Khả năng đồng hóa tổ chức xương, sau ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới

Bài viết đánh giá hiệu quả phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài bằng ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân; bước đầu nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương tại ổ khớp giả của bệnh nhân sau khi ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 KHẢ NĂNG ĐỒNG HÓA TỔ CHỨC XƯƠNG, SAU GHÉP XƯƠNG NHÂN TẠO VÀ DỊCH TỦY XƯƠNG TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI Vũ Văn Khoa, Nguyễn Xuân Thùy Khoa CTCH II, BV Việt Đức Email: drkhoa20@yahoo.com.vn Ngày nhận: 10 - - 2014 Ngày phản biện: 22 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Vu Van Khoa, Nguyen Xuan Thuy TĨM TẮT Từ 03/ 2010 đến 08/2011, Viện Chấn thương Chỉnh hình, BV Việt Đức, 43 bệnh nhân khớp giả xương dài chi kết hợp xương bên trong, ghép dịch tủy xương tự thân xương nhân tạo, theo dõi tối thiểu 12 tháng Tỷ lệ liền xương 93% (40/43 bệnh nhân) với thời gian trung bình ± 2,93 tháng (4-16 tháng) Chúng tháo phương tiện kết xương cho 16 bệnh nhân liền xương sau ghép dựa lâm sàng XQ, lấy mảnh xương ổ can xương nghiên cứu cấu trúc mô bệnh học tổ chức xương sau ghép xương nhân tạo tủy xương tự thân Kết cho thấy mô can xương có cấu trúc giống với mô xương bình thường Kết minh chứng thêm cho hiệu phương pháp điều trị khớp giả xương dài ghép xương nhân tạo tủy xương tự thân Đây phương pháp an toàn, cho kết tốt Từ khoá: khớp giả, không liền xương, tuỷ xương, xương nhân tạo Summary From March 2010 to oct 2011, 43 patients with nonunions, pseudarthrosis of tibia and femur shaft bone were treated with internal fixation, autologous bone marrow and artificial bone grafting in Institute of Orthopaedic and Trauma surgery, VietDuc Hospital, with at least 12 months follow-up Bone union was obtained in 40/43 of patients (93%) at an average of ±2,93 months (range, 4-16 months) We have remove the means of internal fixation in 16 cases union based on clinical and XQ, taking bone fragments in bone healing research the structure of the organization histopathology Results showed that bone tissue be structured similar to normal bone tissue, that demonstrate the effectiveness of treatment of nonunion of long bone treated with internal fixation, autologous bone marrow and artificial bone grafting This method is safe and for best results Key words: nonunions, Pseudarthrosis, bone marrow, artificial bone graft, structure of bone healing Đặt vấn đề: Khớp giả, không liền thân xương dài di chứng thường gặp điều trị gãy xương, nguyên nhân học sinh học khác Khi điều trị tác giả thường kết hợp xương vững phối hợp với ghép xương để đạt hai nguyên tắc cố định tốt ổ khớp giả kích thích liền xương Để kích thích liền xương, ghép xương xốp tự thân tiêu chuẩn vàng nhiên để lại biến chứng nơi lấy xương đau, nhiễm khuẩn, tổn thương nhánh thần kinh…và không đủ chất liệu khuyết hổng lớn, để lại sẹo; Các xương nhân tạo là một chất liệu có tính dẫn xương, chúng một 234 khung đỡ có tác dụng lấp đầy ổ khuyết xương, tạo điều kiện cho các tế bào xương phát triển, nhiên