Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm hình ảnh u tuyến ức trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán. Nghiên cứu tiến hành ở các trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật với chẩn đoán u tuyến ức tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 10 năm 2010.
Trang 1ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U TUYẾN ỨC
TRÊN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Lâm Diễm Phương*, Phạm Ngọc Hoa**, Trần Quyết Tiến***
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá đặc điểm hình ảnh u tuyến ức trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật với chẩn đoán u tuyến ức
tại khoa Ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 10 năm 2010
Kết quả: U tuyến ức thường gặp nhất là thymoma Tỉ lệ ác tính chiếm 17,9% Đa số các u nằm ở giữa và
bên trái trung thất trước, hình dạng tròn và bầu dục, bờ nhẵn, không đồng nhất, 19% có hoại tử trong u, 14,3% đóng vôi trong u, đồng đậm độ và tăng quang cao hơn so với cơ thành ngực, tràn dịch màng phổi chiếm 19% Dấu hiệu xâm lấn hay gặp là xoá đường mỡ trung thất Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán u lành tính như kích thước u nhỏ, bờ nhẵn (85,5%), đậm độ đồng nhất (46,4%), bắt quang đồng nhất (44,9%) Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán u ác tính như kích thước u lớn, bờ không đều (60%) hoặc phân múi (26,7%), đậm độ không đồng nhất (86,7%), bắt quang không đồng nhất (86,7%), đóng vôi (33,3%), hoại tử trong u (66,7%), tràn dịch màng phổi (53,3%), màng tim (6,7%), có các dấu hiệu xâm lấn (xóa đường mỡ trung thất (80%), hạch trung thất (60%), di căn (33,3%), xâm lấn mạch máu lớn (26,7%)
Kết luận: Đánh giá đặc điểm u lành tính và ác tính trước mổ rất quan trọng, giúp hướng điều trị và tiên
lượng bệnh lý u tuyến ức
Từ khoá: u tuyến ức lành tính, u tuyến ức ác tính, chụp cắt lớp điện toán
ABSTRACT
EVALUATION CHARACTERISTICS COMPUTER TOMOGRAPHY
IMAGING OF THYMIC TUMOR
Lam Diem Phuong, Pham Ngoc Hoa, Tran Quyet Tien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 250 - 254
Objective: Evaluation characteristics computer tomography imaging of thymic tumor
Methods: Retrospective study in 84 patients who underwent thymectomy were diagnosis of thymic tumor
in Department of thoracic surgery, Cho Ray Hospital from 1/2005 to 10/2010
Results: Thymoma is the most common.The rate of maglinancies is 17.9% Most of the tumors located in the
middle and left anterior mediastinum, rounded and oval shapes, smooth contours, heterogeneous attenuation, 19% necrosis in tumor, 14.3% calcification in tumor, equal attenuation and higher degree of enhancement than that of chest wall muscle, 19% pleural effusion, Mediastinal fat invasion was more often seen in thymic tumor Some signs suggest benign tumor diagnosis as small tumor size, smooth contours (85.5%), homogeneous attenuation (46,4%), homogeneous enhancement (44,9%) Some signs suggest the maglinant tumor diagnosis: large tumor size, irregular (60%) or lobulated contours (26,7%), Heterogeneous attenuation (86.7%), Heterogeneous enhancement (86.7%), calcification in tumor (33.3%), necrosis in tumor (66.7%), pleural effusion (53.3%), pericardial effusion (6.7%), invasion signs (Mediastinalfat invasion (80%), mediastinal
* Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh BV Chợ Rẫy **Bộ môn CĐHA ĐH Y Phạm Ngọc Thạch,
