Nghiên cứu nguyên nhân và điều trị tăng huyết áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH XUÂN LONG nghiªn cøu nguyên nhân điều trị tăng huyết áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã số : 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 1: PGS.TS Phan Hùng Việt Trường Đại học Y Dược Huế Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương Bệnh viện Việt Pháp Phản biện 3: PGS.TS Trương Thị Thanh Hương Bệnh viện Bạch Mai Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết Tiếng Anh tắt CDH Congenital diaphragmatic hernia ECMO Extracorporeal membrane oxygenation MAP Mean airway pressure MAS Meconium Aspiration syndrome mPAP Mean pulmonary arterial pressure iNO Inhaled Nitric oxide OI Oxygenation index PAWP Pulmonary arterial wedge pressure PFO Patent foramen ovale PPHN Persistent pulmonary hypertension of the newborn PVR Pulmonary vascular resistence PVRI Pulmonary vascular resistence index RDS Respiratory distress syndrome Tiếng Việt Thốt vị hồnh bẩm sinh Oxy hóa màng ngồi thể Áp lực đường thở trung bình Hội chứng hít phân su Áp lực động mạch phổi trung bình Khí NO đường hít Chỉ số oxy hóa Áp lực động mạch phổi bít Còn lỗ bầu dục Tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh Sức cản mạch máu phổi Chỉ số sức cản mạch máu phổi Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong) ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh (Persistent pulmonary hypertension of the newborn - PPHN) mô tả lần đầu Gersony cộng vào năm 1969 với tên “Tồn tuần hoàn thai (PFC - Persistent fetal circulation)” Tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh chiếm khoảng 0,2 % trẻ sinh sống đủ gần đủ tháng Tỷ lệ tử vong khoảng 1050% có 7-20% trẻ bị PPHN sống để lại di chứng lâu dài điếc, bệnh phổi mạn tính, xuất huyết não Bệnh nhiều nguyên nhân gây ra, chủ yếu bệnh hay gặp hội chứng hít phân su, bệnh màng trong, viêm phổi/nhiễm khuẩn, thoát vị hồnh bẩm sinh, ngạt Suy hơ hấp giảm oxy thường có biến chứng tăng áp phổi dai dẳng trẻ sơ sinh Liệu pháp hít khí NO (Inhaled Nitric oxide - iNO) làm giảm nguy phải hỗ trợ trao đổi oxy thể (ECMO) tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh bị PPHN 34 tuần tuổi thai, nhiên để tối ưu việc điều trị bệnh nhân nặng với liệu pháp hỗ trợ chưa rõ ràng Mặc dù tỷ lệ tử vong tỷ lệ cần hỗ trợ ECMO giảm xuống 10 năm qua, nguy biến chứng cao trẻ gần đủ tháng so với trẻ đủ tháng bệnh suy hô hấp giảm oxy Ở nước ta, việc nghiên cứu nguyên nhân, phương pháp điều trị, đặc biệt áp dụng điều trị PPHN nặng giải pháp iNO, ECMO chưa đề cập nhiều, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH” với mục tiêu cụ thể là: (1) Nghiên cứu nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương (2) Đánh giá kết điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh biện pháp thông thường (3) Bước đầu đánh giá hiệu điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh khí NO hỗ trợ ECMO Đóng góp mặt khoa học - Đánh giá nguyên nhân gây PPHN Bệnh viện Nhi trung ương - Đánh giá điều trị PPHN phương pháp điều trị thông thường thở máy, dùng vận mạch, gián mạch - Nghiên cứu đánh giá kết điều trị PPHN iNO hỗ trợ ECMO 3 Giá trị thực tiễn đề tài - Kết nghiên cứu giúp cho việc tiên lượng điều trị PPHN nguyên nhân gây - Xác định mơ hình bệnh tất hay gặp gây PPHN bệnh viện Nhi Trung ương, nguyên nhân kết điều trị cho nhóm nguyên nhân - Sử dụng iNO định cho người bệnh PPHN, tránh lãng phí an tồn cho người bệnh Ngồi ECMO phương pháp áp dụng hỗ trợ điều trị PPHN Cấu trúc luận án Luận án có 116 trang: đặt vấn đề trang; tổng quan tài liệu 41 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang; kết nghiên cứu 26 trang; bàn luận 30 trang; kết luận trang; kiến nghị trang; 28 bảng, biểu đồ; 11 hình; có 115 tài liệu tham khảo, có tài liệu tiếng Việt 114 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Tăng áp phổi: Theo hướng dẫn hội