Nghiên cứu điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn do chấn thương thân xương đùi và xương chày bằng phương pháp ''bóc vỏ xương''

Nghiên cứu điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn do chấn thương thân xương đùi và xương chày bằng phương pháp ''bóc vỏ xương''

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ************* Nguyễn Lâm Bình NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ KHÔNG NHIỄM KHUẨN DO CHẤN THƯƠNG THÂN XƯƠNG ĐÙI VÀ XƯƠNG CHÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP “BÓC VỎ XƯƠNG” Chuyên ngành: Chấn thương - Chỉnh hình Mã số: 62.72.07.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà nội – 2009 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Lý do chọn đề tài Khớp giả (KG) không nhiễm khuẩn thân xương đùi, xương chày là một di chứng thường gặp, chiếm từ 2% đến 8% sau gãy xương, làm giảm hoặc mất khả năng đi lại của người bệnh. Có nhiều phương pháp điều trị, ứng dụng phương pháp nào cũng cần phải cố định vững xương gãy. Vấn đề còn chưa th ống nhất trong việc lựa chọn biện pháp kích thích quá trình liền xương đối với từng loại KG. Ghép xương kinh điển điều trị KG là phương pháp phổ biến, nhưng mảnh xương ghép phải phụ thuộc vào nền nhận. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật như tiêm ghép tế bào gốc tủy xương tự thân, kích thích điện, từ trường, sóng siêu âm,… thường gặp khó khăn trong vấn đề cố định vững xương gãy. Phương pháp “Bóc vỏ xương” (BVX) được Judet R. đề xuất lần đầu tiên vào năm 1964. BVX tạo ra những mảnh xương ghép tại chỗ có nguồn mạch nuôi, bao xung quanh ổ KG, đồng thời có thể thực hiện được kết xương vững chắc. Những ứng dụng phương pháp BVX điều trị KG đạt được thành công với tỉ lệ liền xương từ 93% đến 98%. BVX làm hình thành mạng mạch tân tạo phong phú kết nối hai đầu gãy và làm liền ổ KG. Tuy nhiên, khả năng liền xương sẵn có tại ổ KG và vai trò của các mảnh vỏ xương như thế nào để có thể đạt được liền xương bằng đục BVX còn chưa được sáng tỏ. Ở Việt Nam, KG không nhiễm khuẩn thân xương dài chủ yếu được điều trị phẫu thuật kết xương và ghép xương mào chậ u tự thân. Có một số ít tác giả ứng dụng phương pháp BVX điều trị cho vài trường hợp KG, chưa có nhận xét hay kết luận xác đáng. Xuất phát từ thực tiễn trên đã thúc đẩy tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn do chấn thương thân xương đùi và xương chày bằng phương pháp “Bóc vỏ xương” 2. Mục tiêu của đề tài - Nhậ n xét khả năng liền xương của ổ khớp giả bằng hình ảnh Xquang và xạ hình xương. Đánh giá vai trò các mảnh vỏ xương trong quá trình liền ổ “Bóc vỏ xương” trên thực nghiệm và trên lâm sàng. - Đánh giá kết quả phẫu thuật “Bóc vỏ xương” điều trị khớp giả thân xương đùi, xương chày. Nhận xét ảnh hưởng của phương tiện kết xương. 3. Ý nghĩa của đề tài Đề tài có tính khoa học và thực tiễn vì đề cập đến một phương pháp có nhiều ưu điểm để điều trị KG không nhiễm khuẩn thân xương đùi, xương chày. Mặt bệnh này là di chứng phức tạp thường gặp trong Chấn thương Chỉnh hình. Nghiên cứu đã góp phần làm sáng tỏ khả năng liền xương sẵn có tại đầu KG được kích thích bằng BVX và vai trò của các mảnh vỏ xương trong quá trình li ền xương. Đề tài có ý nghĩa thời sự vì cho đến nay, phương pháp BVX điều trị KG được đánh giá cao trên Thế giới, nhưng ở trong nước mới chỉ thấy ứng dụng ở một vài trường hợp. 4. Cấu trúc của luận án Luận án có 135 trang, gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (39 