Nội dung của bài viết trình bày về biến chứng loét tì đè ở các bệnh nhân bị bệnh nặng nằm lâu ngày và 1 trường hợp loét mông trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch tại Khoa Tạo hình ‐ Thẩm mỹ bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LT MƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÃ PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Cao Thị Thu Hằng*, Nguyễn Anh Tuấn*,Vũ Hữu Thịnh*, Đỗ Quang Khải*, Cái Hữu Ngọc Thảo Trang* TĨM TẮT Mở đầu: Lt tì đè là một biến chứng nặng, hay gặp ở các bệnh nhân bị bệnh nặng nằm lâu ngày. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị và dự phòng lt do tì đè nhưng khơng phải lúc nào cũng mang lại hiệu qủa. Các Phẫu thuật viên tạo hình đã nghiên cứu nhiều phương pháp để che phủ các vết lt như: vạt da ‐ cơ, vạt da ‐ cân, ghép da. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, sự lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của mỗi Phẫu thuật viên. Mục tiêu: Tác giả trình bày 1 trường hợp lt mơng trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch tại Khoa Tạo hình ‐ Thẩm mỹ bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. Đối tượng ‐ Phương pháp: Trình bày ca lâm sàng bệnh nhân bị lt mơng sau phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ ‐ đùi 2 bên ở trên bệnh nhân tiểu đường type II, cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não (T) sau mổ, được phẫu thuật che phủ khuyết hổng bằng vạt da trượt V‐Y vùng đùi mơng cùng bên. Kết luận: (1) Dự phòng và săn sóc cho những bệnh nhân có nguy cơ lt là việc làm cần thiết đầu tiên. Mặc dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị lt bằng các vạt da, cơ nhưng khơng bao giờ được xem nhẹ các ngun tắc dự phòng loét bằng việc phối hợp dinh dưỡng, thuốc men, vật lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xun, tình thương của gia đình và xã hội mới có thể dự phòng và khơng để lt tái phát. (2) Khi đã bị lt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực khơng nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho bệnh nhân, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can thiệp sớm tại cơ sở chun khoa nhưng Bn cần được sự chăm sóc của nhiều chun khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị. (3) Kết quả điều trị trên bệnh này hiện tại rất tốt, kết quả tái khám lần 1 (sau xuất viện 1 tuần) vết thương lành tốt, và Bn vẫn đang được tiếp tục tái khám theo dõi. Thành cơng này là cơng sức của tập thể khoa đã theo dõi sát bệnh nhân, thái độ xử trí tích cực, và sự phối hợp điều trị tốt, hài hòa với các chun khoa bạn. Từ khố: lt tì đè, lt mơng, vạt V‐ Y ABSTRACT BUTTOCK ULCER AFTER ARTERY BYPASS SURGERY: ONE CASE REPORT Cao Thi Thu Hang, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Do Quang Khai, Cai Huu Ngoc Thao Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 338 Background: Pressure sores is the severe complication, this is common on patients with serious, time‐ consuming illness. Although there are many medicines and equipment for treatment and prevention pressure sores, but they are not surely effective. The plastic surgeons study many methods for closure of wound: Musculocutaneous flaps, Fasciocutaneous