Kỹ thuật phẫu thuật vùng quai động mạch chủ

Kỹ thuật phẫu thuật vùng quai động mạch chủ

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÙNG QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật thay quai ĐM chủ liên quan đến việc bảo vệ não Có nhiều nghiên cứu và tranh cãi về vấn đề làm sao bảo vệ não cho tốt khi phẫu thuật quai ĐM chủ Cần giảm thời gian thiếu máu não và ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc do khí hay mảng xơ vữa trong khi phẫu thuật Mặt khác, đánh giá bệnh nhân trước mổ, phương pháp gây mê, theo dõi và kỹ thuật mổ cũng góp phần quan trọng tăng hiệu quả phẫu thuật

Từ đầu năm 2000 đến tháng 6/2008 tại khoa Phẫu thuật Tim BV Chợ Rẫy đã thực hiện trường hợp 3690 mổ tim, trong đó số lượng phẫu thuật phình/ bóc tách ĐMC ngực nói chung là 284 trường hợp Từ cuối năm 2007 chúng tôi đã triển khai một số kỹ thuật chuyên biệt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý mạch máu liên quan đến quai ĐMC

Báo cáo tổng kết này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cũng như rút ra một số nhận xét về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật vùng quai ĐMC

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ

Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thường quy rất quan trọng nhằm phát hiện ra những vấn đề nội khoa thường gặp ở các bệnh nhân phình ĐMC Điều

này có thể ảnh hưởng đến hướng điều trị phẫu thuật, cho phép dự đoán và phòng ngừa những biến chứng trong và sau mổ

Chụp cắt lớp điện tóan (CT) cản quang cho thấy hình ảnh phình ĐMC ngực Đặc biệt CT đa lớp cắt sử dụng ít chất cản quang và kỹ thuật dựng hình 3D toàn bộ ĐMC trong thời gian ngắn

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng ghi nhận được hình ảnh tương tự Hạn chế của MRI là thời gian khảo sát kéo dài và chi phí cao Tuy nhiên, MRI được chỉ định ở các bệnh nhân suy thận

Chụp ĐM cản quang không sử dụng thường quy ngọai trừ khi cần chụp ĐM vành

TÌNH TRẠNG TIM MẠCH VÀ BỆNH LÝ ĐM VÀNH

Các bệnh nhân được làm siêu âm tim nhắm đánh giá chức năng thất trái và tình trạng các van tim Bệnh nhân phình ĐMC lên có thể phải làm phẫu thuật Bentall, cần được khảo sát hệ thống ĐM vành Chụp ĐM vành cũng cần thực hiện ở các bệnh nhân trên 40 tuổi Bệnh nhân dưới 40 tuổi nếu có tiền căn gia đình, hút thuốc lá, đau ngực và dấu hiệu bất thường trên ECG cũng cần được đánh giá ĐM vành

Nếu ĐM vành bình thường hay có thương tổn nhẹ không đáng kể, tiến hành phẫu thuật phình ĐMC tránh gây quá tải cho tim

Nếu thương tổn ĐM vành đáng kể, cân nhắc giữa phẫu thuật cầu nối chủ vành hay can thiệp nội mạch

Nếu thương tổn phù hợp, can thiệp nội mạch nên thực hiện 2 tuần trước phẫu thuật túi phình để tránh di chứng huyết khối ĐM vành

Nếu phẫu thuật túi phình được thực hiện qua đường mở ngực dọc xương ức hay nếu ĐM vành bị tổn thương cũng có thể xử lý được qua đường mở ngực trái, phẫu thuật cầu nối chủ vành cũng có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật túi phình

Nếu tổn thương ĐM vành khó thực hiện qua đường mở ngực để điều trị túi phình hoặc túi phình lan rộng phức tạp, phẫu thuật cầu nối chủ vành nên thực hiện vài tuần trước khi phẫu thuật túi phình

TÌNH TRẠNG HÔ HẤP

Tình trạng suy hô hấp được đánh giá dựa trên chức năng hô hấp và tiền sử bệnh nhân mệt khi gắng sức Viêm nhiễm ở phổi được điều trị tích cực trước phẫu thuật Tất cả bệnh nhân được khuyến cáo bỏ thuốc lá 1 tháng trước mổ Suy hô hấp tăng nguy cơ phẫu thuật và kéo dài thời gian hồi sức, tuy nhiên bệnh phổi mãn tính không phải chống chỉ định phẫu thuật trừ phi bệnh nhân lệ thuộc oxygen và có tình trạng ứ thán đáng kể