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết quả (39 trang), bàn luận (33 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Trong lu ận án có 15 bảng, 35 ảnh và 9 hình minh họa. Trong phần kết quả có 4 bệnh án minh họa. Ngoài ra, luận án còn 142 tài liệu tham khảo và phần phụ lục. Phần tài liệu tham khảo gồm 30 tài liệu tiếng Việt, 105 tài liệu tiếng Anh, 7 tài liệu tiếng Pháp. 2 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, nguyên nhân, phân loại khớp giả thân xương dài không nhiễm khuẩn 1.1.1. Định nghĩa KG là khi đã quá 2 lần thời gian liền xương trung bình của một vị trí xương gãy mà tại chỗ ổ gãy vẫn không có biểu hiện liền xương. Thời gian để xác định KG thân xương đùi, xương chày là trên 6 tháng sau gãy xương. 1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế và các yếu tố bất lợi dẫn đến khớp giả Có nhiề u yếu tố dẫn đến KG thuộc hai nhóm nguyên nhân: - Nguyên nhân cơ học như cố định không vững, không đủ thời gian, hai đầu gãy không tiếp xúc nhau… - Nguyên nhân sinh học do gãy ở một số vị trí thường kém nuôi dưỡng (1/3 dưới xương chày), do tổn thương mạch máu thần kinh, do khuyết hổng phần mềm, do nhiễm khuẩn ổ gãy, do bệnh lý khác,… Có 3 cơ chế dẫn đến KG: - Ổ gãy không được cố định vữ ng: các mạch máu và bè xương tân tạo không kết nối được 2 đầu gãy với nhau. - Ổ gãy không được cung cấp máu một cách thỏa đáng: không hình thành mạng mạch tâo tạo, không hình thành được can xương. - Có sự ngăn cách hoặc giãn cách 2 đầu gãy: can xương mới hình thành không đủ bù đắp khoảng cách. Một ổ gãy xương tiến triển thành KG có thể do một yếu tố bất lợi là nguyên nhân chính hoặc nhiều yếu tố cùng tác động: Những yếu t ố toàn thân: BN gầy yếu, suy dinh dưỡng, mắc bệnh mãn tính; BN đa chấn thương, gãy nhiều xương, Những yếu tố tại chỗ: Gãy dập nát nhiều mảnh bởi lực chấn thương, tổn thương mạch máu thần kinh, bầm dập phần mềm nhiều, chèn phần mềm hoặc di lệch giãn cách lớn, mất chất xương, gãy có đoạn xương trung gian, gãy xương hở, nhiễm khuẩn ổ gãy, Nhữ ng yếu tố sai sót trong điều trị: lựa chọn phương tiện kết xương (PTKX) không phù hợp, kết xương không đúng kỹ thuật, không chỉnh hết di lệch, lấy bỏ nhiều mảnh xương vỡ, hoặc điều trị bảo tồn nhưng không đủ vững đến khi liền xương. 1.1.3. Phân loại Có nhiều cách phân loại KG không nhiễm khuẩn thân xương dài. Phân loại KG của Weber B.G. và Cech O. (1976) khá chi tiết đượ c đề cập đến nhiều trong y văn nhưng khó ứng dụng trong lâm sàng. Gần đây, dựa trên hình ảnh Xquang nhiều tác giả đưa ra cách phân loại KG gần giống với cách phân loại của Brinker M.R. năm 2003, phân thành 3 nhóm: KG phì đại, KG không có phản ứng tạo can xương, KG xơ teo (có hiện tượng tiêu xương hoặc teo đầu KG) Phân loại KG của Brinker N.R. dễ ứng dụng. Theo cách phân loại này, hiện nay còn có nhiều quan điểm điều trị và tiên lượng khả năng liền xương khác nhau đối với từng nhóm KG. 1.2. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy xương, khớp giả 1.2.1. Chụp Xquang thường quy 3 Chụp Xquang thường quy cho thấy xương bình thường, xương gãy, tình trạng thưa xương, đặc xương, tiêu xương hay phì đại. Hình ảnh Xquang thường quy cho phép chẩn đoán, phân loại KG, đồng thời có thể đánh giá các mức độ liền xương: can xương độ I, II, III. 1.2.2. Chụp xạ hình xương Một số dược chất phóng xạ dùng để chụp xạ hình xương 3 pha có đặc tính phân bố thụ động theo dòng máu và tập trung ở xương. Tc 99m MDP (Technitium-99m-Methylen Diphotphonate) là dược chất phóng xạ thông dụng hiện