Các yếu tố dự báo rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Nghiên cứu này nhằm mục đích nhận biết các yếu tố dự báo lâm sàng của rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Nghiên cứu tiến hành trên 356 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Viện Tim TP.HCM từ 9/2001 đến 5/2006. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Nghiên cứu Y học thực hiệu chương trình cai nghiện thuốc Đa dạng hóa hình thức tư vấn cai nghiện thuốc lá; Hoạt động hỗ trợ cai nghiện thuốc phải lồng ghép chương trình, kế hoạch chiến lược y tế giáo dục quốc gia với tham gia cán y tế, cán giáo dục cán cộng đồng; Cho phép sản xuất, nhập sử dụng thuốc điều trị cai nghiện thuốc với sch thuế ưu theo quy định hành Nhà nước; Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học ứng dụng phương pháp cai nghiện phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội Việt Nam; tạo nguồn kinh phí để phát triển dịch vụ hỗ trợ cai nghiện thuốc từ ngân sách nhà nước, nguồn tài trợ quốc tế đóng góp người dân hình thức viện phí bảo hiểm y tế(5)” KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy tần suất mức độ sử dụng thuốc nhóm hút thuốc Việt nam Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 đáng nghi ngại Cần tăng cường hoạt động phòng khám dịch vụ cai nghiện thuốc thông qua tập huấn cho y tá, nhân viên y tế kỹ tư vấn; mở rộng dịch vụ cai nghiện lồng ghép dịch vụ cai nghiện sở chăm sóc sức khỏe ban đầu TÀI LIỆU THAM KHẢO Ministry of Health (2003) Vietnam National Health Survey (VNHS), 2001-02 Hanoi: Ministry of Health Levy DT, Bales S, Lam NT, Nikolayev L (2006) The role of public policies in reducing smoking and deaths caused by smoking in Vietnam: Results from the Vietnam tobacco policy simulation model Soc Sci Med, 62:1819-1830 World Health Organization (2003) WHO Framework Convention on Tobacco Control Geneva: World Health Organization World Health Organization (2008) WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008: The MPOWER Packaged Geneva: World Health Organization Vietnam Steering Committee on Smoking and Health (VINACOSH) (2009), Hanoi Medical University: Preintervention assessment: Implementation of regulations of Smoke-free environment and legal documents on Tobacco Control Hanoi CÁC YẾU TỐ DỰ BÁO RUNG NHĨ SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH Lê Thanh Hùng*, Phạm Nguyễn Vinh** TĨM TẮT Mục đích nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm mục đích nhận biết yếu tố dự báo lâm sàng rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ hồi cứu tiền cứu Nghiên cứu tiến hành 356 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Viện Tim TP.HCM từ 9/2001 đến 5/2006 Các liệu trước mổ, mổ sau mổ thu thập Bệnh nhân chia theo nhóm có rung nhĩ sau mổ hay không Kết quả: Kết sau: Rung nhĩ xảy 46 bệnh nhân (13%) Thời điểm xảy rung nhĩ xung quanh bốn ngày đầu hậu phẫu với tỉ lệ 80,44% Tỉ lệ tuổi ≥65 nhóm rung nhĩ 56,5% so với 36,8% nhóm khơng rung nhĩ (p=0,011) Tỉ lệ tăng huyết áp nhóm rung nhĩ 89,1% so với 75,5% nhóm khơng rung nhĩ (p=0,039) Thời gian thở máy > 24h nhóm rung nhĩ 13% so với 4,8% nhóm khơng rung nhĩ (p=0,04) IABP (bơm bóng nội động mạch chủ) nhóm rung nhĩ 4,3% so với 0,3% nhóm khơng rung nhĩ (p=0,045) Dùng thuốc vận mạch nhóm rung nhĩ 52,2% so với 32,3% nhóm khơng rung nhĩ (p=0,008) Phân tích hồi quy đa biến sử dụng để nhận biết yếu tố dự báo độc lập rung nhĩ sau phẫu thuật CABG (bắc cầu động mạch vành) (p 24h for patients with AF was 13% compared with 4.8% for patients without AF (p = 0.04) Rate of IABP for patients with AF was 4.3% compared with 0.3% for patients without AF (p = 0.045) Rate of vasopressor use for patients with AF was 52.2% compared with 32.3% for patients without AF (p = 0.008) Multivariate logistic regression analysis was used to identify the following independent predictors of postoperative AF (p < 0.05): Age ≥ 65 years (OR=1.93; 95% CI: 1.01 − 3.69), prior MI (OR=0.5; 95% CI: 0.25 − 0.99), IABP (OR=12.36; 95% CI: −151), vasopressor use (OR=2.07; 95% CI: 1.07 − 4) Conclusions: AF remains the most common complication after CABG Age, IABP and vasopressor use can increase the risk of atrial fibrillation after CABG β blocker may be the most economical and effective prevention for AF early after CABG Keywords: Atrial fibrillation, coronary disease, bypass graft rung nhĩ dân số chung bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân xơ vữa động mạch vành (ĐMV) Nó cao Rung nhĩ nhận thấy biến chứng cách có ý nghĩa so với phẫu thuật sớm, thường gặp sau phẫu thuật bắc cầu tim, bất chấp có tình trạng xơ vữa động động mạch vành (CABG), chiếm tỉ lệ khoảng mạch vành hay không(2,8) (4,6) 10% - 40% Những thay đổi tỉ lệ rung nhĩ Vì vậy, có chế chưa xác sau phẫu thuật CABG dựa vào: Dân số định dẫn đến tỉ lệ lớn bệnh nhân sau phẫu nghiên cứu, loại phẫu thuật tiến hành, thuật CABG xảy rung nhĩ như: Tuổi gia tăng, định nghĩa rối loạn nhịp, phương pháp dùng để giới tính, tăng huyết áp trước mổ, dùng tuần phát rối loạn nhịp, thời gian quan sát (liên hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ tục hay gián đoạn)(1,17) Rung nhĩ sau phẫu thuật kéo dài, dùng nhiều cầu nối, dùng thuốc vận CABG, làm gia tăng bệnh xuất, tử xuất mạch sau mổ, dùng bơm bóng nội động mạch bất lợi cho bệnh nhân với nguy đột chủ sau mổ(1,16,17) quỵ gia tăng gấp 2-3 lần, rung nhĩ gây Một giải thích có tính hợp lý hơn, suy tim, thiếu máu tim, rung nhĩ làm gia tăng có bất thường sinh lý điện học tồn tỉ lệ tụt huyết áp hậu phẫu rối loạn nhịp thất, trước đó, khuếch đại lên lúc phẫu làm kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí thuật, chúng gây ảnh hưởng bất lợi điều trị cho bệnh nhân(10) hậu phẫu dẫn đến rung nhĩ xảy Tuy nhiên Cơ chế bệnh sinh dẫn đến làm tỉ lệ rung nhĩ việc nhận bất thường sinh lý điện học trước tăng cao sau phẫu thuật tim nói chung sau mổ mổ bệnh nhân phức phẫu thuật CABG nói riêng chưa rõ ràng Tỉ lệ tạp, tốn nhiều chi phí thời gian Vì việc rung nhĩ sau phẫu thuật CABG vượt xa so với 102 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 nhận biết yếu tố dự báo lâm sàng vấn đề thiết thực