Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu riêng Các số liệu kết tài liệu nghiên cứu trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu tác giả khác Tác giả nghiên cứu Chu Trọng Hiệp MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Giải phẫu sinh lý động mạch vành 1.2 Bệnh mạch vành 1.3 Điều trị bệnh mạch vành 17 1.4 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 19 1.5 Kết phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 22 1.6 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có chức thất trái giảm .28 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu .36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.3 Xử lý số liệu .59 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 62 3.2 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 68 3.3 Kết sớm sau phẫu thuật 74 3.4 Kết ngắn hạn (trung bình tháng) sau phẫu thuật .86 Chương BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm lâm sàng 91 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng .97 4.3 Bàn luận định một số yếu tố kỹ thuật phẫu thuật 98 4.4 Bàn luận kết một số yếu tố nguy liên quan đến kết phẫu thuật 113 4.5 Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật (ngắn hạn) 123 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN………………………………………………… 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TT VIẾT TẮT BĐXNĐMC VIẾT ĐẦY ĐỦ Bóng đối xung nội động mạch chủ BMV Bệnh mạch vành Cs Cộng ĐLC Độ lệch chuẩn ĐMC Động mạch chủ ĐMNT Động mạch ngực ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường 10 ĐTN Đau thắt ngực 11 ĐTNKOĐ Đau thắt ngực không ổn định 12 KTC Khoảng tin cậy 13 MCC Mức chứng 14 NMCT Nhồi máu tim 15 RLVĐV Rối loạn vận động vùng 16 PSTMTTG Phân suất tống máu thất trái giảm 17 PTBĐCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 18 PT Phẫu thuật 19 THA Tăng huyết áp 20 THNCT Tuần hoàn thể 21 TM Tĩnh mạch 22 TMH Tĩnh mạch hiển 23 TV Tử vong 24 VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ACC/AHA American College Of Cardiology/ American Heart Association AUC Area Under Curve: Diện tích đường cong ROC BMI Body Mass Index: Chỉ số khối thể CABG Coronary Aorta Bypass Graft: Bắc cầu mạch vành CCS Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch Canada CI Confidence Interval: Khoảng tin cậy EF Ejection Fraction - Phân suất tống máu LAD Left anterior descending Nhánh xuống trước trái LCx Left Circumplex Nhánh mũ trái 10 LMCA Left main coronary artery: thân chung động mạch vành trái 11 IABP Intra Aortic Balloon Pump: Bóng dội ngược nội động mạch chủ 12 NYHA New York Heart Association - Hiệp hội tim mạch New York 13 OR Odds Ratio: Tỷ số chênh 14Percutaneous PCI Coronary Intervention: Can thiệp mạch vành qua da 15 PDA Posterior descending artery 16 ROC Receiver Operating Characteristic: Đường cong ROC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên Bảng Trang 1.1 Phân độ đau thắt ngực (Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada – CCS) .13 1.2 Các biểu đau thắt ngực khơng ổn định 13 1.3 Đặc điểm bệnh nhân trước PTBCMV 30 1.4 Các yếu tố tiên đốn đợc lập tử vong bệnh viện 31 1.5 Biến chứng hậu phẫu 32 1.6 Tỉ lệ biến chứng sau mổ 34 1.7 Các yếu tố nguy tử vong sớm – phân tích đơn biến 35 2.1 Định nghĩa