flaps, Skin grafts. Each method has advantages and disadvantages itself, planning a surgical strategy depend on experience of the surgeon. Objective: The authors presented one case of buttock ulcer after aortic bifemoral bypass surgery was consulted and treated at the University Medical Center of HoChiMinh city Method: Case report. We report a case of buttock ulcer after aortic bifemoral bypass surgery, diabetic type II, * Bộ môn PT TH‐TM ĐHYD TP. HCM và khoa TH‐TM BV ĐHYD Tác giả liên lạc: BS Cao Thị Thu Hằng ĐT: 0918 343 506 Email: ngvaph@gmail.com Tạo Hình Thẩm Mỹ 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 hypertensive, doubt cerebral infarction patient. Results: After Treating stage IV pressure ulcers with negative pressure therapy (vacuum‐assisted closure device: V.A.C.) and use V‐Y buttock‐thigh skin flap for closure of wound. Those procedures give good result. Conclusion: (1) Prevention and care for patients at risk of ulceration is the first essential. Although there are many technical advances in the treatment of ulcers of the musculocutaneous flap, but the ulcer prevention guidelines is important with a combination of nutrition, medication, physical therapy, change posture regularly, love from family and society can to prevent and to avoid ulcer recurrence. (2) When pressed with pressure ulcers should have a positive attitude should not indifference, frustration occurs for patients, families and even some health care workers. Patients need surgery at the right time and with multidisciplinary cooperates. (3) The results of treatment for this patient is very good at this time. This success is the collective effort of the Department has closely monitored patients, positive behavior management, good coordination and treatment, harmony with the other specialty. Keywords: pressure sore, buttock ulcer. MỞ ĐẦU Loét tỳ đè vùng cùng cụt và vùng mông là biến chứng nặng nề, thường gặp ở những bệnh nhân phải nằm dài ngày : mắc bệnh nội khoa nặng, chấn thương cột sống liệt tủy, tai biến mạch não, gãy cổ xương đùi. Mặc dù đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu tạo ra thuốc men và các dụng cụ hỗ trợ để phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có biện pháp nào tỏ ra có hiệu quả chắc chắn. Và nhiều phẫu thuật viên tạo hình nghiên cứu sâu các biện pháp nhằm mục đích che phủ ổ lt như xoay vạt da, xoay vạt da cơ ở vung kế cận. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng, việc lựa chọn vạt tùy thuộc vào kinh nghiệm và tùy trường hợp cụ thể. Xin trình bày một ca lóet mơng ở Bn sau mổ bắc cầuđộng mạch chủ‐ đùi 2 bên,Tiểu đường type II, Cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não (T) sau mổ, được PT che phủ khuyết hổng bằng vạt da trượt V‐Y vùng đùi mơng cùng bên. Bệnh án ‐ T. V. U., sinh 1942, nam. ‐ Lý do nv: đau chân T. ‐ Nv: 17‐6‐2013, điều trị ngoại trú. ‐ Chẩn đốn lúc nhập viện: thun tắc và huyết khối động mạch (tắc động mạch chân 2 bên). 