Nhân một trường hợp loét mông trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch

Nội dung của bài viết trình bày về biến chứng loét tì đè ở các bệnh nhân bị bệnh nặng nằm lâu ngày và 1 trường hợp loét mông trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch tại Khoa Tạo hình ‐ Thẩm mỹ bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LT MƠNG TRÊN BỆNH NHÂN   ĐàPHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH  Cao Thị Thu Hằng*, Nguyễn Anh Tuấn*,Vũ Hữu Thịnh*, Đỗ Quang Khải*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang*  TĨM TẮT  Mở đầu: Lt tì đè là một biến chứng nặng, hay gặp ở các bệnh nhân bị bệnh nặng nằm lâu ngày. Mặc dù  có nhiều phương pháp điều trị và dự phòng lt do tì đè nhưng khơng phải lúc nào cũng mang lại hiệu qủa. Các  Phẫu thuật viên tạo hình đã nghiên cứu nhiều phương pháp để che phủ các vết lt như: vạt da ‐ cơ, vạt da ‐ cân,  ghép da. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, sự lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp  tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của mỗi Phẫu thuật viên.  Mục tiêu: Tác giả trình bày 1 trường hợp lt mơng trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch tại  Khoa Tạo hình ‐ Thẩm mỹ bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.  Đối tượng ‐ Phương pháp: Trình bày ca lâm sàng bệnh nhân bị lt mơng sau phẫu thuật bắc cầu động  mạch chủ ‐ đùi 2 bên ở trên bệnh nhân tiểu đường type II, cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não (T) sau mổ,  được phẫu thuật che phủ khuyết hổng bằng vạt da trượt V‐Y vùng đùi mơng cùng bên.  Kết luận: (1) Dự phòng và săn sóc cho những bệnh nhân có nguy cơ lt là việc làm cần thiết đầu tiên. Mặc  dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị lt bằng các vạt da, cơ nhưng khơng bao giờ được xem nhẹ  các  ngun  tắc  dự  phòng  loét  bằng  việc  phối  hợp  dinh  dưỡng,  thuốc  men,  vật  lý  liệu  pháp,  thay  đổi  tư  thế  thường xun, tình thương của gia đình và xã hội mới có thể dự phòng và khơng để lt tái phát. (2) Khi đã bị  lt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực khơng nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho bệnh nhân, gia đình và cả một  số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can thiệp sớm tại cơ sở chun khoa nhưng Bn cần được sự chăm  sóc của nhiều chun khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị. (3) Kết quả điều trị trên bệnh này hiện tại  rất tốt, kết quả tái khám lần 1 (sau xuất viện 1 tuần) vết thương lành tốt, và Bn vẫn đang được tiếp tục tái khám  theo dõi. Thành cơng này là cơng sức của tập thể khoa đã theo dõi sát bệnh nhân, thái độ xử trí tích cực, và sự  phối hợp điều trị tốt, hài hòa với các chun khoa bạn.  Từ khố: lt tì đè, lt mơng, vạt V‐ Y  ABSTRACT  BUTTOCK ULCER AFTER ARTERY BYPASS SURGERY: ONE CASE REPORT  Cao Thi Thu Hang, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Do Quang Khai, Cai Huu Ngoc Thao Trang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 338  Background:  Pressure  sores  is  the  severe  complication,  this  is  common  on  patients  with  serious,  time‐ consuming  illness.  Although  there  are  many  medicines  and  equipment  for  treatment  and  prevention  pressure  sores,  but  they  are  not  surely  effective.  The  plastic  surgeons  study  many  methods  for  closure  of  wound:  Musculocutaneous  flaps,  Fasciocutaneous  flaps,  Skin  grafts.  