Nhằm đánh giá hiệu quả của quy trình ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài ở chi trên. Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 30 bệnh nhân khớp giả thân xương dài ở chi trên được ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả,tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức và Khoa Miễn dịch-di truyền & sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TƯ.
HIỆU QUẢ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN BẰNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN QUA CÁC ĐƯỜNG HẦM Ngơ Bá Tồn1 Trần Đình Chiến2 Bệnh viện Việt Đức Hà nội Học viện quân y, Hà nội TÓM TẮT Nhằm đánh giá hiệu củaquy trình ghép khối tế bào gốc tuỷ xươngtự thân qua đường hầm điều trịkhớp giả thân xương dài chi Nghiên cứu mô tả tiến cứu 30 bệnh nhân khớp giả thân xương dài chi ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả,tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức Khoa Miễn dịch-di truyền & sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TƯ Tất bệnh nhân thực đầy đủ theo quy trình đề Khơng có biến chứng nơi lấy ghép tuỷ xương Trung bình dịch tủy xương sau tách có số lượng TB CD34(+) TB CD73(+) 481,2 ± 211,0 TB/µlvà395,1 ± 175,3 TB/µl,được ghép chobệnh nhân.Thời gian tiến hành quy trình phịng mổ trung bình 201 ± 47phút Thời gian nằm viện trung bình 2,8 ± 0,6 ngày Tỷ lệ liền xương 93,3% (28/30 bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình 12 tháng cho thấyquy trình ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua đường hầm điều trị khớp giảthân xương dàichi làquy trìnhđơn giản, an toàn hiệu với tỷ lệ liền xương cao Từ khóa : khớp giả, tế bào gốc, khoan đường hầm THE EFFECTIVENESSOF PROCEDURES : PECUTANEOUS DRILLING AND AUTOLOGOUS BONE MARROW DERIVED STEM CELL GRAFTING FORUPPER LIMB LONG BONE DIAPHYSEAL NONUNIONS Ngo Ba Toan1 Tran Dinh Chien2 VietDuc hospital, Hanoi, Vietnam Vietnam military medical university, Hanoi, Vietnam ABTRACT To evaluate the effectiveness of procedures : percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting to treat the upper limb long bone diaphyseal nonunions 30 patients with nonunions of long bone were treated with percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting in Institute of Orthopaedic-Traumatology, VietDuc Hospital and Department of Immunology-Cytogenetic & Molecular Biology, National Institute of Hematology and Blood Transfusion of Vietnam All these patients were followed the procedures None of the patients had post-op complications The bone marrow grafts used for these patients contained a mean of 481,2 ± 211,0 TB/µland395,1 ± 175,3 TB/µl The time of process in the operation room was 201 ± 47 minutes The mean time Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 265 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 hospitalization was 2,8 ± 0,6 days Bone union was obtained in 28 patients (93,3%) at an average of 12 months follow up The procedures : Percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting is simple, effective and safe process for the treatment of the upper limb long bone diaphyseal nonunions with the comparative bone healing rate Key words: nonunions, stem cells, drilling I ĐẶTVẤNĐỀ Khớp giảthân xương