Phẫu thuật lóc tách động mạch chủ Type A: Tuổi cao có phải là chống chỉ định

Lóc tách động mạch chủ tuýp A là một trong những cấp cứu tim mạch rất nặng, cần được điều trị phẫu thuật càng sớm càng tốt. Kể cả khi bệnh nhân đã được phẫu thuật kịp thời, tỷ lệ tử vong xung quanh phẫu thuật cũng còn khá cao, từ 15 - 20 %. Một trong các yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong của bệnh nhân là tuổi cao. Chính vì vậy, chỉ định có tiến hành phẫu thuật hay không cho các bệnh nhân trên 80 tuổi vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi, là một quyết định hết sức khó khăn đối với các phẫu thuật viên.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC PHẪU THUẬT LĨC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A: TUỔI CAO CÓ PHẢI LÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Dương Đức Hùng Viện Tim mạch Quốc gia Lóc tách động mạch chủ tuýp A cấp cứu tim mạch nặng, cần điều trị phẫu thuật sớm tốt Kể bệnh nhân phẫu thuật kịp thời, tỷ lệ tử vong xung quanh phẫu thuật cao, từ 15 - 20 % Một yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong bệnh nhân tuổi cao Chính vậy, định có tiến hành phẫu thuật hay khơng cho bệnh nhân 80 tuổi vấn đề gây nhiều tranh cãi, định khó khăn phẫu thuật viên Nhân ca bệnh nhân 84 tuổi chẩn đốn lóc tách động mạch chủ type A phẫu thuật thành công Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, xin chia sẻ vài kinh nghiệm kỹ thuật mổ trình hồi sức sau mổ để góp phần nhỏ vào lĩnh vực gây nhiều tranh luận y khoa Từ khóa: lóc tách động mạch chủ tuýp A, phẫu thuật , người cao tuổi I ĐẶT VẤN ĐỀ Với phát triển hệ thống y tế đời kết phẫu thuật, tuổi cao cho sống xã hội, tuổi thọ người ngày yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nâng cao Các bác sỹ phẫu thuật tim lóc động mạch chủ type A cấp tính [2; 3] Các mạch ngày phải đối mặt với bệnh nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm nhân cao tuổi nhiều trẻ tuổi thấp cách có ý nghĩa thống kê Lóc động mạch chủ type A tình so với nhóm bệnh nhân cao tuổi [2; 3; 4] Mặc trạng cấp cứu tim mạch nặng cần phẫu dù vậy, vai trò phẫu thuật nhóm thuật sớm tốt, tỷ lệ tử vong bệnh nhân 80 tuổi già nhiều khơng phẫu thuật cao [1] Mặc dù tranh cãi [5; 6; 7; 8] Chỉ định phẫu thuật hay với tiến chuyên ngành phẫu thuật không phẫu thuật định khó khăn tim mạch gây mê hồi sức, phẫu thuật viên, bệnh nhân năm gần đây, tỷ lệ tử vong sau người nhà bệnh nhân phẫu thuật lóc động mạch chủ type A cao, dao động từ 15 - 20% tùy theo báo cáo [2; 3] Đặc biệt, yếu tố ảnh hưởng đến Nhân trường hợp bệnh nhân 84 tuổi, lóc động mạch chủ type A cấp tính, suy gan, suy thận trước mổ, phẫu thuật thành công Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch C8, Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Địa liên hệ: Dương Đức Hùng, Viện Tim mạch Quốc gia Email: dophuonganh2008@gmail.com báo cáo kinh nghiệm chúng tơi nhìn lại y văn để trả lời câu hỏi liệu yếu tố tuổi cao có Ngày nhận: 17/8/2016 phải chống định cho mổ lóc động mạch Ngày chấp thuận: 08/12/2016 chủ type A không? TCNCYH 102 (4) - 2016 137 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II