NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG Ở NGƯỜI LỚN Trần Thanh Mỹ * TÓM TẮT Trong 2 năm (tháng 06/2002 đến tháng 06/2004) tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM chúng tôi điều trò cho 69 bệnh nhân bò khớp giả thân xương cánh tay do chấn thương ở người lớn. Chúng tôi theo dõi được 57 bệnh nhân, nguyên nhân chủ yếu là sai lầm trong phẫu thuật và có xu hướng ngày càng tăng. Do đó, chúng tôi xây dựng quy trình tối ưu điều trò gãy thân xương cánh tay, khớp giả thân xương cánh tay và cảnh báo những thiếu sót trong điều trò gãy thân xương cánh tay bằng phẫu thuật. SUMMARY Causes and treatment of pseudoarthrosis of shaft of humerus due to trauma in adults Tran Thanh My 69 cases of pseudoarthrosis of shaft of humerus due to trauma in adults had been treated at the Upper Limb Department of Hospital for Traumatology and Orthopaedics during 2 years from June 2002 to June 2004. 57 patients had been followed-up, the main cause was mistake in surgery and this trend had increased. Thus, we established an optimal process to treat the fractures and pseudoarthrosis of humeral shaft and warning the shortcomings in surgical treatment of humeral shaft fractures. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cánh tay là loại gãy khá thường gặp trong chấn thương, chiếm 3% tất cả các loại gãy xương. Việc điều trò gãy thân xương cánh tay càng ngày càng tiến bộ cả về phương pháp bảo tồn và phẫu thuật với tỷ lệ thành công liền xương cao đến 90- 95%. Mặc dù kết quả điều trò hầu hết là tốt nhưng cũng có một số thất bại do điều trò không đúng hoặc sự thiếu hiểu biết và thiếu tuân thủ theo nguyên tắc điều trò của bệnh nhân dẫn đến khớp giả. Nhất là sai lầm trong điều trò bằng phẫu thuật gãy thân xương cánh tay gần đây là nguyên nhân chính ngày càng nhiều hơn dẫn đến khớp giả. Khi có biến chứng khớp giả phương pháp điều trò chọn lựa là phẫu thuật, tùy từng loại khớp giả mà đề xuất thực hiện tựu chung là giải pháp làm sạch, làm mới hai đầu * Bác só Chuyên khoa 2, Giám Đốc BV. CTCH, TP. HCM. xương khớp giả, kết hợp xương bên trong hoặc kết hợp xương bên ngoài, ghép xương hoặc không ghép xương. Chúng tôi chọn phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít nén ép: - Ghép xương tự thân bằng xương xốp mào chậu cho loại khớp giả teo quắt (khớp giả hoại tử). - Không ghép xương đối với khớp giả tăng trưởng (khớp giả phì đại). - Nẹp bột ôm vai cánh tay hoặc nẹp tre sau mổ. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân khớp giả thân xương cánh tay do chấn thương ở người lớn từ 18 tuổi trở lên được phẫu thuật trong thời gian 2 năm (từ tháng 06/2002 đến 06/2004) tại khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM. Các bệnh nhân này có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán thời gian gãy xương trên 8 tháng, tính từ lúc gãy mà không lành xương, phẫu thuật, săn sóc hậu phẫu theo phác đồ điều trò sẵn. NGUYÊN NHÂN KHỚP GIẢ Trong 48 trường hợp (chiếm 69,6%) đã phẫu thuật thân xương cánh tay dẫn đến khớp giả, chúng tôi phân tích như sau: − Những sai lầm kết hợp xương cánh tay bằng nẹp vít: T. T. T. D., nữ, 21 tuổi Kết hợp