Each  method  has  advantages  and  disadvantages  itself, planning a surgical strategy depend on experience of the surgeon.  Objective:  The  authors  presented  one  case  of  buttock  ulcer  after  aortic  bifemoral  bypass  surgery  was  consulted and treated at the University Medical Center of HoChiMinh city  Method: Case report. We report a case of buttock ulcer after aortic bifemoral bypass surgery, diabetic type II,  * Bộ môn PT TH‐TM ĐHYD TP. HCM và khoa TH‐TM BV ĐHYD  Tác giả liên lạc: BS Cao Thị Thu Hằng ĐT: 0918 343 506 Email: ngvaph@gmail.com  Tạo Hình Thẩm Mỹ  335 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 hypertensive, doubt cerebral infarction patient.  Results: After Treating stage IV pressure ulcers with negative pressure therapy (vacuum‐assisted closure  device:  V.A.C.)  and  use  V‐Y  buttock‐thigh  skin  flap  for  closure  of  wound. Those procedures give good  result.  Conclusion:  (1)  Prevention and care for patients at risk of ulceration is the first essential. Although there  are many technical advances in the treatment of ulcers of the musculocutaneous flap, but the ulcer prevention  guidelines is important with a combination of nutrition, medication, physical therapy, change posture regularly,  love from family and society can to prevent and to avoid ulcer recurrence. (2) When pressed with pressure ulcers  should have a positive attitude  should  not  indifference,  frustration  occurs  for  patients,  families  and  even  some  health care workers. Patients need surgery at the right time and with multidisciplinary cooperates. (3) The results  of treatment for this patient is very good at this time. This success is the collective effort of the Department has  closely monitored patients, positive behavior management, good coordination and treatment, harmony with the  other specialty.  Keywords: pressure sore, buttock ulcer.  MỞ ĐẦU  Loét tỳ đè vùng cùng cụt và vùng mông là  biến  chứng  nặng  nề,  thường  gặp  ở  những  bệnh  nhân  phải  nằm  dài  ngày  :  mắc  bệnh  nội  khoa  nặng,  chấn  thương  cột  sống  liệt  tủy,  tai  biến mạch não, gãy cổ xương đùi.  Mặc  dù  đã  có  nhiều  tác  giả  trên  thế  giới  nghiên cứu tạo ra thuốc men và các dụng cụ hỗ  trợ  để  phòng  ngừa  và  điều  trị  loét  tỳ  đè.  Tuy  nhiên cho đến nay vẫn chưa có biện pháp nào tỏ  ra  có  hiệu  quả  chắc  chắn.  Và  nhiều  phẫu  thuật  viên  tạo  hình  nghiên  cứu  sâu  các  biện  pháp  nhằm mục đích che phủ ổ lt như xoay vạt da,  xoay vạt da cơ ở vung kế cận. Mỗi phương pháp  đều có những ưu điểm và hạn chế riêng, việc lựa  chọn  vạt  tùy  thuộc  vào  kinh  nghiệm  và  tùy  trường hợp cụ thể.  Xin trình bày một ca lóet mơng ở Bn sau mổ  bắc  cầuđộng  mạch  chủ‐  đùi  2  bên,Tiểu  đường  type II, Cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não  (T) sau mổ, được PT che phủ khuyết hổng bằng  vạt da trượt V‐Y vùng đùi mơng cùng bên.  Bệnh án  ‐ T. V. U., sinh 1942, nam.  ‐ Lý do nv: đau chân T.  ‐ Nv: 17‐6‐2013, điều trị ngoại trú.  ‐ Chẩn đốn lúc nhập viện: thun tắc và huyết  khối động mạch (tắc động mạch chân 2 bên).  336 ‐  Bệnh  sử:  BN  đau  cách  hồi  2  năm,  hiện  tại  đau cách hồi khi đi khoảng #20m.  ‐ Triệu chứng: hút thuốc lá, CHA, không rõ  tiểu đường type II.  ‐ Khám lúc nhập viện:  Thể trạng khá, cao 1m67, cân nặng 47kg.  Khám  các  cơ  quan:  tim,  thận,  tiêu  hóa,  hơ  hấp… khơng phát hiện bất thường.  Khám hệ mạch máu:  Mạch đùi T (‐).  