reoperative cases for nosplenorrhaphy The majority of splenic trauma was moto vehicle accidents and engagement The time of hospital stay was mean eight days Conclusion: Our preservative therapeutic methods can be applied successfully on condition that: correct indication and reasonable treatment in the clinical state and its lesions Any mortality from the conservation * BS khoa ngoại tổng hợp – Bv Nhân Dân Gia Đònh ** BS môn ngoại tổng quát ĐHYD *** Giám đốc BVND Gia Đònh 68 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Soá * 2003 of splenic injury is unacceptable The indication is prudent only for the stable patient and there should be no hesitation to proceed with laparotomy and splenic repair There were progressing very much in splenic preservation and increasing for year In the future, the requirement for perfection of available techniques and the development of other techniques to increase splenic preservative ratio ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu: - Vỡ lách chấn thương cấp cứu ngoại khoa thường gặp nước ta giới Lách tạng dễ bò tổn thương (4, 11) Trước 1900, tử vong chấn thương lách gây cao Năm 1911, Kocher nhận xét: “ Nên cắt bỏ lách bò chấn thương, lấy bỏ hại gì, nguy hiểm chảy máu phải chấm dứt cách hiệu quả” Từ cắt lách xem phương pháp điều trò kinh điển để cứu sống người bệnh (5, 12) Từ 10 năm trở trước Việt Nam cắt lách thực cách hệ thống chấn thương, BVNDGĐ không ngoại lệ - Xác đònh khả BTL (ở mức độ khác nhau) điều trò tổn thương lách chấn thương - Cơ sở để thực phương pháp điều trò BTL hiểu biết đầy đủ giải phẩu học sinh lý bệnh lách Trong năm gần đây, nhờ tiến y học, vai trò lách hệ thống tạo máu hệ miễn dòch biết rõ (1, 3, 12) 1952, King Schumacher phát hội chứng nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách (OPSS) (1, 2) Từ vấn đề BTL đặt hầu hết khoa ngoại giới - 1953, Nguyễn Hữu nghiên cứu phân bố mạch máu lách cấu trúc lách, nhờ cắt lách phần (13, 14) - 1984, Van Der Werken nhận thấy mô gan lành sẹo lách phát triển từ mô hạt thành mô xơ Tổ chức xơ có chức bao lách sau tháng từ lách bò vỡ Bằng thực nghiệm ông chứng minh khâu, lành sẹo nhanh (8) - Hiện BTL trở thành phổ biến viết vào sách giáo khoa, có nhiều kỹ thuật từ không mổ đến mổ hở Trong nước có nhiều công trình nghiên cứu, nhiên TDKM thấy thực trẻ em, đặc biệt chưa có đề tài SOB công bố Tại BVND Gia Đònh, thực kỹ thuật: TDKM, SOB mổ hở để BTL Chuyên đề Ngoại khoa - Đánh giá vai trò cũa siêu âm (SÂ) SOB chẩn đoán điều trò BTL bàêng TDKM - Xây dựng qui trình theo dõi chấn thương lách ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế: Tiền cứu, mô tả cắt ngang không nhóm chứng Thực kỹ thuật theo dõi bảo tồn lách vỡ chấn thương bệnh nhân (BN) có mổ không mổ: Thời gian thực từ 1996 - 30/6/2001 BVND Gia Đònh Đối tượng: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân có chấn thương bụng kín (CTBK) vết thương thấu bụng Tuổi từ 15 - 55, lâm sàng có triệu chứng vỡ lách chấn thương: Đạu bụng ¼ trái, (±) gãy sườn trái, (±) dấu hiệu Kehr SÂ ghi nhận tổn thương lách có