BỆNH MẠCH MÁU NÃO VÀ PHÒNG CHỐNG ĐỘT QUỴ

Bệnh nhân có tiền căn thiếu máu não thóang qua (TIA) hay đột quỵ, hoặc khám nghe thấy âm thổi ở ĐM cảnh cần phải được khảo sát hệ mạch máu ngoài sọ Vì thuyên tắc thường bắt nguồn từ túi phình quai ĐMC, tiền căn có tổn thương não khu trú không phải chống chỉ định phẫu thuật Chụp CT não trước mổ giúp phát hiện nhồi máu não mới hay cũ trong việc quyết định trì hõan phẫu thuật và tiên liệu dự hậu Siêu âm qua

thực quản xác định bệnh nhân phình ĐMC ngực có nguy cơ cao thuyên tắc mạch máu não

PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ

Nói chung, gây mê trong phẫu thuật quai ĐMC cũng như phẫu thuật tim hở dựa trên sử dụng Narcotic liều cao Theo dõi huyết động qua các ống thông Swan- Ganz, TM trung ương, bầu TM cảnh, ĐM quay và ĐM đùi Siêu âm tim qua thực quản giúp theo dõi chức năng thất trái, lưu lượng máu trong quai ĐMC và các nhánh EEG cũng được một số tác giả dùng để xác định hoạt động biến dưỡng cũng như hiệu quả bảo vệ não

Barbiturate được khuyến cáo dùng để bảo vệ não song lại gây ức chế chức năng cơ tim và cũng có những nghiên cứu về hiệu quả của barbiturate khi hạ thể nhiệt

Methylprednisolone 2g dùng khi bắt đầu phẫu thuật và trước khi chạy máy tim phổi nhân tạo Nếu thời gian hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn kéo dài hơn 30 ph, steroids được tiếp tục cho 48 giờ sau mổ (125 mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ, và 125 mg mỗi 12 giờ trong 24 giờ tiếp theo)

Đặt ống nội khí quản 2 nòng khi phẫu thuật ĐMC ngực xuống

TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (TPNT) hay tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) bao gồm hệ thống ống ĐM, ống TM, bình chứa máu, bộ trao đổi oxy, bộ phận trao đổi nhiệt, máy bơm, bộ phận lọc, các ống thông vào ĐM và TM, bộ phận truyền dung dịch liệt tim, hệ thống ống hút…

Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bộ trao đổi oxy màng (membrane oxygenetor) được sử dụng trong mọi trường hợp

Bảo vệ cơ tim với dung dịch liệt tim có máu cũng như làm lạnh tại chỗ

Bảo vệ não dựa trên hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn toàn thể, kết hợp với tưới máu não chọn lọc thuận chiều Trong quá trình bảo vệ não, cần duy trì độ bảo hòa oxy cao tại bầu TM cảnh và hạ nhiệt độ tại chỗ Phương pháp tưới máu não ngựợc chiều qua TM chủ trên cũng có thể áp dụng để đuổi khí và mảnh thuyên tắc khỏi mạch máu não

Hạ thân nhiệt

Hạ thân nhiệt là biện pháp hiệu quả phòng ngừa và giảm thiểu tổn thương do thiếu máu nuôi não Hệ thần kinh trung ương do có mức độ biến dưỡng cao và dự trữ năng lượng thấp nên rất dễ bị tổn thương khi thiếu máu Não có thể bị tổn thương trực tiếp do thiếu máu nuôi, giảm quá trình sản sinh năng lượng Tế bào hư hại do toan hóa nội bào, mất dần độ chệnh lệch ion qua màng tế bào, tích tụ Ca và hấp thụ nước vào trong tế bào Tế bào nội mạc suy chức năng làm tăng sức cản mạch máu não Mặt khác, não còn bị tổn thương thứ phát trong và sau quá trình tái tưới máu Tổn thương tái tưới máu biểu hiện ở mức độ tế bào (hình thành các gốc oxy tự do gây tổn thương màng tế bào) và ở mức độ mạch máu (kết tụ và kết dính tiểu cầu, bạch cầu vào nội mạc gây phản ứng viêm, co mạch, làm chậm dòng chảy trong mao mạch) Các nghiên cứu cho thấy ở thân nhiệt bình thường, thời gian não chịu đựng được thiếu máu là 5 phút Thời gian ngừng tuần hoàn an toàn không gây tổn thương não không quá 25 phút ở 18 độ