xương còn gập góc L. Q. T., nam, 25t Kết hợp xương còn hở, không nén ép L. H. M., nữ, 54t Kết hợp xương bằng nẹp vít sai quy tắc Đ. C. P., nam, 34t Kết hợp xương bằng nẹp vít bò bung N. Đ. T., nam, 36t Kết hợp xương bằng nẹp vít không thẳng trục còn lệch M. T. H., nữ, 37t Kết hợp xương bằng nẹp vít bò gãy vít và gãy nẹp T. V. H., nam, 30t Kết hợp xương bằng nẹp vít không vững còn khe hở N. N. H., nam, 32t Kết hợp xương bằng nẹp vít không vững còn khe hở N. T. C., nữ, 45t Kết hợp xương bằng nẹp vít không vững còn khe hở D. T. T. H., nữ, 29t Kết hợp xương bằng nẹp vít quá ngắn − Những sai lầm kết hợp xương bằng đinh: − Những sai lầm kết hợp xương bằng chỉ thép: Những sai sót trong điều trò trên dẫn đến khớp giả có trường hợp rất nặng vì cộng thêm nhiễm trùng, cứng khớp, loãng xương nghiêm trọng gây tàn phế. ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Điều quan trọng trong điều trò khớp giả xương cánh tay là đạt được lành xương, cùng lúc phục hồi chức năng vận động của khuỷu, vai. Bốn điều cơ bản: H. T. H. T., nữ, 22t Kết hợp xương bằng đinh, chỉ không vững chắc P. H. D., nam, 48t Kết hợp xương bằng đinh còn khoảng hở N. T. N., nam, 26t Kết hợp xương bằng chỉ thép không đủ vững H. T. N., nam, 67t Kết hợp xương bằng chỉ thép không đủ vững + ,dGiữ gìn hệ thống mạch máu nuôi xương cánh tay. + Ghép xương đầy đủ (hoặc không). + Kết hợp xương vững chắc ổ gãy. + Phục hồi cử động khớp khuỷu và vai. Chỉ đònh và chống chỉ đònh phẫu thuật: − Chỉ đònh chính để phẫu thuật là tình trạng mất chức năng, xác đònh bằng mức độ mất vững và di động ở vò trí gãy xương cũ, ảnh hưởng tới sinh hoạt và lao động của bệnh nhân. − Chống chỉ đònh phẫu thuật có thể là tình trạng viêm tấy (nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ), các bệnh nhân có ảnh hưởng xấu đến quá trình liền xương (lao, giang mai, sida, …). Bệnh nhân bò mất xương trên 3cm và mất da cơ nhiều được điều trò bằng phương pháp ghép chuyển xương mác có tuần hoàn nuôi (vạt da vi phẫu dùng trong phẫu thuật tái tạo chi). Phương pháp phẫu thuật: − Chuẩn bò bệnh nhân: + Bệnh nhân nằm ngửa, tay mổ dạng vai 90 0 để lên bàn mổ. + Gây tê vùng đám rối thần kinh cánh tay trên đòn hay đám rối liên cơ thang. + Một số trường hợp gãy thấp có thể đặt ga rô hơi sát nách có dồn ép máu. − Tư thế phẫu thuật: + Nằm nghiêng về bên lành hoặc nằm ngửa nếu vào đường trước ngoài, nằm sấp nếu vào đường sau. − Đường vào phương pháp kết hợp xương: + Chọn đường mổ mặt trước ngoài tùy thuộc vào vò trí đường gãy thân xương cánh tay lệch vào trong hay ra ngoài phía bên của cơ nhò đầu cánh tay dài trung bình 10cm. + Tách và kéo khối cơ cánh tay trước sang hai bên ôm sát xương cánh tay đi vào ổ khớp giả, bảo vệ tốt thần kinh quay phía sau. Hình 2.8: Đường vào trước ngoài cánh tay. Cắt lọc sạch ổ khớp giả, lấy bỏ bao khớp xương vụn chai, mô xơ, mô viền, bộc lộ đầu gãy trên và dưới, bóc tách màng xương ít nhất 3 – 4cm cho mỗi đầu. Yêu cầu là xương cánh tay đã bộc lộ phải được làm mới, rớm máu, một số trường hợp được đục vỏ xương theo phương pháp Judet. Đặt hai mặt gãy của xương cánh tay áp sát nhau, cố đònh bằng nẹp vít kim loại. Chọn vò