Nghiên cứu được thiết kế nhằm mô tả các dạng động mạch thận trong cuống thận ở người Việt Nam trưởng thành nhằm ứng dụng trong các phẫu thuật mạch máu thận đoạn ngoài thận. Nghiên cứu cắt ngang với 78 xác ướp formol người Việt Nam trưởng thành tại bộ môn Giải phẫu học trường ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh được phẫu tích từ năm 2003 đến năm 2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NGHIÊN CỨU CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH THẬN TRONG CUỐNG THẬN NGƯỜI VIỆT NAM Võ Văn Hải*; Nguyễn Gia Ninh*, Nguyễn Văn Nhựt*, Vũ Lê Chuyên**, Dương Văn Hải* TÓM TẮT * Đặt vấn đề: Phẫu thuật mạch máu cuống thận đóng vai trò quan trọng lĩnh vực ghép thận Tuy nhiên, việc mô tả dạng động mạch cung cấp máu cho thận người Việt Nam chưa khảo sát đầy đủ, nên tiến hành nghiên cứu với hy vọng cung cấp cho nhà phẫu thuật có thêm thơng tin dạng động mạch thận cuống thận người Việt Nam Mục tiêu: Mô tả dạng động mạch thận cuống thận người Việt Nam trưởng thành nhằm ứng dụng phẫu thuật mạch máu thận đoạn ngồi thận Phương pháp: Mơ tả nghiên cứu cắt ngang với 78 xác ướp formol người Việt Nam trưởng thành môn Giải phẫu học trường ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh phẫu tích từ năm 2003 đến năm 2010 Kết quả: Có 156 thận với tất 199 ĐM thận cung cấp máu cho thận (184 ĐM rốn thận, 15 ĐM cực cực xuất phát từ ĐM chủ) Trong tỉ lệ ĐM thận cung cấp máu cho thận sau: có 118 thận cung cấp máu ĐM thận (75,64%), 34 thận với ĐM thận (21,79%), thận có ĐM thận (1,92%) thận cung cấp ĐM thận (0,64%) Tỉ lệ xuất ĐM cực cao (38,46%), ĐM cực lại thấp (5,77%) Trong mẫu khảo sát có đầy đủ dạng ĐM thận mà tác giả nước nước công bố Kết luận: Sự diện đa ĐM thận việc cung cấp máu cho thận phổ biến Sự thay đổi số lượng ĐM thận rốn thận, ĐM cực cực làm phong phú thêm tính đa dạng ĐM cuống thận, điều làm phức tạp cho nhà niệu khoa việc cấy ghép thận Spanos (1973), Benedetti (1995) Troppmann (2001) công bố trước Từ khóa: động mạch thận, động mạch rốn thận, động mạch thận cực trên, động mạch thận cực dưới, cuống thận ABSTRACT STUDY CATEGORIES OF RENAL ARTERIES IN PEDICLES OF THE VIETNAMESE KIDNEYS Vo Van Hai*; Nguyen Gia Ninh*, Nguyen Van Nhut*, Vu Le Chuyen**, Duong Van Hai* * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 164 - 169 Background: The surgery of pedicle of kidney plays an important role in kidney transplant procedure, but the description of anatomical categories of the Vietnamese renal arterial supply is still little Therefore, we carried out the study to provide the surgeons with more information about various types of renal arteries in pedicle of the Vietnamese kidney Aim: Describe anatomical categories of renal arteries in pedicle of the Vietnamese kidney to apply for renal surgery Material and Method: We conducted a cross sectional descriptive study in 78 cadavers of Vietnamese adults in the Anatomy Department Laboratory of the University of Medicine and Pharmaceutical of HCMC from ∗ Bộ môn Giải phẫu học, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Văn Hải 164 ĐT: 0903323420 Email: bswhai@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học 2003 to 2010 Result: There are 156 kidneys with 199 renal arteries (184 hilar arteries, 15 upper and lower polar arteries coming from the arotic artery) The anatomical findings included: a single hilar artery in 118 kidneys (75.64% in of cases)), double renal arteries in 34 kidneys (21.79% in of cases), triple