hay dòch ổ bụng Tùy vào sinh hiệu, tình trạng bụng mức độ tổn thương mà thực kỷ thuật BTL như: TDKM, SOB mổ hở Tiêu chuẩn loại trừ: - Có tiền bệnh mãn tính nặng, bệnh máu không đông - Có thay đổi tri giác, choáng máu nặng Lúc mổ tổn thương lách độ IV, V tổn thương cuống lách, chảy máu không kiễm soát - Có phối hợp thương tổn khác nặng nề, thủng tạng rỗng - BTL thất bại, phải mổ lại 69 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 - Kỹ thuật Phương pháp Khâu lách: Theo dõi không mổ: - Lâm sàng ổn, không đòi hỏi truyền máu (Hct ≥ 30 %) Không chọn bệng nhân có vết thương thấu bụng - Siêu âm thấy thương tổn lách < 20 % thể tích lách (theo tiêu chuẩn Hiệp hội ngoại chấn thương Hoa Kỳ= AAST) - Được lưu cấp cứu - giờ, sau ổn chuyển trại theo dõi lâm sàng, Hct SÂ Xuất viện sau - ngày Tái khám theo dõi đa khoa, hẹn SÂ sau tháng Soi ổ bụng quan sát: - Giống tiêu chuẩn theo dõi không mổ, lượng dòch nhiều SÂ nghi ngờ thương tổn lách chưa thật ổn đònh, cần quan sát trực tiếp, hút bớt máu đọng, dẫn lưu o Máy nội soi Olympus, ống soi dụng cụ: kềm không sang chấn, ống hút, trocar ∅: mm 10 mm Bệnh nhân nằm ngữa, đặt sonde dầy, thông bàng quang Phương pháp vô cảm mê toàn thân tê chỗ + tiền mê sâu, áp lực CO2 điều chỉnh tùy phương pháp vô cảm: tê (8 mmHg), mê (10 - 12 mmHg) Vò trí trocar: rốn ∅ 10 mm (đặt ống soi), hạ sườn phải ∅ mm, hạ sườn trái ∅ 10 mm, cho phép thao tác thám sát ổ bụng Khi thám sát lách, chuyển camera từ rốn sang hạ sườn trái - Chi tiết ghi nhận: Thám sát theo trình tự kinh điển mổ hở, tổng kê tổn thương Đánh giá lượng dòch, thương tổn bề mặt lách, máu có chảy không Từ đònh bảo tồn không mổ hay mổ hở khâu cắt lách Mổ hở khâu cắt lách bán phần: - Các bệnh nhân TDKM, SOB quan sát, diễn tiến lâm sàng không cải thiện nghi ngờ máu chảy / có triệu chứng choáng máu chuyễn mổ hở - Thực truyền máu hoàn hồi máu ≥ 500 ml có độ tán huyết (-) 70 Nghiên cứu Y học Đường mổ rốn Nếu cuống lách đủ dài (thường ¾ cuống lách đủ dài), trình diện lách đường cách độn từ 3-5 miếng gạc bụng hố lách Dùng chromic vicryl loại liền kim số hay 00 Khâu mũi đơn, chữ u X có hay đắp mạc nối lớn Đặt dẫn lưu hố lách Cắt lách bán phần Kỹ thuật trình diện lách khâu khâu lách Bộc lộ nhánh mạch máu nuôi lách, cắt, cột phần theo vùng tổn thương cực hay Quan sát đổi màu lách cắt bỏ phần đổi màu ranh giới ghi nhận Khâu ép mặt cắt theo kiểu chữ u Đặt dẫn lưu hố lách KẾT QUẢ - Trong năm rưởi (từ 1996 đến 30/6/2001), khoa ngoại BVND Gia Đònh tiếp nhận 176 chấn thương lách 52 (30 %) BTL thành công tử vong: 10 (19, %) TDKM, (15, %) SOB quan saùt, 34 (65, %) mổ hở khâu lách = 30 CLBP = 124 (70 %) cắt bỏ lách toàn phần: 50 đường rách vào cuống lách; 29 lách vỡ nhiều mảnh; 10 có tổn thương phối hợp kèm; 13 lách to bệnh lý, sốt rét, lymphoma; tụ máu lớn bao Tất lách cắt bỏ gởi GPBL, kết ghi nhận 20 lách có tổn thương nông, nhẹ, đa số năm 96, 97 52 BTL có tỷ lệ nam/ nữ = 2:1, tuổi trung bình: 26, 29 ± 9, 64, đa số TNLT = 24 (46 %), đả thương = 16 (31 %), rủi ro sinh hoạt = 10 (19 %) tai nạn lao động (TNLĐ) = (4 %) Thời gian nằm viện