chúng lại thiếu tế bào tạo xương Tủy xương tự thân có nguồn tế bào gốc tiền thân tạo xương dồi [2], [4] Tủy xương tự thân trộn với xương nhân tạo cho chất liệu ghép có đủ ưu điểm xương xốp tự thân: Có tính cảm ứng xương, có tính dẫn xương, có tế bào tạo xương khắc phục nhược điểm lấy xương xốp tự thân, khối lượng vật liệu lại không hạn chế với khuyết hổng xương lớn Tiedeman cộng thấy phức hợp tủy xương- xương khử khoáng cho kết tương đương với ghép xương xốp tự thân mở ổ Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Thạch gãy [ 2], [8] Năm 1998, Lane cộng gây ấn tượng mạnh ghép phức hợp BMP tủy xương tự thân điều trị cho 68 trường hợp có khuyết hổng xương lớn cho kết liền 100%[8] Tại Việt nam, điều trị khớp giả bằng ghép tế bào gốc tủy xương được Nguyễn Mạnh Khánh thực hiện [2], điều trị khớp giả bằng ghép xương nhân tạo được Phạm Đăng Ninh thực hiện [3], chưa có tác giả điều trị khớp giả xương dài bằng ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân Đặc biệt chưa có tác giả nào nghiên cứu cấu trúc khối can xương sau nghép xương vào ổ khớp giả nhằm đánh giá sự đồng hóa của tổ chức sau ghép Xuất phát từ thực tiễn vậy, tiến hành đề tài: “Khả đồng hóa tổ chức xương sau ghép xương nhân tạo tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới” với hai mục đích: - Đánh giá hiệu phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài ghép xương nhân tạo tủy xương tự thân - Bước đầu nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương tại ổ khớp giả của bệnh nhân sau ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu chúng tơi gồm quy trình tương ứng với mục tiêu; để tiện cho việc theo dõi, phần đối tượng phương pháp nghiên cứu tách làm phần tương ứng với mục tiêu 2.1 Đánh giá hiệu phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài ghép xương nhân tạo dịch tủy xương tự thân Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhân, gồm có 39 bệnh nhân khớp giả, khơng liền xương chày, khớp giả xương đùi, điều trị viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức từ tháng 04/2010 đến 07/2011 Phương pháp nghiên cứu: - Chuẩn bị bệnh nhân, phương tiện KHX, kim lấy tủy - Chuẩn bị xương nhân tạo: Chúng dùng xương Master- Graft hãng Metronic: Đây xương tổng hợp gồm 15% hydroxyapatite( HA) 85% β- tricalcium phosphate(β-TCP) , có dạng hạt xốp cấu trúc rỗng chiếm khoảng 80% không gian khối, lỗ rỗng đường kính khoảng 500µm, lỗ liên kết lỗ liên kết có đường kính khoảng 125µm[6], tạo mơi trường thuận lợi cho tế bào xương phát triển - Phẫu thuật KHX: Bệnh nhân sau vô cảm đặt tư nằm ngửa, tiến hành phẫu thuật bộc lộ ổ khớp giả, tháo dụng cụ KHX cũ có khơng đủ vững, lấy hết xơ ổ khớp giả làm ổ gãy, thông ống tủy Kết hợp xương ổ gãy phương tiện KHX bên trong, nẹp vít, đinh nội tủy có chốt khơng có chốt tùy trường hợp cụ thể - Ghép xương nhân tạo vào ổ khuyết xương sau KHX - Ghép tủy xương tự thân sau ghép xương nhân tạo: Dùng kim chọc tủy đường kính 2.0mm, chọc vào cánh chậu qua gai chậu trước Lấy máu tủy xương, bơm trực tiếp dịch tủy lấy vào ổ khuyết xương ghép xương nhân tạo - Cầm máu, đóng vết mổ - Theo dõi sau mổ: + Lâm sàng: Tình trạng tồn thân, vết mổ, chỗ lấy tủy, dẫn lưu( có), khả vận động lại sau mổ + XQ kiểm tra sau mổ Mức độ can xương được đánh giá theo thang điểm của Lieberman tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy: độ = 0-25%, độ = 26-50%, độ = 51-75%, độ = 76-99% hay can 3/4 thành xương, độ = 100% hay can toàn bộ thành xương Liền xương có hình ảnh can xương ít nhất 3/4 thành xương phim thẳng và nghiêng (độ và 5) - Kết điều trị đánh giá có liền xương hay khơng đạt liền xương: + Liền xương: Can xương ổ khớp giả độ 4,5 theo Lieberman + Không liền xương: Sau mổ tháng khơng có can xương chụp lần liên tiếp cách tháng mà không thấy can xương tiến triển thêm - Tổng kết, xử lý số liệu, đánh giá kết quả, viết báo cáo 2.2 Nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương ổ khớp giả sau ghép xương nhân tạo dịch tủy xương tự thân Đối tượng nghiên cứu Mười sáu cặp mẫu bệnh phẩm xương của 16 bệnh nhân khớp giả sau được ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân, đã liền xương lâm sàng và XQ Khi tháo phương tiện kết xương chúng tiến hành sinh thiết xương tại vị trí ổ khớp giả cũ (mẫu can xương) và vị trí xương lành lân cận ngoài ổ khớp giả (mẫu xương chứng) Các cặp mẫu này được nghiên cứu đánh giá, so sánh cấu trúc với Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu vi cấu trúc mẫu can xương mẫu xương chứng kính hiển vi quang học, độ phóng đại 100- 400 lần Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 235 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 - Nghiên cứu siêu cấu trúc mẫu can xương mẫu xương chứng kính hiển vi điện tử quét hiển vi điện tử truyền qua độ phóng đại 75- 35000 lần Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu kết liền xương - Nhóm nghiên gồm 43 bệnh nhân với 43 khớp giả xương dài chi dưới (39 xương chày, xương đùi), có 28 nam (65,12%), 15 nữ (34,88%); tuổi 34,4 ± 13,00 (18-74 tuổi) - Nguyên nhân gãy xương: TNGT: 32BN (74,42%), TNLĐ: bệnh nhân (13,95%), TNSH: bệnh nhân (11,63%) - Phân loại gãy xương ban đầu: Có 11 ở gãy kín (25,58%); cịn lại 32 ở gãy hở (74,42%) Trong có 37,21% gãy hở đợ III - Số lần phẫu thuật: Có 43 bệnh nhân với 42 ổ gãy phẫu thuật, đó: mổ lần (33 BN), mổ lần (05 BN), mổ lần (01 BN), mổ lần (01 BN), mổ lần (01BN) mổ lần (01BN) Trong có bệnh nhân điều trị khớp giả nẹp vít ghép xương chậu sau gãy nẹp tạo khớp giả - Có 31 bệnh nhân khớp giả vơ khuẩn (72,09%), 12 BN có tiền sử NK (đã ổn định > tháng) (27,91%) - Khuyết xươngổ khớp giả: Khuyết 1-2cm chiều dài xương có 21 ổ KG (48,83%), khuyết nhiều 2-5cm có 20 ổ KG (46,51%), khút > 5cm: có ở KG (2,33%), có ở KG khuyết xương < 1cm (2,33%) - Phương tiện kết xương: ĐNT 25 (58,14%), nẹp vít 18 (41,84%) - Thể tích dịch tủy xương ghép vào: 20,8 ± 4,35ml (10-30ml) - Khối lượng xương nhân tạo ghép vào: 10,53 ± 3,19cm3 (5-20cm3) - Diễn biến nơi lấy dịch tuỷ xương (n=43): Không trường hợp có biến chứng: Máu tụ, nhiễm khuẩn, gãy xương, tổn thương mạch máu, thần kinh đau kéo dài nơi lấy dịch tuỷ xương - Biến chứng sau mổ (n=43): Theo dõi sau mổ, không gặp trường hợp bị chảy máu, hội chứng chèn ép khoang, gãy xương hay