renal arteries in three kidneys ( 1.92% in of cases) and tetrad renal arteries in one kidney (0.64% in cases) The appearance rate of upper polar arteries is quite high (38.64%), whereas the appearance rate of lower polar arteries is low (5.77%) All forms of renal arteries present as other authors had stated Conclusion: The existence of multiple renal arterial supply is quite common Anatomy variations in renal arteries, upper polar artery and lower polar artery have shown multiform renal artery in pedicle of kidney And the presence of multiple renal arteries increases the complexity of the transplant procedure as in the studies of Spanos (1973), Benedetti (1995) and Troppmann (2001) Key word: renal artery, hilar artery, upper polar artery, lower polar artery, pedical of kidney thái học sách giáo khoa số liệu sinh học ĐẶT VẤN ĐỀ thận người Việt nam Bệnh lý ngoại khoa thận (sỏi bể thận, Mục tiêu nghiên cứu chấn thương thận, ung thư thận…) nước ta Mục tiêu tổng quát thường gặp có nhiều bệnh nhân cần can thiệp điều trị phẫu thuật với nhiều tai biến, Mô tả dạng động mạch thận cuống biến chứng sau mổ gặp phải thận người Việt nam trưởng thành nhằm ứng thay đổi đa dạng hệ thống mạch máu dụng phẫu thuật mạch máu thận đoạn Những tiến cải tiến thời gian gần thận phẫu thuật niệu khoa Mục tiêu chuyên biệt phương pháp can thiệp X-quang đại làm Phân loại nêu tần suất dạng sống lại cách thú vị giải phẫu động diện động mạch thận cung cấp máu cho mạch thận hiểu thấu đáo mặt giải phẫu thận dạng ĐM thận điều cốt lõi cho an toàn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU hiệu phương pháp phẫu thuật điều trị Trong ghép thận phương pháp Thiết kế nghiên cứu điều trị an toàn vĩnh cửu cho bệnh nhân Mô tả cắt ngang suy thận mạn (Lopes, 1998(13)); nhiên Mẫu diện đa động mạch thận làm gia tăng phức (22) tạp thêm việc ghép thận (Spanos, 1973 ; Lấy mẫu theo cách thuận tiện ngẫu nhiên (6) (21) Benedetti, 1995 ; Troppmann, 2001 ) Từ đó, 78 xác ướp formole người việt nam trưởng với xu hướng phát triển nhanh phẫu thành môn giải phẫu học trường Đại học thuật ghép thận thập niên 1970 đến Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2003 (9, 12, 15) nền Y học Việt nam có đến năm 2010 Tiêu chuẩn loại trừ: xác có thành tựu đáng kể lĩnh vực ghép thận sẹo mổ vùng bụng thắt lưng có can thiệp trực Tuy nhiên việc mô tả dạng động mạch tiếp mạch máu thận làm thay đổi cấu trúc cuống thận dạng động mạch thận giải phẫu học ban đầu (điều thường thấy cung cấp máu cho thận nghiên cứu phẫu tích vào vùng bụng hố thận) ít, nên tiến hành nghiên cứu với Phẫu tích ghi nhận kết hy vọng đưa kết nhằm cung cấp cho - Đường mổ: chọn đường trắng nhà phẫu thuật có thêm thông tin để rốn, bờ cung sườn hai bên đường tham khảo, đồng thời bổ sung cho ngành hình Chuyên Đề Ngoại Khoa 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ngang rốn hai bên đến đường nách qua lớp thành bụng - Cắt bóc tách mạc nối lớn, bộc lộ dày – ruột Sau lật vùng dày khối tá tụy sang bên để bộc lộ vùng thận, rốn thận, niệu quản, ĐM thận TM thận, đồng thời quan sát vị trí nguyên uỷ ĐM thận xuất phát từ ĐM chủ bụng - Bóc tách thận, cuống thận, TM chủ dưới, ĐM thận, niệu quản thành khối, đem phẫu tích làm bộc lộ rõ mạch máu vùng rốn cuống thận để quan sát KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu này, ghi nhận 156 thận với 199 ĐM thận, có 184 ĐM rốn thận 15 ĐM cực thận (cực cực dưới) xuất phát từ ĐM chủ cung cấp ĐM thận (0,64%) Đây cách phân