Mạch  đùi  P  bắt  rất  yếu,  mạch  khoeo  P  (‐),  chày trước và mu P (‐).  Bụng có túi phình đập theo nhịp tim.  ‐  Được  phẫu  thuật:  bắc  cầu  chủ  đùi  2  bên  (31‐7‐2013).  Chẩn  đốn  trước  +  sau  mổ:  Phình  động  mạch chủ bụng+ tắc động mạch chậu 2 bên/ TĐ  type 2.  Diễn tiến sau mổ:  ‐  HP1  (sau  2g  chuyển  HP):  chân  P  đau+lạnh+nổi bông.  : thiếu máu cấp sau PT bắc  cầu.  BN  được  mổ  lần  2:  bắc  thêm  cầu  đùi  –  khoeo (P) trên gối.   ‐ HP3: BN nói nhảm, bứt rứt, gọi biết.  ‐  HP6:  H/c  Nội  TK  T/d  loạn  thần  cấp  sau  mổ  ( ≠:  TBMMN  b/c  T).  Kq  CT  scan  não:  t/d  nhồi máu cầu não T‐ TĐ type2‐ THA.  Chuyên Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  ‐  HP9:  Bn  lơ  mơ,  G:12‐13đ,  đùi  P  sưng  nề,  nổi  bóng  nước,  ấn  đau,  chân  hồng  ấm.  men  CPK, SGOT, SGPT tăng cao (BUN, creatinin, ion  đồ:  BT).  :t/d  H/c  nhiễm  độc,  tắc  tưới  máu  sau  PT bypass 2 lần.  Nghiên cứu Y học (17/6) (trước mổ) Protein: 7,6g/dl, alb: 4,1g/dl  (trong giới hạn bình thường).  Các XN khác trong giới hạn bình thường.  ‐Thuốc  sau  mổ  từ  lúc  bắc  cầu  ĐM  đến  lúc  xuất viện:  ‐ Hp11: khoa TH‐TM được mời khám do Bn  có  vết  lt  mơng  P  do  nằm  lâu.  Hướng  xử  trí:  xoay trở mỗi 90’, nằm nệm nước, cắt lọc VT đặt  máy  VAC(HP14)  áp  lực50‐  120mmHg,  dịch  vàng bẩn 10‐20mml/ngày.  KS: Vancomycine, Tienam x20 ngày.  ‐ Cắt lọc 2 lần (đặc biệt lần 2, Hp24): khi cắt  lọc  mô  hoại  tử  thấy  lộ  xương  cùng  +  hoại  tử  1  phần cơ mông lớn tạo thành hốc dưới da.  ASpergic, lovenox, plavix.  ‐ Số lần thay VAC: 3 lần.   ‐  PT  che  phủ  khuyết  hổng(20x15cm)  bằng  vạt trượt V‐Y da đùi –mông cùng bên (Hp42).  Empixin x17 ngày.  Unasyn x17 ngày.  Augmentin x 8 ngày.  Insulin.  Bù đạm, truyền máu(tổng 7 đv HCL).  BÀN LUẬN  Sơ đồ các vị trí dễ bị lt do tì đè  ‐ Vạt da trượt hơi bị thiếu máu vùng đầu xa  khoảng 4cm2.  ‐ Được thay băng hằng ngày và đắp Aquacel  Ag→  được  đặt  lại  máy  VAC  vùng  đầu  xa  của  vạt, thời gian đặt: 10 ngày,để rút dịch xuất tiết ở  đầu  vạt  thiếu  máu.Ngày  2/10  ngưng  máy  hút,  tiếp tục thay băng+ đắp gạc Aquacel Ag đầu xa  vết  thương.  Xuất  viện  ngày  17/10vết  mổ  khô  lành tốt.  Bn  sốt  dao  động  kéo  dài  từ  sau  mổbắc  cầu  ĐM 37‐390C đến 3 ngày trước xuất viện   ‐Xuất  viện  ngày  17/10:  vết  thương  khô,  lành tốt.  ‐Tái  khám  lần  1(sau  xuất  viện  1  tuần):  vết  thương lành tốt.  Cận lâm sàng  Glycemia: dao động từ263‐ 91mg/dl.  Cay mau (am tinh) ngay 3/10.  (2/8,HP3):BC:  19.500  HC:  2tr6,  Hct:24,9  Hb:8,6, truyen 2dv HCL.  (1/10,  sau  PT  chuyển  vạt  da):  HC  2tr4,  Hb:7,53g/dl  Hct:  22,8%,  BC:  11.500/mm3,  truyền  05 đv HCL.  Cấy dịch vết thương: (23/8) Streptococcie + E.  coli +Acinetobacter baumannii.  Tạo Hình Thẩm Mỹ    ‐Thơng thường lt do nằm thường xảy ra ở  những Bn bị suy nhược cơ thể, liệt và phải nằm  tại giường lâu, liên quan đến lóet và hoại tử mơ  do áp lực đè ép kéo dài trên thành mạch và thần  kinh, làm tổn thương tuần hồn tại chỗ và do rối  loạn dinh dưỡng. Ở Bn này có bệnh cảnh nặng,  phải nằm tại giường dài ngày  337 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ‐Lt  do  nằm  thường  xảy  ra  ở  vùng  cùng  cụt: mơ mềm dưới da ít và trên nền xương cứng,  ở vùng mơng xảy ra ít hơn.  ‐Trên bệnh cảnh BN có tắc ĐM đùi do mảng  xơ vữa + t/d tắc mạch não (T) sau mổ, trong khi  mổ  cắt  lọc  mô  hoại  tử  vùng  mông  để  đặt  máy  V.A.C, thấy hoại tử một phần cơ mơng lớn (hoại  tử  cơ  mơng  lớn  thường  ít  gặp  trong  bệnh  cảnh  lt cùng cụt hay lt mơng do tì đè), cảm nghĩ  có  thể  vừa  bị  áp  lực  tì  đè  liên  tục  do  nằm  lâu  cộng với mảng xơ vữa di chuyển gây thuyên tắc  động  mạch  não  và  thuyên  tắc  1  nhánh  tận  của  ĐM  mông  lớn  hay  khơng  ?  làm  vùng  da  và  1  phần cơ mơng lớn bị hoại tử, lt.  Vị  trí  xoay  vạt  để  che  khuyết  hổng  vùng  cùng cụt và vùng mông  ‐  Dự  phòng  và  săn  sóc  cho  những  BN  có  nguy cơ lt là việc làm cần thiết đầu tiên. Mặc  dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều  trị lt bằng các vạt da, cơ nhưng khơng bao giờ  được  xem  nhẹ  các  ngun  tắc  dự  phòng  lt  bằng việc phối hợp dinh dưỡng, thuốc men, vật  lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xuyên, tình  thương  của  gia  đình  và  xã  hội  mới  có  thể  dự  phòng và khơng để lt tái phát.  ‐ Khi đã bị lt tỳ đè cần phải có thái độ tích  cực khơng nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho  BN, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có  chỉ  định  mổ  cần  được  can  thiệp  sớm  tại  cơ  sở  chuyên  khoa  nhưng  Bn  cần  được  sự  chăm  sóc  của nhiều chuyên khoa mới  có  được  tình  trạng  cho phép điều trị.  ‐ Kết quả điều trị trên Bn này hiện tại rất tốt,  kết quả tái khám lần 1 (sau xuất viện 1 tuần) vết  thương  lành  tốt,  và  Bn  vẫn  đang  được  tiếp  tục  tái khám theo dõi. Thành cơng này là cơng sức  của tập thể khoa đã theo dõi sát BN, thái độ xử  trí tích cực, và sự phối hợp điều trị tốt, hài hòa  với các chun khoa bạn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO    Ở Bn này, phải cân nhắc việc chọn lựa vạt và  phương  pháp  vơ  cảm,  vì  BN  suy  kiệt  do  bệnh  nặng,  nên  không  nên  dùng  các  vạt  vùng  hơng,  lưng kế cận vì khơng đủ độ dày để che phủ vết  thương  rộng  và  sâu,  cũng  khơng  nên  dùng  vạt  da cơ mơng lớn để che khuyết hổng vì sẽ là cuộc  mổ lớn,phải gây mê. Vì vậy chúng tơi chọn cách  dùng  vạt  da  trượt  V‐Y  đùi  mông  cùng  bên,  chỉ  cần gây tê tại chỗ.  Bauer  JD,  Mancoll  JS,  andPhillips  LG  (2006).  Grabb  and  Smith’s Plastic Surgery, Sixth Edition, Pressure sores, Chapter  74. pages 722‐729.  Đinh văn Thủy. Lt tì đè vùng cùng cụt. Tạp chí y học 2009.  Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Mạnh đơn, Trần Ngọc Lĩnh, Vũ  Hữu Thịnh. Điều trị vết lt mạn tính vùng cùng cụt tại bệnh  viện Đại học Y Dược. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản  của so 1, 2011.HỒ CHÍ MI  Treatment  of  Pressure  Ulcers.  Clinical  Practice  Guideline  of  U.S  Department  of  Health  and  Human  Services.  AHCPR  Publication, number 15, 1994.    Ngày nhận bài báo: 14/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014  KẾT LUẬN    338 Chuyên Đề Ngoại Khoa  ... nghiệm  và  tùy  trường hợp cụ thể.  Xin trình bày một ca lóet mơng ở Bn sau mổ  bắc cầu ộng  mạch chủ‐  đùi  2  bên,Tiểu  đường  type II, Cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não  (T) sau mổ, được PT che phủ khuyết hổng bằng ... hấp… khơng phát hiện bất thường.  Khám hệ mạch máu:  Mạch đùi T (‐).  Mạch đùi  P  bắt  rất  yếu,  mạch khoeo  P  (‐),  chày trước và mu P (‐).  Bụng có túi phình đập theo nhịp tim.  ‐  Được  phẫu thuật:   bắc cầu chủ ... vạt da trượt V‐Y vùng đùi mông cùng bên.  Bệnh án  ‐ T. V. U., sinh 1942, nam.  ‐ Lý do nv: đau chân T.  ‐ Nv: 17‐6‐2013, điều trị ngoại trú.  ‐ Chẩn đoán lúc nhập viện: thuyên tắc và huyết  khối động mạch (tắc động mạch chân 2 bên).