biến hệ thống Euroscore 39 2.2 Tính điểm hệ thống thang điểm Euroscore 40 2.3 Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống 58 2.4 Đánh giá kết chung phẫu thuật 59 2.5 Các mức độ ý nghĩa đường cong ROC 61 3.1 Bệnh nội khoa yếu tố nguy 64 3.2 Triệu chứng đau ngực 65 3.3 Phân nhóm phân suất tống máu 66 3.4 Phân bố tổn thương động mạch vành 67 3.5 Phân bố tổn thương ĐMV tổn thương kèm theo .68 3.6 Các loại cầu nối sử dụng .68 3.7 Đặc điểm cầu nối .69 3.8 Phân bố tần suất tỉ lệ số cầu nối 69 3.9 Phân bố tần suất tỷ lệ số cầu nối Sequentiel .70 3.10 Các phương pháp hỗ trợ phẫu thuật 71 3.11 Các biến số định lượng phẫu thuật 72 3.12 Điểm trung bình thang điểm Euroscore 72 3.13 Phân bố điểm Addictive Euroscore Logistic Euroscore 73 3.14 Đặc điểm phẫu thuật lại 75 Bảng Tên Bảng Trang 3.15 Các biến chứng .76 3.16 Thời gian trung bình thở máy, hồi sức nằm viện .77 3.17 Thời gian nằm săn sóc đặc biệt nằm viện 77 3.18 Thay đổi men tim sau phẫu thuật 78 3.19 Nguyên nhân tử vong 79 3.20 Mối liên quan THA tử vong sau phẫu thuật .80 3.21 Mối liên quan RL lipid tử vong sau phẫu thuật .80 3.22 Mối liên quan ĐTĐ tử vong sau phẫu thuật 80 3.23 Mối liên quan hút thuốc tử vong sau phẫu thuật 81 3.24 Mối liên quan giới tính tử vong sau phẫu thuật .81 3.25 Mối liên quan tuổi tử vong sau phẫu thuật 82 3.26 Mối liên quan NMCT 16, thậm chí có trường hợp tới 63 Chính lý lý giải mợt phần tình trạng suy thận cấp cần lọc thận có tỉ lệ cao nghiên cứu - Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: Trong nghiên cứu có trường hợp nhiễm trùng vết mổ (chiếm tỉ lệ 2,1%), đó trường hợp nhiễm trùng lan rộng sâu vào trung thất (chiếm tỉ lệ 1,1%) phải phẫu thuật lại Trong trường hợp nhiễm trùng, có trường hợp có tiền đái tháo đường Nghiên cứu Topkara V.K [167] có 24/19597 trường nhiễm trùng xương ức sâu chiếm 1,2% Nghiên cứu Gurevitch J có 10/634 trường hợp nhiễm trùng sâu xương ức (tỉ lệ 1,6%) Nghiên cứu Tavilla G [164] có 3/201 trường hợp (tỉ lệ 1,5%) Các kết tương đương với nghiên cứu Theo ACC/AHA 2004 [66] biến chứng nhiễm trùng trung thất sau PTBCĐMV chiếm tỉ lệ từ 1–4%, có khả làm tăng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật Biến chứng nhiều nguyên nhân gây có liên quan đến tiền đái tháo đường đặc biệt bệnh nhân sử dụng Insuline Để giảm nguy nhiễm trùng sau phẫu thuật, cần phải sử dụng 123 kháng sinh dự phịng, kiểm sốt tốt mức đường huyết sau phẫu thuật thực tốt nguyên tắc vô trùng ngoại khoa 4.5 CHẤT LƯỢNG C̣C SỐNG SAU PHẪU TḤT (NGẮN HẠN) Tổng cợng có 85 bệnh nhân theo dõi với thời gian trung bình 6,4 tháng sau mổ Khoảng thời gian đủ để ổn định vết mổ như đảm bảo trình lành xương ức loại bỏ triệu chứng liên quan trực tiếp tới phẫu thuật có ảnh hưởng tới độ tin cậy kết (triệu chứng đau vết mổ có lẫn với đau thiếu máu hay đau vết thương chưa lành có thể ảnh hưởng đến vận động bệnh nhân….) Hơn thời gian trung bình tháng đủ để có hiệu tái tưới máu lên chức co bóp tim mà biểu thay đổi chức co bóp thất trái (EF) cải thiện dấu hiệu rối loạn vận động vùng siêu âm tim màu 2D 4.5.1 Cải thiện chức co bóp thất trái sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Khi mạch vành tổn thương hẹp tắc, phần tim thiếu máu tùy theo tổn thương mạch vành nhiều hay mà diện tích thiếu máu