336 ‐ Bệnh sử: BN đau cách hồi 2 năm, hiện tại đau cách hồi khi đi khoảng #20m. ‐ Triệu chứng: hút thuốc lá, CHA, không rõ tiểu đường type II. ‐ Khám lúc nhập viện: Thể trạng khá, cao 1m67, cân nặng 47kg. Khám các cơ quan: tim, thận, tiêu hóa, hơ hấp… khơng phát hiện bất thường. Khám hệ mạch máu: Mạch đùi T (‐). Mạch đùi P bắt rất yếu, mạch khoeo P (‐), chày trước và mu P (‐). Bụng có túi phình đập theo nhịp tim. ‐ Được phẫu thuật: bắc cầu chủ đùi 2 bên (31‐7‐2013). Chẩn đốn trước + sau mổ: Phình động mạch chủ bụng+ tắc động mạch chậu 2 bên/ TĐ type 2. Diễn tiến sau mổ: ‐ HP1 (sau 2g chuyển HP): chân P đau+lạnh+nổi bông. : thiếu máu cấp sau PT bắc cầu. BN được mổ lần 2: bắc thêm cầu đùi – khoeo (P) trên gối. ‐ HP3: BN nói nhảm, bứt rứt, gọi biết. ‐ HP6: H/c Nội TK T/d loạn thần cấp sau mổ ( ≠: TBMMN b/c T). Kq CT scan não: t/d nhồi máu cầu não T‐ TĐ type2‐ THA. Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ‐ HP9: Bn lơ mơ, G:12‐13đ, đùi P sưng nề, nổi bóng nước, ấn đau, chân hồng ấm. men CPK, SGOT, SGPT tăng cao (BUN, creatinin, ion đồ: BT). :t/d H/c nhiễm độc, tắc tưới máu sau PT bypass 2 lần. Nghiên cứu Y học (17/6) (trước mổ) Protein: 7,6g/dl, alb: 4,1g/dl (trong giới hạn bình thường). Các XN khác trong giới hạn bình thường. ‐Thuốc sau mổ từ lúc bắc cầu ĐM đến lúc xuất viện: ‐ Hp11: khoa TH‐TM được mời khám do Bn có vết lt mơng P do nằm lâu. Hướng xử trí: xoay trở mỗi 90’, nằm nệm nước, cắt lọc VT đặt máy VAC(HP14) áp lực50‐ 120mmHg, dịch vàng bẩn 10‐20mml/ngày. KS: Vancomycine, Tienam x20 ngày. ‐ Cắt lọc 2 lần (đặc biệt lần 2, Hp24): khi cắt lọc mô hoại tử thấy lộ xương cùng + hoại tử 1 phần cơ mông lớn tạo thành hốc dưới da. ASpergic, lovenox, plavix. ‐ Số lần thay VAC: 3 lần. ‐ PT che phủ khuyết hổng(20x15cm) bằng vạt trượt V‐Y da đùi –mông cùng bên (Hp42). Empixin x17 ngày. Unasyn x17 ngày. Augmentin x 8 ngày. Insulin. Bù đạm, truyền máu(tổng 7 đv HCL). BÀN LUẬN Sơ đồ các vị trí dễ bị lt do tì đè ‐ Vạt da trượt hơi bị thiếu máu vùng đầu xa khoảng 4cm2. ‐ Được thay băng hằng ngày và đắp Aquacel Ag→ được đặt lại máy VAC vùng đầu xa của vạt, thời gian đặt: 10 ngày,để rút dịch xuất tiết ở đầu vạt thiếu máu.Ngày 2/10 ngưng máy hút, tiếp tục thay băng+ đắp gạc Aquacel Ag đầu xa vết thương. Xuất viện ngày 17/10vết mổ khô lành tốt. Bn sốt dao động kéo dài từ sau mổbắc cầu ĐM 37‐390C đến 3 ngày trước xuất viện ‐Xuất viện ngày 17/10: vết thương khô, lành tốt. ‐Tái khám lần 1(sau xuất viện 1 tuần): vết thương lành tốt. Cận lâm sàng Glycemia: dao động từ263‐ 91mg/dl. Cay mau (am tinh) ngay 3/10. (2/8,HP3):BC: 19.500 HC: 2tr6, Hct:24,9 Hb:8,6, truyen 2dv HCL. (1/10, sau PT chuyển vạt da): HC 2tr4, Hb:7,53g/dl Hct: 22,8%, BC: 11.500/mm3, truyền 05 đv HCL. Cấy dịch vết thương: (23/8) Streptococcie + E. coli +Acinetobacter baumannii. Tạo Hình Thẩm Mỹ ‐Thơng thường lt do nằm thường xảy ra ở những Bn bị suy nhược cơ thể, liệt và phải nằm tại giường lâu, liên quan đến lóet và hoại tử mơ do áp lực đè ép kéo dài trên thành mạch và thần kinh, làm tổn thương tuần hồn tại chỗ và do rối loạn dinh dưỡng. Ở Bn này có bệnh cảnh nặng, phải nằm tại giường dài ngày 337 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ‐Lt do nằm thường xảy ra ở vùng cùng cụt: mơ mềm dưới da ít và trên nền xương cứng, ở vùng mơng xảy ra ít hơn. ‐Trên bệnh cảnh BN có tắc ĐM đùi do mảng xơ vữa + t/d tắc mạch não (T) sau mổ, trong khi mổ cắt lọc mô hoại tử vùng mông để đặt máy V.A.C, thấy hoại tử một