Gây tê màng cứng với thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật vùng bụng dưới

Nội dung của bài viết trình bày về gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong và sau mổ làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng bụng dưới, với hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, không có những tai biến và biến chứng nặng.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI THUỐC TÊ VÀ THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG CHO PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI Nguyễn Văn Chừng**, Trần Thị Ngọc Phượng*, Nguyễn Thị Thanh Ngọc*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê màng cứng (GTNMC) để giảm đau sau mổ áp dụng rộng rãi giới từ nhiều thập niên qua Kết nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy phương pháp làm giảm biến chứng sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ phẫu thuật nặng Mục tiêu: Đánh giá an toàn hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê màng cứng với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả Từ tháng 10/2012 đến tháng 03/2013 Bệnh viện Bình Dân TPHCM, chúng tơi tiến hành nghiên cứu 37 trường hợp ASA từ đến 3, phẫu thuật lớn vùng bụng với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau sau phẫu thuật Kết quả: tuổi trung bình mẫu nghiên cứu: 56,1 ± 13,6 tuổi (25 – 85) Thời gian gây mê phẫu thuật 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút Hầu hết trường hợp đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa mổ, sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, có trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids mổ Thuốc mê hô hấp trì mổ < MAC Khơng có tai biến nặng liên quan catheter NMC tử vong chu phẫu nghiên cứu Kết luận: Kết cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng bụng dưới, với hiệu vơ cảm giảm đau sau mổ tốt, khơng có tai biến biến chứng nặng Từ khóa: gây tê màng cứng, phẫu thuật bụng ABSTRACT EPIDURAL WITH LOCAL ANESTHETICS AND OPIOIDS IN LOWER ABDOMINAL SURGERY Nguyen Van Chung, Tran Thi Ngoc Phuong, Nguyen Thi Thanh Ngoc, Tran Do Anh Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 226 - 231 Background: Epidural for intra and postoperative pain relief has been widely used in the world for many decades Previous studies have shown that this method may reduce complications, and decrease the mortality in severe cases Objectives: The present study investigates the safety and the efficacy of epidural combined local anaesthetics and opioids in major lower abdominal surgery Methods: descriptive, cross-sectional study 37 ASA physical status - patients undergoing major surgery of the lower abdomen with a combined general anaesthesia and epidural postoperative analgesia were studied at Binh Dan hospital from 2012 October to 2013 March Results: Average ages: 56.1 ± 13.6 years (25 – 85) Duration of surgery: 217.1 ± 107.7 (80 - 480) minutes In most cases, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose There were only five cases which more opioids were used during on operation Anesthesia was maintained with less than MAC of inhalation anesthetics With regards to epidurals in this study, there were no severe complications or mortality * Khoa phẫu thuật, Bệnh viện Bình Dân Tp HCM ** Đại học Y Dược TP HCM ĐT: 0903181976 Email: trandoanhvu@gmail.com Tác giả liên lạc: ThS Bs Trần Đỗ Anh Vũ 226 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Conclusions: The results illustrate that a combined general - epidural anesthesia technique is safe for lower abdominal surgery with