nay, ít độc tính, đào thải nhanh, ưa kết gắn với các tinh thể xương mới hình thành. Hình ảnh pha III của chụp xạ hình xương, mức độ tập trung Tc 99m MDP gián tiếp phản ánh hoạt động của tạo cốt bào. Tham khảo y văn, chưa thấy tác giả nào đánh giá KG không nhiễm khuẩn bằng chụp xạ hình Tc 99m MDP. 1.3. Các phương pháp điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn thân xương dài do di chứng chấn thương Điều trị KG không nhiễm khuẩn thân xương dài cần phải đạt được 2 mục tiêu: một là kích thích hoạt động tạo xương tại ổ KG; hai là cố định vững 2 đầu gãy của ổ KG. 1.3.1. Một số phương pháp điều trị không phẫu thuật hiện nay Dùng kích thích điệ n, sóng siêu âm điều trị KG đạt liền xương từ 75% đến 85%. Đối với KG ở thân xương, tỉ lệ thành công thấp hơn. Hiện nay, phương pháp này thường được chỉ định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Tiêm ghép tủy xương tự thân điều trị KG được Connolly J.F. công bố ca thành công đầu tiên vào năm 1986. Tác giả chỉ rõ vai trò quan trọng trong quá trình liền xương của tế bào gốc có trong tủy xương tự thân. Năm 2005, Hernigou P. ly tâm dịch tủy xương để tăng nồng độ, số lượng tế bào gốc và giảm thể tích dịch tiêm vào ổ KG. Kết quả liền xương 53/60 ổ KG xương chày. Phương pháp có hạn chế là không chỉ định cho những trường hợp cần mổ vào ổ KG. Các phương pháp không phẫu thuật đều gặp khó khăn trong vấn đề cố định vững, thường phải duy trì PTKX c ũ, bó bột tăng cường, 1.3.2. Phẫu thuật ghép xương Ghép xương điều trị KG là phương pháp kinh điển và vẫn phổ biến nhất hiện nay. Chất liệu xương ghép có thể là xương tự thân (thường lấy từ xương mào chậu), xương đồng loại hoặc xương dị loại. Xương ghép tự thân được khẳng định là chất lượng nhất. Theo Lavelle D.G., Chapman M.W, ghép xương tự thân đi ều trị KG thường đạt liền xương từ 85% đến 95%, nhưng có nhược điểm là phải thêm một thì mổ lấy xương ghép. Ghép xương đồng loại, dị loại khắc phục được nhược điểm này nhưng tỉ lệ thành công thấp hơn. Hạn chế của ghép xương kinh điển nói chung là mảnh ghép phụ thuộc vào nền nhận. KG xơ sẹo, nuôi dưỡng kém và nguy cơ nhiễ m khuẩn dễ làm phẫu thuật ghép xương thất bại. Nhiều chất liệu thay thế xương ghép đã được nghiên cứu ứng dụng an toàn. Theo De Long J.W.G., Finkemeier C.G., một chất liệu ghép xương lý tưởng cần có 3 đặc tính: cảm ứng xương, dẫn xương, tạo xương. Một số chất liệu: chất căn bản xương khử khoáng, Protein tạo hình thể xương, đã được ứng dụng trong điề u trị KG đạt hiệu quả nhưng chưa được khẳng định ở mẫu lớn và giá thành cao. 4 Ghép xương có cuống mạch liền hoặc nối mạch nuôi đạt kết quả cao trong điều trị KG có khuyết hổng phần mềm, mất đoạn xương. Phẫu thuật này khá phức tạp, không thấy ứng dụng cho KG không nhiễm khuẩn thân xương dài. 1.3.3. Kết xương nén ép đơn thuần không ghép xương. Kết xương vững chắc đạt được mục tiêu cố định vững ổ KG. Các tác giả điều trị KG thân xương đùi, xương chày bằng kết xương nẹp vít có sức ép: Parker B., Müller M.E., Rosen H., ; kết xương bằng đinh nội tủy (ĐNT) không có chốt hoặc có chốt kết hợp tì nén bằng trọng lượng cơ thể: Christensen N.O., Webb L.X., Kempf I., Bong M.R, ; sử dụng cố định ngoài nén ép: Brinker M.D., Johnson E.E., , tất cả đều không ghép xương. Kết quả liền xương đạt từ 80% đến 95%. Mỗi PTKX có ưu nhược điểm riêng, Đ NT có chốt là biện pháp cố định tốt nhất cho KG thân xương dài chi dưới. Gần đây, nhiều tác giả như McKee M.D. (2000), Brinker M.D. (2003), Brilhault J. (2005), Phieffer