Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến biến chứng u nguyên bào nuôi sau khi thực hiện các giải pháp quản lý bệnh nhân sau chửa trứng ở cộng đồng.
tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 TỶ LỆ BIẾN CHỨNG U NGUYÊN BÀO NUÔI SAU CHỬA TRỨNG KHI ÁP DỤNG CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ BỆNH NHÂN Ở CỘNG ĐỒNG Nguyễn Văn Thắng*; Hoàng Hải**; Vũ Bá Quyết* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phát biến chứng u nguyên bào nuôi xuất sau chửa trứng sau thực biện pháp can thiệp cộng đồng Đối tượng phương pháp: 173 bệnh nhân sau điều trị chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tất bệnh nhân theo dõi biến chứng u nguyên bào nuôi bệnh viện tuyến tỉnh Bệnh viện Phụ sản Trung ương Kết quả: tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 20,2%, thời gian xuất biến chứng sau chửa trứng trung bình 6,86 ± 2,3 tuần, yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ biến chứng tuổi BN > 40 chửa trứng toàn phần Kết luận: theo dõi biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tuyến tỉnh đem lại kết tốt: phát biến chứng giai đoạn sớm * Từ khóa: Chửa trứng; U nguyên bào nuôi; Theo dõi Evaluation of Complications of Gestational Trophoblastic Neoplasia Following Hydatidiform Molar after Strict Management on Patients in Provincial Hospitals Summary Objectives: To evaluate complications of gestational trophoblastic neoplasia following mole on patients in provincial hospitals after strict management Subjects and methods: 173 molar patients in The National Hospital of Obstetrics and Gynecology were included These patients were followed-up to detect complications in hospitals of their provinces Results: The rate of complications 20.2%, mean time of complications 6.86 ± 2.3 weeks, high risk factors of complications: Age more than 40 years old, complete mole Conclusion: The follow-up of complications after mole in provincial hospitals can be carried out with good results * Keywords: Hydatidiform mole; Gestational trophoblastic neoplasia; Follow-up ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nguyên bào nuôi tập hợp nhóm bệnh lý ngun bào ni xuất phát từ rau thai gồm dạng lành tính chửa trứng toàn phần (CTTP) hay chửa trứng bán phần (CTBP) bệnh ác tính chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi u vùng rau bám Ba dạng ác tính có tên gọi chung bệnh u nguyên bào nuôi (UNBN) Theo nhiều nghiên cứu, có tới 75% bệnh nhân (BN) UNBN ghi nhận xuất sau chửa trứng [1, 2] * Bệnh viện Phụ sản Trung ương ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Thắng (nguyenvanthang02@yahoo.com) Ngày nhận bài: 16/06/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 02/08/2018 Ngày báo đăng: 24/08/2018 19 t¹p chí y - dợc học quân số 7-2018 T lệ bệnh chửa trứng UNBN thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố như: vùng địa lý, chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội… [3] Tỷ lệ chửa trứng nói chung dao động từ 1/1.000 - 1/600 trường hợp có thai Tỷ lệ phát triển thành UNBN CTTP 15 - 20%, CTBP - 3% [4] Tỷ lệ bệnh UNBN nói chung cao nước châu Á, đặc biệt Đông Nam Á Philippin, Indonesia Việt Nam Theo nghiên cứu Dương Thị Cương, tỷ lệ chửa trứng Việt Nam 1/650 trường hợp có thai [5] Để phát sớm tiến triển thành UNBN sau chửa chứng, việc theo dõi sát nhóm BN chửa trứng cần thiết Hầu phát triển giới có trung tâm UNBN với hệ thống mạng lưới phủ khắp đất nước, thuận tiện cho quản lý theo dõi người bệnh Việc quản lý theo dõi sát