tổn thương mạch máu, thần kinh Có bệnh nhân nhiễm trùng, viêm rị sau mổ; BN chậm liền bong nẹp phải mổ lại; BN gãy nẹp sau mổ phải mổ lại - Diễn biến toàn thân sau mổ (n=43): Tất 43 bệnh nhân diễn biến bình thường, khơng có trường hợp bị tụt huyết áp, sốc hay bị phản ứng sốt sau ghép - Kết liền xương: Có 40/43 khớp giả liền xương, đạt tỷ lệ 93,02% - Thời gian liền xương nhóm nghiên cứu (n=40): 7,98± 2,93 tháng (4-16 tháng), 3.2 Cấu trúc mô học khối can xương sau ghép xương nhân tạo và tủy xương 3.4.1 Cấu trúc vi thể các mẫu xương So sánh hình ảnh vi thể của các mẫu can xương và các mẫu xương chứng cho thấy chúng đều có cấu trúc của một xương Havers đặc hoặc xốp với hệ thống các lá xương bè xương phát triển, các tế bào xương nằm các lá xương Hình 3.1 Hình ảnh vi thể của tổ chức xương tại ổ khớp giả của một số bệnh nhân sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đạt liền xương lâm sàng và XQ A, B: Hình ảnh các lá xương xếp song song các lát cắt dọc thân xương; C, D: Hình ảnh hệ thống xương Havers với các tiêu bản cắt ngang qua thân xương 236 Hình 3.2: Cấu trúc xương bình thường của bệnh nhân thứ nhất, lấy ngoài ổ khớp giả C1, C2: Hình ảnh các lá xương xếp song song với khoảng tủy chứa mỡ cắt dọc thân xương; C3, C4: Các hệ thống Havers xếp đan xen của tổ chức xương đặc cắt ngang thân xương - Đo đường kính ống Havers, đường kính hệ thống Havers toàn vẹn: Bảng 3.1 So sánh kích thước ống Havers và hệ thống Havers của “mẫu can xương” và “ mẫu xương chứng” Mẫu can xương (n=160) Mẫu xương chứng (n= 160) P ĐK lòng ống Havers toàn vẹn ( X ± 2SD) µm 50,2 ± 6,48 53,6 ± 7,63 p> 0,05 ĐK hệ thống Havers toàn vẹn (X ± 2SD) µm 94,9 ± 12,36 101,76 ± 14,08 p> 0,05 Chỉ số Bảng 3.2 Sớ tế bào xương trung bình vi trường của bệnh nhân (n=16) Maãu can xương Mẫu xương chứng 40,8 ± 2,69 41,6 ± 2,52 Số TB Trung bình Kết quả tại bảng cho thấy, mật độ xương trung bình của mẫu can xương nhỏ của mẫu xương chứng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.4.2 Cấu trúc siêu vi thể mẫu can xương ổ khớp giả sau ghép 3.4.2.1 Trên kính hiển vi điện tử quét - Trên toàn bộ các mẫu xương được khử khoáng (pha hữu cơ): Chúng thấy được, cấu trúc mô xương gồm các lá, các bè xương tạo thành cấu trúc Havers của xương đặc hoặc xốp Cấu trúc Havers đặc là các lá xương đồng tâm quây quanh ống Havers, cấu trúc Havers xốp là các lá xương thưa thớt ngăn cách nhau, tạo thành các hốc (hình 3.4) t = 0,9421 < 1,96; p> 0,05 Kết quả tại bảng cho thấy số lượng tế bào xương của mẫu can xương và mẫu xương chứng không có sự khác biệt - Mật độ xương một vi trường Bảng 3.3 So sánh mật độ xương trung bình của mẫu can xương và mẫu xương chứng bệnh nhân (n=16) Mật độ xương TB (%) Mẫu can xương Mẫu xương chứng 84,8 ± 3,02 86,2 ± 2,13 t= 1,64 < 1,96; p> 0,05 Hình 3.3 Cấu trúc xương havers đặc và xốp của tổ chức can xương tại ổ khớp giả – Kính HVĐT quét 1,2: Các lá xương đồng tâm xếp thành hệ thống Havers của xương đặc, 3,4: Các lá xương tạo thành hệ thống xương xốp * Nguồn: Tư liệu nhóm nghiên cứu của tác giả Quan sát được các ổ tế bào xương, các tiểu quản xương từ thành ổ xương vào thành các