nhất(2) Ở Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tiến hành năm gần đây, đặc biệt Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Việc xác định tỉ lệ rung nhĩ, yếu tố dự báo lâm sàng rung nhĩ bệnh nhân phẫu thuật CABG, có khác biệt với nước ngồi hay khơng, Việt Nam chưa có nghiên cứu vế vấn đề Thiết nghĩ nghiên cứu vấn đề có ý nghĩa thiết thực việc điều trị tiên lượng bệnh nhân bệnh động mạch vành phẫu thuật bắc cầu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu ĐMV với tuần hoàn thể, Viện Tim TPHCM từ tháng 9/2001 đến tháng 5/2006 Tiêu chuẩn loại trừ - Có rung nhĩ trước mổ Nghiên cứu Y học đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, COPD, tiền mổ CABG, tiền nong mạch vành, tiền đột quỵ, BMI, creatinin máu, dùng thuốc ức chế bêta, dùng thuốc ức chế calci, EF thất trái, hẹp động mạch (ĐM), liên thất trước (LAD) ≥ 70%, hẹp ĐM mũ (LCx) ≥ 70%, hẹp ĐM vành phải (RCA) ≥ 70%, kiểu hẹp (1, 2, nhánh) Các biến số mổ: số lượng cầu nối, thời gian kẹp ĐMC, thời gian CBP (tuần hoàn thể) Các biến số sau mổ: IABP, thời gian thở máy, dùng thuốc vận mạch, mổ lại, nhồi máu tim cấp, rối loạn nhịp thất, ngưng tim, viêm phổi, nhập lại ICU, viêm xương ức, nhiễm trùng bệnh viện, suy thận, thẩm phân phúc mạc, đặt máy tạo nhịp, rung nhĩ (Biến số phụ thuộc) Các biến số thu thập từ hồ sơ hợp lệ Phân tích xử lý số liệu - Kiểm định t-student cho số trung bình mẫu độc lập có phân phối chuẩn - Kiểm định chi bình phương cho tỉ lệ Nếu số có tần số lý thuyết < chiếm > 20% dùng phép kiểm xác Fischer Phương pháp nghiên cứu - Khảo sát ảnh hưởng đồng thời nhiều yếu tố lên rung nhĩ sau mổ, đưa tất yếu tố phân tích đơn biến liên quan với rung nhĩ sau mổ có P < 0,2 vào mơ hình hồi quy logistic đa biến, dùng thủ tục chọn biến phương pháp đưa vào dần loại trừ dần, kết mơ hình so sánh với chọn mơ hình phù hợp với thực tế Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiền cứu - Số liệu xử lý phần mềm SPSS 13.0 Cỡ mẫu KẾT QUẢ - Có sửa van và/hoặc thay van tim trước làm phối hợp lúc phẫu thuật CABG - Hẹp van lá, hẹp van ĐMC (động mạch chủ), hẹp van ĐMP (động mạch phổi) - Hở van lá, hở van lá, hở van ĐMC > 2/4 - Phẫu thuật CABG cấp cứu n Z (1 / 2) P(1  P) 1,96  0,3(1  0,3)   323 d2 0,05 (P=0,3 tỉ lệ rung nhĩ sau mổ CABG có từ nghiên cứu Aranki(2)) Thu thập biến số Các biến số trước mổ: Tuổi, giới, NYHA, tiền nhồi máu tim (NMCT), đái tháo 356 bệnh nhân phẫu thuật CABG đưa vào nghiên cứu đó: 248 nam (70%), 108 nữ (30%), tuổi thấp 31, cao 79, tuổi trung bình 61,26 ± 8,6, 27,8% bệnh nhân bị đái tháo đường, 77,2% có tăng huyết áp trước mổ, 83,7% có rối loạn lipid máu, 34,8% có hút thuốc lá, 44,9% có tiền NMCT, 6,74% có tiền PCI(nong mạch vành), 7% có suy tim III-IV 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 trước mổ 93,5% bệnh nhân có dùng thuốc ức chế bêta trước mổ Bảng 1: Phân bố tần số tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi 24h IABP Dùng thuốc vận mạch Mổ lại Nhồi máu tim cấp Rối loạn nhịp thất Ngưng tim Viêm phổi Viêm xương ức Nhập lại ICU Nhiễm trùng bệnh viện suy thận Thẩm