từ - 12 ngày, trung bình ngày Có trường hợp kéo dài 22 ngày đa chấn thương, gãy xương, phải mổ lần kết hợp xương Theo dõi không mổ Bắt đầu áp dụng từ năm 1998, có 15 trường hợp (TH) chọn để theo dõi thành công dựa vào triệu chứng lâm sàng chấn thương lách kết SÂ Tuy nhiên đưa vào nghiên cứu có 10 TH, có TH SÂ ghi nhận lượng máu ít, Chuyên đề Ngoại khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học TH lượng máu vừa TH lượng máu nhiều chọn Thương tổn thấy chủ yếu cực mặt hoành (8 TH) rốn lách (2 TH) TH lại bò loại khỏi nghiên cứu kết siêu âm không đủ kết luận có thương tổn lách, thấy dòch ổ bụng dòch quanh lách BN 35 35 30 25 20 15 10 Chấn thương lách Cắt lách Bảo tồn lách 35 30 26 29 23 96 26 14 97 25 176 25 98 124 19 11 11 99 00 13 52 12 6/2001 Naêm Hình : Biểu đồ so sánh bảo tồn lách cắt lách từ 1996 đến rách gan, rách hoành, vỡ thận gãy xương Soi ổ bụng quan sát cẳng chân, tụ máu sau phúc mạc 28 trường hợp Thực từ 11/1997, có 11 TH chấn thương dùng vicryl 00, TH dùng chromic Có lách SOB để có chẩn đoán đánh giá thương TH sử dụng mạc nối lớn để đắp lên chỗ khâu tổn bề mặt lách TH bảo tồn lách TH khâu lách thất bại, phải cắt lách TH thấy tổn thành công mà chuyễn mổ hở, hút thương lách nhỏ, ngưng chảy máu nên không bớt máu đặt dẫn lưu để theo dõi Khi quan sát, khâu mổ lại để cắt lách chảy máu thứ lượng máu ổ bụng ghi nhận từ 100 - 1000 ml, trung phát ngày hậu phẩu thứ hai bình khoảng 400 ml Đa số đọng hố lách, rảnh Vấn đề truyền máu đại tràng, gan Douglas Có TH kèm dập đuôi tụy TH soi thất bại, TH phải mổ - 18 TDKM SOB quan sát: trường hở máu chảy (1 khâu lách thành công hợp phải đòi hỏi truyền máu Trong 34 mổ hở cắt lách toàn phần), không quan sát rõ tổn khâu lách cắt lách bán phần: truyền máu hoàn thương lách, thấy đọng máu hố lách) hồi từ 500 - 1200 ml truyền máu dự trữ từ - đơn vò Mổ hở khâu lách cắt lách bán phần Bắt đầu từ năm 1996, năm đầu có TH thực hiện, đến có 30 TH khâu lách, tổn thương cực chiếm đa số (17 TH), có tổn thương gần rốn lách khâu thành công (khâu tăng cường mũi chữ X mũi chữ U), TH lại mặt hoành Có TH cắt phần lách xảy cực Trong 34 trường hợp mổ hở có tổn thương phối hợp ghi nhận: Chuyên đề Ngoại khoa BÀN LUẬN - Trong báo cáo gần 80 % chấn thương lách vào bệnh viện TNLT đả thương Số lượng chấn thương lách ngày gia tăng, riêng tháng đầu năm 2001 năm 96 99 Nhờ đa dạng hóa kỹ thuật mà tỉ lệ BTL chấn thương tăng từ 11, % (1996) đến đạt 71 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 48 % giảm đáng kể số trường hợp phải cắt lách toàn phần (xem biểu đồ so sánh) Chỉ đònh Trước có chẩn đoán tổn thương lách mổ cắt lách, ghi nhận có máu xoang bụng phải mở bụng thăm dò Ngược lại ngày có số báo cáo cho thấy họ bảo tồn lách không mổ cách rộng rãi hơn, chí phải truyền máu Không thể cực đoan phía mổ hở TDKM, cần phải cân nhắc, có đònh rõ ràng, cụ thể không ngần ngại chuyển mổ hở sớm để khâu lách đe dọa phải truyền máu Dẫu bảo tồn lách, chọn giải pháp mà tính an toàn bò thách thức - 1886 Evans đưa ý nghó, lách chảy máu lại dội vào thời điểm xa chấn thương bao