L.S. (2006), Crowley D.J. (2007), đều có cùng nhận xét: kết xương nén ép đơn thuần không ghép xương chỉ đạt hiệu quả cao đối với những KG phì đại. 1.3.4. Phương pháp “Bóc vỏ xương” 1.3.4.1. Nghiên cứu thực nghiệm “Bóc vỏ xương” của Judet R. Judet R. nghiên cứu so sánh diễn biến hình thành mạch máu tân tạo trên xương đùi động vật bị làm gãy xương 3 đoạn, một nhóm được BVX và một nhóm không BVX. Kết quả cho thấy mạng mạch máu tân tạo phát triển nhanh, mạnh ở vùng BVX và nhanh chóng xâm nhập váo đoạn xương trung gian. Từ đó, Judet R. đưa ra lập luận: BVX tạo ra xung quanh xương những mảnh xương ghép không bị tách khỏi nguồn cung cấp máu. Trong điều kiện như vậy, mạng mạch máu tân tạo sẽ phát triển mạnh, can xương sẽ nhanh chóng hình thành với kh ối lượng dồi dào. Sự liền xương ổ KG chắc chắn có thể đạt được nhờ BVX. 1.3.4.2. Kỹ thuật “Bóc vỏ xương” của Judet R. Nguyên tắc: tạo ra bao quanh ổ KG những mảnh xương ghép có nguồn mạch nuôi là các mảnh vỏ xương vẫn dính cốt mạc, cơ. Kỹ thuật: Mổ vào KG theo đường mổ kinh điển, rạch thẳng tới xương, không lóc cốt mạc. Dùng đụ c có lưỡi mảnh sắc, đục bóc một lớp các mảnh vỏ xương dầy 1mm đến 2mm, đục 2/3 đến 3/4 chu vi thân xương, dài 12 đến 15cm qua KG. Chỉ đục một lớp duy nhất vỏ xương có dính cốt mạc và cơ xung quanh. Kết thúc cuộc mổ, khâu đóng cốt mạc để giữ các mảnh vỏ xương áp sát vào thân xương. Không đặt dẫn lưu. Đối với KG nhiễm khuẩn hoặc mới hết nhiễm khu ẩn: những mảnh vỏ xương rời khỏi phần mềm phải được lấy bỏ, nhất thiết phải đặt dẫn lưu thấp. Cố định ổ KG bằng khung cố định ngoài. 1.3.4.3. Tình hình ứng dụng phương pháp “Bóc vỏ xương” Năm 1964, Judet R. lần đầu tiên đã đề xuất phương pháp BVX. Năm 1967, Judet R. công bố kết quả điều trị bằng BVX cho các trường hợp KG, liề n xương di lệch, kéo dài chi. Có 222 KG không nhiễm khuẩn được phẫu thuật BVX kết hợp kết xương nẹp vít hoặc cố định ngoài, tỉ lệ liền xương đạt 95% (sau một lần BVX). Tác giả nhận định BVX là phương pháp đạt hiệu quả cao trong điều trị, đối với cả KG phì đại, xơ teo, KG có nhiễm khuẩn hoặc không. Đến năm 1972, Judet R. và Patel A. đã phẫu thuật BVX cho 640 BN có KG không nhiễm khuẩn, trong đó có 485 KG thân x ương đùi, xương chày, đạt liền xương 95%. Có 20 KG khuyết xương lớn đã 5 phải ghép xương bổ xung. Tác giả nhấn mạnh việc ghép xương, không ảnh hưởng đến kết quả và thời gian liền xương. Nhiều tác giả khác: Judet T., Jenny G., Müller M.E., Romano P., Beckers L., đã ứng dụng thành công phương pháp BVX điều trị KG thân xương dài, tỉ lệ liền xương đạt từ 93% đến 98%. Các tác giả đều nhận thấy BVX là phương pháp điều trị đơn giản, hiệu quả và an toàn. Tình hình trong nước: phẫu thuậ t kết xương kết hợp ghép xương mào chậu tự thân điều trị KG không nhiễm khuẩn thân xương dài vẫn đang là phương pháp điều trị chủ yếu ở hầu hết các Bệnh viện. Phương pháp BVX được một số tác giả như: Phạm Văn Phúc, Đặng Hưng Khánh (1973), Nguyễn Bình Nguyên (2004), Trần Anh Dũng (2006), Vương Văn Hà (2008) ứng dụng điều trị cho một vài trường h ợp KG. Các tác giả đều nhận thấy phương pháp đạt hiệu quả và không có biến chứng, nhưng do số liệu ít nên chưa đưa ra được những kết luận xác đáng. Tóm lại, về mô bệnh học, vai trò của mảnh vỏ xương còn chưa được sáng tỏ. Trong lâm sàng, BVX là một phương pháp điều trị KG thân xương dài đạt hiệu quả, ít biến chứng. Ở nước ta hiện nay, phương pháp này còn ít được ứ ng dụng. Đó chính là những lý do triển khai nghiên cứu đề tài này. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Phần nghiên cứu thực nghiệm 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm 7 con thỏ đực trưởng thành, khỏe mạnh, nặng 2kg → 3kg/1 con, được đánh số thứ tự, nuôi tách biệt từng ngăn, cùng một chế độ ăn. 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm Thiết kế nghiên cứu di ễn biến mô bệnh học ổ BVX đối chứng với mảnh xương cứng tự thân được ghép theo kiểu Phemister. Mỗi con thỏ: xương đùi phải được mổ BVX, xương đùi trái được ghép mảnh xương sườn dầy khoảng từ 0,2 mm đến 0,5 mm. Mổ lấy xương đùi thỏ làm tiêu bản mô bệnh học sau mổ thực nghiệm 3 tuần, 4 tuần, 5 tuần (mỗi tuần 2 con), 6 tuần (1 con). Xử lý bệnh phẩm, làm tiêu bản, nhuộm Hematoxylin và Eosin. Đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học. Phương pháp đánh giá kết quả thực nghiệm: Nhận xét hình ảnh vi thể, diễn biến của mảnh vỏ xương tại ổ BVX (đùi phải), so sánh với mảnh xương ghép (đùi trái). 2.2. Phần nghiên cứu lâm sàng 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu lâm sàng 91 BN với 30 KG thân xương đùi và 61 KG thân xương chày, không có biểu hiện nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Gồm 33 BN hồi cứu (từ 3/1996 đến 6/2005) và 58 BN tiến cứu (từ 7/2005 đến 11/2007). Tuổi thấp nhất: 9 tuổi, cao nhất: 60 tuổi (tập trung từ 20 đến 50 tuổi). 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Tất cả 91 BN đều được lựa chọn theo một tiêu chuẩn thống nhất 6 Với BN hồi cứu: thu thập dữ liệu qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án và tư liệu lưu trữ của các lần tái khám trước đây. Mời BN đến khám lại để đánh giá kết quả xa. Tiến hành khám, chụp Xquang, chụp ảnh, ghi chép vào phiếu theo dõi BN hồi cứu. Với BN tiến cứu, tiến hành theo các bước: - Khám lựa chọn BN đạt tiêu chuẩn vào đối tượng nghiên cứu, lập phiếu theo dõi BN tiến cứu. - Ch ụp Xquang thường quy, chụp xạ hình xương. - Xác định chỉ định BVX, lựa chọn biện pháp kết xương và chuẩn bị PTKX. - Thực hiện phẫu thuật BVX và kết xương vững chắc. - Theo dõi điều trị hậu phẫu. Hướng dẫn tập phục hồi chức năng - Theo dõi BN ngoại trú, khám kiểm tra định kỳ, chụp Xquang, chụp ảnh, ghi chép vào phiếu theo dõi BN tiến cứu. Tổng hợp tư liệu của 91 BN, phân tích xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê. Phương pháp đánh giá kết quả lâm sàng: (theo các chỉ tiêu sau) - Kết quả chẩn đoán hình ảnh KG: + Phân loại KG dựa trên Xquang (theo Brinker M.R.): nhóm 1 (phì đại), nhóm 2 (không có can), nhóm 3 (xơ teo, khuyết xương). + Nhận xét hình ảnh xạ hình xương theo phân loại KG. - Kết quả sớm sau phẫu thuật: lâm sàng, Xquang ngay sau mổ. - Kết quả diễn biến liền xương ổ KG sau BVX: đánh giá kết quả liền x ương trên Xquang kiểm tra hàng tháng theo tiêu chuẩn được Nghiên cứu sinh xây dựng, gồm 5 mức độ can xương: M 0 : các mảnh vỏ xương bao quanh KG, chưa có bóng can xương. M 1 : khe các mảnh vỏ xương mờ đi, tương ứng can xương độ I. M 2 : một vài mảnh vỏ xương dính với nhau, có chỗ can xương độ II. M 3 : cả vùng BVX thành một khối tương ứng can xương độ II M 4 : cả vùng BVX thuần nhất, tương ứng can xương độ III, liền xương vững. - Thời gian liền xương. - Kết quả liền xương: theo 3 mức độ (liền xương vững, liền xương chưa vững, không liền xương). - Kết quả phục hồi chức năng: đánh giá theo tiêu chuẩn phục hồi chức năng gồm 4 mức độ (rất tốt, tốt, vừa, kém). 