*** Bộ Môn Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu ĐHYD TPHCM
Trang 2lymphadenopathy (60%), metastasis (33,3%), great vessel invasion (26,7%)
Conclusion: Evaluation of benign and malignant tumor characteristics before the surgery is important,
helping with treatment and prognosis
Key word: benign thymic tumor, malignant thymic tumor, computed tomography
MỞ ĐẦU
U tuyến ức chiếm khoảng 20% các u trung
thất và là u gặp nhiều nhất ở trung thất trước,
chiếm khoảng 50% các u ở trung thất trước 90%
các u tuyến ức ở trung thất trước, còn lại ở vùng
cổ hoặc ở các vùng trung thất khác Tỉ lệ u
chiếm 15/100000 dân số Mặc dù u phát triển
chậm nhưng u có khả năng xâm lấn và tái phát
Trong nhóm tân sinh tuyến ức, thymoma và
thymic carcinoma chiếm đa số, phương thức
điều trị và tiên lượng khác nhau tuỳ thuộc vào
kết quả giải phẫu bệnh (1,2,3,4)
Chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) có giá trị
trong khảo sát các đặc điểm gợi ý bản chất của u
tuyến ức theo mô học, đánh giá tốt về độ lan
rộng, tính xâm lấn và di căn xa của u, góp phần
quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá
đặc điểm hình ảnh u tuyến ức trên CCLĐT, các
dấu hiệu gợi ý tính chất lành và ác tính của u
trước phẫu thuật
PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành với thiết kế mô
tả cắt ngang, hồi cứu từ 1/2005 đến 10/2010 tại
bệnh viện Chợ Rẫy-Thành phố Hồ Chí Minh
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên phim CT các
bệnh nhân được phẫu thuật với chẩn đoán u
tuyến ức và có kết quả giải phẫu bệnh với máy
CT đa lớp cắt được chụp ở bệnh viện Chợ Rẫy
và các bệnh viện khác với điều kiện bệnh nhân
được chụp không và có tiêm thuốc cản quang,
độ dày lát cắt từ 5-8mm
Tất cả các trường hợp thoả mãn tiêu chuẩn
chọn mẫu được chia thành hai nhóm là nhóm
lành tính và nhóm ác tính dựa theo kết quả giải
phẫu bệnh Chúng tôi nghiên cứu một số dấu
hiệu dịch tể học về tuổi, giới, các dấu hiệu lâm
sàng chủ yếu là nhược cơ Phân tích các đặc
điểm hình ảnh u tuyến ức trên CCLĐT về vị trí,
kích thước, hình dạng, đường bờ, đậm độ, tính đồng nhất của u trước và sau tiêm, đóng vôi, tính chất bắt thuốc, hoại tử, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, xoá đường mỡ trung thất, hạch trung thất, xâm lấn mạch máu lớn, di căn Đánh giá các dấu hiệu đặc trưng giúp phân biệt u lành tính và ác tính
Chúng tôi phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS, xử lý kết quả nghiên cứu thu thập được thành hai phần thống kê mô tả và thống kê phân tích
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu gồm 84 trường hợp có 52 thymoma, 17 lipothymoma, 3 malignant thymoma, 9 thymic carcinoma, 3 thymic lymphoma Tỉ lệ ác tính chiếm 17,9% Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là 8 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, tuổi trung bình là 35,5 ± 13,3 tuổi Tuổi trung bình nhóm lành tính là 34,1
±11,9 tuổi, nhóm ác tính là 41,9 ±17,7 tuổi Tỉ
lệ nam và nữ là 1/1,7 Thời gian diễn tiến bệnh trung bình khoảng 17,2 ± 32,8 tháng Nhược
cơ chiếm tỉ lệ 84,5%
Đặc điểm hình ảnh của u tuyến ức trên CCCĐT
Các u đều nằm trong trung thất trước và u nằm giữa chiếm 45,2%; u nằm bên trái 40,5%; u nằm bên phải chiếm 14,3% Đường kính (ĐK) trục dài 42,2mm, đường kính trục ngắn 22,1mm