phần cơ mơng lớn (hoại tử cơ mơng lớn thường ít gặp trong bệnh cảnh lt cùng cụt hay lt mơng do tì đè), cảm nghĩ có thể vừa bị áp lực tì đè liên tục do nằm lâu cộng với mảng xơ vữa di chuyển gây thuyên tắc động mạch não và thuyên tắc 1 nhánh tận của ĐM mông lớn hay khơng ? làm vùng da và 1 phần cơ mơng lớn bị hoại tử, lt. Vị trí xoay vạt để che khuyết hổng vùng cùng cụt và vùng mông ‐ Dự phòng và săn sóc cho những BN có nguy cơ lt là việc làm cần thiết đầu tiên. Mặc dù có nhiều có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật điều trị lt bằng các vạt da, cơ nhưng khơng bao giờ được xem nhẹ các ngun tắc dự phòng lt bằng việc phối hợp dinh dưỡng, thuốc men, vật lý liệu pháp, thay đổi tư thế thường xuyên, tình thương của gia đình và xã hội mới có thể dự phòng và khơng để lt tái phát. ‐ Khi đã bị lt tỳ đè cần phải có thái độ tích cực khơng nên bàng quan, thất vọng xảy ra cho BN, gia đình và cả một số nhân viên Y tế. Khi có chỉ định mổ cần được can thiệp sớm tại cơ sở chuyên khoa nhưng Bn cần được sự chăm sóc của nhiều chuyên khoa mới có được tình trạng cho phép điều trị. ‐ Kết quả điều trị trên Bn này hiện tại rất tốt, kết quả tái khám lần 1 (sau xuất viện 1 tuần) vết thương lành tốt, và Bn vẫn đang được tiếp tục tái khám theo dõi. Thành cơng này là cơng sức của tập thể khoa đã theo dõi sát BN, thái độ xử trí tích cực, và sự phối hợp điều trị tốt, hài hòa với các chun khoa bạn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ở Bn này, phải cân nhắc việc chọn lựa vạt và phương pháp vơ cảm, vì BN suy kiệt do bệnh nặng, nên không nên dùng các vạt vùng hơng, lưng kế cận vì khơng đủ độ dày để che phủ vết thương rộng và sâu, cũng khơng nên dùng vạt da cơ mơng lớn để che khuyết hổng vì sẽ là cuộc mổ lớn,phải gây mê. Vì vậy chúng tơi chọn cách dùng vạt da trượt V‐Y đùi mông cùng bên, chỉ cần gây tê tại chỗ. Bauer JD, Mancoll JS, andPhillips LG (2006). Grabb and Smith’s Plastic Surgery, Sixth Edition, Pressure sores, Chapter 74. pages 722‐729. Đinh văn Thủy. Lt tì đè vùng cùng cụt. Tạp chí y học 2009. Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Mạnh đơn, Trần Ngọc Lĩnh, Vũ Hữu Thịnh. Điều trị vết lt mạn tính vùng cùng cụt tại bệnh viện Đại học Y Dược. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của so 1, 2011.HỒ CHÍ MI Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline of U.S Department of Health and Human Services. AHCPR Publication, number 15, 1994. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 KẾT LUẬN 338 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... nghiệm và tùy trường hợp cụ thể. Xin trình bày một ca lóet mơng ở Bn sau mổ bắc cầu ộng mạch chủ‐ đùi 2 bên,Tiểu đường type II, Cao huyết áp, theo dõi nhồi máu cầu não (T) sau mổ, được PT che phủ khuyết hổng bằng ... hấp… khơng phát hiện bất thường. Khám hệ mạch máu: Mạch đùi T (‐). Mạch đùi P bắt rất yếu, mạch khoeo P (‐), chày trước và mu P (‐). Bụng có túi phình đập theo nhịp tim. ‐ Được phẫu thuật: bắc cầu chủ ... vạt da trượt V‐Y vùng đùi mông cùng bên. Bệnh án ‐ T. V. U., sinh 1942, nam. ‐ Lý do nv: đau chân T. ‐ Nv: 17‐6‐2013, điều trị ngoại trú. ‐ Chẩn đoán lúc nhập viện: thuyên tắc và huyết khối động mạch (tắc động mạch chân 2 bên).