lá xương để liên hệ với Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 237 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Hình 3.4 Các ổ tế bào xương tìm thấy tổ chức xương tại ổ khớp giả sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương lâm sàng và XQ 8: Các ổ tế bào xương bên cạnh hệ thống Havers; 9: Hình ảnh ổ tế bào xương với các vi quản xương Trên bề mặt mẫu xương ở độ phóng đại 500 lần trở lên, thấy sợi collagen phát triển đan xen tạo thành từng bó, theo hướng nhất định ; đường của mình các bó có thể phân nhánh hay tách các sợi liên kết với các bó lân cận ( hình 3.5 C) Ở độ phóng đại 30.000-35.000 lần, thấy cấu trúc sợi collagen của xương là các sợi có các vân sáng tối xen kẽ, tạo thành các bó chạy song song nhau, các bó này lại có các sợi liên kết chặt chẽ nhau( hình 3.5 D) Hình 3.5 Cấu trúc sợi collagen của tổ chức can xương: C: Cac bó sợi collagen và các sợi liên kết giữa các bó ở độ phóng đại 20.000- 35.000 lần, D: Các sợi collagen với các vân sáng tối rõ rệt, ở độ phóng đại 35.000 lần Trên bề mặt xương còn quan sát được các nhánh mạch vào nuôi xương Hình 3.6 Hình ảnh mạch máu tân tạo xâm nhập vào mô xương 238 - Trên các mẫu được khử hữu (pha khoáng): Trên các mặt cắt ngang quan sát được cấu trúc xương gồm các hệ thống Havers toàn vẹn và hệ thống Havers trung gian, các lá xương sắp xếp thành các vòng tròn đồng tâm quây quanh ống Havers, ở độ phóng đại 5000- 15000 lần thấy được các hạt khoáng tạo thành các lá xương sáng và tới Hình 3.7: Vùng xương Havers đặc- mẫu xương đã khử hữu A: Hệ thống Havers toàn vẹn bên cạnh là hệ thống Havers không toàn vẹn- độ phóng đại 200 lần; B- Các xương sáng và tối xen kẽ thuộc hệ thống Havers (HVĐTQ x 15000) Chúng nhận thấy bề mặt tự nhiên xương xác định vùng có hình thái cấu trúc khác nằm xen kẽ nhau: Vùng xương hình thành; vùng xương hình thành vùng phá huỷ xương Vùng xương hình thành tinh thể khống lấp đầy lịng sợi collagen khoảng không gian sợi Quan sát kính hiển vi điện tử qt, thấy bề mặt khống hố của xương giống hình ảnh dải sợi xếp có hướng theo hướng sợi collagen Chúng cũng quan sát thấy ổ xương với nhiều hình dạng khác nhau: hình trịn, hình ovan, hình đa giác Đáy ổ xương có miệng lỗ tiểu quản xương ra, (hình 3.8) Hình 3.8: Vùng xương hình thành, mẫu xương đã khử hữu A: Ổ xương với tiểu quản xương (HVĐTQ, x 5000) B: Các tinh thể khoáng xếp thành dải sợi (HVĐTQx500) Ở vùng xương hình thành hạt khống có kích thước to, nhỏ khơng đều, nằm cách xa xếp lôn xộn, không theo hướng định Hình 3.9: Vùng xương hình thành: Các hạt khống to nhỏ khơng đều, xếp lộn xộn Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 239 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Tại vùng phá huỷ xương thấy hốc lõm dạng tổ ong, với bờ viền rõ nét phù hợp với diềm bàn chải huỷ cốt bào cắm sâu vào xương trình huỷ xương Trên phá huỷ xương bắt gặp vùng ổ xương mà thành ổ xương bị phá huỷ, lại đáy ổ xương với miệng lỗ tiểu quản xương (hình 3.10) Hình 3.10: Vùng phá huỷ xương: Bề mặt phá huỷ xương; Đáy ổ xương với tiểu quản xương (HVĐTQ, x 1000) 3.4.2.2 Trên kính HVĐT truyền qua Khi nghiên cứu các