both efficient anesthesia and satisfactory pain relief There were no serious complications involved in this process Keyword: epidural, lower abdominal surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê màng cứng (GTNMC) để giảm đau sau mổ áp dụng rộng rãi giới từ nhiều thập niên qua Kết nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy phương pháp làm giảm biến chứng sau mổ, cải thiện tình trạng phục hồi chức sau mổ giảm tỉ lệ tử vong sau mổ phẫu thuật nặng Phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương (nhóm phiện) dùng GTNMC cách truyền liên tục cho thấy ưu điểm, thuận lợi rõ rệt cải thiện chất lượng giảm đau, giảm bớt liều lượng sử dụng hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải cơng việc cho người làm công tác hồi sức sau mổ, tránh tác dụng ức chế giao cảm ngắt quãng chích liều(1, 7) Đối với phẫu thuật lớn vùng bụng dưới, thời gian mổ kéo dài, đối tượng có bệnh lý tim mạch, hơ hấp kèm theo… với nhiều nguy sau phẫu thuật, vấn đề ngoại khoa, đau ví dấu hiệu sinh tồn cần phải quan tâm mức Những trường hợp vậy, việc đặt catheter vào khoang màng cứng (NMC) vừa phương pháp vô cảm giảm đau mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục tiện lợi Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá an toàn hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê màng cứng với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu vùng bụng Bệnh viện Bình Dân TP.HCM Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang Tiêu chuẩn nhận bệnh - Bệnh nhân thuộc nhóm ASA – 3, khơng có chống định GTNMC - Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để tiến hành GTNMC Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân nhiễm trùng tồn thân, tình trạng sốc hay thiếu khối lượng tuần hồn - Khơng thực GTNMC Phương thức tiến hành Thăm khám, giải thích chuẩn bị bệnh nhân (BN) gây mê bình thường Kỹ thuật GTNMC phối hợp gây mê toàn diện: + GTNMC TL 3-4 TL 2-3, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu – cm Bơm liều test hỗn hợp 3ml Lidocain 1,5% epinephrine 1/200.000 + Sau xác định catheter vào khoang NMC, tiến hành gây mê toàn diện có đặt ống nội khí quản (NKQ) cho bệnh nhân + Truyền liên tục mổ hỗn hợp: Bupivacaine 0,1% + Fantanyl mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ Sau mổ, tiếp tục truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fantanyl mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn BN trước, sau thực thủ thuật, xử lý rối loạn cần, bao gồm: Các bệnh nhân có định phẫu thuật lớn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 + Tại phòng mổ: sau gây tê, theo dõi: 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân mạch, HA, nhịp thở, tri giác + Trong mổ: theo dõi số M, HA, đáp ứng độ mê với kích thích phẫu thuật khác + Sau mổ: tiếp tục trì giảm đau qua catheter NMC bơm điện liên tục Ghi nhận đánh giá yếu tố cần nghiên cứu: hiệu giảm đau, tai biến biến chứng Khi BN khoa ngoại, thăm khám BN vào định ngày theo phác đồ nghiên cứu, thăm khám vấn đề liên quan đến catheter NMC để đưa hướng xử trí Thu thập xử lý số liệu Các kiện đưa vào phân tích là: - Tuổi, giới tính - Phân loại nguy gây mê phẫu thuật ASA - Bệnh kèm theo trước mổ: thiếu máu tim, cao huyết áp, tiền nhồi máu tim, suy tim, bệnh van tim, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi khác, suy thận, suy gan, đái tháo đường, có bệnh ung thư, tai biến mạch máu não… Đặc điểm chung Tuổi Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Trung bình 56,1 ± 13,6 161,6 ± 9,4 55,9 ± 10,1 Nhỏ Lớn 25 85 150 180 36 77 ASA Có trường hợp (8,5%) loại 