BN giúp phát sớm trường hợp tiến triển thành UNBN Do điều kiện nước ta chưa có trung tâm UNBN nên nhóm BN sau chửa trứng coi đối tượng nguy cao bệnh UNBN bị thả lỏng, không quản lý, theo dõi chặt chẽ, phát biến chứng UNBN thường giai đoạn muộn, dẫn đến điều trị khó khăn, tiên lượng xấu Theo nghiên cứu gần Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 17% BN phát bệnh UNBN thuộc nhóm nguy cao 30% thuộc nhóm cận cao mà nguyên nhân cho không tuân thủ theo dõi sau chửa trứng [6] Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành giải pháp quản lý nhóm BN sau điều trị chửa trứng thực đề tài nhằm: Xác định tỷ lệ số yếu tố liên quan đến biến chứng UNBN sau thực giải pháp quản lý BN sau chửa trứng cộng đồng 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN chẩn đoán chửa trứng điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng - 2016 đến - 2017, có kết giải phẫu bệnh lý chửa trứng - Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đốn chửa trứng có đủ kết giải phẫu bệnh CTTP CTBP, theo dõi tháng tới xuất biến chứng UNBN kể từ điều trị chửa trứng - Tiêu chuẩn loại trừ: BN không thu thập đủ số liệu - Thời gian nghiên cứu: 12 - 2016 đến - 2018 - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh viện vệ tinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp cộng đồng, theo dõi dọc (khơng có đối chứng), kết hợp với nghiên cứu định lượng định tính * Cỡ mẫu: tính theo cơng thức: n= Trong đó: Z1-α/2: khoảng tin cậy ứng 95%, Z1-α/2 = 1,96; d: sai số tuyệt đối 0,06; p: tỷ lệ BN sau chửa trứng phát triển thành UNBN 0,2 [2] Thay vào cơng thức ta có: n= = 171 Thực tế chọn 173 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn BN đủ điều kiện tự nguyện tham gia nghiên cứu tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 * Phương pháp tiến hành: - BN chửa trứng: vào Khoa Phụ ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, BN khám, tư vấn, nạo hút trứng cắt tử cung BN có kết giải phẫu bệnh CTTP CTBP xếp vào nhóm nghiên cứu để tiếp tục theo dõi BN có kết khơng phải chửa trứng (gai rau thường thối hóa chửa trứng xâm lấn) bị loại khỏi nhóm nghiên cứu BN nhóm nghiên cứu tư vấn lịch trình theo dõi bệnh lựa chọn địa điểm (bệnh viện tuyến tỉnh Bệnh viên Phụ sản Trung ương) để khám theo dõi theo hẹn Theo dõi định sau tuần/lần tới nồng độ β-hCG huyết bình thường, sau hàng tháng hết tháng Những BN giám sát lịch trình theo dõi có đầy đủ hay khơng thơng qua gọi điện thoại kiểm tra kết hệ thống bệnh viện BN gặp khó khăn theo dõi hỗ trợ tư vấn - Ở bệnh viện vệ tinh: đào tạo lại kiến thức bệnh chửa trứng - UNBN cho đội ngũ cán y tế triển khai việc khám theo dõi cho BN sau chửa trứng cho tất 19 bệnh viện vệ tinh Việc triển khai khám theo dõi biến chứng UNBN sau chửa trứng tuyến tỉnh giúp người bệnh bệnh viện tuyến trung ương, giúp giảm nguy BN bỏ theo dõi gặp khó khăn lại Bệnh viện tỉnh trung tâm y tế thực khám lâm sàng xét nghiệm β-hCG theo quy trình có BN sau chửa trứng đến khám Khi phát có diễn biến bất thường, phản hồi lại với Bệnh viện Phụ sản Trung ương chuyển BN lên Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương: nơi chẩn đoán xác định bệnh chửa trứng, điều trị bệnh chửa trứng, tư vấn nguy biến chứng UNBN, lịch trình theo dõi sau chửa trứng quản lý toàn BN sau chửa trứng BN gần theo dõi Bệnh viện Phụ sản Trung ương, BN xa theo dõi tuyến tỉnh thường xuyên nhắc nhở, ghi chép cập nhật kết thăm khám tuyến thông qua hệ thống đạo tuyến Bệnh viện Phụ sản Trung ương điện thoại trực tiếp cho BN