tim mạch lồng ngực Mỹ tăng áp phổi trẻ em, định nghĩa phân loại sau: - Tăng áp phổi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ > 25 mmHg, trẻ tháng tuổi mực nước biển - Tăng áp lực động mạch phổi khi:  Áp lực trung bình động mạch phổi: mPAP (mean pulmonary arterial pressure) > 25 mmHg  Áp lực động mạch phổi bít: PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) < 15 mmHg  Chỉ số sức cản mạch máu phổi: PVRI (pulmonary arterial wedge pressure index ) < WU x M2 1.1.2 Phân loại tăng áp phổi: Tổ chức y tế giới (WHO) tổ chức hội nghị tăng áp phổi vào năm 1973 Geneve, Thụy Sỹ, mục đích hội nghị nhằm đánh giá hiểu biết PH đưa chuẩn hóa lâm sàng, phân loại mơ bệnh học PH Cho đến có hội nghị giới PH PH phân thành nhóm chính, sau hội nghị, nhóm nhỏ có thay đổi xếp lại 1.1.3 Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh Định nghĩa: Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh tình trạng sức cản mạch phổi khơng giảm bình thường sau sinh dẫn đến suy hô hấp thiếu oxy shunt phải - trái phổi qua ống động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục 1.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh: Khi trình chuyển tiếp từ giai đoạn bào thai sang giai đoạn sống tử cung bị ảnh hưởng dẫn đến PVR khơng giảm theo tiến trình bình thường gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh Có đặc điểm PPHN là: giảm thích nghi, giảm phát triển, rối loạn phát triển tắc nghẽn 1.3 Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh: Chẩn đoán PPHN dựa vào triệu chứng lâm sàng, đặc biệt có chênh SPO2 tay phải chân kết siêu âm tim có shunt phải trái hai chiều ngồi phổi 1.4 Điều trị PPHN: Điều trị PPHN gồm điều trị thuốc đặc trị làm giãn động mạch phổi Sildenafil, Bosentan, Prostacycline, NO Điều trị không đặc hiệu gồm hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn nặng hỗ trợ ECMO CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực Bệnh viện Nhi Trung ương 2.2 Đối tượng nghiên cứu a Tất bệnh nhân xác định có tăng áp lực đô ̣ng mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN) được điều trị bằng thuốc thông thường (Ilomedin), thở máy, vận mạch trì huyết áp khơng kết quả và chuyển sang dùng iNO hoă ̣c kết hợp ECMO tại Bê ̣nh viê ̣n Nhi Trung ương thời gian đề tài nghiên cứu từ 01/01/2012 đến 31/12/2014 b Tiêu ch̉n chẩn đốn tăng áp ̣ng mạch phởi dai dẳng trẻ sơ sinh: + Trẻ đẻ từ 34 tuần tuổi thai trở lên + Lâm sàng: xuất sau đẻ, thông thường 6-12 sau sinh gồm: tím tái, suy hơ hấp, chênh lệch SpO2 tay phải chân > 5% Ngồi triệu chứng bệnh gây PPHN Nghe tim tiếng T2 mạnh + Tất ca bệnh tiến hành siêu âm tim có tăng áp ̣ng mạch phổi, có shunt phải - trái hai chiều qua lỗ bầu dục và/hoặc ống động mạch Loại trừ bệnh tim bẩm sinh khác kèm siêu âm a Tiêu chuẩn loại trừ: - Bê ̣nh nhân có bất thường nhiễm sắc thể, đa dị tật kèm theo - Tăng áp lực động mạch phổi bệnh nhân có bệnh tiên phát khơng có khả điều trị tim bẩm sinh phức tạp, bệnh chuyển hóa 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu can thiêp̣ Tất bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tăng áp đô ̣ng mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh năm 2.3.2 Cỡ mẫu và sơ đồ nghiên cứu: a Cỡ mẫu: - Chọn cỡ mẫu thuận tiện, - Số lượng bệnh nhân: toàn bệnh nhân lấy thời gian nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ b Tiêu chuẩn điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh:  Điều trị thông thường: + Iloprost truyền tĩnh mạch liên tục + Tăng thơng khí, kiềm máu: pH:7,45 - 7,5, PaCO2: 35 - 40 mmHg + Truyền an thần, giãn bệnh nhân kích thích, chống máy thở + Theo dõi làm khí máu sau sau Nếu không ổn định kết hợp dùng iNO  Tiêu chuẩn dùng iNO: + OI > 25 + SpO2 tay phải-chân > 5%  Tiêu chuẩn kết hợp ECMO:  Chỉ định ECMO sơ sinh:  Tiêu chuẩn gồm suy tim có khả hồi phục, được xác định: - Tình trạng giảm oxy dai dẳng: + OI: 40 giờ, + PaO2 < 40 mmHg giờ, + pH