1, 28 (59,6%) loại 2, (10,6%) loại Bảng 2: Loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Trường hợp (n = 37) 12 1 19 Bướu bàng quang K tiền liệt tuyến Dò bàng quang âm đạo Bàng quang thần kinh K trực tràng K ống hậu môn Thời gian phẫu thuật 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút Bệnh kèm theo - Biến đổi huyết động mổ: mạch, huyết áp, lượng nước tiểu Hầu hết bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo, bật tình trạng tăng huyết áp, với 10 trường hợp, chiếm 27% bệnh nhân Có trường hợp bệnh tim thiếu máu cục bộ, trường hợp hen phế quản - Mức độ phong bế vận động, hiệu giảm đau sau mổ Bảng 3: Thay đổi M HA bệnh nhân thời điểm quan trọng - Các thuốc hồi sức sử dụng mổ - Thời gian lưu catheter, thời gian nằm theo dõi điều trị hồi sức - Những khó khăn, thuận lợi tai biến, biến chứng sau mổ liên quan đến gây mê – hồi sức Xử lý số liệu Phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows KẾT QUẢ Từ tháng 10/2012 đến tháng 03/2013 Bệnh Viện Bình Dân TPHCM, tiến hành thực theo dõi 37 trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau sau phẫu thuật Một số kết thu sau: Thay đổi M, HA Trước gây tê (tỉnh táo) Trước rạch da Trong mổ Sau mổ (vừa hồi tỉnh) Mạch HA trung bình 82,7 ± 9,6 65,2 ± 11,4 * 71,9 ± 9,3 * 89,7 ± 10,8 105,3 ± 9,4 69,7 ± 6,2 * 75,3 ± 8,7 * 110,4± 8,5 (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê, P < 0,05 Chúng lấy thông số M HA trước gây tê làm mức BN Tại thời điểm trước rạch da phẫu thuật, thay đổi M HA so với mức có ý nghĩa mặt thống kê, phương diện lâm sàng BN chấp nhận mức đáp ứng thay đổi huyết động Tai biến biến chứng Khơng có tai biến nặng ghi nhận nghiên cứu Trong nghiên cứu không ghi 228 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 nhận trường hợp bị tụt HA trầm trọng liên quan catheter NMC, trường hợp bị suy hơ hấp phải điều trị giai đoạn sau mổ Bảng 5: Các tai biến, biến chứng khác Biến chứng Buồn nôn - nôn Đau đầu Đau lưng Số trường hợp Tỷ lệ % 24,3% 13,5% 2,7% Nghiên cứu Y học Tuổi dân số mẫu nghiêng phía người cao tuổi, phù hợp với phân bố dịch tể loại bệnh cần phẫu thuật, gồm 12 trường hợp (32,4%) bướu bàng quang 19 trường hợp (51,4%) ung thư trực tràng Điều góp phần gây khó khăn cho nghiên cứu độ tuổi cao, việc chuyển hóa đào thải thuốc nhiều bị ảnh hưởng, dễ dẫn đến tình trạng tích lũy thuốc gây ngộ độc.(1) Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật Vai trò gây tê ngồi màng cứng giảm đau mổ Giảm đau mổ Hầu hết trường hợp đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa mổ, sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, có trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids mổ Thuốc mê hơ hấp trì mổ < MAC Theo Robert J (2003), gây tê NMC phối hợp gây mê giảm đau hậu phẫu làm giảm biến cố tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm trùng phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thận cấp 30% so với gây mê toàn thân giảm đau truyền thống.(8) Giảm đau sau mổ Thang điểm đau (VAS) Bảng 6: Thang điểm đau VAS VAS 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10 Giờ Giờ Giờ Giờ 16 Giờ 24 Giờ 36 - 72 (tỉnh táo) 0 1 15 19 20 25 28 27 21 17 15 10 1 1 0 0 0 Trong nghiên cứu chúng tơi nhận thấy, vai trò phối hợp GTNMC hồn tồn thay nhóm opioids giảm đau mổ, sử dụng opioids (sufentanil fentanyl) hầu hết trường hợp vào lúc khởi mê để đặt NKQ Tránh sử dụng opioids liều cao phẫu thuật có lợi, đặc biệt người già BN có tình trạng thể chất (ASA 3), giúp tỉnh mê sớm tránh biến cố dùng opioids nhiều cộng dồn vào cho giảm đau sau mổ Có trường hợp rút catheter