lách mỏng, nên áp lực liên tục động mạch nhu mô lách bò chấn thương, tụ máu chòu Chúng có đònh chặt chẽ, BTL TDKM, kể với biện pháp xâm nhập tối thiểu SOB (lâm sàng ổn đònh, Hct > 30% siêu âm tụ máu lớn bao) Chính triệu chứng lâm sàng tình trạng huyết động học BN kết SÂ hay CT Scan đònh BTL TDKM hay mổ hở(7) Trong trình theo dõi phải nhớ khả chảy máu thứ phát xảy lúc tuần đầu (Baudet 1907) Do dặn dò BN trước xuất viện cần thiết bắt buộc Vấn đề truyền máu - Từ 1981 -1986 BV nhi Toronto có 75 chấn thương lách trẻ em: 10 (13 %) mổ hở cắt lách hay khâu lách, 65 (87 %) thành công TDKM có 23 % đòi hỏi truyền máu Do gia tăng bệnh truyền nhiễm thông qua việc sử dụng máu sản phẩm từ máu, câu hỏi đặt có nên truyền máu nhiều cho BN TDKM không (7) - Báo cáo trường hợp phải truyền máu nhóm không mổ Còn 72 Nghiên cứu Y học nhóm mổ hở, áp dụng truyền máu hoàn hồi, nhờ làm lợi cho BN mặt tài chánh an toàn truyền máu Giá trò siêu âm theo dõi không mổ - Một số lớn tác giả nước chọn CT Scan để đánh giá tổn thương BTL TDKM Vì khách quan thực được, SÂ thay Siêu âm lách cung cấp rõ ràng máu tự ổ bụng tụ máu quanh bao lách với độ xác cao(6, 9) Ở Châu Âu, đặc biệt Đức, có nhiều kinh nghiệm SÂ chấn thương lách Trong 15 báo cáo Đức ghi nhận độ nhạy siêu âm từ 60 - 100%(10) Do SÂ có ưu điểm: giá rẻ, dễ sử dụng, động, lập lại nhiều lần, đặc biệt theo dõi lượng dòch xoang bụng tốt không CT Scan thấy thương tổn dập hay tụ máu nhu mô lách Trong nghiên cứu SÂ sữ dụng đến phương tiện hổ trợ kết hợp với lâm sàng để TDKM Soi ổ bụng quan sát - Vì siêu âm khó phát tổn thương bề mặt lách không xác đònh máu có chảy hay không Nên áp dụng thêm kỹ thuật SOB để khắc phục nhược điểm Đồng thời qua giải vấn đề mà TDKM thực được: hút bớt phần lớn lượng máu đọng xoang phúc mạc đặt dẫn lưu để theo dõi ngày sau Ở bệnh nhân hậu phẩu cảm thấy dễ chòu so với nhóm TDKM Mổ hở - Thực kỹ thuật khâu mũi đơn, U hay X tan chromic hay vicryl liền kim nhận thấy không bò tổn thương kim khâu gây ra, dùng đến miếng đệm mỡ chài dùng (chỉ có 4/30 TH), TH khâu thất bại, máu chảy cắt lách Có TH không khâu mổ lại ngày thứ Rút kinh nghiệm trường hợp cho Chuyên đề Ngoại khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học mổ hở dù tổn thương lách tự cầm nên khâu lại để tránh chảy máu thứ phát sau mổ - Có TH tổn thương rộng, đường rách gần rốn lách, sau khâu chử U, thấy rỉ máu, khâu tăng cường thêm mũi chử X thấy cầm máu tốt (trong TH tác giã nước dùng keo sinh học) - Những năm đầu, có đa chấn thương (ĐCT) không BTL, tháng đầu năm có TH ĐCT lách độ I, II BTL thàng công Chúng có nhận xét: Nếu quen vơi kỹ thuật BTL ĐCT chống đònh, với điều kiện tổn thương lách nhẹ không rối loạn huyết động học nặng Quy trình theo dõi điều trò btl CTL Thể nhẹ Thể trung bình Thể nặng Truyền dòch < lít Tiếp tục chảy máu (Rối loạn huyết động học) ổn Lâm sàng: Nghi ngờ Siêu âm: Dòch nhiều TDKM SOB MỔ HỞ Hút máu Dẫn lưu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu BTL, rút số kết luận sau: Vở lách xảy nam nhiều nữ, TNLT chiếm hàng đầu Tỷ lệ BTL chưa cao, tăng theo năm (từ 11, 5% đến 48%) Chuyên đề Ngoại khoa Nếu biết tận dụng SÂ, có giá trò chẩn đoán theo dõi lách SOB góp phần làm giảm tỷ lệ thất bại TDKM, đồng thời giúp cho điều trò: hút máu đọng, đặt ODL theo dõi Chỉ đinh kỹ thuật BTL phụ thuộc phần lớn vào lâm sàng, qui trình 73 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 theo dõi chấn thương lách mà muốn xây dựng TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 Trương Đình Kiệt Các quan tạo huyết miễn dòch Mô học trường ĐHYD TP HCM (1993), trang 68 – 74 Nguyễn Lung « Phẫu thuật bảo tồn vỡ lách chấn thương » Tập san ngoại khoa (1986), tập XIV, số 6, trang – Trần Thò Liên Minh Sinh lý học máu Sinh lý học y khoa (1991) Bộ môn sinh lý học, trường ĐHYD TP HCM, trang 21 – 45 Nguyễn Quang Quyền Lách Bài giảng giải phẫu học tập II Trường ĐHYD TP HCM Nhà xuất y học (1995), trang 112 – 116 Beal - Sandra L et al "The Risk of splenorrhaphy " Arch Surg (1988), vol 123, PP 1158 - 1163 Bennett Mary K et al "Ultrasonography in blunt abdominal trauma" Emergency medicine clinics of North America (1997), vol 15, No 4, PP 764 - 786 Bond - Sheldon J et al "Nonoperative Management of blunt hepatic and splenic injury in children" Annals of surgery (1996), vol 223, No 3, PP 286 – 290 Johnson C D “ Healing in the liver, Bile ducts, Pancreas, and spleen” Prolems in general surgery (1989), vol 6, No 2, PP 304-306 10 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học Pearl and Todd "Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: A review of prospective trials" Annals of emergency medicine (1996), vol 27, No3, PP 353 – 361 Porter R S et al "Use of ultrasound to detemine need for laparotomy in trauma patients " Annals of emergency medicine (1997) vol 29, No3, PP 323 – 330 Smith and Meyer "Anatomy, immunology, and physiology of the spleen" ShackelFord's surgery of the Alimentary tract (1996), 4th edition, vol 3, chapter 39, PP 619 – 627 Wesson D E et al "Ruptured spleen - when to operate?" Journal of Pediatric surgery (1981), vol 16, No3, PP 324 – 326 Breil P, Bahnini A, Feùkeùte ù F “ Spleùnectomie et chirurgie conservatrice de la rate”, Encyclopeùdie Medico-chirurgicale Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40 750 et 40 751 (1990), PP 1-6 Nguyễn Hữu Territoire arteriels de la rate, eùtude experimentale: Possibiliteù de resections partielles reùgleeùs de la rate La press medicale (1956), PP 1749 – 1750 Chuyên đề Ngoaïi khoa ... rốn lách (2 TH) TH lại bò loại khỏi nghiên cứu kết siêu âm không đủ kết luận có thương tổn lách, thấy dòch ổ bụng dòch quanh lách BN 35 35 30 25 20 15 10 Chấn thương lách Cắt lách Bảo tồn lách. .. ratio ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu: - Vỡ lách chấn thương cấp cứu ngoại khoa thường gặp nước ta giới Lách tạng dễ bò tổn thương (4, 11) Trước 1900, tử vong chấn thương lách gây cao Năm 1911, Kocher... dẫn lưu hố lách Cắt lách bán phần Kỹ thuật trình diện lách khâu khâu lách Bộc lộ nhánh mạch máu nuôi lách, cắt, cột phần theo vùng tổn thương cực hay Quan sát đổi màu lách cắt bỏ phần đổi màu