7 Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm 3.1.1. Diễn biến mảnh vỏ xương tạo ra từ “Bóc vỏ xương” Về đại thể, các mảnh vỏ xương đã liền với nhau thành một khối bao quanh thân xương đùi sau BVX ở tất cả 7 con thỏ. Vi thể: sau mổ BVX 3 tuần, 4 tuần, các mảnh vỏ xương vẫn sống, nhiều tạo cốt bào, các mạch máu giãn r ộng, tăng sinh vào vùng tổ chức ở giữa mảnh vỏ xương với lõi thành xương cứng. Có các dải xương, bè xương liên tục với mảnh vỏ xương, nằm xen kẽ các mạch tân tạo, hướng vào lõi thành xương cứng. Cấu trúc và tế bào vùng lõi thành xương cứng ít thay đổi. Sau mổ BVX 5 tuần, mảnh vỏ xương đã liền với lõi thành xương cứng. Vùng can xương có nhiều mao mạch, ít tạo cốt bào, nhiều hủ y cốt bào. Sau mổ BVX 6 tuần, không còn phân biệt được ranh giới mảnh vỏ xương với vùng can xương tân tạo và vùng lõi thành xương cứng. 3.1.2. Diễn biến mảnh xương ghép Về đại thể: mảnh xương ghép đều đã được can xương bao bọc. Vi thể: trên các tiêu bản sau ghép xương từ 3 tuần đến 6 tuần, mảnh xương ghép diễn biến qua các giai đoạn đúng như mô tả của Gallie W.E. (1914) và Phemister D.B. (1914): mảnh xương ghép thành mảnh xương chết, tân tạo mạch máu vào trong mảnh ghép, xương mới hình thành “thay thế dần dần” mảnh xương ghép. Sau mổ ghép xương 6 tuần, hiện tượng “thay thế dần dần” vẫn đang diễn ra. 3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng 3.2.1. Các yếu tố bất lợi dẫn đến khớp giả Cố định không vững, không đủ thời gian: 76/91 BN (83,5%). Có sai sót trong điều trị trước đây: 58/91 BN (63,7%). Gãy có mảnh rời: 19,8%; Gãy nhi ều xương: 14,3%; Gãy hở: 35,5%; Nhiễm khuẩn kéo dài: 17,7%; 3.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh khớp giả 3.2.2.1. Kết quả phân loại khớp giả dựa trên Xquang Bảng 3.1: Kết quả phân loại KG (n = 91). Phân loại KG Số BN Tỉ lệ % KG nhóm 1 53 58,2% KG nhóm 2 20 22,0% KG nhóm 3 18 19,8% KG phì đại chiếm tỉ lệ cao nhất. 3.2.2.2. Kết quả hình ảnh xạ hình xương Tất cả 35 BN được chụp xạ hình xương đều tăng tập trung phóng xạ tại vị trí KG, 7 BN có khe giảm xạ tương ứng khe KG. Bảng 3.2: Tập trung phóng xạ ở pha III theo phân loại KG (n = 35). Hình thái ổ KG (theo hình ảnh Xquang) Xạ hình pha III: Tăng phóng xạ tại KG nhóm 1 nhóm 2 nhóm 3 Không có khe giảm xạ 11 10 7 Có khe giảm xạ 4 1 2 Cộng 15 11 9 20 KG nhóm 2 và nhóm 3 cũng đều tăng tập trung phóng xạ. 8 3.2.3. Kết quả diễn biến sớm sau phẫu thuật 88/91 BN có diễn biến ổn định, liền sẹo kỳ đầu. 2 BN có máu tụ vết mổ (ở phần mềm), liền vết mổ sau 20 ngày. 1 BN bị rách động mạch chày trước do xuyên đinh Steinmann. Không có biến chứng nhiễm khuẩn. 3.2.4. Diễn biến hình thành can xương tại ổ “Bóc vỏ xương” Bảng 3.3: Kết quả mức độ can xương của ổ BVX từng tháng sau mổ. Kết quả mức độ hình thành can xương BN đến khám Thời điểm Số BN M 0 M 1 M 2 M 3 M 4 1/2 1 tháng 9 4 5 ≤ 2 tháng 46 32 14 ≤ 3 tháng 47 3 29 13 2 ≤ 4 tháng 37 10 15 12 ≤ 5 tháng 39 7 10 22 ≤ 6 tháng 25 1 9 15 ≤ 7 tháng 18 5 13 ≤ 8 tháng 4 2 2 > 8 tháng 3 3 64/69 BN có diễn biến can xương nhanh chóng hình thành giữa các mảnh vỏ xương làm vùng BVX liền thành một khối can xương to, vững trong khoảng 7 tháng sau mổ. 3.2.5. Thời gian liền xương 3.2.5.1. Thời gian liền xương theo vị trí khớp giả Bảng 3.4: Thời gian liền xương theo vị trí KG (n = 69) Vị trí KG Thời gian liền xương Thân xương đùi 2/3 trên xương chày 1/3 dưới xương chày Cộng ≤ 4 tháng (th) 0 11 3 14 > 4 th  6 th 10 17 10 37 > 6 th  8 th 10 4 1 15 > 8 th 2 1 0 3 Cộng 22 33 14 69 Trung bình Độ lệch chuẩn 6 tháng 8 ngày 22 ngày 4tháng 19ngày 13 ngày 4tháng 25ngày 15 ngày Có 20/22 KG thân xương đùi (91%) liền xương