GIỚI THIỆU CA BỆNH X quang phổi: cung động mạch chủ vồng Bệnh nhân nam 84 tuổi Tiền sử: tăng Cắt lớp vi tính đa dãy: hình ảnh lóc động huyết áp điều trị không thường xuyên Bệnh mạch chủ type A, huyết khối gần hết lòng giả nhân xuất đau ngực dội cách ngày gây hẹp động mạch chủ lên Lóc lan đến phần vào viện Bệnh nhân vào viện tình trạng đầu quai động mạch chủ Tràn dịch màng tỉnh, đau ngực trái dội, xuyên sau lưng tim số lượng nhiều Đường kính động mạch kèm theo khó thở Mạch 100 lần/phút, huyết chủ lên 6,5 cm; quai 3,5 cm (hình 1) áp tay trái 160/100 mmHg, tay phải: 140/80 mmHg SpO2: 96% Siêu âm tim: hình ảnh lóc động mạch chủ lên, lỗ vào cách lỗ vành phải 10mm Hở van Khám: tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ổ van động mạch chủ, tiếng tim mờ Phổi rale ẩm hay đáy phổi Mạch tứ chi bắt Điện tâm đồ: Nhịp xoang bình thường, động mạch chủ nặng EF: 58% Dịch màng tim số lượng nhiều Xét nghiệm khác: Ure: 17 mmol/L; Creatinin:191 mcg/L; SGOT/SGPT: 480/470 U/L Troponin I: 22 mcg/L; CK MB: 27 U/L khơng biến đổi ST Hình Hình ảnh tổn thương MSCT mổ Chẩn đốn: Lóc động mạch chủ type A cấp tính, hở chủ nặng, tràn máu màng tim, suy gan, suy thận định mổ cấp cứu Bệnh nhân chuẩn bị mổ giống tim hở tiếp qua lỗ vành, hút tim trái qua tĩnh mạch thường quy Canule động mạch nách bên phải phổi phải Kiểm tra tổn thương: lóc động qua mạch nhân tạo số 8, để đường tưới mạch chủ lỗ vào động mạch chủ lên, lóc máu não chọn lọc riêng Mở đường dọc xuống xoang Valsava vành phải khơng xương ức, khoang màng tim có 500 ml dịch vành, không gây thủng nội mạc Huyết khối máu khơng đơng Động mạch chủ lên giãn to, tồn lòng giả gây chèn ép lòng thật Van tụ máu, thành mỏng, đường kính 6,5 cm động mạch chủ dày dính mép gây hở khơng Chạy máy động mạch nách nhĩ phải có khả bảo tồn Tiến hành: cắt van động Hạ nhiệt độ 280C Kẹp động mạch chủ, mở mạch chủ, phẫu tích bộc lộ hai lỗ vành Làm động mạch chủ lên, liệt tim máu ấm trực miệng nối vòng van động mạch chủ với type 138 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC van số 23, khâu vắt prolene 3.0 Nối hai 5/100.000 người năm có mạch vành trực tiếp vào mạch nhân tạo 560 bệnh nhân 80 tuổi bị lóc tách động vòng van nhân tạo Tăng cường miệng mạch chủ Do lóc động mạch chủ bệnh nối keo sinh học Bio - glue nhân cao tuổi vấn đề cần thực Tưới máu não chọn lọc động mạch cảnh quan tâm bên, bịt động mạch đòn sonde Kết nghiên cứu tiến hành foley Ngừng tuần hoàn nửa thể trung tâm đăng ký tự nguyện bệnh nhiệt độ 28 C Kiểm tra, lóc vào phần đầu nhân quai động mạch chủ, chưa lóc vào International Registry Aortic Dissection) (bao nhánh bên, quai động mạch chủ khơng có lỗ gồm bệnh nhân mổ không mổ) cho rách nội mạc Tiến hành làm miệng nối đầu thấy bệnh nhân 70 tuổi yếu tố nguy xa với đệm felt; đầy tim, đuổi khí qua tử vong sớm lóc tách động mạch chủ hút tim trái kim gốc động mạch chủ; nâng Nhóm 80 tuổi chiếm tỷ lệ điều trị không nhiệt độ, hỗ trợ cầm máu; Rút canule; Trung phẫu thuật cao Tỷ lệ tử vong nhóm hòa protamin; Đặt dẫn lưu, điện cực, cầm máu 70 - 80 tuổi nhóm 80 tuổi khơng có Thời gian kẹp chủ: 63 