U có hình bầu dục (54,8%), hình tròn (38,1%), mảng (7,1%) Đa số u có đường bờ: nhẵn (72,6%), phân múi (15,6%), không đều 11,9% Đồng đậm độ so với cơ thành ngực (58,3%), đậm độ thấp hơn so với cơ thành ngực (34,5%), đậm độ cao hơn so với cơ thành ngực (7,1%) Đậm độ u không đồng nhất (59,5%), đồng nhất (40,5%), 19% hoại tử trong u, 14,3% đóng vôi trong khối u: 14,3% U tăng quang cao hơn so
Trang 3với cơ thành ngực (46,4%), tăng quang bằng cơ
thành ngực (34,5), tăng quang thấp hơn so với
cơ thành ngực (19%) U bắt quang không đồng
nhất (60,7%), bắt quang đồng nhất (39,3%) 19%
có tràn dịch màng phổi, 1,2% có tràn dịch màng
tim 23,8% xoá đường mỡ trung thất (23,8%), 4,8% xâm lấn mạch máu lớn, 14,3% có hạch
di căn
Đặc điểm của u tuyến ức trên CCLĐT trong hai nhóm lành và ác tính
Giữa Phải
36,2%
53,6%
10,1%
60%
6,7%
33,3%
<0,05
Kích thước (mm) ĐK trục dọc
ĐK trục ngang
36,1 20,8
70,6 47,7
<0,05
Bầu dục Mảng
37,7%
53,6%
8,7%
40%
60%
0%
>0,05
Phân múi Không đều
85,5%
13%
1,4%
13,3%
26,7%
60%
<0,05
Đậm độ so với cơ thành ngực Cao
Đồng Thấp
7,2%
53,6%
39,15
6,7%
80%
13,3%
>0,05
Độ đồng nhất Đồng nhất
Không đồng nhất
46,4%
53,6%
13,3%
86,7%
<0,05
Độ tăng quang của u so với cơ
thành ngực
Cao Bằng Thấp
43,5%
34,8%
21,7%
60%
33,3%
6,7%
>0,05
Tính chất bắt quang Đồng nhất
Không đồng nhất
44,9%
55,1%
13,3%
86,7%
<0,05
Các dấu hiệu xâm lấn Xóa đường mỡ trung thất
Xâm lấn mạch máu lớn Hạch trung thất
Di căn
11,6%
0%
4,3%
0%
80%
26,7%
60%
33,3%
<0,05
BÀN LUẬN
Đặc điểm của mẩu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nữ
nhiều hơn nam, điều này khác với y văn và một
số tác giả, là tỉ lệ nam và nữ là tương đương
Nghiên cứu của Yeon Joo Jeong gồm 44 nam và
47 nữ Nghiên cứu của Tomiyama gồm 27 nam
và 26 nữ(4,8,14) Tuổi trung bình trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn y văn (u xảy
ra sau 40 tuổi) và một số tác giả Nghiên cứu của
Tomiyama, gồm 53 trường hợp từ 26-74 tuổi với
tuổi trung bình là 52,3 tuổi Theo Blumberg
nghiên cứu u tuyến ức từ 15 đến 81 tuổi với tuổi trung bình là 54 tuổi Tuổi trung bình của nhóm
ác tính (41,9 tuổi) cao hơn so với nhóm lành tính (34,1 tuổi)(4), (12) Trong nghiên cứu, u tuyến ức gặp với tần suất cao nhất là thymoma Nhóm lành tính hay gặp thymoma, nhóm ác tính hay gặp thymic carcinoma Do đó u tuyến ức thường gặp nhất là thymoma và carcinoma, điều này phù hợp với y văn(8) Thời gian diễn tiến bệnh chậm, nhóm lành tính chậm hơn nhóm ác tính, phù hợp với y văn(8) Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nhược cơ cao hơn so với y văn và một số tác giả khác 30-50% có nhược cơ
Trang 4Nghiên cứu của Yeon Joo Jeong nhược cơ chiếm
20%(4,7,14)
Đặc điểm hình ảnh của u tuyến ức trên
CCCĐT
Trong nhóm nghiên cứu, các u đều nằm
trong trung thất trước và đa số u nằm ở giữa
(45,2%) và bên trái (40,5%) Như vậy khác với
nghiên cứu của Yeon Joo Jeong, u nằm bên trái
chiếm (36/91, 40%), u nằm bên phải chiếm
(41/91, 45%), u nằm giữa chiếm (12/91, 13%) (65)
Vị trí u tuyến ức lành tính thường gặp ở giữa
(53,6%) và bên trái (36,2%) U tuyến ức ác tính
thường gặp ở bên trái Điều này phù hợp với
nghiên cứu của Kyung-Jae Jung nghiên cứu 27
trường hợp u biểu mô tuyến ức ác tính có đặc
điểm các u nằm ở trung thất trước với u nằm ở
bên trái chiếm tỉ lệ cao nhất (12/27, 44%) Trong
nghiên cứu kích thước của u gần tương ứng với
các tác giả Theo Kyung-Jae Jung nghiên cứu 27
trường hợp u biểu mô tuyến ức ác tính có