C và 38 phút ở 13 độ C Hoạt động điện não ngưng ở 12,5 độ C song ở 18 độ C, 40% bệnh nhân còn có hoạt động điện não

Hai yếu tố đảm bảo cho sự thay đổi đồng đều nhiệt độ cơ thể là tốc độ chậm khi hạ thân nhiệt cũng như làm ấm bệnh nhân và lưu lượng tưới máu cao Hạ thân nhiệt nhanh làm tăng nhanh ái lực của oxy với hemoglobin, kết hợp với pha loãng máu trong hệ thống TPNT có thể gây tình trạng suy giảm sử dụng oxy Các tác giả thống nhất là hạ thân nhiệt cần tiến hành chậm cùng với duy trì dung tích hồng cầu (Hct) thích hợp Ngoài ra, tăng hoạt động điện não trong thời gian làm ấm do lượng glutamate phóng thích vào môi trường ngọai bào cũng gây tổn thương não lan rộng Thân nhiệt tăng qúa cao (hyperthermia) làm tăng hoạt động não và làm rối loạn biến dưỡng tế bào sau thời gian ngừng tuần hoàn Nhiệt độ làm ấm không nên quá 37 độ C, lưu ý rằng duy trì thân nhiệt tương đối thấp có lợi cho hồi phục hoạt động não bộ Tổn thương thần kinh phần lớn chia thành 2 lọai khu trú và lan tỏa Tổn thương khu trú do tắc nghẽn mạch máu bởi thuyên tắc khí hay mảnh xơ mỡ Biểu hiện lâm sàng với rối loạn cảm giác vận động, á khẩu hay khiếm thị Chụp CT và MRI phát hiện vùng hoại tử khu trú ở não Xuất độ gặp khoảng 5-10% sau phẫu thuật ĐMC Tuổi tác, xơ mỡ, đụng chạm nhiều ĐMC là những yếu tố nguy cơ Thời gian ngừng tuần hoàn không phải là yếu tố nguy cơ Tổn thương lan tỏa do thiếu máu nuôi não toàn bộ Rối loạn bao gồm từ nhẹ lành tính tự hồi phục (lú lẫn, nói sảng, kích động) đến nặng gây tàn phế (liệt rung, hôn mê) Hình ảnh học thường bình thường, song trong những trường hợp nặng có thể có những vùng hoại tử rải rác Xuất độ gặp rất thay đổi

từ 3% đến 30% Tuổi tác, chạy máy TPNT không đúng cách, ngưng tuần hoàn lâu là những yếu tố nguy cơ thường gặp Tiểu đường, cao HA có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh lan tỏa

Suy giảm chức năng thần kinh tam thời (TND) được xem là yếu tố chỉ điểm của tổn thương thần kinh lâu dài Nguy cơ bệnh nhân bị TND khi thời gian hạ thân nhiệt ngưng tuần hoàn quá 25 phút

Phần lớn các bệnh nhân có thể chịu được không bị hậu quả tai hại nào khi ngừng tuần hoàn khoảng 30 phút ở 18 độ C Khi thời gian thiếu máu quá 40 phút, không có tổn thương thần kinh hay chỉ bị TND nếu quy trình làm ấm bệnh nhân đúng cách và huyết động sau mổ ổn định Khi thời gian ngưng tuần hoàn > 40 phút, tổn thương thần kinh xảy ra đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao như lớn tuổi, tiểu đường, cao HA Hạ nhiệt độ não xuống 13-15 độ C sẽ giảm nguy cơ thần kinh khi ngừng tuần hoàn 40 phút, nếu ngừng 50 phút bệnh nhân có thể bị TND Trong những trường hợp này, cần làm ấm cẩn thận, mê sâu, giảm hoạt động não bộ và ổn định huyết động