nhóm tác giả Sampaio FJB, Passos MARF 1992(17) để phù hợp với việc cấy ghép thận cho bệnh nhân Số lượng, tỉ lệ dạng ĐM thận cuống thận dạng ĐM thận cung cấp máu cho thận chúng tơi trình bày bảng hình Bảng 1: Số lượng Tỉ lệ dạng ĐM thận bêna Các dạng ĐM thận ĐM rốn (H 1A) ĐM ĐM rốn (Hình 1.B) ĐM rốn + ĐM CT (H 1.C) ĐM rốn + ĐM CD (H 1.D) ĐM ĐM rốn ĐM rốn + ĐM CT (H 1E) ĐM rốn + ĐM CD (H.1F) ĐM ĐM rốn ĐM rốn + ĐM CT ĐM rốn + ĐM CD Thận Phải 61 (78,23) Thận Trái Tổng số 57 (73,09) 118 (75,64) (11,53) 13 (16,66) 22 (14,10) (5,12) (6,41) (5,77) (2,56) (1,28) ( 1,92) (1,28) _ (0,64) _ (1,28) (0,64) (1,28) _ (0,64) _ _ _ _ (1,28) _ _ (0,64) _ Tỉ lệ n (%) N = 156, ĐM, động mạch; ĐM CT: động mạch cực nguyên ủy từ ĐM chủ; ĐM CD: động mạch cực nguyên ủy từ ĐM chủ, N thận phải = N thận trái = 78 Hình 1: Các dạng diện ĐM thận (Theo Sampaio FJB, Passos MARF 1992) A: ĐM rốn, B: Hai ĐM rốn, C: ĐM rốn với ĐM cực trên, D: ĐM rốn với ĐM cực dưới, E: hai ĐM rốn với ĐM cực trên, F: hai ĐM rốn với ĐM cực Về số lượng ĐM thận cung cấp máu cho thận ghi nhận sau: có 118 thận cung cấp máu ĐM thận (75,64%), 34 thận với ĐM thận (21,79%), thận có ĐM thận (1,92%) thận 166 Trong nhóm 34 thận cung cấp máu ĐM thận chúng tơi nhận thấy có 22 thận cung cấp máu ĐM rốn thận, lại thận có ĐM rốn kèm ĐM cực thận với ĐM rốn kết hợp với ĐM cực Với nhóm ba thận cung cấp máu ba ĐM, ghi nhận thận (bên phải) có ba ĐM rốn, thận (bên phải) có ĐM rốn kèm ĐM cực thận (bên trái) lại có hai ĐM rốn ĐM cực Như nhóm thận có ĐM rốn thận ĐM rốn kèm ĐM cực xuất phát từ chủ khơng có phân loại tác giả Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bên cạnh đó, so sánh với giả xem ĐM thận thức ĐM rốn thận phân nhóm theo ĐM rốn thận này, chúng tơi có kết bảng Qua bảng 2, chúng tơi nhận thấy tỉ lệ đa ĐM thận thức thấp so với tác giả ngồi nước, kết chúng tơi gần giống với Khamanarong, Prachaney, Tong-un Sripaoraya (2004)(11) Basmajian(4,5) Sự khác biệt giải thích phần vào lựa chọn mẫu chúng tơi có môn Giải Phẫu học quan điểm xem đa ĐM thận có bao gồm ln ĐM cực cực (các ĐM cực xuất phát từ ĐM chủ) Bảng 2: Bảng So sánh dạng ĐM rốn thận tác giả Tác giả Chúng (156 thận) Trịnh Xuân Đàn(20) Trịnh Xuân Đàn Lê Gia Vinh(18) Trịnh Xuân Đàn Lê Văn Minh(19) Merklin cs(14) Basmajian(4, 5) Gillapsie(7), Pick Anson(1) Anson(2, 3) Khamanarong, Prachaney, Utraravichen, Tong-un Sripaoraya(11) Kater Gray(10) ĐM thận (ĐM rốn) Các dạng (%) ĐM ĐM ĐM 83,33 15,38 1,29 68,52 20,37 11,11 66,6 26,7 6,7 65,8 26,8 7,4 72 97 67,75 70 * 32,25 30 81,64 18,36 Có ĐM thận( hiếm) Bảng 3: Tỷ lệ dạng cuống thận theo Merklin Michele(14) Các dạng ĐM thận cuống thận rốn thận Chúng Merklin Michele Số ca Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) 80 51,29 71,1 33 21,16 12,6 12 7,69 10,8 5,77 6,2 ĐM rốn + ĐM cực (V) 1,92 6,9 ĐM rốn + nhánh cực (VI) 1,92 3,1 ĐM rốn thận (VII) 0,64 1,7 ĐM rốn (I) ĐM rốn + cho nhánh cực (II) ĐM rốn (III) ĐM rốn + ĐM cực (IV) Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐM rốn thận (1ĐM cho nhánh cực trên) ĐM rốn + cực Nghiên cứu Y học 10 6,41 0,64 0,64 Các trường hợp khác (VII) (1) ĐM+1 cực từ ĐM chủ, (2) 1ĐM+1 cực trên+ 1cực dưới*, (3) 1ĐM+2 cực trên+1cực (4) ĐM + cực 2* _ _ 0,64 1,28 _ _ Tổng 156 100% ĐM rốn + cực 2,7 100% VII.2: Thận có ĐM rốn vừa cho nhánh cực cực Ngồi mẫu chúng tơi có thận vừa diện ĐM cực cực (6/156= 3,84%), thận phải thận trái Tuy nhiên thận có đặc điểm chung: có ĐM rốn thận Trong có thận (1 bên phải bên trái) có ĐM