dàilàbiến chứngcó thể gặp sau gãy xương nguyên nhân học, sinh học khác gây nên Việc điều trị khớp giả có thểđể lại nhiều di chứng nặng nề, chí cắt cụt chi, đặc biệt với trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm trùng, khuyết xương diện gãy teo đét Có nhiều phương pháp can thiệp đưa để điều trị ổ khớp giả xương dài với mục tiêu cuối đem lại liền xương cho ổ khớp giả.Một phương pháp tiên phong điều trị khớp giả khoan tạo đường hầm qua ổ khớp giả xâm lấn Beck với mục đích tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả nhằm phát động trình liền xương [1] Hiện phương pháp sử dụng đơn lâm sàng tỉ lệ liền xương thấp Nhiều nghiên cứugần cho thấy tế bào gốc tuỷ xương (TBGTX)có khả tạo xương Friedenstein ghép khối tế bào tuỷ xương tuỷ xương invitro khoang khuếch tán thấy hình thành xương sụn [2] Hernigou (2005) báo cáo 60 trường hợp khớp giả thân xương chày tiêm tuỷ xương tự thân qua xử lýcó sử dụng máy tách tế bàođể tăng số lượng vàđộ tập trung tế bào gốc (TBG)được ghép, tỷ lệ liền xương đạt 88,3%, cho thấy phương pháp xâm lấn, đơn giản hiệu [3], nhiên việc tiêm khối dịch vào ổ khớp giả gặp nhiều khó khăn Tại Việt nam nghiên cứu ứng dụng TBGđiều trịkhớp giảcòn hạn chế Năm 2009, Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Tiến Bình cộng sựbáo cáo 52 bệnh nhân khớp giả thân xương dàiđược tiêm tủy xương tự thân qua xử lý tăng số lượng mật độTBG đem lại tỷ lệ liền xương88,5% , tác giả nhận thấy việc tiêm vào ổ khớp giả xơ sợi khó khăn[4].Việc tiêm khối lượng lớn dịch tủy xương côđặc vào vùng xơ ổ khớp giả theo phương pháp thơng thường khó 266 khăn, tạo phân bố khơng chí gây vỡ tế bào trào da, nghiên cứu ứng dụng ghép tuỷ xương điều trị khớp giảthân xương dài Việt nam giới chưa đề cập tới vấn đề Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng quy trình lấy dịch tủy xương, tách khối dịch TBG, ghép khối dịch vào ổ khớp giả qua đường hầm khoan xuyên xương theo dõi sau mổ Chúng tiến hành nghiên cứu nàyvới mục tiêu :đánh giáhiệu quảliền xương quy trình ghép khối dịch TBGTX qua đường hầm trongđiều trị khớp giả thân xương dài chi II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:người trưởng thành tuổi từ 17 đến 71 tuổi chẩn đoán khớp giảthân xương dàichi (theo phân loại Weber & Cech) phim Xquang có khe khớp giả nhỏ 5mm, sau kết hợp xương điều trị bảo tồn bột Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2008 tới tháng 8/2015, không bị bệnh máu, quan tạo máu bệnh cấp tính.Loại trừ bệnh nhân khớp giả khuyết xương lớn, khớp giả có dấu hiệu nhiễm trùng khơng tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Quy trình lấy khối dịch TBGTX: Tiến hành điều kiện vô trùng phịng mổ bệnh viện Việt đức, chúng tơi tiến hành lấy dịch tủy xương dựa theo qui trình Hernigou [5]: Tuỷ xương lấyqua da từgai chậu sau hai bên kim lấy tuỷ cóđường kính 2,4 mm, đưa kim vào sâu phần xương xốp 4-6cmtráng chống đông heparin (50UI/ ml huyết mặn 0,9%) Mỗi lần hút không 4ml với vị trí chọc hút thay đổi, để đạt tổng thể tíchdịch tủy xươngsau lấy 150ml Dịch tủy xương tách phương pháp ly tâm tỷ trọng, để đạt thể tích cuối chứa TBG 20 ml.Tiến hành xét nghiệm xác định số lượng tế bào tuỷ xương,TBG CD34(+) CD73(+) Khoa Miễn dịch-Di truyền Sinh học phân tử,Viện Huyết