đường kính từ 1,8-12,6 cm (trung bình 6,4 cm)
Nghiên cứu của Tomiyama, đường kính trung
bình trục dài và trục ngắn của u tuyến ức loại C
(thymic carcinoma) lớn hơn các loại khác 12)
Phần lớn các trường hợp u có đường bờ
nhẵn (72,6%) U ác tính có bờ không đều hoặc
phân múi cao hơn u lành tính; u lành tính có bờ
nhẵn cao hơn u ác tính Theo Kyung-Jae Jung
nghiên cứu 27 trường hợp u biểu mô tuyến ức
ác tính đường bờ phân múi chiếm 89% Theo
Tomiyama u tuyến ức xâm lấn có đường bờ
phân múi là 59%, không đều là 22% so với u
không xâm lấn là 35% và 6% Nghiên cứu của
Tomiyama tất cả thymoma loại A có đường bờ
nhẵn, 75% thymoma loại C (thymic carcinoma)
có đường bờ không đều Một số báo cáo cho
rằng u có bờ không đều gợi ý thymoma xâm lấn
vỏ bao Do đó về đường bờ của u lành và ác tính
trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các
tác giả trên(6,9,10,12)
Tính không đồng nhất của u phù hợp với
nghiêm cứu Kyung-Jae Jung nghiên cứu 27
trường hợp u biểu mô tuyến ức ác tính đậm độ
không đồng nhất chiếm tỉ lệ cao (15/27, 56%)(6)
Tỉ lệ đóng vôi trong u trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả, tuy nhiên, tỉ lệ đóng vôi trong u ác tính cao hơn lành tính là phù hợp với các tác giả Theo Kyung-Jae Jung tỉ
lệ đóng vôi chiếm 33% trong u tuyến ức không điển hình và 61% trong thymic carcinoma Theo Tomiyama u tuyến ức xâm lấn tỉ lệ đóng vôi là 54% cao hơn u không xâm lấn là 26% Sone cũng tìm thấy đóng vôi chiếm tỉ lệ cao ở u tuyến ức xâm lấn Theo Do, tỉ lệ đóng vôi chiếm 10% trong ung thư biểu mô tuyến ức và 17% trong u tuyến ức xâm lấn(5,6,13) Tỉ lệ hoại tử trong u phù hợp với Kyung-Jae Jung nghiên cứu 27 trường hợp u biểu mô tuyến ức ác tính có tỉ lệ hoại tử tương đối cao (13/27, 48%) và Tomiyama u tuyến ức xâm lấn có tỉ lệ hoại tử là 60% cao hơn
u không xâm lấn là 22%(6,13) Tính bắt quang của u đa số không đồng nhất, u ác tính cao hơn lành tính, phù hợp Tomiyama, bắt quang đồng nhất chiếm 41% u tuyến ức xâm lấn và 65% u tuyến ức không xâm lấn Tomiyama cũng cho thấy tăng quang không đồng nhất thường gặp ở u tuyến ức loại B3 và loại C (thymic carcinoma)(12,13) Trong nghiên cứu thường gặp tràn dịch màng phổi (19%) Tràn dịch màng phổi gặp trong u tuyến ức ác tính cao hơn u lành tính, phù hợp với Kyung-Jae Jung nghiên cứu 27 trường hợp u biểu mô tuyến ức
ác tính tràn dịch màng phổi có (10/27, 37%)(6) Trong nghiên cứu tràn dịch màng tim chiếm tỉ lệ thấp hơn các tác giả Theo Kyung-Jae Jung nghiên cứu 27 trường hợp u biểu mô tuyến ức
ác tính có tràn dịch màng tim chiếm 22% với u tuyến ức không điển hình, 28% với thymic carcinoma Nghiên cứu của Yeon Joo Jeong, tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim không có
sự khác biệt về mặt thống kê giữa các nhóm theo phân loại mô học của WHO(6), (14)
Trong nghiên cứu, dấu hiệu xoá đường mỡ trung thất chiếm tỉ lệ cao 23,8% trong các dấu hiệu xâm lấn Tỉ lệ các tính chất xâm lấn của u ác tính cao hơn so với u lành tính Chúng tôi nhận thấy dấu hiệu xâm lấn như xoá đường mỡ trung thất xuất hiện trong 2 nhóm lành và ác tính, với nhóm ác tính chiếm tỉ lệ cao hơn (80% so với
Trang 511,6%) Nghiên cứu của Yeon Joo Jeong xoá
đường mỡ trung thất thường gặp ở ung thư biểu
mô tuyến ức (33%), xâm lấn mạch máu lớn ở
ung thư biểu mô tuyến ức chiếm 13% Theo
Kyung-Jae Jung nghiên cứu 27 trường hợp u
biểu mô tuyến ức ác tính có xoá đường mỡ
trung thất chiếm 22% đối với u tuyến ức không