rốn vừa cho nhánh cực vừa cho nhánh cực (nhóm VII.2) Về kết dạng ĐM rốn thận xuất mẫu khảo sát giống với kết Gillapsie(7), Pick Anson(16), với tỷ lệ dạng đa ĐM thận thấp (16,67% so với 32,25%) Điều cho thấy khác biệt xuất đa ĐM thận phụ thuộc vào nguồn gốc chủng tộc mà Satyapal cộng sự( 2001) báo cáo: Châu Phi (37,1%), Ấn Độ (17,4%), da trắng (35,3%), da màu (18,5%) Và theo nghiên cứu 2004 534 thận phẫu tích Thái Lan, tác giả Khamanarong, Prachaney, Utraravichen, Tong-un Sripaoraya(11) báo cáo tỉ lệ đa ĐM dân tộc Thái Lan 18,36% Như tỉ lệ đa ĐM thận mẫu nghiên cứu dân tộc Việt Nam (16,67%) lần khẳng định gần giống Satyapal (18,5%) Khamanarong, Prachaney, Utraravichen, Tong-Un Sripaoraya (18,36%) báo cáo Ngoài ra, so sánh với tác giả Merklin Michele(14) nghiên cứu 11.000 thận bảng 3, mẫu nhỏ (156 thận) cho thấy tính đa dạng ĐM thận cuống thận rốn thận Qua bảng này, thấy dạng mà mẫu khảo sát xuất đầy đủ 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tất dạng mà tác giả phân loại Một lần lại cho thấy người Việt Nam mẫu khảo sát mang đầy đủ tính chất đa dạng mà tác giả khác công bố KẾT LUẬN Có 156 thận với tất 199 ĐM thận cung cấp máu cho thận (184 ĐM rốn thận, 15 ĐM cực cực xuất phát từ ĐM chủ) Trong tỉ lệ ĐM thận cung cấp máu cho thận sau: có 118 thận cung cấp máu ĐM thận (75,64%), 34 thận với ĐM thận (21,79%), thận có ĐM thận (1,92%) thận cung cấp ĐM thận (0,64%) Tỉ lệ xuất ĐM cực cao (38,46%), ĐM cực lại thấp (5,77%) Trong mẫu khảo sát có đầy đủ dạng ĐM thận mà tác giả nước nước ngồi cơng bố Sự xuất đa ĐM thận người Việt Nam có tỉ lệ gần giống với nhóm da màu mà tác giả Satyapal báo cáo giống với dân tộc Thái Lan tác giả Khamanarong, Prachaney, Utraravichen, Tong-Un Sripaoraya khảo sát Nếu không đa dạng ĐM thận thức có xuất đa dạng ĐM cực thận với tỷ lệ xuất cao Sự diện đa ĐM thận việc cung cấp máu cho thận phổ biến Sự thay đổi số lượng ĐM thận rốn thận, ĐM cực cực làm phong phú thêm tính đa dạng ĐM cuống thận, điều làm phức tạp cho nhà niệu khoa việc cấy ghép thận Spanos 1973(22); Benedetti 1995(6) Troppmann 2001(21) công bố trước ĐỀ XUẤT Chúng tiếp tục nghiên cứu vấn đề cỡ mẫu lớn hơn, đặc biệt có thêm nghiên cứu phối hợp thực phương tiện hình ảnh học người sống lúc phẫu thuật số 168 liệu thống kê có ý nghĩa thực tế hơn, ứng dụng nhiều ngành hình thái học nói chung ngành niệu học nói riêng Kết nghiên cứu phần cho thấy vấn đề nguyên ủy ĐM cực xuất ĐM cực (tuy tỉ lệ nhỏ) việc xếp loại dạng ĐM thận cung cấp máu cho tồn thận Từ cho thấy việc chụp ĐM thận để khảo sát mặt giải phẫu trước lấy ghép thận hoàn toàn cần thiết vấn đề quan trọng cho thành công phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 Anson B J., Pick J.W., Catlldwell E W (l942): The Anatomy of commoner renal anomalies: Etopic and horseshoe kidneys, J Urol , 47: ll2 Anson B.J (1966), “The Cardiovascular System”, “Urinary Organs in The Urogenital System”, Morris’s Human Anatoamy, 12th Edi., McGraw-Hill pp.731, 746 – 749, 835 – 836, 1457 – 1479 Anson BJ, Daseler EH (1961), “Common variations in renal anatomy, affecting the blood supply, form and topography”, Surg Gynecol Obstet, 112, p 439 Basmajian J.V (1965), “Kidney and Ureter, Great vessels of abdomen”, Grant’ s Method of Ananatomy, th Edition, Williams & Willkins, Baltimore/London, pp 269 –275, 276 – 284 Basmajian J.V (1980), “Kidney and Ureter in Three paired glands, Great vessels of abdomen”, Grant’ s Method of Ananatomy, 10th Edition, Williams & Willkins, Baltimore/London, pp 174 –183 Benedetti E, Troppmann C, Gillingham K, Sutherland DE, Payne WD, Dunn DL, Matas AJ, Najarian JS, Grussner RW (1995) Short- and long-term outcomes of kidney transplants with multiple renal arteries Ann Surg 221:406–414 Gillapsie C., Miller L.I., and Baskin M (1916), “Anormalous Renal Vessels and their Surgical Significanc, Anat.Rec.