học truyền máu TW Quy trình khoan tạo đường hầm ghép dịch TBG: Tại phòng mổ, xác định ổkhớp giả thân xương dàiở chi dựa huỳnh quang tăng sáng (C-arm), dùng khoan y tế với mũi kim kirschner (1,2-2,0) khoan qua da tạo đường hầm xuyên ổ khớp giả từ hai vị trí phía ngồi thân xương (khoan bình diện tạo góc 45 độ, 90 độ 135 độ với trục thân xương, tránh phương tiện kết xương có), bên khoan 9-10 đường hầmđể đạt 18-20 đường hầm cho ổ khớp giả Khốidịch TBGTXsau tách (20 ml) bơmqua đường hầm vào vùng khớp giả xung quanh kim 18G qua hai vị trí khoan qua da mơ tả trên, tốc độ bơm khoảng 20ml/phút Khối dịch TBGTX ghép cho bệnh nhân vòng kể từ lấy tuỷ Quy trình theo dõi sau ghép: Đánh giá diễn biến vùng lấy tủy xương, vùng ghép tình trạng tồn thân sau mổ.Giữ ngun phương tiện kết hợp xương bó bột tăng cường4 tuần cho tất bệnh nhân, không tỳ đè, chịu lực thời gian Các bệnh nhân phép hoạt động nhẹ với động tác không chịu lực tuần sau, có liền xương chịu lực tăng dần Nếu xương can tốt,bột phương tiện kết hợp xươngđược tháo bỏ, thời gian cố định bột không tháng Bệnh nhânđược khám lại chụp X quang định kỳ sau ghép tháng hàng tháng đến xương liền đểđánh giá tiến triển can xương Đánh giá kết quả: Kết liền xương đánh giá dựa dấu hiệu lâm sàng X quang (mức độ can xương đánh giá tuỳ theo hình thành xương qua ổ gãy thành xương, liền xương có hình ảnh can xương thành xương phim thẳng nghiêng).Nếu bệnh nhân khơng có tiến triển liền xương sau ghép TBGTX qua đường hầm xuyên ổ khớp giả tháng coi thất bại chuyển điều trị phương pháp khác III KẾTQUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 30 bệnh nhâncó đặc điểm sau:Giới tính: 20 nam (66,7%) và10 nữ (33,3%).Tuổi: trung bình 33tuổi.Vị trí gãy: 25 bệnh nhân khớp giả vùng cẳng tay (83,3%), bệnh nhân khớp giả vùng cánh tay (16,7%) Điều trị trước ghép: bệnh nhân bó bột (6,7%), 28 bệnh nhân kết hợp xương bên (93,7%) Có 17 bệnh nhân(56,7%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều sau vá da, chuyển vạt che xương Bảng Kết liền xương sau ghép phân loại khớp giả (n=30) Phân loại Weber & Cech Tổng C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 Liền xương 10 0 28 Không liền xương 0 0 0 Cả trường hợp bệnh nhân khơng liền xương có ổ khớp giả nhiều mảnh (C5) xương cánh tay 3.2 Quy trình thực hiện: Tất bệnh nhân thực theo quy trình đề ra.Số lượng dịch tủy xương lấy 150ml, tách khối dịch TBG 20ml.Thời gian từ tiến hành mổ (từ lấy tủy tới sau ghép dịch TBG vào ổ khớp giả) trung bình : 201 ± 47 phút.Khơng có biến chứng, tai biến trình phẫu thuật, hậu phẫu theo dõi xa.Thời gian nằm viện trung bình ngắn : 2,8 ± 0,6 ngày (2-5 ngày) 3.3 Đặc điểm khối TBGTX: Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 267 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Bảng Số lượng tế bào tuỷ xương khối dịch TBGTX(n=30) TB tuỷ xương Trước tách Sau tách Tổng số TB hồng cầu 3,9 ± 0,8 x106 TB 1,4 ± 0,8 x106 TB Tổng số TB bạch cầu 13,9 ± 4,6 x103 TB 61,7 ± 22,9 x103 TB Tổng số TB tiểu cầu 61,2 ± 37,8 x103 TB 157,8 ± 98,7 x103 TB Số lượng TB CD34(+) 101,8 ± 33,7 TB/µl 481,2 ± 211,0 TB/µl Số lượng TB CD73(+) 80,8 ± 23,5 TB/µl 395,1 ± 175,3 TB/µl Sự khác biệt số lượng TB CD34(+), CD73(+) trước sau quy trình tách đặc TBGTX có ý nghĩa thống kê (p