phân phúc mạc Rung nhĩ Không rung (n=46) nhĩ (n=310) 6(13%) 15(4,8%) 2(4,3%) 1(0,3%) 24(52,2%) 100(32,3%) 1(2,2%) 9(2,9%) 0(0%) 2(0,6%) 2(4,3%) 17(5,5%) 0(0%) 1(0,3%) 3(6,5%) 32(10,3%) 1(2,2%) 12(3,9%) 0(0%) 6(1,9%) 5(10,9%) 44(14,2%) 4(8,7%) 16(5,2%) 1(2,2%) 9(2,9%) P P=0,04 P=0,045 P=0,008 P=1 P=1 P=1 P=1 P=0,597 P=1 P=1 P=0,541 P=0,308 P=1 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Các biến chứng Rung nhĩ Không rung yếu tố sau mổ (n=46) nhĩ (n=310) Đặt máy tạo nhịp 1(2,2%) 6(1,9%) P P=1 Các tỉ lệ IABP, dùng thuốc vận mạch, thời gian thở máy > 24h, nhóm rung nhĩ cao nhóm khơng rung nhĩ có ý nghĩa thống kê Phân tích hồi quy đa biến Bảng 6: Kết phân tích hồi quy logistic nhiều yếu tố, ảnh hưởng lên rung nhĩ sau mổ Biến B S.E Wald Tuổi ≥ 0,660 0,330 3,986 65 Tiền − 0,351 3,886 NMCT 0,693 IABP 2,515 1,279 3,867 df P OR 0,046 1,934 0,049 0,049 Dùng 0,728 0,336 4,695 0,030 TVM Constant − 0,290 61,752 0,000 2,282 95% CI 1,012 − 3,695 0,500 0,251 − 0,996 12,365 1,008−151 ,65 2,072 1,072 − 4,004 0,102 Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy: Tuổi ≥ 65, dùng thuốc vận mạch, IABP yếu tố dự báo độc lập rung nhĩ sau CABG, tiền NMCT yếu tố dự báo độc lập giảm nguy rung nhĩ sau CABG BÀN LUẬN Tỉ lệ rung nhĩ Rung nhĩ biến chứng sớm thường gặp sau CABG Tỉ lệ lưu hành rung nhĩ dân số chung, bệnh nhân xơ vữa động mạch, sau phẫu thuật ngồi lòng ngực, hướng dẫn bản, để có đánh giá tầm quan trọng rung nhĩ sau phẫu thuật CABG Theo thống kê nước phương Tây, cho thấy tần suất lưu hành rung nhĩ dân số chung khoảng 0,4%, tăng theo tuổi > 5% người 65 tuổi(9) Tỉ lệ rung nhĩ bệnh nhân xơ vữa động mạch 3,6% sau phẫu thuật lòng ngực 5%(2) Rung nhĩ xảy sau phẫu thuật CABG 10% - 40%(4,5) Nghiên cứu Y học Bảng 7: Tỉ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật CABG Tác giả (16) Villareal RP (3) Amar D (2) Aranki SF (8) Guo yan Chúng Số bệnh nhân 6475 1553 570 322 356 Tỉ lệ rung nhĩ 16% 33% 33% 23,3% 13% Tỉ lệ rung nhĩ sau mổ nghiên cứu 13% gần với tác giả Villareal RP(16), so với tác giả lại tỉ lệ rung nhĩ sau mổ thấp nhiều, khác biệt do: Bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình trẻ tác giả khác, hầu hết bệnh nhân nghiên cứu trước mổ dùng thuốc ức chế bêta (93,5%), mà thuốc ức chế bêta có tác dụng làm giảm tỉ lệ rung nhĩ sau mổ, điều trị phòng ngừa với thuốc ức chế bêta, làm giảm tỉ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật CABG từ 40% 20%(7,12) Hơn mẫu nghiên cứu chúng tôi, loại bệnh nhân có tiền rung nhĩ, có bệnh van tim, có mổ sửa van và/hoặc thay van, mà bệnh nhân có tiền rung nhĩ có bệnh van tim tương quan với rung nhĩ sau mổ(13,15), tỉ lệ rung nhĩ phẫu thuật van tim phẫu thuật CABG kết hợp với phẫu thuật van tim, cao phẫu thuật CABG đơn thuần(17), mẫu nghiên cứu bệnh COPD chiếm tỉ lệ thấp (1,7%) mà COPD yếu tố dự báo độc lập rung nhĩ sau mổ(16) Vì mà tỉ lệ rung nhĩ sau mổ mẫu nghiên cứu thấp tác giả khác Các yếu tố dự báo độc lập rung nhĩ sau phẫu thuật CABG Tuổi ≥ 65 yếu tố dự báo độc lập rung nhĩ sau phẫu thuật CABG, tương tự nghiên cứu Aranki SF(2)(p