Quá trình theo dõi thực đến hết tháng Khi nồng độ β-hCG tăng lên không giảm xuất di căn, BN chẩn đốn có biến chứng UNBN * Xử lý số liệu: phần mềm EPI DATA - SPSS, tính tỷ lệ, tỷ suất chênh OR 95%CI tìm mối liên quan KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm đối tượng Trong thời gian nghiên cứu, sau loại bỏ BN không đủ tiêu chuẩn, thu thập 173 BN BN bị loại BN nhập viện chẩn đoán chửa trứng kết giải phẫu bệnh chửa trứng xâm lấn thai lưu, số BN chửa trứng bỏ không theo dõi đủ tháng số BN có thai lại thời gian tháng theo dõi Thực tế qua tìm hiểu, chúng tơi nhận thấy bệnh viện tuyến tỉnh trang bị đủ phương tiện: máy siêu âm, máy xét nghiệm nồng độ β-hCG huyết thanh, nhiên BN chưa theo dõi theo quy trình đầy đủ Mặc dù BN tư vấn kỹ khám theo dõi tuyến tỉnh, 21 t¹p chí y - dợc học quân số 7-2018 cũn số BN không tuân thủ theo dõi Điều cho thấy cần thiết thành lập trung tâm UNBN để giúp việc theo dõi quản lý BN chặt chẽ Đối với nhóm BN có biến chứng UNBN, chúng tơi theo dõi tới phát có biến chứng (không theo dõi tới tháng) Những BN đủ tiêu chuẩn chia theo nhóm tuổi: < 20 tuổi: 14 BN (8,1%), từ 20 - 39 tuổi: 119 BN (68,8%), ≥ 40 tuổi: 40 BN (23,1%) Theo nghiên cứu từ nhiều năm trước gần đây, nhóm tuổi nguy cao bệnh chửa trứng BN trẻ < 20 tuổi BN > 40 tuổi Hai nhóm nguy cao tỷ lệ mắc nguy biến chứng UNBN [7] Kết phát biến chứng Tỷ lệ biến chứng thành UNBN: thời gian theo dõi tháng, ghi nhận có 35 BN (20,2%) biến chứng thành UNBN, khơng biến chứng: 138 BN (79,8%) Những BN chẩn đốn hồn tồn dựa vào thay đổi nồng độ β-hCG: tăng lên dạng bình ngun 35 (khơng giảm) qua lần xét nghiệm liên tiếp mà chưa có dấu hiệu lâm sàng Cả 35 BN có biến chứng UNBN thời điểm β-hCG chưa giá trị bình thường Điều quan trọng tất BN có biến chứng UNBN đánh giá giai đoạn sớm - bệnh UNBN nguy thấp (điểm nguy theo FIGO từ - điểm) Theo FIGO (Hội Sản phụ khoa Quốc tế), BN UNBN có điểm nguy theo FIGO từ - điểm có tỷ lệ điều trị khỏi gần 100% đơn hóa chất methotrexat d-actinomycin [4] Kết khẳng định việc quản lý, theo dõi sát BN sau chửa trứng từ tuyến tỉnh giúp phát sớm biến chứng UNBN, làm thay đổi mơ hình bệnh tật giúp đơn giản hóa việc điều trị bệnh UNBN nước ta Kết tỷ lệ biến chứng UNBN phù hợp với nghiên cứu Dương Thị Cương Việt Nam (1998) 15 - 20% [5] nghiên cứu cập nhật năm 2015 15 - 18% [4] CTTP CTBP Chung 30 Số bệnh nhân 25 20 15 10 0 10 11 Thời gian biến chứng u nguyên bào nuôi (tuần) Biểu đồ 1: Thời gian xuất biến chứng chửa trứng (n = 35) 22 12 tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 7-2018 Thời gian xuất biến chứng trung bình hai loại chửa trứng 6,86 ± 2,3 tuần, sớm tuần muộn sau 12 tuần Thời gian xuất biến chứng UNBN BN CTTP sớm so với BN CTBP (6,34 so với 7,75 tuần) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Số BN có biến chứng UNBN sau CTBP thấp nhiều so với BN biến chứng UNBN sau CTTP Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mối liên quan đến biến chứng Bảng 1: Mối liên quan hai nhóm tuổi với biến chứng UNBN Có UNBN Khơng Tuổi n % n % ≥ 40 14 35,0 26 65,0 < 40 21 15,8 112 84,2 35 20,2 138 79,8 Tổng OR (95%CI) p 2,87 (1,29 - 6,39) 0,008 Về mối liên quan tuổi BN biến chứng thành UNBN, theo nghiên cứu chúng tơi, nhóm tuổi ≥ 40 có nguy biến chứng UNBN cao nhóm tuổi < 40 có ý nghĩa (OR = 2,87) Bảng 2: Mối liên quan loại chửa trứng biến chứng UNBN UNBN Loại chửa trứng Có Khơng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ CTTP 31 27,0 84 73,0 CTBP 6,9 54 93,1 35 20,2 138 79,8 Tổng Số lượng hai