phút; Thời gian chạy máy: 134 phút; Thời gian ngừng tuần hoàn nửa thể: 18 phút Bệnh nhân hồi sức tình trạng huyết động ổn, tiểu: 100 - 150 ml/giờ, dẫn lưu 250 ml/24 lóc động mạch chủ (IRAD - khác biệt có ý nghĩa thống kê cho dù mổ hay khơng mổ [5] Do vậy, coi bệnh nhân 70 tuổi nhóm bệnh nhân già, nguy tử vong lóc tách động mạch chủ cao Kể từ báo cáo phẫu thuật lóc động mạch chủ cho kết tốt, cộng Hồi sức ngày thứ nhất: bệnh nhân tỉnh, đồng phẫu thuật có xu hướng nhấn mạnh thơng số tốt Rút nội khí quản ngày thứ Các nghiên cứu tích cực có báo cáo xét nghiệm mức bình thường sau tuần trường hợp thất bại [6] Tuy nhiên năm Bệnh nhân viện sau tuần khơng có biến chứng 2001, nghiên cứu 24 bệnh nhân già 80 tuổi trải qua phẫu thuật lóc động mạch chủ type A cấp tính với kết tồi Các tác giả III BÀN LUẬN Dân số nước, đặc biệt nước phát triển có xu hướng già đi, số lượng bệnh nhân cao tuổi bị lóc động mạch chủ chắn tăng lên thời gian tới Theo số liệu điều tra dân số Hoa Kỳ năm báo cáo tỷ lệ mổ tử vong 33%, tỷ lệ tử vong bệnh viện 83%, khơng có người sống sót sau tháng Các tác giả kết luận rằng:"bệnh nhân lớn tuổi nên bị từ chối can thiệp phẫu thuật lóc động mạch chủ cấp tính " [7] 2010, số lượng người 70 tuổi Phản ứng lại báo cáo trên, nhóm tăng 8,5% so với năm 2000 với tổng số nghiên cứu khác công bố loạt báo người 27,8 triệu người Số người 80 cáo kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân tuổi tăng 18,3% với số lượng 11,2 triệu cao tuổi người [4] Nếu giả thiết tỷ lệ lóc động Trong báo cáo từ đồng nghiệp mạch chủ cấp tính xảy hàng năm Nhật Bản loạt 58 bệnh nhân 80 TCNCYH 102 (4) - 2016 139 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tuổi bị lóc động mạch chủ type A, 30 Các thang điểm tính nguy rủi ro phẫu thuật cấp cứu 28 điều trị nội STS score (Society for Thoracic Surgery - Hội khoa Tỷ lệ tử vong sớm thấp đáng kể phẫu thuật lồng ngực) EuroSCORE, cung nhóm phẫu thuật so với nhóm điều trị nội cấp phân tầng nguy phẫu thuật tim mạch khoa, 13,3% so với 60,7% Tỷ lệ sống sau Tuy nhiên, thang điểm phát triển năm nhóm phẫu thuật 48,5% nhóm cho bệnh động mạch vành bệnh van không phẫu thuật 35,4%, khác biệt tim, khơng phải cho phẫu thuật động mạch chủ khơng có ý nghĩa thống kê Hạn chế Mặc dù yếu tố nguy cho phẫu thuật nghiên cứu tỷ lệ máu tụ thành lóc động mạch chủ tuyp A cấp tính (intramural) nhóm không báo xác định (bao gồm: tuổi, vỡ, thiếu máu tạng, cáo Vì thể máu tụ thành coi sốc tụt huyết áp, tai biến mạch não, phẫu thể lành tính so với thể lóc động thuật tim trước đó, suy thận) [2- 4] mạch chủ điển hình, đặc biệt nhóm cư dân số dự đoán nguy chưa châu Á [6] xây dựng Do vậy, thời gian chờ đợi có Một nghiên cứu đa trung tâm khác từ châu thang điểm đánh giá nguy tiên Âu ghi nhận tỷ lệ tử vong bệnh viện lượng bệnh nhân phải dựa vào bệnh 46% Tương tự nghiên cứu Nhật nhân cụ thể hoàn cảnh cụ thể để Bản, tỷ lệ sống sau năm khoảng 50% [7] đưa định có can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu rằng, thay quai động mạch chủ định bệnh nhân sốc kèm theo tổn thương thần kinh suy thận yếu tố nguy gây tử vong bệnh viện với p < 0,05 Sau