Mức độ hạ thân nhiệt điều chỉnh theo thời gian dự tính ngưng tuần hoàn và mức độ phẫu thuật Khi thời gian thiếu máu dự tính khoảng 20 phút như trong phẫu thuật thay bán quai ĐMC, thân nhiệt có thể chỉ hạ xuống 25 độ C Thời gian chạy máy để làm lạnh và làm ấm sẽ giảm đi Đông máu ít bị rối loạn, đặc biệt là chức năng tiểu cầu và yếu tố đông máu Khi thời gian thiếu máu quá 40 phút, như trong phẫu thuật thay quai ĐMC, hạ thân nhiệt sâu đến 18 độ C hay thấp hơn vẫn là biện pháp an toàn không chỉ bảo vệ não mà còn cho cả tủy sống và nội tạng trong bụng

Theo dõi nhiệt độ thực quản và hậu môn Khi làm ấm bệnh nhân, tránh nâng nhiệt độ máu quá 37 độ C cũng như tránh chênh lệch quá 10 độ C giữa nhiệt độ máu và thực quản Ngưng làm ấm khi nhiệt độ thực quản trên 35 độ C và nhiệt độ hậu môn khoảng 30-32 độ C Bệnh nhân sẽ được làm ấm dần dần tại phòng săn sóc tích cực sau mổ

Phương pháp tưới máu và vị trí đặt ống thông Vị trí đặt ống thông ĐM

ĐM đùi được cho là hay đóng vôi, xơ mỡ, dễ bị bóc tách và gây thuyên tắc não Vì thế tránh tưới máu ngược dòng từ ĐM đùi lên qua ĐMC bụng và ngực xuống ĐMC lên và quai cũng thường bị đóng vôi hay xơ mỡ, gây khó khăn cho việc đặt ống thông Mặt khác, khi đặt ống thông vào ĐMC lên cũng dễ tạo dòng máu xoáy trong quai ĐMC gây bong tróc mảng xơ vữa hoặc huyết khối Túi phình ĐMC lên có thể lan rộng đến quai hay ngược lại nên không còn vị trí để đặt ống thông

ĐM dưới đòn phải thường được chọn lựa vì mềm mại, không xơ vữa, có thể sử dụng vừa tưới máu hệ thống vừa để tưới máu nuôi não thuận chiều, tránh đặt ống thông vào ĐMC lên hay quai ĐMC nhiều mảng xơ vữa Nhiệt độ máu tưới thường ở 18 độ C và lưu lượng từ 10 đến 20 ml/kg/ph, duy trì áp huyết ĐM quay phải khoảng 40-50mmHg.Tuy nhiên, sử dụng ĐM dưới đòn cũng có những hạn chế Bộc lộ ĐM dưới đòn đòi hỏi nhiều thời gian, đặc biệt ở bệnh nhân mập béo Trong những trường hợp bóc tách ĐMC cấp tính týp A có tràn máu màng ngoài tim cần mở ngực cấp cứu, bộc lộ ĐM dưới đòn để làm đường tưới máu hệ thống sẽ kéo dài thêm thời gian Biến

chứng tại chỗ có thể xảy ra đến 14% và gây tử vong do bóc tách Thành ĐM dưới đòn khá mỏng manh, tỉ lệ phải chuyển sang vị trí ĐM khác là 11% Tưới máu não qua ĐM dưới đòn là tưới một bên bán cầu phải của não Máu tới bán cầu não trái nhờ vòng Willis và một phần ít hơn qua các nhánh thông nối cổ mặt Vì vậy, ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái cần được chặn lại cho khỏi mất máu qua các ĐM này Khi ĐM dưới đòn phải phát xuất bất thường từ ĐMC xuống (arteria lusoria), ĐM này không thể sử dụng được

ĐM thân tay đầu và ĐM cảnh dễ bộc lộ khi mở ngực dọc giữa xương ức, có thể dễ dàng tiếp cận cả 2 ĐM cùng lúc Tưới máu qua ĐM cảnh vừa dùng để nuôi não thuận chiều vừa tưới máu hệ thống Tưới máu não thuận chiều qua ống thông đặt vào thân tay đầu (hay xa hơn vào ĐM cảnh chung phải) và vào ĐM cảnh chung trái là phương pháp tưới máu não sinh lý và hiệu quả Có nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp này Frist và cs tưới máu chọn lọc đơn thuần thân tay đầu Matsuda triển khai hệ thống tưới máu qua thân tay đầu và ĐM cảnh chung trái với 2 bơm khác nhau truyền máu lưu lượng định trước ở 16 và 20 độ C Bachet và cs cũng dùng 2 bơm cùng 2 trao đổi nhiệt để tưới máu não qua thân tay đầu và ĐM cảnh trái với máu ở nhiệt độ 6 và 10 độ C, truyền lưu lượng thấp, phần cơ thể còn lại truyền máu 28 độ C