rợng hay hẹp Nếu thiếu máu nhiều tim hoại tử hình thành vùng sẹo khơng cịn chức Những vùng thiếu máu giảm vận đợng, thậm chí khơng vận đợng dẫn đến chức tim co bóp giảm Tuy nhiên vùng tim sau phẫu thuật tái cung cấp máu trở lại có thể hồi phục một phần hoàn toàn chức (trạng thái tim ngủ đông) Đánh giá mức độ thiếu máu khả phục hồi sau mổ có nhiều phương pháp Xạ ký tim phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao thường hay sử dụng, nhiên nơi có thể tiến hành Chụp ĐMV sau mổ phương pháp thăm dò cho kết trực tiếp, nhiên tỉ lệ biến chứng chụp mạch vành khoảng 0,7-1% đa số 124 tác giả định chụp ĐMV kiểm tra lâm sàng phương pháp thăm dị khơng chảy máu khác nghi ngờ tắc cầu nối Siêu âm tim màu 2D phương pháp thăm dò đơn giản phổ biến tất sở tim mạch Rubenson cs giá trị siêu âm tim màu 2D trước sau PTBCMV việc đánh giá kết tái tới máu Sự cải thiện phân suất tống máu EF giảm rối loạn vận động vùng so với trước mổ chứng rõ ràng hiệu phẫu thuật Tuy nhiên, thời gian để đạt thay đổi chức co bóp thất trái thay đổi Topol cộng dùng siêu âm tim qua thực quản lúc mổ để đánh giá thay đổi chức thất trái, thấy cải thiện rối loạn vận đợng vùng gần tức sau PTBCMV Cohen cộng nhận thấy hồi phục chức sau nong ĐMV qua da bóng Kates Andrewvà Cs dùng xạ hình tim siêu âm tim màu 2D nghiên cứu hiệu nong ĐMV qua da bóng nhận thấy EF bắt đầu thay đổi sau 72 giờ, có trường hợp muộn sau tháng Baker cộng thông báo trường hợp cải thiện chức thất trái sau năm PTBCMV Đánh giá hiệu phẫu thuật tái tới máu tim nghiên cứu sử dụng siêu âm tim màu 2D so sánh kết trước mổ sau mổ tại thởi điểm tháng sau Kết cho thấy thay đổi rõ rệt chức co bóp thất trái sau phẫu thuật thể qua: Thay đổi phân suất tống máu EF: Thời điểm tháng: 50,22% ± 13,57% Thay đổi rối loạn vận động vùng (RLVĐV): Trên siêu âm tim 2D, RLVĐV một dấu hiệu có độ nhạy độ đặc hiệu cao RLVĐV biểu siêu âm Doppler 2D rối loạn thành trước, thành bên, thành sau thất trái, mỏm tim, vách liên thất thành thất phải Mức độ có thể vận động nghịch thường, không vận động giảm 125 đợng Trên siêu chẩn đốn tim thiếu máu cục bộ Khi phẫu thuật tái tưới máu hiệu vùng rối loạn vận đợng sẻ cải thiện dần theo thời gian Trong nghiên cứu chúng tôi, trước mổ có 87/89 bệnh nhân có dấu hiệu RLVĐV chiếm 97,7% Sau mổ có tới 20 bệnh nhân (23,5%) hết RLVĐV, 63 bệnh nhân giảm RLVĐV (74,1%) Như vậy, tỉ lệ cải thiện RLVĐV đạt đến 97,6% 4.5.2 Cải thiện NYHA tình trạng đau ngực Cải thiện chức co bóp tim thất trái: 50,22% ± 13,57% so với trước mổ (33,08 % ± 5,52%) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,000), triệu chứng lâm sàng: mức độ suy tim theo NYHA tình trạng đau ngực Kết tương đồng hầu hết nghiên cứu giới PTBCMV có rối loạn chức thất trái Nghiên cứu Bouchart một số tác giả khác ,, cho thấy cải thiện EF (từ 22,2% lên đến 33,5%) mà cịn cải thiện rõ rệt tình trạng đau ngực mức độ suy tim theo NYHA Sự cải thiện rối loạn thiếu máu tim so với trước mổ mấu chốt việc tái tưới máu tim sau PTBCMV ,,,, 4.5.3 Chất lượng sống Chất lượng cuộc sống sau PTBCMV nghiên cứu đạt kết tốt gần 100%, tương đồng với nghiên cứu khác Phẫu thuật giúp bệnh nhân hạn chế nguy đột tử nhồi máu tim, hạn chế tình trạng lệ tḥc vào thuốc đặc biệt thuốc giãn mạch vành 126 