trí đặt nẹp vít tuỳ theo vò trí của ổ khớp giả 1/3 trên cánh tay, nẹp được đặt ở phiá trước bên của rãnh cơ nhò đầu. 1/3 giữa cánh tay được đặt ở vò trí trước bên. 1/3 dưới cánh tay đặt nẹp đi từ đầu gần đến đầu bao khớp trước khớp khuỷu, một số trường hợp đặt nẹp phiá sau bên. Nẹp được uốn bẻ theo bề mặt của xương, cố đònh vào xương bằng 3 vít trở lên có đường kính 4,5mm ở mỗi bên đường gãy (6 vỏ xương) sử dụng kỹ thuật vít nén ép (lag screw) hoặc dụng cụ nén ép. Xương xốp lấy từ gai chậu cắt thành miếng nhỏ lắp đầy ở mặt gãy theo kiểu “onlay” (ghép trên bề mặt xương) cho trường hợp khớp giả hoại tử (khớp giả thiếu máu). Đối với những trường hợp khớp giả tăng trưởng (khớp giả chân voi) chúng tôi không ghép xương. Mở ga rô cầm máu khâu lại da. Chúng tôi đặt phụ trợ bằng nẹp bột ôm vai cánh cẳng bàn tay hoặc nẹp tre sau phẫu thuật cho tất cả các trường hợp trong 4-6 tuần. − Đánh giá kết quả: Chúng tôi phân loại đánh giá kết quả điều trò theo bảng điểm Gayet L. E. và Müller M.E.: Độ Điểm Độ Điểm Độ Điểm X quang Không còn di lệch 2 Can lệch < 20 0 1 Can lệch > 20 0 0 Vai đưa ra trước > 120 0 1,5 90-120 0 1 < 90 0 0 Vai dạng >120 0 1,5 90-120 0 1 < 90 0 0 Vai xoay ngoài Bình thường 1,5 Giảm hạn chế 0 Vai xoay trong Bình thường 1,5 Giảm 0 Nẹp bột phụ trợ cánh tay sau phẫu thuật Nẹp tre phụ trợ cánh tay sau phẫu thuật Gập khuỷu > 130 0 1,5 110 0 -130 0 1 < 110 0 0 Hạn chế duỗi < 20 0 1,5 20 0 -40 0 1 > 40 0 0 Đau vai Không 3 Có 0 Đau khuỷu Không 3 Có 0 Bệnh nhân Có 3 Không 0 Rất tốt: 16-20 điểm. Tốt: 11-15 điểm. Trung bình: 06-10 điểm. Xấu: 00-05 điểm. Kết quả theo dõi được 57 trường hợp: Rất tốt: 21 (36,8%). Tốt: 23 (40,4%). Trung bình: 11 (19,3%). Xấu: 02 (03,5%). BÀN LUẬN Tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh tiếp nhận khớp giả thân xương cánh tay do chấn thương ở người lớn có xu hướng ngày càng nhiều: 20 trường hợp năm 2002, 22 trường hợp năm 2003, 27 trường hợp năm 2004. Nguyên nhân chủ yếu do phẫu thuật kết hợp xương ở nhiều cơ sở khác nhau 48/69 trường hợp (chiếm 69,6%). Lựa chọn kỹ thuật điều trò hiệu quả không phải lúc nào cũng dễ dàng vì có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trò nhưng qua phân tích nguyên nhân cho thấy sai sót kỹ thuật kết hợp xương rất lớn khiến chúng tôi lưu tâm và cảnh báo việc không quen thuộc với các kỹ thuật, điều trò chỉ đònh không chuẩn xác, trang thiết bò (nẹp vít, đinh bất động ngoài chắp vá, nhỏ ngắn…) phòng mổ không đảm bảo vô trùng, nhóm phẫu thuật viên không nắm vững kỹ thuật kết hợp xương, chủ quan, bất động không vững chắc, nhiễm trùng hình thành khớp giả. Khi biến chứng khớp giả mục đích cuối cùng đề đạt được lành xương giúp phục hồi vận động cánh tay, khớp khuỷu, khớp vai. Những chú ý trong phẫu thuật khớp giả là: + Điều trò chuẩn mực quen thuộc với kỹ thuật, có trang thiết bò chuẩn (nẹp vít…) phải đúng tiêu chuẩn. + Phòng mổ và dụng cụ phải vô trùng tuyệt đối và đặc biệt có phòng mổ riêng. + Nhóm làm việc quen thuộc. + Hai yếu tố cơ bản giúp liền xương: § Phục hồi đầy đủ lưu thông máu tại ổ gãy xương (yếu tốt sinh học). § Tạo môi trường cơ học ổn đònh tại ổ khớp giả và quan trọng là bất động vững chắc (yếu tố cơ học). KẾT LUẬN 1) Khớp giả thân xương cánh tay, sai sót trong điều trò phẫu thuật rất lớn trong 2 năm (tháng 06/2002 đến tháng 06/2004) có 48/69 trường hợp (chiếm 69,6%) do không nắm vững kỹ thuật, chỉ đònh không chuẩn xác, trang thiết bò (nẹp, vít, đinh, bất động ngoài), chắp vá nhỏ ngắn, nhiễm trùng. 