mẫu xương kính hiển vi điện tử truyền qua, ở tất cả các mẫu xương, quan sát thấy ổ xương, chủ ́u có dạng hình trịn hình ovan Từ thành ổ xương có tiểu quản xương xương Hình 3.11 Hình ảnh thu được nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương bằng kính HVĐT truyền qua: A,B: Ổ xương với các tiểu quản xương từ ổ xương, các tế bào xương nằm ổ xương với các nhánh bào tương nằm tiểu quản xương Trong ổ xương có tế bào xương Thành ổ xương ngăn cách với tế bào xương khoảng khơng Các tế bào xương có nhiều nhánh bào tương, nhánh bào tương xuất phát từ thân tế bào tiểu quản xương Chúng tơi quan sát 240 thấy rõ hình ảnh nhân tế bào Đồng thời, quan sát hình ảnh lưới nội bào nằm phần bào tương cạnh màng ngồi nhân tế bào xương, và bợ golgi bào tương Hình 3.12 Hình ảnh thu được nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương bằng kính HVĐT truyền qua 1: Hệ thống lưới nội bào Trên các mẫu tiêu bản chúng nhận thấy, collagen xương tập trung thành bó, sợi bó liên kết chặt chẽ với xếp theo hướng định Trong đó, bó sợi collagen lại theo nhiều hướng khác Quan sát vân sáng, vân tối dọc theo suốt chiều dài sợi collagen (hình 3.21) Khơng thấy tượng trương phồng, đứt đoạn biến dạng sợi Hình 3.13 Hình ảnh thu được nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương bằng kính HVĐT truyền qua A: Hình ảnh các sợi collagen với các vân sáng tối, xếp song song thành bó; B: Hình ảnh bó sợi collagen cắt ngang với các sợi collagen liên kết bó theo hướng khác 3.4.3 Xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu, nồng độ CRP máu của một số bệnh nhân tại thời điểm xa sau ghép Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm máu một số bệnh nhân sau mổ > năm (n=18) Thứ tự bn Sốlượng bạch cầu BC hạt trung tính Lymphoxit Monoxit Ưa axit Ưa Bazo Nồng độ CRP 6,63 74,9 15,7 5,6 3,6 0,2 0,17 5,9 51,4 39,7 5,4 3,2 0,3 1,02 4,19 47,0 37,2 10,0 5,3 0,5 0,65 6,37 48,5 37,7 5,8 7,7 0,3 3,69 6,25 57,2 30,9 5,1 6,6 0,2 0,49 9,17 60,7 25,3 6,2 7,7 0,1 1,9 4,78 53,8 31,6 9,2 5,2 0,2 0,86 8,82 47,6 29,5 4,8 18,0 0,1 0,26 5,62 54,4 29,2 12,1 3,9 0,4 1,34 10 9,93 63,0 27,6 5,8 3,4 0,2 0,47 11 8,94 59,0 27,3 10,9 2,6 0,2 0,27 12 3,76 63,6 20,7 14,4 1,3 0,62 13 7,82 69,3 23,8 5,8 1,0 0,1 1,1 14 5,02 52,3 33,5 9,0 4,8 0,4 0,62 15 6,97 51,5 24,1 10,3 13,8 0,3 16 7,0 45,6 31,8 8,6 13,5 0,5 17 5,43 62,8 26,2 5,5 5,3 0,2 0,63 18 6,81 61,6 28,3 8,06 1,44 0,59 0,35 Qua bảng ta thấy, số lượng và công thức bạch cầu của các bệnh nhân sau mổ, tại thời điểm xa tối thiểu 14 tháng giới hạn bình thường Nồng độ Protein phản ứng ( CRP) nằm giới hạn bình thường ( < 10 mg/L) Bàn luận: - Nhóm nghiên cứu gồm nhiều bệnh nhân nặng, nhiều nguy dẫn đến khớp giả, không liền xương: Tỷ lệ gãy hở cao (32/43) đặc biệt có tới 37,8% gãy hở độ III Hơn nhóm bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng, viêm rị cao(12/43- 27,9%), có nhiều bệnh nhân mổ vài lần trước nạo viêm, lấy xương chết, có BN mổ 5-6 lần, nguy tiền ẩn dễ dẫn đến không liền xương thất bại điều trị; song kết đạt liền xương 40/43 trường hợp kết tốt, cao Tiedeman cộng liền xương 30/39 trường hợp khớp giả ghép chất