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định phẫu thuật - Đặc điểm lâm sàng: + Tuổi trung bình 63 tuổi, đa số người cao tuổi Đối với nhóm bệnh nhân tuổi >= 70 tuổi, tử vong liên quan có ý nghĩa với phẫu thuật + Nam giới chiếm gần 80% + Tổn thương động mạch 87,6% Tổn thương thân chung chiếm 46,1% đó hẹp thân chung > 90% chiếm 39% + Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường hút thuốc chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu Tuy nhiên, yếu tố liên quan không có ý nghĩa với tử vong - Đặc điểm cận lâm sàng: Men tim CK-MB, cTnT, cTnI tăng cao 24 đến 48 sau phẫu thuật sau đó giảm dần bình thường vào ngày thứ - Chỉ định phẫu thuật: 127 Nghiên cứu chiếm 100% định nhóm I, nhóm nên phẫu thuật có lợi cho bệnh nhân Kết phẫu thuật - Để đảm bảo kết PT tốt cần thiết làm việc tập thể (Team work) phối hợp chặc chẽ nội khoa, ngoại khoa, gây mê hồi sức, tim phổi nhân tạo - Kết 30 ngày sau phẫu thuật: + Kết phẫu thuật tốt với tỉ lệ bệnh nhân xuất viện chiếm đến 95,5% + Thời gian nằm hồi sức trung bình ngày, thời gian nằm viện trung bình 17 ngày + Các biến chứng sau phẫu thuật: Rối loạn nhịp thất (5,6%), nhồi máu tim (3,3%), suy tim cung lượng thấp (79,%), chảy máu phải phẫu thuật lại (6,7%), đột quị (2,2%), nhiễm trùng trung thất (chiếm tỉ lệ 1,1%) , suy thận cấp cần lọc thận (5,6%) Kết tương tự nghiên cứu khác giới, riêng suy thận cấp cần lọc thận tỷ lệ cao + Các yếu tố liên quan đơn biến với tử vong: Tuổi > 70 tuổi Sử dụng IABP trước sau đến hồi sức Sốc nhiễm trùng Sốc tim Suy thận có sử dụng thẩm phân phúc mạc lọc thận - Kết ngắn hạn (trung bình khoảng tháng) sau phẫu thuật: + Hiệu phẫu thuật tái tưới máu tim Lâm sàng: Cải thiện tình trạng gắng sức đau ngực 128 Cận lâm sàng: Cải thiện rõ chức tâm thu thất trái song song với giảm rối loạn vận động vùng + Chất lượng cuộc sống cải thiện tốt chiếm gần 100% KIẾN NGHỊ - Việc áp dụng kết nghiên cứu có thể đem lại một số lợi ích cho bệnh nhân - Cần tiếp tục nghiên cứu vai trò phương pháp PTBCMV có chức phân suất tống máu thất trái giảm bệnh nhân có bệnh lý van tim kết hợp 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1- Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Đình Khương, Trần Tử Nam, Phan Kim Phương ( 2013) “Tổng kết năm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Bệnh viện Tim Tâm Đức “ Tạp chí Y Dược học Quân sự, ( 3), tr 76-81 2- Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Quang Tuấn, Kim Vũ Phương, Hồng Tuấn Khanh, Trần Tử Nam, Phan Kim Phương ( 2013) “Tiên lượng tử vong sớm theo hệ thống thang điểm Euro Score sau phẫu thuật bắc cầu đợng mạch vành” Tạp chí Y Dược học Quân sự, ( 2), tr 109-115 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt ... định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành bệnh nhân có phân suất tớng máu thất trái giảm Đánh giá kết sớm bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm. .. trình nghiên cứu kết phẫu tḥt ,,,,, Tuy nhiên, tại chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật bắc cầu ĐMV bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết nghiên cứu. .. máu thất trái giảm Đó lý để tơi thực nghiên cứu bệnh nhân Việt Nam tại bệnh viện tim Tâm Đức CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 89 bệnh nhân bệnh