vững sau mổ BVX từ 4 tháng đến 8 tháng. Có 41/47 KG thân xương chày (87,2%) liền xương vững trong khoảng 6 tháng sau mổ BVX. 3.2.5.2. Liên quan đến phương tiện kết xương Bảng3.5: Thời gian liền xương liên quan đến PTKX (n = 69). PTKX Thời gian liền xương CERNC đinh SIGN Küntscher Nẹp vít Cộng ≤ 4 tháng (th) 11 3 0 0 14 > 4 th  6 th 14 21 2 0 37 > 6 th  8 th 3 9 1 2 15 > 8 th 0 3 0 0 3 Cộng 28 36 3 2 69 Trung bình Độ lệch chuẩn: 4 tháng 20 ngày 14 ngày 5 tháng 29 ngày 18 ngày 9 Thời gian liền xương nhóm cố định bằng CERNC với nhóm kết xương bằng ĐNT có chốt (loại đinh SIGN) khác nhau, với p < 0,05. 3.2.5.3. Theo vị trí khớp giả và phương tiện kết xương Bảng 3.6: Thời gian liền xương trung bình theo vị trí KG và PTKX. Khớp giả: PTKX: xương đùi đinh SIGN xương chày đinh SIGN xương chày CERNC Số lượng BN 18 18 28 Thời gian liền xương trung bình Độ lệch chuẩn: 5 tháng 21 ngày 21 ngày 5 tháng 6 ngày 15 ngày 4 tháng 20 ngày 14 ngày Giữa các nhóm, thời gian liền xương khác nhau, với p < 0,05. 3.2.6. Kết quả liền xương Bảng 3.7: Kết quả liền xương (n = 91). Kết quả Số BN (tỉ lệ %) Liền xương vững Liền xương chưa vững Không liền xương 87 ( 95,6%) 1 (1,1%) 3 (3,3%) Cộng 91 (100%) Có 88/91 ổ KG (96,7%) đạt được liền xương sau 1 lần mổ BVX. 3.2.6.1. Kết quả liền xương theo phân loại khớp giả Bảng 3.8: Kết quả liền xương theo phân loại KG (n = 91). Phân loại ổ KG Kết quả Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Cộng Liền xương vững 52 19 16 87 Liền chưa vững 0 0 1 1 Không liền xương 1 1 1 3 Cộng 53 20 18 91 Có 1 trường hợp liền xương chưa vững thuộc KG nhóm 3. 3.2.6.2. Liên quan đến phần mềm tại chỗ khớp giả Bảng 3.9: Kết quả liền xương liên quan đến tình trạng phần mềm tại chỗ của ổ KG (n = 91). Tình trạng phần mềm tại chỗ KG Kết quả Phần mềm tốt Sẹo xấu dính xương Cộng Liền xương vững 63 24 87 Liền chưa vững 0 1 1 Không liền xương 2 1 3 Cộng 65 26 91 Theo phần mềm tại chỗ KG, kết quả liền xương khác nhau không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05). 3.2.6.3. Liên quan đến phương tiện kết xương trong mổ BVX Bảng 3.10: Kết quả liền xương liên quan đến PTKX (n = 91). PTKX Kết quả CERNC đinh SIGN Küntscher Nẹp vít Cộng [...]... ổ khớp giả 2 “Bóc vỏ xương là phương pháp điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn thân xương đùi, xương chày đạt hiệu quả cao Liền xương với khối can xương to vững phù hợp với chức năng mang trọng lượng cơ thể của chi dưới - Kết quả liền xương đạt 96,7% (88/91 khớp giả) , liền xương vững đạt 95,6% (87/91 khớp giả) sau một lần mổ “Bóc vỏ xương - Thời gian liền xương trung bình của: Khớp giả thân xương đùi: ... hợp khớp giả có phần mềm sẹo xấu (26/91 bệnh nhân); kỹ thuật “Bóc vỏ xương không phức tạp, dễ thực hiện với trang bị phòng mổ và dụng cụ phẫu thuật chấn thương thông thường Nhược điểm của “Bóc vỏ xương : can xương không bồi đắp đủ đối với những khớp giả khuyết xương lớn Kết xương bên trong bằng đinh nội tủy có chốt cố định khớp giả thân xương đùi, xương chày không nhiễm khuẩn là biện pháp hợp lý và. .. lựa chọn cho KG xương chày chưa ổn định nhiễm khuẩn trên 6 tháng hoặc khi không có ĐNT có chốt 4.6 Ưu - nhược điểm, kết quả của phương pháp “Bóc vỏ xương 4.6.1 Ưu điểm - BVX là phương pháp ghép xương có nguồn mạch nuôi - BVX là phương pháp điều trị KG thân xương dài không cần có xương ghép hay các chất liệu thay thế xương ghép - BVX làm tăng tái lập tuần hoàn, kích thích hoạt động tạo xương tại ổ KG,... liền xương trung bình: 6 tháng 8 ngày (± 22 ngày) đối với KG thân xương đùi; 4 tháng 19 ngày (± 13 ngày) đối với KG 2/3 trên xương chày; 4 tháng 25 ngày (± 15 ngày) đối với KG 1/3 dưới xương chày Thời gian liền xương trong nghiên cứu này dài hơn so với của Judet R và Judet T do tiêu chuẩn đánh giá liền xương khác nhau Theo tôi, thời gian như vậy để đạt liền xương vững đối với di chứng KG thân xương đùi, ... 