thể bệnh CTTP CTBP tương ứng 115 BN (66,67%) 58 BN (33,33%) Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, nhận thấy kết giải phẫu bệnh lý phụ thuộc lớn vào khâu lấy bệnh phẩm nạo thai trứng Nếu thủ thuật viên lựa chọn mẩu nhỏ bệnh phẩm mà khơng lấy đủ tồn bệnh phẩm (như trường hợp CTBP lấy phần rau tổ chức trứng) dẫn tới sai OR (95%CI) p 4,98 (1,67 - 14,91) 0,002 lệch kết giải phẫu bệnh CTTP có nguy tiến triển thành UNBN cao nhiều so với CTBP (15% so với - 3%) Trong nghiên cứu chúng tôi, CTTP có 31/115 BN biến chứng thành UNBN CTBP có số lượng biến chứng 4/58 BN Sự khác biệt cho thấy CTTP có nguy tiến triển thành UNBN cao CTBP (OR = 4,98; p < 0,05) Theo nghiên cứu báo cáo năm 2018 theo dõi 20.000 BN sau chửa trứng, giá trị β-hCG bỡnh thng 23 tạp chí y - dợc học quân sù sè 7-2018 tỷ lệ biến chứng UNBN 0,4% [8] Trong nghiên cứu chúng tơi, 35 BN chẩn đoán biến chứng UNBN trước nồng độ β-hCG giảm âm tính (BN có xét nghiệm nồng độ β-hCG tăng theo dõi), 138 BN theo dõi tới tháng chưa phát thêm biến chứng Kết phù hợp với nghiên cứu KẾT LUẬN Tỷ lệ biến chứng thành UNBN sau chửa trứng nghiên cứu 20,2%, thuộc nhóm nguy thấp, điểm nguy theo FIGO ≤ điểm Các yếu tố UNBN: tuổi > 40 có nguy biến chứng thành UNBN cao so với tuổi < 40 tới 2,87 lần, loại CTTP cao CTBP 4,98 lần Việc áp dụng đồng đào tạo, thực khám, quản lý, theo dõi BN sau chửa trứng từ tuyến tỉnh đến trung ương giúp phát sớm trường hợp biến chứng UNBN giai đoạn nguy thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Michael J Seckl, B.W.H.a.R.S.B Future prospects in Gestational Trophoblastic Disease th edition, M.J.S.a.R.S.B B W Hancock, editor Sheffield, UK 2015 John R Lurain Gestational trophoblastic disease I: Epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational 24 trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010, 203 (6), pp.531-539 Min C Choi C.L, Harriet O Smith, Seung J Kim Epidemiology Gestational Trophoblastic th Disease edition, M.J.S.a.R.S.B B W Hancock, editor Sheffield, UK 2015 Jubilee Brown, R.W.N et al 15 years of progress in gestational trophoblastic disease: Scoring, standardization and salvage Gynecologic Oncology 2017, 144, pp.200-207 Cương D.T Gestational trophoblastic disease in Vietnam prevelance, clinical features, management International Journal of Gynecology & Obstetrics 1998, 60 (sup No 1), p.131 Thang N.V Assessement on 201 GTN patients at NHOG in 2015 - 2016 Journal of Military and Pharmaco-Medicine 2018, 1, pp.184-191 Sebire N.J et al Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology 2002, 109 (1), pp.99-102 Christopher Coyle D.S, Lauren Jackson, Neil J Sebire, Baljeet Kaur, Richard Harvey What is the optimal duration of human chronic gonadotropin surveillance following evacuation of a molar pregnancy? A retrospective analysis on over 20,000 consecutive patients Gynecologic Oncology 2018, 148, pp.254-257 ... định tỷ lệ số y u tố liên quan đến biến chứng UNBN sau thực giải pháp quản lý BN sau chửa trứng cộng đồng 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượng nghiên c u BN chẩn đoán chửa trứng đi u. .. c u KẾT LUẬN Tỷ lệ biến chứng thành UNBN sau chửa trứng nghiên c u 20,2%, thuộc nhóm nguy thấp, điểm nguy theo FIGO ≤ điểm Các y u tố UNBN: tuổi > 40 có nguy biến chứng thành UNBN cao so với tuổi... xác định bệnh chửa trứng, đi u trị bệnh chửa trứng, tư vấn nguy biến chứng UNBN, lịch trình theo dõi sau chửa trứng quản lý tồn BN sau chửa trứng BN gần theo dõi Bệnh viện Phụ sản Trung ương,