đệm xương khử khoáng tủy xương tự thân [10] (p= 0,05) - Phương pháp điều trị đạt hai nguyên tác kết hợp xương vững kích thích liền xương ổ khớp giả Phương tiện kết hợp xương chúng tơi dùng nẹp vít, đinh nội tủy có chốt khơng chốt tùy trường hợp cụ thể đảm bảo cố định vững ổ khớp giả Cịn kích thích liền xương chúng tơi cho chất liệu ghép chúng tơi có đầy đủ tính chất xương xốp tự thân, có tính dẫn xương nhờ vào cấu trúc xốp xương nhân tạo đưa vào, thành phần cấu tạo xương master graft gồm 85% α-TCP 15% HA cấu trúc xốp vật liệu tạo điều kiện thuận lợi tế bào tạo xương “làm tổ “, khối máu tủy xương đưa vào có nguồn tế bào tạo xương dồi có chứa hormon, chất có tính cảm ứng, kích thích q trình liền xương diễn thuận lợi Hơn cho phương pháp chúng tơi giúp q trình liền xương diễn phù hợp với trình liền xương sinh lý chúng tơi tạo lại cục máu đơng ổ gãy, mà vai trị cục máu đơng liền xương biết đến từ lâu yếu tố khởi phát trình liền xương sinh lý Thực tế cho thấy trình liền xương bệnh nhân diễn thuận lợi, tỉ lệ liền xương đạt 93%( 40/43), thời gian liền xương nhóm chúng tơi ± 2,93 tháng(4-16 tháng); tỉ lệ liền xương cao hơn, thời gian liền xương ngắn tác giả MC Adrrew điều trị cho 43 bệnh nhân khớp giả khuyết xương dài TCP tủy xương kèm theo, cho kết liền xương 85% sau 12 tháng, ngắn tháng[8] - Sau mổ khơng có BN có biến chứng nơi lấy tủy: máu tụ, nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu, TK hay đau nơi lấy tủy Đây kết tốt, dùng kim nhỏ 2.0 chọc vào xương chậu để lấy dịch tủy không làm tổn thương tổ chức nhiều, nên không để lại di chứng trường hợp mổ mở lấy mảnh xương chậu để ghép Hoàng Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 241 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Văn Chiến điều trị khớp giả xương dài ghép xương mào chậu, có nhiều BN đau kéo dài nơi lấy xương[1] - Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu có khuyết xương nhiều,tỉ lệ khuyêt 2-5cm chiều dài thân xương tương đối cao (46,51%); ổ khuyết xương thực sự, khoảng trống sau ghép khung xương nhân tạo vào (không phải tổ chức sống), đạt liền xương; với tỉ lệ cao, kết tốt, phương pháp điều trị đạt mục đích liền xương với hiệu cao - Sự dung nạp của thể với hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân, ghép vào cho các bệnh nhân theo chúng là rất tốt, thể hiện lâm sàng không có biểu hiện của phản ứng viêm hoại tử tổ chức, các bệnh nhân của chúng đều đạt liền xương, tại chỗ không viêm tấy Chúng đánh giá kết quả xét nghiệm máu cho 18 bệnh nhân sau ghép tại thời điểm tối thiểu 14 tháng, bằng các xét nghiệm: Số lượng và công thức bạch cầu, nồng độ CRP (Protein C phản ứng) nằm giới hạn bình thường (bảng 3.4) - Khi so sánh hình ảnh vi thể tổ chức can xương sau ghép với tổ chức xương lành lân cận bệnh nhân đó, chúng tơi khơng thấy có khác biệt hình ảnh cấu trúc; so sánh cấu trúc hai mẫu xương ta thấy đường kính lịng ống havers, kích thước hệ thống havers số lượng tế bào đếm vi trương mật độ xương hai mẫu xương (bảng 3.1; 3.2; 3.3) Chúng tổ chức xương bình thường, có xương, bè xương phát triển, tế bào xương nằm bè xương, tạo thành hệ thống