đó, phân tích gộp nghiên cứu bệnh nhân 80 tuổi bị lóc động mạch chủ tuyp A cấp tính hay khơng phẫu thuật Các yếu tố cần xem xét liên quan đến bệnh nhân - gia đình bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật, gây mê, hồi sức, sở vật chất có sẵn Bác sĩ phẫu thuật nên chọn phương pháp mà họ có khả thực nhất, trường hợp phải can thiệp mổ lại tương lai Chuyển đến trung tâm tim thực năm 2004 Trong báo cáo mạch với kinh nghiệm lâu năm điều trị này, tỷ lệ tử vong sớm 37% tỷ lệ đột quỵ động mạch chủ nên xem xét 12% tổng số 308 bệnh nhân [2; 8] Trên trường hợp thích hợp Một số yếu tố tham sở kết này, cho thấy rõ ràng khảo để định phẫu thuật hay không phẫu thuật cần xem xét cho hầu phẫu thuật cho bệnh nhân rút từ hết bệnh nhân cao tuổi; nghiên cứu [5 - 9] phải chấp nhận thực tế tỷ lệ tử vong sớm cao 140 Với ca lâm sàng trên, nhóm nghiên cứu định phẫu thuật cho bệnh nhân TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Không phẫu thuật Phẫu thuật Hôn mê Chỉ phẫu thuật bệnh nhân tỉnh lại Tuổi > 80 Phẫu thuật tốt điều trị nội khoa đa số trường hợp Sốc kéo dài Cấp cứu ngừng tuần hồn Sốc Phẫu thuật hồi phục Ung thư Chỉ phẫu thuật ung thư có khả chữa (sống > năm) Hoại tử tạng Bệnh nhân từ chối Hoại tử ruột rộng Điều trị nội khoa Tiền sử phẫu thuật tim Thiếu máu tổ chức (thận, chi, tạng) (malperfusion) Suy thận mạn Chấp nhận nguy cao Phẫu thuật đảo ngược tình trạng thiếu máu 80% bệnh nhân Chấp nhận nguy cao Chúng chọn giải pháp đơn giản, vừa cung cấp khả tư vấn cho bệnh nhân đủ cho bệnh nhân nhằm giảm thời gian chạy người nhà bệnh nhân tốt Quyết định cuối máy cặp động mạch chủ, thời gian ngừng việc "phẫu thuật hay không phẫu tuần hoàn tối đa Bảo vệ não tạng thuật" cần xem xét cá nhân cụ ý suốt trình mổ (hạ nhiệt độ thể, điều kiện sở vật chất trung tâm, 28oC, tưới máu não chọn lọc) Sau mổ bệnh khả phẫu thuật viên, gây mê, hồi nhân tỉnh, tiểu tốt, chức gan thận cải sức, ln ln tính đến nguyện vọng thiện Cầm máu kỹ tránh truyền máu nhiều bệnh nhân đầu tiên, sau gia đình sau mổ (dẫn lưu 250 ml/24 giờ) Sau mổ bệnh nhân bệnh nhân giảm đau tốt, tập thở rút nội khí quản đủ tiêu chuẩn, sau rút nội khí quản bệnh nhân chăm sóc lý Lời cảm ơn Chúng tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo liệu pháp tích cực Bệnh viện Bạch Mai Viện Tim mạch IV KẾT LUẬN giúp đỡ thực nghiên cứu Chúng chân thành cảm ơn bệnh Mặc dù tuổi cao yếu tố tiên lượng nhân gia đình đồng hành chúng nặng phẫu thuật bệnh nhân phình tơi suốt trình thực nghien cứu tách động mạch chủ type A, nhiên chống định tuyệt đối Trong tương lai, hy vọng có cơng cụ cho phép dự đốn xác kết sau phẫu thuật lóc động mạch chủ cấp tính người già Những công cụ TCNCYH 102 (4) - 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Anthony L Estrera, MD., Hazim J Safi (2012) Aortic dissection in the elderly Texas Heart Institute Journal, 39(6), 831 – 833 Komasu K (2014) Surgical outcomes of 141 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC acute type A aortic dissection in elderly pa- section in octogenarians: is it justified? Journal tientsAnnals of Thoracic Surgery 2014, 97(5), 1576 - 1581 of Thoracic Cardiovascular Surgery, 121(2), 259 - 267 Mehta R.H., Suzuki T et al (2002) IRAD investigators: Predicting death in pa- Hata M, Sezai A, Niino T et al (2008) Should emergency surgical intervention be tients with acute type A aortic dissection performed for an octogenarian with type A acute aortic dissection? Journal of Thoracic Circulation, 105, 200 - 206 Trimarchi S, Eagle KA, Nienaber CA, et al (2010) Role of age in acute type A aortic dissection outcome: report from the Interna- Cardiovascular Surgery, 135(5), 1042 - 1046 tional Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Journal of Thoracic Cardiovascular Piccardo A, Regesta T, Zannis K, et al (2009) Outcomes after surgical treatment for type A acute aortic dissection in octogenarians: a multicenter study Annals of Thoracic Surgery, 140(4), 784 – 789 DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, Surgery, 88(2), 491 – 497 Biancari F, Vasques F, Benenati V et et al (1961) Surgical treatment of dissecting aneurysm of the aorta: analysis of 72 cases al(2011) Contemporary results after surgical repair of type A aortic dissection in patients aged 80 years and older: a systematic review Circulation, 24(2), 290 - 303 Neri E., Toscano T., Massetti M et al (2001) Operation for acute type A aortic dis and meta-analysis European Journal of Cardiothorac Surgery, 40(5), 1058 – 1063 Summary SURGERY TREATMENT FOR OVER 80 AGES PATIENT WITH STANFORD A AORTIC DISSECTION: IS IT A CONTRAINDICATION? Aortic dissection type A (Stanford A) is a medical emergency requiring immediate treatment When diagnosis is established, surgery should be operated as soon as possible Even if patients were in surgery time, mortality around the hospitalization also relatively high, between 15 - 20% One of the factors related to mortality prognosis of patients is advanced age Comorbidities and advanced age can pose a contraindication to surgery in selected patient Therefore, surgery or not for patients over 80 years of age is still a controversial issue, is a very difficult decision for the surgeon In cases of 84 years old patiend diagnosis type A aortic dissection has been successful surgical treated inh Cardiovascular Surgery Unit, Heart Institute, Bach Mai Hospital, we would like to share some technical experiences surgical and postoperative recovery process to contribute to the field is still controversial in medicine Keywords: Type A aortic dissection, surgery, elderly 142 TCNCYH 102 (4) - 2016 ... động mạch chủ dày dính mép gây hở không Chạy máy động mạch nách nhĩ phải có khả bảo tồn Tiến hành: cắt van động Hạ nhiệt độ 280C Kẹp động mạch chủ, mở mạch chủ, phẫu tích bộc lộ hai lỗ vành Làm... năm có mạch vành trực tiếp vào mạch nhân tạo 560 bệnh nhân 80 tuổi bị lóc tách động vòng van nhân tạo Tăng cường miệng mạch chủ Do lóc động mạch chủ bệnh nối keo sinh học Bio - glue nhân cao tuổi. .. bệnh nhân già, nguy tử vong lóc tách động mạch chủ cao Kể từ báo cáo phẫu thuật lóc động mạch chủ cho kết tốt, cộng Hồi sức ngày thứ nhất: bệnh nhân tỉnh, đồng phẫu thuật có xu hướng nhấn mạnh thơng