2) Phương pháp điều trò khớp giả thân xương cánh tay do chấn thương ở người lớn là mổ đặt nẹp vít nén ép (tối thiểu 6 vỏ xương mỗi bên), sau mổ sử dụng nẹp bột hoặc nẹp tre phụ trợ từ 4-6 tuần, ghép xương những trường hợp khớp giả teo nhỏ lại (khớp giả thể teo) cho kết quả tốt, đạt tỉ lệ liền xương cao. Đây là phương pháp thích hợp nhất trong các phương pháp điều trò trong nước hiện nay vì: - Dễ dàng thực hiện, không đòi hỏi kỹ thuật phức tạp. - Nẹp vít nén ép là dụng cụ kết hợp xương rất dễ kiếm trong bất kỳ hộp dụng cụ kết hợp xương chấn thương chỉnh hình và không đắt tiền. - Đạt được kết quả mong muốn và hiệu quả bệnh nhân hài lòng. 3) Khớp giả tăng trưởng (khớp giả phì đại) điều trò dễ dàng hơn khớp giả teo nhỏ (khớp giả hoại tử). - Khớp giả tăng trưởng không cần ghép xương xốp phối hợp. - Khớp giả thể teo ghép xương xốp tự thân cho kết quả tốt. 4) Vật lý trò liệu rất quan trọng, cơ năng phục hồi tốt hay xấu tùy thuộc vào việc tập luyện. Vận động liệu pháp bắt đầu ngay sau khi kết hợp xương, phục hồi chức năng của chi ngày càng tốt sau khi liền xương. 5) Phương pháp này có thể thực hiện được trong các bệnh viện có phòng mổ vô trùng, phẫu thuật viên nắm vững về giải phẫu, chỉ đònh mổ, phương pháp mổ, theo dõi, tập vật lý trò liệu sau mổ đầy đủ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A. S. A. M. I. Group (1991): “Nonunion of the humerus”, Operative Principles of Ilizarov, pp. 263-272. 2. Boyd H.B. (1996): “Changing concepts in the treatment of nonunion”, Clin. Orthop, Lippincott company, USA, pp.37-45. 3. Campbell M., Seligson D. (1992): “The history of bone grafting”, Techniques Orthop, Aspen Publishers, USA, pp.1-5. 4. Campbell W.C. (1937): “Ununited fractures of the shaft of the humerus”, Ann. Surg., USA, pp.105-135. 5. Chacha P.B. (1982): “Compression plating without bone grafts for delayed and nonunion of humeral shaft fractures”, Injury 14,USA, pp.2093-2094. 6. Chapman M.W. (2001): “Nonunion and Malunion of the upper extremity”, Chapman’s Orthopaedic Surgery, 3 rd ed., Lippincott Williams & Wilkins, USA Vol 1, pp.887- 917. 7. Crenshaw A.H. (1998): “Nontraumatic disorders”, Campbell’s Operative Orthopaedics, Mosby, USA, pp.769-786. 8. Bùi Văn Đức (1999): “Điều trò khớp giả xương cánh tay bằng kết hợp xương có ghép xốp”, Tạp chí Y học, TP HCM, tr.109–120. 9. Foster R.J. et al (1985): “Internal fixation of fractures and nonunions of the humeral shaft”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 67A, No 5, pp.857-864. 10. Healy W.L. (1987): “Nonunion of the humeral shaft”, Clin Orthop, Lippincott Williams & Wilkins, USA 431, pp.50-56. 11. Henry G., Mayo G. C. (1966): “Anatomy of the human body”, Lea and Febiger, Philadelphia USA, pp.215-219. 