sớm sau ngày lý bệnh nhân sốt cao (2 trường hợp), catheter bị sút (1 trường hợp), tắc nghẽn (2 trường hợp) Điều chứng minh thời gian rút NKQ sớm, BN tỉnh táo sớm Phong bế vận động Chỉ có trường hợp bị liệt hồn tồn chi vào thứ sau truyền thuốc qua catheter NMC, sau giảm liều phục hồi vận động trường hợp yếu nhẹ chi Các trường hợp lại đa số có cảm giác dị cảm nhẹ mê tồn diện, nghiên cứu, NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN bốc có xu hướng giảm, chúng tơi sử Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu 56,1 ± 13,6 tuổi, thấp 25 tuổi, cao 85 tuổi Để tránh tình trạng tụt HA, tác dụng thường kèm với phối hợp gây tê vùng gây thực liều bolus M HA ổn định sau khởi mê, điều giúp chúng tơi phòng ngừa tác dụng tụt HA phối hợp GTNMC gây mê toàn diện Các thuốc sử dụng mổ thuốc mê dụng gây mê với nồng độ thuốc mê < MAC, khơng có trường hợp BN bị thức tỉnh mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 229 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Đánh giá mức độ an toàn giảm đau hậu phẫu qua catheter NMC với tai biến, biến chứng nghiên cứu Nhiều tác dụng phụ liên quan đến thuốc (opioids thuốc tê vùng) xảy với việc dùng giảm đau NMC hậu phẫu, trước quy nguyên nhân cho giảm đau NMC, điều quan trọng phải xem xét nguyên nhân khác, giảm thể tích, chảy máu, cung lượng tim thấp dẫn đến tụt huyết áp, tai biến mạch máu não, phù phổi; nhiễm trùng huyết dẫn đến suy hô hấp…(1, 5) Trong nghiên cứu này, không gặp phải tai biến nặng liên quan đến catheter tử vong tai biến liên quan với tổn thương thần kinh trung ương không hồi phục Một số tác dụng phụ khác ghi nhận sau Tụt huyết áp Thuốc tê vùng dùng chế độ trị liệu giảm đau NMC phong bế sợi giao cảm góp phần gây tụt huyết áp sau mổ Tỷ lệ tụt huyết áp hậu phẫu với giảm đau NMC sau mổ cao xấp xỉ 7%, trung bình gần 0,7 - 3% Những chiến lược điều trị tụt huyết áp không nguy hiểm gây giảm đau NMC bao gồm việc giảm tổng liều thuốc tê vùng sử dụng (bằng việc giảm tốc độ hay nồng độ), truyền opioid vào khoang NMC điều trị nguyên nhân tụt huyết áp(2,3,5) Trong nghiên cứu chúng tơi, trường hợp tụt HA có ý nghĩa xảy lúc phẫu thuật Nguyên nhân chủ yếu tình trạng giảm thể tích máu Trong giai đoạn hậu phẫu, không ghi nhận trường hợp tụt HA liên quan đến việc truyền thuốc tê opioid qua catheter khoang màng cứng Phong bế vận động Sử dụng thuốc tê vùng cho tác dụng giảm đau NMC hậu phẫu góp phần phong bế vận động chi xấp xỉ - 3% BN Nồng độ 230 thấp thuốc gây tê vùng catheter đường rạch da - vị trí phù hợp catheter NMC cho q trình phẫu thuật bụng hay ngực làm giảm tỷ lệ phong bế vận động Mặc dù phần lớn trường hợp phong bế vận động giải sau ngưng truyền vào khoang NMC vòng gần giờ, phong bế vận động tiếp tục tồn hay tăng lên cần phải đánh giá nhanh, nguyên nhân khối máu tụ tủy sống, áp-xe tủy sống, di dời catheter vào tủy sống, phải quan tâm xem xét phần chẩn đoán phân biệt(5, 6) Trong nghiên cứu này, có trường hợp bị liệt đột ngột sau khoảng truyền thuốc tê Chúng tơi xử trí cách ngưng truyền thuốc theo dõi, vận động bệnh nhân hồi phục khoảng sau Vì với nghiên cứu này, nhận thấy nồng độ thuốc tê, opioids tốc độ truyền phù hợp để giảm đau đủ phong bế vận động Buồn nôn nôn Buồn nôn nôn kết hợp với việc chích liều đơn opioids vào trục thần kinh xảy xấp xỉ 20 - 50% BN, tỷ lệ tích lũy BN nhận điều trị truyền opioids liên tục cao từ 45 - 80% Những liệu lâm sàng thử nghiệm cho thấy tỷ lệ buồn nôn nơn liên quan đến opioid chích vào trục thần kinh tùy thuộc vào liều Buồn nơn nơn từ việc chích opioid vào trục thần kinh liên quan đến di chuyển phía