havers đặc trưng tổ chức xương mà nhầm lẫn với tổ chức khác [5], [7] - Đặc biệt nghiên cứu mẫu xương kính hiển vi điện tử, ta bắt gặp đầy đủ thành phần cấu trúc tổ chức xương sống: Có tế bào xương nằm ổ xương với bào quan bên (hình 3.11, 3.12), hệ thống havers đặc với xương đồng tâm xung quanh ống havers, hệ thống mạch nuôi xương từ bề mặt tiến vào tổ chức, đặc biệt hệ thống sợi collagen với vân sáng tối xen kẽ đặc trưng xương (hình 3.5, 3.13) Kết luận: - Nghiên cứu điều trị khớp giả xương dài chi ghép tủy xương tự thân xương nhân tạo phương pháp mới, bước đầu cho kết tốt Hiệu liền xương cao - Tỉ lệ liền xương đạt 93% với thời gian ± 2,93 tháng - Tổ chức can xương sau ghép có cấu trúc giống với tổ chức xương bình thường bệnh nhân - Khơng có tượng thải ghép xảy với bệnh nhân nhóm nghiên cứu Sự đồng hóa tổ chức xương sau ghép diễn tất bệnh nhân Tài liệu tham khảo 242 Hoàng Văn Chiến (2004), “Nghiên cứu điều trị khớp giả thân xương dài chi sau chấn thương kết xương nẹp vít ghép xương tự thân”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội Nguyễn Mạnh Khánh (2010), “ Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương tự thân điều trị chậm liền, khớp giả thân xương chày”, Luận án tốt nghiệp tiến sỹ y học- học viện quân y Phạm Đăng Ninh (2009), “Nghiên cứu đánh giá độ an toàn và hiệu quả của xương nhân tạo nano điều trị chậm liền xương, khớp giả và khuyết hổng xương ở tứ chi” Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Học viện Quân y-bệnh viện 103, Hà nội Connolly J.F., Guse R., Tiedeman J., Dehne R (1991), “Autologous marrow injection as a substitute for operative grafting of tibial nonunions”, Clin Orthop, 266, pp 259-270 Einhorn T.A (2005), “The science of fracture healing”, J Orthop Trauma, 19(10S), pp S4-S6 Medtronic Sofamor Danek USA, INC (2002), "MasterGraft- Resorbable Ceramic Granules", www sofamordanek.com Meyrueis J.P.,( 2004), “ Fracture healing”, EMCRhumatologie- Orthopedie, vol 1, pp 138- 162 Lane J.M., Yasko A.W., ( 1998),” Bone marrow and recombinant human bone morphgenetic protein-2 in osseous repair”, Clinical orthopaedics and related reseach, nember 361,pp 216-227 McAndrew, Mark P, Gorman, (1988), “ Tricalcium phosphate as a bone graft substitute in trauma: Preliminary report”, Journal of Orthropaedic Trauma, 10 Tiedeman JJ, Connolly JF, Strates BS, Lippiello L (1995), "Treatment of nonunion by percutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix", Clin Orthop, 268, pp 294-302  ... ghép xương nhân tạo tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới? ?? với hai mục đích: - Đánh giá hiệu phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài ghép xương nhân tạo tủy xương tự thân. .. điều trị khớp giả thân xương dài ghép xương nhân tạo dịch tủy xương tự thân Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhân, gồm có 39 bệnh nhân khớp giả, không liền xương chày, khớp giả xương đùi, điều trị. .. nội tủy có chốt khơng có chốt tùy trường hợp cụ thể - Ghép xương nhân tạo vào ổ khuyết xương sau KHX - Ghép tủy xương tự thân sau ghép xương nhân tạo: Dùng kim chọc tủy đường kính 2.0mm, chọc vào