điển hình và 33% đối với ung thư biểu mô tuyến
ức Như vậy nhóm nghiên cứu của chúng tôi có
tỉ lệ xóa đường mỡ trung thất cao hơn các tác
giả Theo Do YS, hạch trung thất chiếm 8% đối
với u tuyến ức xâm lấn và 40% đối với ung thư
tuyến ức, di căn chiếm 40% đối với ung thư biểu
mô tuyến ức, không có trường hợp nào đối với
u tuyến ức không xâm lấn Nghiên cứu của
Tomiyama hạch trung thất chiếm 43% đối với u
tuyến ức loại C, 7% loại AB, không có đối với
các loại khác Như vậy tỉ lệ di căn của u ác tính
cao hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng
tôi(5,6,12)
Theo Tomiyama nếu u tuyến ức có đường
bờ phân múi hoặc không đều, vùng hoại tử,
đóng vôi gợi ý u xâm lấn Nghiên cứu của Yeon
Joo Jeong u có đường bờ phân múi hoặc không
đều, hình dạng bầu dục, xoá đường mỡ trung
thất hoặc xâm lấn mạch máu lớn hoặc gieo rắc
màng phổi có tỉ lệ tái phát và di căn cao Theo
Tomiyama, u có đường bờ nhẵn, hình tròn phần
lớn gợi ý u tuyến ức loại A, đường bờ không
đều và hạch trung thất phần lớn gợi ý u loại C,
đóng vôi trong u gợi ý u loại B1,B2,B3 Kết hợp
giữa tăng quang đồng nhất và độ tăng quang
cao gợi ý u loại A và AB Vì vậy các dấu hiệu
trên phù hợp với nghiên cứu của các tác giả
về một số đặc tính gợi ý lành tính như bờ
nhẵn, hình tròn, đồng nhất, bắt quang đồng
nhất và đặc tính gợi ý ác tính như bờ phân
múi hoặc không đều, hình bầu dục, không
đồng nhất, hoại tử, đóng vôi, có các dấu hiệu
xâm lấn như xoá đường mỡ trung thất, xâm
lấn mạch máu lớn, hạch trung thất, di căn(12,14)
KẾT LUẬN
U tuyến ức thường gặp nhất là thymoma Tỉ
lệ ác tính chiếm 17,9% Đa số các u nằm ở giữa
và bên trái trung thất trước, có hình dạng tròn
và bầu dục, bờ nhẵn, không đồng nhất, 19% có hoại tử trong u, 14,3% đóng vôi trong u, đồng đậm độ và tăng quang cao hơn so với cơ thành ngực, tràn dịch màng phổi chiếm 19% Dấu hiệu xâm lấn hay gặp là xoá đường mỡ trung thất
U lành tính thường có kích thước nhỏ, bờ nhẵn, đậm độ đồng nhất, bắt quang đồng nhất
U ác tính thường có kích thước ớn, bờ không đều hoặc phân múi, đậm độ không đồng nhất, bắt quang không đồng nhất, đóng vôi, hoại tử trong u, tràn dịch màng phổi, màng tim, có các dấu hiệu xâm lấn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Diagnosis and Surgical Management, Springer Berlin Heidelberg,
pp 5-62
Thymoma: radiologic-pathologic correlation", RadioGraphics,
pp.151 -168
thymic epithelium", J Comput Assist Tomogr, pp.192 -197
"Malignant thymic epithelial tumors: CT-pathologic correlation",
AJR Am J Roentgenol, pp.433-439
trong điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm
2004 – 2005" Y học thành phố Hồ Chí Minh Phụ bản số 1, tập 11,
tr.320-326
học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr 18-67
the Thymus", Curr Probl Diagn Radiol, pp 22-34
(2008) "A review of thymic tumours" Lung Cancer, pp.18–31
thymus", J Thorac Imaging, pp.152 -171
study of 60 cases", Cancer, pp.1025 -1032
11 Tomiyama N, Johkoh T, Mihara N, et al (2002), "Using the World Health Organization classification of thymic epithelial
neoplasms to describe CT findings", AJR Am J Roentgenol,
pp.881-886
12 Tomiyama N, Mller NL, Ellis SJ, Cleverley JR, et al (2001),
"Invasive and noninvasive thymoma: distinctive CT features", J
Comput Assist Tomogr, pp.388-393
Enable Us to Differentiate Histologic Subtypes and Predict
Prognosis", AJR, pp 283-289