12. Hernigou Ph. (1997): “Pseudarthroses traitées par greffe percutanée de moelle osseuse autologue”, Revue de Chirurgie Orthopédique, Elsevier, Paris – France Vol 83, pp.495-504. 13. Nguyễn Văn Huệ (2001): “Tình hình khớp giả thân xương dài cơ quan vận động ở người lớn và kết quả điều trò”, Luận văn Thạc só Y khoa, Đại học Y Dược TP HCM. 14. Judet R. (1960): “Muscle pedicle bone grafting of long bones by osteoperiosteal decortication”, Clin Orthop, Lippincott company, USA 87, pp. 74-80. 15. Judet R. (1965): “La décortication”, Genou décortication ostéo- masculaire Poignet, Paris – France, pp.93-100. 16. Jupiter J.B. (1990): “Complex nonunion of the humeral diaphysis”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 72A, pp.701-707. 17. LaVelle D.G. (1998): “Delayed Union dand Nonunion of Fractures”, Campbell’s Operative Orthopaedics, 9 th Edition, Mosby, USA, pp.2614-2617. 18. Letournel E. (1965): “Le traitement des pseudarthroses suppurées par décortication”, Genou Décortication Ostéo-Musculaire Poignet, France, pp.144-149. 19. Nguyễn Quang Long (1985): “Khớp giả xương cánh tay”, sách dòch Boehler: Nguyên tắc điều trò gãy xương - TP HCM, tr.233–234. 20. Nguyễn Quang Long (1986): “Rối loạn liền xương, chậm liền xương, khớp giả”, Tổng quan và chuyên khoa Y dược về kiến thức mới, tr.9–11. 21. Muller M.E. (1965): “Treatment of nonunions by compression”, Clin Orthop, Lippincott company, USA 43, pp.83-92. 22. Muller M.E. (1991): “Pseudarthroses”, Manual of internal fixation, Springer – Verlag – Berlin Heidenberg, Germany, pp.713-716. 23. Paul R.G. (2001): “Fracture of the shaft of the humerus”, Fractures in Adults, Lippincott Williams – Wilkins, USA, pp.973-994. 24. Ramadier J.O. (1972): “Diaphyse humérale: techniques opératoires”, Encyclopédie Médico Chirurgicale, Elsevier, Paris – France 44310. 25. Rosen H. (1990): “The treatment of nonunion and pseudarthroses of the humeral shaft”, Orthopaedics Clinics of North America, USA Vol 21 (4), pp.725-742. 26. Rosen H. (1998): “Nonunion and Malunion”, Skeletal trauma, 2 nd ed., W.B. Saunders Company, USA Vol 1, pp.619-659. 27. Rubel I.F. et al (2002): “Open reduction and internal fixation of humeral nonunions”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 84, pp.1315- 1322. 28. Sarmiento A. (2001): “Diaphyseal humeral fractures: Treatment options”, Journal of Bone and Joint Surgery, American 83A, (10), pp.1566-1579. 29. Trotter D. H. (1984): “Nonunion of the humerus: rigid fixation, bone grafting , and adjunctive bone cement”, Clin Orthop, Lippincott company, USA 204, pp.162- 168. . nhiễm trùng, cứng khớp, loãng xương nghiêm trọng gây tàn phế. ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Điều quan trọng trong điều trò khớp giả xương cánh tay là đạt được lành xương, cùng lúc. trưởng (khớp giả phì đại) điều trò dễ dàng hơn khớp giả teo nhỏ (khớp giả hoại tử). - Khớp giả tăng trưởng không cần ghép xương xốp phối hợp. - Khớp giả thể teo ghép xương xốp tự thân cho kết. bệnh nhân dẫn đến khớp giả. Nhất là sai lầm trong điều trò bằng phẫu thuật gãy thân xương cánh tay gần đây là nguyên nhân chính ngày càng nhiều hơn dẫn đến khớp giả. Khi có biến chứng khớp giả