Một số tác giả khác nối ống ghép với mảng ĐMC bao gồm gốc các ĐM nuôi não, tạo thành đường dẫn máu nuôi não thuận chiều ở nhiệt độ 10 độ C, duy trì áp lực ĐM quay phải 50mmHg

Đối với các phẫu thuật đòi hỏi thời gian bảo vệ não kéo dài tới 90 phút, tưới máu não thuận chiều cho kết quả tốt hơn phương pháp hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn hay tưới máu não ngược chiều Kazui và cs gần đây báo cáo kết quả phẫu thuật 50 bn thay quai ĐMC do xơ mỡ, áp dụng tưới máu não thuận chiều Tử vong phẫu thuật 2% Biến chứng thần kinh 4% tạm thời và vĩnh viễn Thời gian tưới máu não trung bình 78 phút

Tuy nhiên, các ĐM cảnh và thân tay đầu cũng có thể bị bóc tách hay xơ mỡ Các tác giả khi thiết lập hệ thống tưới máu não qua các ĐM này thường dùng ống thông luồn vào trong lòng ĐM Lưu ý là khi đặt ống thông trực tiếp vào ĐM cũng dễ gây bóc tách hay thuyên tắc Lưu lượng máu chảy vào ĐM còn tùy thuộc vào vị trí chính xác của đầu ống trong lòng ĐM

Để tránh hạn chế này, các tác giả Paul P Urbanski, Anno Diegeler (Đức) sử dụng 1 đọan ống ghép nối vào ĐM cảnh làm vị trí đặt ống thông Qua ống ghép này, máu được đưa vào cơ thể Tốc độ dòng máu trung bình 4,6 ± 0,5 ml/ph Khi ngừng tuần hoàn hệ thống, đường ĐM này dùng để tưới máu não thuận chiều một bên với lưu lượng máu trung bình 0,85 ± 0,2ml/ph, hạ thân nhiệt trung bình (nhiệt độ hậu môn 28 ± 1,6 độ C)

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi sử dụng cả ĐM thân tay đầu và ĐM cảnh chung trái để thiết lập hệ thống tưới máu hệ thống cơ thể và tưới máu não

Vị trí đặt ống thông TM

Thường đặt ống thông TM 2 tầng qua nhĩ phải vào TM chủ dưới Cũng có thể đặt ống thông vào TM chủ trên và TM chủ dưới riêng lẻ để duy trì đường dẫn máu về từ não và đầu cổ mặt, cũng như triển khai hệ thống tưới máu não ngược chiều

CHỌN LỰA ĐƯỜNG MỔ

Đường xẻ dọc giữa xương ức được sử dụng trong 80 - 90% trường hợp phẫu thuật quai ĐMC Đường mổ này cho phép tiếp cận ĐMC lên, quai và phần gần ĐMC xuống (khoảng 5 cm qua gốc ĐM dưới đòn trái)

Có thể mở rộng đường mổ dọc theo bờ trước cơ ức đòn chủm trái, bộc lộ rộng rãi các nhánh đầu cổ của quai ĐMC

Một số tác giả cổ động cho đường mở ngực ngang xương ức (thoracosternotomy) khi phẫu thuật liên quan đến cả bệnh lý trong tim, ĐMC lên, quai và ĐMC ngực xuống Đường mở qua khoảng liên sườn 3 hay 4 phía trước 2 bên kết hợp cắt ngang xương ức Đường mổ này bộc lộ rộng rãi tim và toàn bộ ĐMC ngực song có ảnh hưởng nặng nề lên chức năng hô hấp, gây tổn thương 2 thần kinh hoành

Một số tác giả chủ trương áp dụng kỹ thuật “vòi voi” khi xử trí các trường hợp bệnh lý tim phối hợp ĐMC ngực lên, quai và ĐMC ngực xuống Phẫu thuật chia thành 2 thì:

- Mở ngực dọc giữa xương ức để giải quyết bệnh lý ở tim, ĐMC lên, và quai ĐMC - Mở ngực bên trái để thay ĐMC ngực xuống