6 tháng 8 ngày (± 22 ngày) Khớp giả 2/3 trên xương chày: 4 tháng 19 ngày (± 13 ngày) Khớp giả 1/3 dưới xương chày: 4 tháng 25 ngày (± 15 ngày) - Kết quả phục hồi chức năng chi thể: có 74,4% đạt kết quả tốt, rất tốt, 20,5% đạt mức độ vừa và 5,1% đạt kết quả kém Phương pháp “Bóc vỏ xương có ưu điểm: thực hiện được ghép xương tự thân nhưng không phải thêm một phẫu thuật lấy xương ghép; thao tác thuận... nẹp vít: vào tháo nẹp vít trước, không đục BVX ở vị trí đặt nẹp cũ KG có di lệch: sau khi BVX, đục vào khe KG để chỉnh di lệch 4.5.2 Về cố định trong ‘Bóc vỏ xương Judet R nhấn mạnh vai trò của cố định trong điều trị KG: nếu như đã thực hiện BVX mà kết xương tồi thì sẽ vẫn thất bại Trong nghiên cứu này, kết xương bên trong bằng ĐNT có chốt được ưu tiên lựa chọn cho cả KG xương đùi và xương chày Cố... xương đùi, xương chày là chấp nhận được Kết quả phục hồi chức năng: Có 74,4% đạt kết quả tốt và rất tốt, chức năng chi thể bình thường hoặc gần như bình thường Có 20,5% đạt kết quả vừa, BN hài lòng với kết quả điều trị 5,1% kết quả kém, cần điều trị bổ xung Có thể khẳng định phẫu thuật BVX kết hợp với kết xương vững chắc điều trị KG thân xương đùi, xương chày đạt được kết quả tỷ lệ liền xương cao,... thực hiện khi có khuyết xương lớn và bao giờ mảnh xương ghép cũng được đặt dưới lớp vỏ xương Trong nghiên cứu này, 52/53 KG nhóm 1, 35/38 KG nhóm 2 và nhóm 3 đã liền xương vững sau mổ BVX Có 1 KG nhóm 3 (hết rò 4 tháng) đã đạt liền xương nhưng chưa vững do khuyết xương 13 Tôi đồng thuận với quan điểm của Judet R trong chỉ định BVX điều trị KG Ngoài ra, cần nhấn mạnh: KG thưa xương không phải là chống... teo dạng bút chì, khuyết xương lớn khó có thể đạt được liền xương vững bằng BVX đơn thuần không ghép xương 4.6.3 Về kết quả điều trị Kết quả liền xương: Sau một lần phẫu thuật BVX 88/91 KG (96,7%) đạt liền xương, 3 KG (3,3%) không liền xương Nguyên nhân của 3 trường hợp thất bại do yếu tố cố định không vững 1 KG đã liền xương sau mổ BVX lần 2 95,6% KG đạt liền xương với khối can xương hình thoi vững chắc... xương đùi (đóng từ gối lên) 11 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Vấn đề nguyên nhân khớp giả Nguyên nhân thường gặp nhất của KG không nhiễm khuẩn thân xương dài là không cố định vững ổ gãy Từ những năm 1940, Jones W đã nhấn mạnh: có một nguyên nhân dẫn đến KG là cố định ổ gãy không chất lượng Theo Rhinelander F.W., Brinker M.R., Brihault J., tất cả các khớp giả phì đại đều do cố định ổ gãy không vững Trong nghiên . tài: Nghiên cứu điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn do chấn thương thân xương đùi và xương chày bằng phương pháp “Bóc vỏ xương 2. Mục tiêu của đề tài - Nhậ n xét khả năng liền xương của ổ khớp. KG không nhiễm khuẩn bằng chụp xạ hình Tc 99m MDP. 1.3. Các phương pháp điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn thân xương dài do di chứng chấn thương Điều trị KG không nhiễm khuẩn thân xương dài. bên của ổ khớp giả. 2. “Bóc vỏ xương là phương pháp điều trị khớp giả không nhiễm khuẩn thân xương đùi, xương chày đạt hiệu quả cao. Liền xương với kh ối can xương to vững phù hợp với chức