đầu opioid(4, 5) Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp (24,3%) bệnh nhân bị buồn nôn nôn, phù hợp với tỷ lệ chung Suy hô hấp Tỷ lệ suy hơ hấp với opioids chích vào trục thần kinh tùy thuộc vào liều khoảng từ 0,1 - 0,9% Những yếu tố nguy suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh bao gồm tăng liều, tuổi cao, dùng đồng thời với opioids toàn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 thân hay thuốc an thần phẫu thuật mở rộng hay kéo dài, phẫu thuật lồng ngực(1,4,5) Trong nghiên cứu này, với phác đồ thực hiện, không ghi nhận trường hợp bị suy hô hấp cần phải can thiệp Vì vậy, chúng tơi cho thực an toàn việc truyền opioids liên tục qua catheter NMC khoa ngoại KẾT LUẬN Kết cho thấy phương pháp gây tê màng cứng phối hợp gây mê kỹ thuật an toàn, hiệu khơng có tai biến biến chứng quan trọng Với phác đồ sử dụng nghiên cứu, đặt catheter NMC đoạn TL - TL - 4, truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% Fentanyl mcg/mL sau mổ, tốc độ – mL/giờ Phác đồ đáp ứng nhu cầu giảm đau sau phẫu thuật với tính hiệu an toàn cao cho trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng Do đó, đề tài ứng dụng rộng rãi cho phẫu thuật lớn vùng bụng vùng ngực Tuy nhiên, với nguy thủ thuật thuốc sử dụng, khuyến cáo áp dụng phương pháp cần phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị, Nghiên cứu Y học phải có quy trình phác đồ thống với phận liên quan TÀI LIỆU THAM KHẢO Brown DL (2009) Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia In: Ronald D Miller Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp 1611 – 1636 Doi K, Yamanaka M, Shono A, Fukuda N, Saito Y (2007) Preoperative epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery Br J Anaesth, 98(3): 380-384 Duncan F (2011) Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery J Clin Nurs, 20(13-14): 1870 – 1879 Gudaityte J, Germaniene O, Juknyte A, Ubartiene G (2010) The quality of postoperative epidural analgesia after upper and lower abdominal surgery: A survey of postoperative records: 14AP11-3 EUR J ANAESTH, Volume 27 - Issue 47: pp 220 Hurley RW and Wu CL (2009) Acute Postoperative Pain In: Ronald D Miller Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone: pp.2757 – 2776 Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008) Gây tê màng cứng gây tê tủy sống phối hợp phẫu thuật chỉnh hình chi Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1): 78 - 83 Nguyễn Văn Chừng (2002) GMHS phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng Trong: Lê Quang Nghĩa Bệnh trĩ, NXB Y Học TP.HCM: 167-192 Robert J et al (2003) The role of Epidural Anesthesia and Analgesia in surgical practice Annals Surgery, 238(5): 663-673 Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010) Máu tụ màng cứng sau gây tê màng cứng Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1): 278 - 282 Ngày nhận báo: 29/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 231 ... giảm đau sau phẫu thuật với tính hiệu an tồn cao cho trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng Do đó, đề tài ứng dụng rộng rãi cho phẫu thuật lớn vùng bụng vùng ngực Tuy nhiên, với nguy thủ thuật thuốc. .. catheter vào khoang màng cứng (NMC) vừa phương pháp vô cảm giảm đau mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục tiện lợi Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá an toàn hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê màng cứng với. .. pháp gây tê màng cứng với phối hợp thuốc tê thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu vùng bụng Bệnh viện Bình Dân TP.HCM Thiết