(11), p Goluboff ET, Zaslau S, Klausner AP (2000): Renal Cell Carcinoma in Urology, volume 8, part pp 1-2 Green H.J (2001), “Ghép quan”, Sinh lý học lâm sàng sở (Basic Clinical Physiology), Bản dịch tiếng Việt, in lần thứ 3, NXB Y học, trang 249 Kater N.W.: Case of multiple renal arteries, J Anat & Physiol 36; 77, l90l ; p.7 Khamanarong K., Prachaney P., Utraravichen A., Tong-Un T.and Sripaoraya K (2004) Anatomy of Renal Arterial Supply, Clin Anat 17: 334–336 Lê Trung Hải cộng (2001), “Ghép thận Việt Nam”, tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, (12), p 406 Lopes JA, de Almeida CJ, Hachul M, Srougi M (1998) Frequency of stenosis of renal the artery in 676 renal transplantation Rev Assoc Med Bras 44:210 –213 Merklin RJ, Michele NA (1958), The variant renal and suprarenal blood supply with data on the inferior phrenic, ureteral and gonadal arteries: A statistical analysis baesd on Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 15 16 17 185 dissections and review of the literature J Int Coll Surg, (29), pp.40 – 41 Morris Peter J (2001), “Kidney Transplantation: A History”, “Vascular and Lymphatic Complications After Renal Transplantation”, “Urological Complications After Renal Transplantation”, Kidney Transplantation: Principles and Practice, 5th Edition, W.B Saunders Company, pp – 3, 7, 419 – 422 Pick J.G., and Anson B J (1940) The renal vascular pedicle: An anatonlical study of 430 bodyhalves , J Urol, 44: 4l1-, trang Sampaio FJB, Passos MARF (1992) Renal arteries: anatomic study for surgical and radiological practice Surg Radiol Anat 14:113–117 Chuyên Đề Ngoại Khoa 18 19 20 21 22 Nghiên cứu Y học Trịnh Xuân Đàn – Lê Gia Vinh (1995), “Góp phần nghiên cứu mạch máu cuống thận người Việt Nam trưởng thành”, Hình thái học, Tập (1), trang 14 – 15 Trịnh Xuân Đàn, Lê Văn Minh (1996), “Nghiên cứu dạng có nhiều ĐM thận”, Hình thái học, tập (1), trang 32-34 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận mạch máu, thần kinh thận người Việt nam trưởng thành, Luận án tiến sĩ Y học, trang 39 – 76 Troppmann C, Wiesmann K, McVicar JP, Wolfe BM, Perez RV 2001 Increased transplantation of kidneys with multiple renal arteries in the laparoscopic live donor nephrectomy era: surgical technique and surgical and nonsurgical donor and recipient outcomes Arch Surg 136:897–907 Spanos P K, Simmons R L, Kjellstrand C M, Buselmeier T J, Najarian J S (1973) Kidney transplanation from living related donors with multiple vessels Am J Surg 125: 554-558 169 ... tả dạng động mạch tiếp mạch máu thận làm thay đổi cấu trúc cuống thận dạng động mạch thận giải phẫu học ban đầu (điều thường thấy cung cấp máu cho thận nghiên cứu phẫu tích vào vùng bụng hố thận) ... nhiều tai biến, Mơ tả dạng động mạch thận cuống biến chứng sau mổ gặp phải thận người Việt nam trưởng thành nhằm ứng thay đổi đa dạng hệ thống mạch máu dụng phẫu thuật mạch máu thận đoạn Những tiến... (1996), Nghiên cứu dạng có nhiều ĐM thận , Hình thái học, tập (1), trang 32-34 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận mạch máu, thần kinh thận người Việt nam trưởng